CUITÉ DU BRAS. DÉSARTICULATION

SCAPULO-JIUMÉRALE.

A . Anatomie. La désarticulation du bras exige, pour certains procédés , au moins des conna issances anatomiques précises, non-seulement des surf. ces arncuatres, waisencoredecertainessuilliesoseusesqni doivent servir de guideà l'opé- ■ateur. De ce nombre se trouve la voûte tsléo- fibreuse formée par l’acrumiou :l l’apophyse coracoïde, l’un et l’a u Ire • ms par un ligament. Située à sept nnlt urètres (3 lignes) au-dessus de la tête le 1 humérus, celle voûte forme an -de- ’anl de la cavité glénoïdienne un relief e plus de trois cenliinèlres (un peu plus un pouce), cl se prolonge sur I, s côtés n peu plus en arrière qu'en avant, de elle sorte que sa hauteur est de deux enlimètres huit millimètres environ, -est entre I apophyse coracoïde et l'aromto.. que se trouve un espace Irianttlaire important à connaître, parce que '■ y plongeant le couteau on arrive di- 1 clément dans l’ariiculatiou. Borné en '"ll Par la clavicule et l’acromion , en

US ‘rrf CU 1>BS ,>:‘r la IÔ‘C de * huuiC-

’ ect espace l’e.t du cô.'é interne par

l’apoi hyse coracoïde. Un autre point de l’articulation est, comme celui que nous venons de décrire, assez accessible à l’instrument : il se trouve au bord postérieur de l’aisselle, quand une fois celle-ci a été soulevée «-t renvers. e en dehors et sur le colé de I omoplate. Seulement, alors, c est au-dessous de l’acrornion , à la partie supérieure et ex er. e de l'article que sort i instrument qui ya été introduit.

II est du re te ici quelques anomalies importantes à connaître. Ainsi l’acromion quelquefois offre Irop de saillie; tantôt son bord antérieur est très abaissé, et dès-lors sa face humérale présente une concavité très-profonde: foui, s circonstances qui ajoutent aux difficultés de 1 opération. Dans l’enfance, au contraire, ei quelque fois même exceptionnellement chez l’adulle, l’état cartilagineux permet d’agir sur l’acromion comme sur lire épiphyse , et cela peut être, au besoin , considéré comme on avantage

Q ant aux surf.ces articulaires, on sait que la têle de l’humérus représente à peu près une demi sphère dont le tiers à peine est reçu par la cavité glénoïde : c’est cil effet avec la capsule si lâché qui maintient les surface- que se trouve en rapport le reste de la portion articulaire de la lête humérale , maintenue d ailleurs en grande partie par le deltoïde, par les muscles sus- et sous épineux et relit rond qui s'attachent à la

grosse tubérosité, et le sous-scapulaire

qui se hxe a la petite tubérosité, il faut v joindre aussi le tissu lan.elleux et pileux placé entre la têle humérale et l’acromion : enfin, c’est à la partie interne des cotes de 1 aisselle que se trouvent le plexus brachial et les vaisseaux A cet exposé succinct de l’analomie de l'articulation scapulo humérale ajoulons que Je corps de l'humérus s’unit à la tête du même os sous un ai gte extrêmement ouvert et que c’est un peu en deçà que vient s insérer la capsule; d’où il résulte que 1 instrument doit, lors de l'opération pa, courir une ligne circulaire exactement semblable au plan de celte télé pour en séparer facilement les tis^ sua libreux.

MANUEL OPERATOIRE.

I raliqtié pour la première fois en 1C86 pour une maladie si grave de l'humérus que. ( e t os branlait vers son aiticulation floec l épaule , et, plus tard . décrite par Lcdiau fils , et pratiquée de nouveau par

Morand père, et Duverney. etc., e!c , cette opération n’a eu réellement cours dans la science que depuis les publications des faits recueillis par les clmureiens militaires, et particulièrement par >1. le baron Larrey. Les procédés relatifs a cette amputation se sont meme tellement multipliés depuis, que nous ne pourrons les rapporter tous en detail.

Chacun d’eux se rallie, au reste, aux différentes méthodes dont nous avons déjà si souvent parlé, savoir :1a méthode circulaire , la méthode à lambeaux et la méthode ovalaire.

B. METHODE CIRCULAIRE

« Il y a , dit Garengeot , t. ni , P- 'GO,

» des chirurgi- ns qui recommandent de „ faire l’incision circulaire. Je crois que la » méthode que je viens de décrire (la me- » thode à lambeaux) esi à préférer parce > qu’en faisant l'incision circula.reme.it,

» on risque beaucoup de couper la hga- » ture. » —Ainsi 1 opération circulaire est très-anciennement connue, et Ion oompnnd difficilement que Grœfe et plusieurs autres écrivains s en soient crus les inventeurs, et que M. F. Blandin, professeur de médecine opératoire , en ait attribué le mérite à l’auteur de 1 article Amputation, de l’Encyc opédie. il est vrai que Garengeot se borne aux quelques mots que nous a>ons rapportes; mais Bertrandi et Alanson ont ete plus explicites, et dès-lors il ne saurait y avoir aucun doute relativement a 1 ancienneté de celle méthode.

b. Procédé de Bertrandi. L opcratiui , à l’aide d’un bistouri convexe, divise en dehors et en travers le deltoïde a une distance peu éloignée de l’acrom.on, puis, arrivé au muscle biceps, ouvre la capsule , luxe la tête humérale , glisse 1 instrument derrière celle-ci, et termine l'opération en coupant les parties mo le de la moitié supérieure du membre , de manière que, une lois le bras isole, chairs soient coupées eircùlajremenl.

c Procédé d 'Alanson. Une incision circulaire, et qui n’intéresse que les ^téguments, est pratiquée a quatre traits de doigts au-dessous de lacromion. L peau une fois retirée, le deltoïde es divisé obliquement de bas en haut, i façon à pénélrcrelans l’article < ta couper d’ùn autre coup le tendon du biceps et la narlie supérieure de l’articulation. Bcslc ensuite h luxer la tète de I humérus, a panser le couteau en dedans de l os en

TRAITÉ

le détachant des chairs; cl, enfin, une fois l’artère comprimée , à diviser au niveau des chairs , du côté opposé , celles qui n’ont point été encore mlamées. — il importe de rappeler ici qu’ Alanson , ne connaissant pa^ l’avantage qu il y a à comprimer les vaisseaux avec les doigts, avait recours d’abord à une ligature en masse provisoire qu’il enlevait aptes avoir placé une ligature ordinaire. Du.

resie Alanson ne se dissimulait pas les difficultés qu’on éprouve à pratiquer l’amputation de celle façon; car il conseille, pour vaincre en partie cet obstacle , de recourir à une incision qui se rend directement jusqu’à 1 acronuon :

particularité qui, comme nous le verrons, rapproche jusqu’à un certain po-n ce procédé de celui décrit par M. le liaou 1 îi rrcy •

d. Procédé de M. Cornuau. Le malade doit être assis sur une chaise ou sur le coté de son lit , le bras applique le long: du thorax: un aide, placé du cote opposé au membre que l’on doit amputer,, embrasse le tronc et relève fortement les; téguments de l'épaule. — L operateur, citué au côté externe du membre qu il opère , saisit ce dernier avec la main franche , si c’est le bras gauche, applique le pouce de celle main en avant

du tendon de la courte porUon du biceps unie au coraco-braclnal, et 1 lnd cat^ sur les tendons des muscles grand l0IH et grand dorsal; l’un et autre de eu doigts limitent l’étendue de la première inefsion , en même temps qu ils seryen à tendre la peau.-Si l'état pathologique de. l’articulation est tel que 1 on ne puisse s’assurer du point de départ dont il vien d’être parlé , on devra recourir a 1 aru-, fi ce suivant : reconnaître le sommetd* l’apophyse coracoïde, d ou loo fJr partir une ligne verticale qui v aU se rencontrer et lormer un angle droit ave une licne transversale tiree a quatre travers de doigt au-dessous de l’art, eu lalion ; et on serait sur, en appuxant pouce ou l’indicateur au point de réu mon de ccs deux lignes, «le par \veto mêmes données que dans le «s P c) dent. Enfin , si le gonflement inflam toire était trop considérable , si ic < ordres étaient trop grands pour que t a pophyse coracoïde pût être sentie p é râleur arriverait encore a des ,é,s positives en faisant partir de réunion du lieu externe de la elavieuh -,vce les deux tiers internes, une qui, prolongée en bas et un peu en d

DE MEDECINE

•hors, irait former un angle presque droit avec la ligne transversale dont il a été déjà parlé. — Cela élant pose , le chirurgicn saisit , avec la main libre, un couteau de moyenne grandeur dont il porte le talon devant le moignon de 1 1paule, à quatre travers de doigt au-dessous de l'acroinion , et commence alors l’opération qui peut être partagée en trois temps.

Premier temps. On coupe transversalement la peau, l’aponévrose du deltoïde et la veine céphalique , à partir du muscle coraco-bracliial jusqu’au tendon du muscle grand rond, et vice versa si l’on opère du roté droit. — La peau étant ainsi coupée, l’opérateur recommande à l’aide place du côté de l’épaule saine, de relever forlement les téguments; et, par une seconde incision , il coupe transversalement jusqu’à l’os, au niveau de la rétraction de la peau de dedans en dehors et d’avant en arrière, les muscles biceps , grand pectoral et deltoïde jusqu’au tendon du grand rond. — Il arrive quelquefois que l’on divise pendant ce temps une artère acromiale assez volumineuse qu’il faudrait lier si elle donnait beaucoup.

Deuxième temps. Les parties molles étant relevées on aperçoit la capsule articulaire, qui n’est plus recouverte que parles tendons des muscles sus- épineux, sous-épineux , petit rond et sous-scapulaire; alors l’opérateur coupe avec le plein de son couteau les tendons qui recouvrent immédiatement la capsule ; puis, celte membrane fibreuse elle-môme.; il pénètre dans l’articulation , en ayant soin de diriger en bas et le long de la face interne du col de l'humérus, le tranchant de son instrument, afin d’éviter l’artcre et la veine brachiale.

Troisième tmips. Le chirurgien termine l’opération en réunissant les deux extrémités de la plaie par la section des vaisseaux axillaires ou du plexus brachial préalablement saisi par un aide. — Il serait peut-être préférable , au lieu de faire comprimer l'artère, de confier le membre à un aide , de la saisir d’abord ■yi'tdans le lambeau et d’en faire la ligature avant d’achever la section. Il faudrait de toute nécessité agir île cette façon si l’on n’était pas sfir de ses aides, et si I on se éjtrouvnit sur un champ de bataille.

e. Procédé de M. Sauson. Le bras doit être assez écarté du tronc pour permet- ' tre à l’opérateur de passer entre le mem- » bre et le corps; et, l’artère comprimée

Halle.

■■rte

au-dessus de la clavicule , le chirurgien ensuite fait embrasser le moignon de l’épaule en avant et en arrière par 1 aide placé vers l’épaule saine du malade , en lui recommandant d’en attirer forlement les téguments i n haut. Cela lait , il divise rapidement, et d’un seul coup, toutes les parties molles qui environnent l’extrémité supérieure de l’humérus, au moyen d'une incision circulaire qui , commençant et finissant à un pouce environ audessous du sommet de l’anomion , passe en avant et en arrière sui 1 s tendons des muscles grand dorsal, grand rond et grand pectoral, et assez près de leurs attaches pour les diviser. Les chairs sont alors reltvées , et l’articulation élant découverte dans toute sa circonférence, un second coup sépare l’os du bras de l’omoplate.

f Procédé de M. Velpeau. II consiste, après avi ir pratiqué l’incision circulaire, à disséquer la peau , à relever les téguments dans l’étendue de deux travers de doigt environ, tout en respectant les vaisseaux; puis l’on coupe les muscles aussi près que possible de l’articulation, et on traverse aussitôt cel e dernière , pour terminer par la section du biceps et du paquet vasculaire au préalable saisi par un aide.

C. Appréciation relative. Quiconque aura répété à différentes reprises la méthode circulaire sur le cadavre, sent obligé de reconnaît re qu’il n’en est aucune qui donne une plaie plus régulière et à l’aide de laquelle il soit permis de tenter plus facilement la réunion immédiate. Il serait d’ailleurs indipensable d’y avoir recours si les téguments étaient compromis dans toute lu circonférence du membre, au voisinage de i’articulation. — Quant an procédé auquel il convient de donner la préférence, nous sommes disposé à adopter celui de M.

Cornuan. Le procédé de RL Sanson expose en effet , chez les individus dont les téguments sont tendus, à ne pas conserver assez de peau au dessous de l’acromion , et, de plus, il ne nous parait pas offrir assez de garantie, contre les dangers de l'hémorrhagie, par suite de la diftïeullé que l’un éprouve à comprimer exactement le vaisseau artériel qui correspond à la première côie. Par le procédé de RI. Cornuau, au contraire , ou obtient une plaie très-régulière, peu étendue et dont la réunion verticale est facile. Le seul reproche qu'il mérite, tient à lu difficulté de son exécution, ->

TRAITE

raison de la longueur des téguments que l’on conserve au-dessous de l’acromion ; mais au besoin on pourrait, à l’imitation d’Alanson, les fendre longitudinalement s’ils gênaient trop l'opérateur. — La modification apportée par M. Grrefe, qui se sert d’un cou eau en randache pour former un cône creux a base inférieure aux dépens des muscles, ne nous paraît pas d’un grand avantage; aussi n-l-elle été Meg/tgee parla plupart des praticiens.