LIGATURE DE L’ARTERE POPLITEE AU-DESSUS DES CONDYLES

Ici, on peut plus facilement éviter la veine saphène externe. L’incision doit être plus longue et un peu plus rapprochée du bord interne du jarret que de son bord externe, du moins en haut, et elle doit descendre dans une direction légèrement oblique jusque sur le point correspondant à l’espace qui sépare les condyles. Sous l’aponévrose se trouve le nerf, plus profondément et en dedans est la veine poplitée, et tout à fait près de l’os, au côlé interne de la veine et presque au-dessous d’elle, se trouve l’artère, qu’on sépare généralement avec difficulté de la veine. Cependant, dans un cas où j’eus l’occasion de lier l’artère poplitée, à l’hôpital du Collège de l’Université, pour une plaie gangréneuse de fort mauvaise nature, et qui donnait lieu à des hémorrhagies fournies par l’artère tibiale postérieure, la veine qui fut promptement reconnue à sa couleur bleue -foncé ne donna lieu à aucune difficulté pour passer la ligature autour de l’artère, et l’opération, qui fut faite avec la plus grande facilité, ne demanda que trois ou quatre minutes. Comme le docteur Duncan d’Edimbourg, M.

DE PATHOLOGIE

Chandler de Rotherhithe,les deux House- Surgeons, M. Wallace et d’autres encore l’ont parfaitement vu, il ne se présenta aucune de ces difficultés qu’on prétend parfois, mais bien à tort, devoir se rencontrer en pareille circonstance. Ce qui est beaucoup plus important, c’est que l’opération arrêta définitivement l'hémorrhagie. Ce cas présenta l’exemple le plus évident d’une artère n’offrant pas la plus légère sensation de pulsation , alors qu’on i’a mise à découvert et qu’on la touche.

SECTION DES TENDONS POUR LA GUERISON DU PIED BOT ET D’AUTRES DIFFORMITES.

Comme synonyme du mot pied bot, le docteur Little emploie celui de tulipes à titre de terme générique pour comprendre toutes ces difformités du pied qui proviennent de l’état de contraction de certains muscles; et il emploie les termes varus , valgus et équin , pour désigner l’espèce particulière à laquelle appartient la difformité.

La plus simple est le pied équin qui consiste dans une pure extension du pied par laquelle le talon est élevé, et le malade repose sur les orteils et les métatarsiens, en arrière desquels aucune partie de la plante du pied ne touche le sol. Le peu d’usage habituel du membre empêche l’entier développement de ses os et rend ses muscles petits et flasques.

La plus fréquente de ces difformités est le talipes varus, pied-bot an dedans, offrant la combinaison de l’extension avec l’adduction du pied; et à ces deux caractères on peut en ajouter un troisième, savoir : une rotation du pied qui a quelque chose d’analogue à la supination de la main, a un plus ou moins grand degré suivant l’intensité de l’affection. Le bord interne du pied est ainsi relevé et éloigné du sol, ce qui force le sujet h marcher entièrement sur son bord externe.

Dans le talipes valgus, pied-bot en dehors, qui est rare comparativement à l’autre, il y a une flexion partielle du coude-pied avec abduction et une rotation du pied par laquelle le bord externe de la plante du pied est relevé et éloigné du sol. Quand l’affection est complète, le sujet marche entièrement sur le coté interne du coude-pied et sur la malléole interne (1 ).

(!) Voyez un Traité sur la nature du

Sans parler du traitement palliatif à l’aide des frictions, du massage, de l’électricité, des moxas, etc., qui est applicable à quelques cas, il est certain que toutes ces variétés de difformités réclament souvent l’emploi de l’instrument tranchant. Dans la plupart des cas de pied équin , la section du tendon d’Achille rendra au pied sa position naturelle. Dans ce but, le docteur Little préfère un petit bistouri courbe, trèsaigu, à tranchant concave, la partie tranchante de la lame ayant sept lignes de longueur et la plus grande largeur de cette même lame étant d’une ligne, afin que la ponction extérieure soit étroite.

Le malade étant assis, un aide lui soutient le genou tandis qu’un autre, attirant le talon du malade en bas avec sa main gauche et poussant en haut les orteils et la partie antérieure du pied avec sa main droite, produit le degré de tension nécessaire dans le tendon qu’il faut diviser. Le bistouri est introduit à travers la peau un ou deux travers de doigt au-dessus de la malléole interne, avec un de ses côtés tourné vers le tendon et l’autre en avant. Dès que la pointe a dépassé le bord externe du tendon et a presque atteint la peau du côté opposé, on retourne le bistouri de manière à porter son tranchant contre la face antérieure du tendon, qu’on divise alors en retirant le bistouri et ordinairement d’un seul coup (1).

Il est important de faire la plaie extérieure étroite, c’est pour cela que quelques opérateurs se servent d’une aiguille tranchante Si on coupe un tendon et si on divise la peau qui le recouvre dans une grande étendue, il surviendra probablement de la suppuration; et si celle-ci se prolonge, une portion du tendon pourra ou tomber en eschare ou devenir adhérentq aux téguments : il en résultera que l’opération sera plus ou moins complètement manquée. Il ne faut pas troubler le travail de cicatrisation par des tentatives prématurées d étendre le membre. 11 faut que la plaie soit fermée avant que l’extension soit commencée; et, pour cela, deux ou trois jours sont généralement suffisants. Pendant cet espace de temps, on couche le membre sur son côté externe sur une attelle

pied-bot et. des difformités analogues, par W.-J. Little, D. M. In-8°, Lond., 1859. (1) Little, ouvr. cité, p. 50.

de carton. On doit maintenir le pied dans la flexion à l’aide de moyens mécaniques. Ln des plus simples consiste dans une bande ou courroie s’étendant de la pointe de la chaussure à la partie antérieure d une autre bande ou courroie placée autour du membre au dessus du genou. Mais divers moyens sont préférés par différents opérateurs. Dans quelques, cas réfractaires de lalipes equinus, pied équin, le docteur Little a été obligé de diviser les tendons du tibial postérieur et du long fléchisseur du gros orteil.

Le traitement du varus , pied-bot en dedans ^consiste à diviser le tendon du gaslrocnérmen ; et, si l’infirmité remonte a un temps éloigné, il peut aussi être necessaire de diviser les tendons du tibial antérieur et du tibial postérieur ainsi que de l 'extenseur et du fléchisseur propre du gros orteil, comme on en trouve des exemples dans les cas rapportés par le docteur Little.

Dans le valgus, pied-bot en dehors, i j°n.leur. L'Lle attribue principalement la difformité à 1 action des muscles péroniers, bien qu'il soit ordinairement nécessaire de diviser aussi le tendon d’Achille et même le tendon du tibial antérieur avant de pouvoir ramener le pied a sa position naturelle.

A 1 aide d une petite botle avec un long ressort agissant dans une direction opposée au renversement anormal en dehors, Stromeyer réussit en peu de mois a guérir un pied-bot en dehors ou va/qus chez un jeune enfant.

Le sujet le plus jeune chez lequel blromeyer ait divisé le tendon d'Achille pour un varus , pied bot en dedans, était âgé de huit mois. Le docteur Little opéra un enfant de vingt mois et M. Whipple un autre âgé de quatorze mois. Quant aux opérations pratiquées dans un âge avance , le docteur Liltie rapporte un cas (n° XXXI V, p. 258J de dislo rsion non congéniale par suite de la contraction des gastrocnémiens et d'autres muscles, convertie par l’exercice en une difformité ressemblant au varus . pied-bot en dedans ; la guérison fut accomplie en divisant le tendon d’Achille, bien que la maladie eût existé pendant quarantehuit ans.

J’all.iis terminer ce livre, lorsquej’eus une consultation avec le docteur Little pour un individu qui, par suite d’une nécrose étendue du tibia, aujourd’hui guérie et pour laquelle je le soignai au-

trefois avec M. En rie, est incapable de poserai e pied sur le sol. Ce malade, que M. Wood de Rochdale (Lancashire), avait en voyé nous consulter, après avoir eu recours pendant long-temps et inutilement aux appareils mécaniques, fut engagé à essayer de la division du tendon d’Achille. Comme ce cas est fort intéressant, en ce que l’origine de l’affection est due aux effets de la nécrose, j’espère que M. Wood saisira une occasion de faire conn titre aux hommes de l’art le résultat du traitement proposé (l).

de l’opération du strabisme.

Je ne chercherai point à examiner ici la valeur thérapeutique de l’opération du strabisme. Cette innovation chirurgicale est peut-être encore trop récente pour qu’on puisse la juger définitivement, sans parliaiité, sans prévention et d’après un nombre suffisant de faits authentiques bien observés, et dont le temps n ait pas démenti le succès. Je nie bornerai donc à lu description de l’opération : lo trois paires de pinces; 2» des ciseaux courbes sur le plat à extrémités mousses et parfaitement arrondies ; 3° un crochet mousse; 4° un élévaleur et un abaisseur destinés à tenir les paupières écartées, constituent l’appareil instrumental. On aura en outre un petit morceau d’éponge adapté au bout d’une pince, des éponges, de l’eau. Le sujet est assis dans un endroit bien éclairé, la tête appuyée contre le dossier du siège et maintenue par un aide qui est debout derrière lui. Les paupières étant modérément écartées, on ordonne au malade de regarder danr. la direction opposée au strabisme, et alors l opéraleur saisit avec une paire de pinces la conjonctive à la partie moyenne et interne de i’œil entre la cornée et la caroncule lacrymale. C’est seulement alors

(I) Outre l’ouvrage remarquable du docteur Liltie, le lecteur peut consulter Beitræge zur Operoliven Orthopædik.

ln-8°, Hanovre, 1838; Whipple, Gazette médicale de Londres, t. xx , p. 82fi, qui diffère de Siromeyer et du docteur Liltie, en ce qu’il a recours à la flexion du pied immédiatement après avoir coupé lo tendon. — M. Bouvier, IMém. sur la section du tendon d’Acbille, etc., in-4V Paris, 1838; et aussi une publication curieuse sur ce sujet, dans Brilisli and Foreign Med. lleview, n. IG, arl. 5.

DE PATHOLOGIE

qu’on place l’élévateur et l’abaisseur qui sont confiés à l’aide chargé de les maintenir, puis avec une seconde paire de pinces le chirurgien saisit la conjonctive pour lui faire former un pli horizontal correspondant à la position du muscle qu’on se propose d’inciser. Dn aide s’emparant maintenant des deux paires de pinces, fait saillir un peu ce pli de la membrane muqueuse que le chirurgien incise largemen t avec les ciseaux cou rbes. L’aide écartant légèrement les lèvres de la solution de continuité avec ses pinces, le chirurgien agrandit celle-ci en incisant ses angles à l’aide des mêmes ciseaux. Cela fait, il saisit lui-même la couche celluleuse sous-jacente à la conjonctive avec la troisième paire de pinces, dont il est resté chargé, et lui fait une petite ouverture avec le bout des ciseaux, soit au dessus, soit au-dessous du muscle. C’est par cette ouverture que le chirurgien introduit son crochet mousse, avec lequel il cherche à accrocher près de son insertion oculaire le muscle qu’il s’agit de diviser. Une fois qu’il l’a accroché, il l’attire par une traction modérée vers l’extérieur, pendant que l’aide maintient le globe de l’œil dans une direction opposée au strabisme; il passe alors une des branches des ciseaux au-dessous du muscle et le Coupe en travers d’un seul coup, ou en plusieurs coups si'le muscle ne se laisse pas facilement amener vers l’extérieur, cas auquel il ne faut pas faire de violentes et imprudentes tractions sur lui.

Une chose importante à se rappeler, c’est que quand on laisse échapper quelques fibres d’un muscle à la section , celles-ci, en quelque petit nombre qu’elles soient, suffiœnt pour retenir le globe oculaire dans sa direction vicieuse primitive et pour rendre le résultat de l’opération complètement nul.

Quand le strabisme est convergent, c est-à-dire quand l’œil est attiré en de-

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dans vers le nez, c’est le muscle droit interne trop court ou rétracté qu’il s agit de diviser. Quand au contraire le strabisme est divergent, c’est-à-dire en dehors, il faut couper le droit externe. Néanmoins cette section ayant été quelquefois insuffisante pour redresser l’œil, différents opérateurs ont, suivant les cas, divisé aussi d’autres muscles, le droit supérieur, le droit inférieur, l’oblique interne, l’oblique externe; mais il taut y prendre garde, car, quand on va trop loin, l’œil peut être entraîné dans une direction opposéeà la déviation primitive, et le strabisme contraire en est la conséquence. Lorsque l’opération est terminée, on absterge l’œil avec de l’eau fraîche et on le couvre d'un bandeau.

Voici maintenant ce qui se passe à l’égard du muscle divisé : ses deux bouts ne se réunissent pas ensemble; celui oculaire, très-court, demeure isolé, s’atrophie et s’absorbe; tandis que l’autre, beaucoup plus long, devient adhérent au globe de l’œil, bien en arrière du point où existait l’insertion du muscle. Cette adhérence se fait par de la substance cellulo-hbreuse qui, s’organisant plus parfaitement , finit par constituer une véritable attache aponévrotique. On peut trouver des détails intéressants sur ce sujet dans l'ouvrage remarquable que le docteur Lucien Boyer a présenté à l’Académie des sciences.

Celte opération est quelquefois suivie d’accidents inflammatoires; il faut les combattre par les antiphlogistiques locaux, si l’inflammation est légère, et les antiphlogistiques locaux et généraux, lorsqu’elle est grave. On doit dans ce dernier cas recourir aussi aux dérivatifs, aux purgatifs, aux bains de pieds chauds, etc. Quand il se développe des végétations fongueuses à la surface de la plaie, on les excise avec des ciseaux courbes sur le plat.

(Chapitre additionnel , Delamare.)