AMPUTATION DU BRAS

La disposition anatomique du bras a une grande analogie avec celle de la cuisse. Il n’y a qu’un os autour duquel sont arrangés les muscles, ceux profonds lui étant adhérents, tandis que ceux plus superficiels s’étendent de leur insertion supérieure à leur insertion inférieure sans s’attacher à lui. Les premiers sont le brachial antérieur et les deux courtes portions du triceps ; les autres sont : la longue portion de ce dernier muscle et le triceps. On peut donc pratiquer l'amputation du bras d’une manière pareille a celle dont cetie opération se fait sur la cuisse, à moins qu’il ne soit nécessaire de couper le membre au-dessus de l’insertion du muscle deltoïde.

On peut ou faire asseoir le malade sur une chaise, ou le faire coucher près du bord du lit; un aide tient le bras dans une position horizontale, si I état de celui-ci le permet. On applique la pelote du tourniquet sur l’artère brachiale à la hauteur convenable. L’aide doit alors attirer en haut les téguments pendant que le chirurgien fait la première incision circulaire. Dans cette opération on n’a besoin de détacher la peau des muscles que dans une pet i te étendue, car on ne court point de danger de ne pas avoir une quantité de chairs et de peau suffisante pour recouvrir l’os. Ici, quelques chirurgiens imitent la conduite de Dupuytren, et divisent du même coup de l’instrument tranchant les téguments et les muscles non adhérents à l’os. Si on suit la méthode ordinaire, on peut diviser d’abord le biceps et. après la rétraction de ce muscle non adhérent

(t) Voyez Liston, Eléments de chirurgie , part, ni, p. 591 .

à l’os, on divise et sépare un peu de l’humérus en haut le brachial antérieur, qui est fixé à celui-ci.

On peut ensuite couper le triceps d’un seul coupdu couteau dont on tourne le tranchant obliquement en haut. Les autres manœuvres n’ont pas besoin d’être décrites après que l’on a lu les détails de celles nécessaires à l’amputation de la cuisse.

Quand il devient indispensable d’amputer le bras très-haut il faut faire fortement comprimer l’artère sous-clavière dans le point oii elle passe sur la première côte par un aide, qui peut parfaitement remplir cette fonction importante avec son pouce ou en pressant ce vaisseau en dedans et au-dessus de la clavicule avec l’anneau d’une clef recouvert de linge. Quand l’os peut être scié au-dessous de l’insertion du grand pectoral, il n’y a rien de particulier h noter dans la manœuvre opératoire Mais s’il est nécessaire d’enlever le membre encore plus haut, l’incision circulaire ne saurait être conseillée. Ici, quelques chirurgiens font un lambeau du muscle deltoïde et commencent par faire une incision qui correspond à son bord par sa forme et sa situation. Alors il faut | détacher le muscle de l’os en dessous, de ! manière à former le lambeau qu’il faut relever. On termine maintenant l'opération en divisant les autres parties molles d’un côté de la base du lambeau à l’autre.

Lorsqu’il faut amputer le membre dans un point élevé; au lieu de faire un moignon court, iVI. Larrey préfère amputer dans l’articulation de l’épaule. Il dit que si l’humérus est scié plus liant que l’insertion du muscle deltoïde, le moignon est attiré vers l’aisselle p*r le grand pectoral et le grand dorsal-, lesligntnres placées sur les vaisseaux irri — lent le plexus axillaire, cc qui excite dej grandes douleurs et des tressaillements s nerveux ; le tétanos survient souvent; le moignon est affecté d’un gonflement?

considérable, cl enfin l’ankvlose de 1 ar-j ticulation scapulo -humérale a lieu -ft). j

Suivant M. Gnlhrie. quand on tente 1 l'amputation à l’insertion du grand pec-t toral, l’os sort au delà des parties mollet' après peu de pansements, et on obtieiv un moignon qui est le siège de douleur?

(1) Mémoires de chirurgie m l. m , p. 53, etc.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

et présente une conformation vicieuse.

L’artère peut aussi se rétracter dans l’aisselle où on va difficilement la lier. Alors, au lieu d’amputer dans l’articulation de l’épaule, il faut selon son conseil opérer ainsi qu’il suit : « On fait deux incisions qui commencent un ou deux travers de doigt au-dessous de l’acromion, suivant que le demande le cas actuel ; l’extrémité de l’incision interne, au lieu de se terminer comme dans la désarticulation de l'épaule un peu au-dessous du muscle grand pectoral, doit être portée transversalement surlapartie postérieure du membre pour aller rejoindre l’extrémité de l’incision externe, de sorte que la partie postérieure du bras est coupée par une incision circulaire, et la partie antérieure l’est de la même manière que dans la désarticulation de l’épaule. Ces incisions ne comprennent que la peau et le tissu cellulaire qui ont la faculté de se rétracter, mais qu’on ne doit pas retourner en dehors. On doit diviser alors le deltoïde et le grand pectoral au niveau de l’incision interne, et la portion opposée du deltoïde et la longue portion du biceps au côté externe dans l’étendue de l’incision externe. Une incision demi-circulaire faite à la partie postérieure au niveau de la peau et jusqu’à l’os, permet de voir celui-ci en arrière et de distinguer l’artère qui se rétracte avec son orifice ouvert, et c’est en ce moment qu’il convient de la saisir ;t de l’attirer au dehors avec un ténacuum et de la lier. » On maintient alors les ambeaux séparés, et on divise l’os avec a scie, etc. (i).

sYMPUTATION DU BRAS AVEC DEUX LAMBEAUX LATÉRAUX.

Une des méthodes les plus promptes aour amputer le bras, est l’opération de Dupuytren dans laquelle il divisait les éguments et les muscles simultanément, éparait en haut les fibres musculaires vile l’os et appliquait alors la scie. Une utre méthode expéditive qui forme • ussi un excellentmoignon, estl’amputaion à deux lambeaux latéraux; on peut ! 'adopter à quelque point que ce soit aulessous de l’insertion du muscle deltoïde. <t-e membre doit être élevé en l'éloi- -( tnant du corps à la hauteur convenable, «

Cuthrie , Plaies d’armes à feu , p.

S. Coop

cr.

et la pointe du couteau, dont le tranchant est dirigé vers le coude, est introduite directement jusqu’à l’os, soit à la partie antérieure, soit à la partie postérieure du membre, et autant que possible vers son milieu. Dès que la pointe du couteau touche l’os, on doit la faire tourner autour de lui et sans quitter sa surface jusqu’à ce que la position de la lame soit telle que la pointe puisse traverser quelque point de la ligne moyenne du membre précisément opposé à celui par lequel le couteau est entré d’abord. Dès que le membre est transpercé, on taille un lambeau en incisant rapidement en bas par un mouvement du bistouri analogue à celui de la scie et en inclinant son tranchant en bas ou en haut, suivant que l’on taille le lambeau interne ou le lambeau externe. Dès qu’un lambeau se trouve formé, un aide doit le maintenir écarté pendant que le chirurgien taille l’autre. « Le couteau doit être réintroduit environ un demipouce au-dessous du commencement de la première incision, et en inclinant le manche on fait tourner la pointe autour de l’os pour la faire sortir au côté opposé delà première incision (1).» Quand on taille le lambeau externe, cette partie de l’opération est facilitée en attirant les parties molles en dehors avec la main gauche. Enfin, on fait rapidement parcourir au couteau tout le tour de l’os, de manière à diviser toutes les fibres musculaires adhérentes qui n’ont pas encore été coupées, et alors on fait manœuvrer la scie.

J’ai quelquefois essayé cette méthode à l’hôpital du collège de l’Université et j’ai vu qu’elle était d’une exécution rapide et faisait oblenir un moignon convenable. On se rendait parfaitement maître de l’hémorrhagie en comprimant avec les doigts l’artère brachiale juste au-dessous de l’aisselle. On évitera, suivant toute probabilité, que les nerfs dépassent la surface des autres parties en tournant subitement le tranchant du couteau en dehors, dès que l’on a donné au lambeau la longueur convenable.

amputation de l’avant-ekas.

On doit la pratiquer aussi bas que le permet la nature du cas actuel. On

(1) Voyez Eléments de Liston , nart m, p. 383. 1 1

applique la pelote du tourniquet sur i’artère brachiale au bord interne du muscle biceps, ou bien on peut se rendre maître du cours du sang dans ce vaisseau en le faisant comprimer par un aide.

Pendant qu’un aide maintient la main , un autre saisit l’avant bras au-dessus du lieu où on doit faire la première incision circulaire et attire en haut les téguments. Après que le couteau à amputation a parcouru tout le tour du membre, il faut détacher la peau de l’aponévrose en haut dans une petite étendue. On divise alors les muscles obliquement en haut avec le même couteau qui, s’il n’est pas trop large, est aussi employé pour compléter la division des parties qui se trouvent entre le radius et le cubitus. Si la lame est plus large qu’il n’est convenable pour remplir cet office, il faut employer un couteau interosseux tranchant sur les deux bords. On applique la compresse fendue, et on scie les os, la main étant dans la pronation.

Généralement, quatre vaisseaux seulement réclament la ligature, savoir :

l’artère radiale, la cubitale, et les deux interosseuses.

Larrey regarde comine avantageux d’amputer l'avant-bras dans sa partie la plus charnue, lors même que la nature de la maladie ou de la blessure permettrait qu’on fît l’opération près du poignet. Cependant, comine j’ai amputé plusieurs avant-bras près du poignet et comme les moignons se cicatrisèrent de ja manière la plus favorable, je trouve qu’on a toute espèce de raison pour rester fidèle à l’ancienne règle de conserver autant du membre que possible.

La cause des mauvais résullais qu’ont obtenus plusieurs chirurgiens français, après avoir amputé dans la partie tendineuse de l’avant-bras, a été parfaitement rapporlée par M. Gu'hrie à leurs préjugés contre les tentatives de réunion par première intention (i) (2).

(1) Des Plaies d’armes à feu des extrémités , p. 370.

(2) Ce reproche ne peut s’adresser qu’à un petit nombre de chirurgiens français ; la réunion par première intention est , ainsi que j’ai eu déjà l’occasion de le dire dans le courant de cet ouvrage, aussi bien en faveur chez nous qu’eu Angleterre, et les chirurgiens qui s’obstinent à vouloir faire suppurer les plaies forment exception à la règle commune.

( Note du imd.)

AMPUTATION DE L’AVANT-BRAS PAR LA MÉ- THODE A LAMBEAUX, AINSI QUE LA PBATI-