IRIS

Anatomie .

L'iris représente la partie antérieure et libre do tractus uvéal. Il faut distinguer dans l'iris Un bord pupUlaire, qui contourne l'ouverture centrale formant la pupille, et un bord cUiaire ^^i le fixe au corps ciliaire et à la cornée. Nous ^^ons en outre à considérer une surface anté- ^eore et une surface postérieure.

11 existe à la surface antérieure de l'iris une ^e en zigzag qui la divise en deux zones. La ^ne pupillaire mesure environ 1 millimètre ^ largeur, et présente de petits plis ramassés ^t rayonnants. La zone ciliaire, de 3 millimètres ^'étendue à peu près, offre dans sa moitié ^tteroe cinq à sept plis concentriques, dont la ^iillie s'accuse principalement lorsque la pupille '(dilate. Un épithéUum qui représente la conti- ^tion de celui de la membrane de Descemet, 'cconvre la surface antérieure de l'iris.

la surface postérieure de l'iris montre une ^^^bration noire résultant de la présence d'une ^P^itse couche pigmentaire, ou uvée, ainsi ^'on la désigne. L'uvée commence au bord de

la pupille, et forme pendant la contraction de celle-ci un ourlet très net. 11 finit près du corps ciliaire en passant dans la couche pigmentaire des procès ciliaires.

La limite entre ces deux espèces de pigment s'accuse toujours nettement, le pigment des procès ciliaires, jusqu'à son point de jonction avec celui de l'uvée, étant en effet recouvert d'une partie de la portion ciliaire de la rétine. La surface libre de l'uvée, montre une série de plis peu saillants et disposés en rayons, qui s'étendent, au nombre de 70 à 80, du bord pupillaire vers le bord ciliaire.

Le tissu de l'iris comprend des vaisseaux, des muscles, des nerfs et un stroma. Les vaisseaux se distinguent surtout par l'extrême épaisseur de leurs parois et en particulier de la membrane adventive. Ces vaisseaux offrent, en outre, un développement remarquable de leur musculature. Les mouvements de l'iris s'exécutent sous l'action de deux muscles : le sphincter, qui resserre la pupille, elle dilatateur, dont l'action est la dilatation de la pupille.

Le sphincter de la pupille occupe la zone

21)4 HASSELON. — UALADIES CHIHURGICALES DE L'OEIL ET DE SES ANNEXES.

puplllsire de l'iris. Au voisinage du bord de la ! pupille, il est peu épais; mais il va en s'ëpaf»- Bissant el atteint près de son bord eiierne, une épaisseur de 0"",SS. Il est plus voisin de la surface postérieure de l'iris, de maniËre à n'être

laires exlrëmement tendres qni appartiennent au dilatateur.

Le dilatateur de ta pupille prend son développement des faisceaux du sphincter dont il Tormc ainsi la continuation. A son origine, il alTecte li

séparé de l'uvée que par une mince couche de i forme d'une lone de faisceaux (Usposés ea tatissu cellulaire et aussi par des trames muscu- | cades entrelacées, siégeant ea partie dans

Fig. 15C'. — Hoacle cillaire ('}.

{'I a, cornda; 6, limbe cornien; c, aclératiqae; et, irlii «, eiptce <i« FonUiii; f, portion méiidiontJe di muicle clliiiro ; g, portion ndiale de ce muscle ; h, muscle annuliire de Huiler ; i, lendon uitérteiir du tavù ciliaire; k, tendon postérieur de la partie méridionale de ce niaicle (d'après Iwinofl^.

l'épaisseur du sphincter, en partie à sa surface interne. Ces faisceaux se réunissent, au delà de la tone occupée par le sphincter, en une plaque conlinue recouvrant toute la surface postérieure de l'iris. Les fibres de cette plaque affeclent une disposition régulière, parallèle et rajonnée du bord pupillaire au bord ciliaire. A un demimillimètre de son point d'insertion, le muscle se divise en faisceaux isolés qui se placent suivant deux couches superposées. Tout près du bord ciliaire, les fibres de ces faisceaux changent encore de direction pour se recourber en arc et former, en s'entrelaçant, un mince plexus musculaire qui embrasse sous forme d'anneaux le bord ciliaire.

Les nerfs de l'iris sont constitués par des branches des nerfs ciliairea de la choroïde qui, après leur pénétration dans l'iris, se divisent dicholomiquement pour former des arcs el se perdre en un réseau dans lequel on aperçoit un échange de fibres entre tes troncs nerveni.

De ces points d'entrecroisement émanent troii sortes de fibres nerveuses : !■ des fibres pUei. appartenant probablement au aymphatlqae, u dirigent vers la surface postérieure de l'ifli si sont destinées au dilatateur; 2* des fibres h moelle se portent vers la surface de llriist constituent les fibres sensibles de cette membrane; 3° enfin un dernier réseau serépul dans le sphincter, et tes nerfs qui le fonnaol sont pour la plupart moteurs.

Les vaisseaux et les nerfs de l'iris se répandent dans un siroma composé surtout dt fibrilles et de cellules de tissu cellulaire. Dantln jeux foncés, la plus grande partie du stromaM compose de cellules pigmentées, étoHéei (t réunies par des anastomoses. Ces cetlnleiN trouvent surtout entassées dans la conclu !■ plus superficielle de l'iris. Dans les yeux cliln, au contraire, on trouve ces cellules éttôU** dépourvues de pigment.

HYPÉRÉMIE DE L'IRIS. — IRITIS.

HYPÉRÉMIE DE L'IRIS.

Pratiquement, il convient de différencier de la véritable irilis, la simple hypérémie de l'iris, qui, il est vrai, ne fait souvent que précéder la première et présente avec elle des symptômes communs, mais qui s'en distingue essentiellement par l'absence de tout produit inflammatoire.

Del'hypérémie de l'iris résulte constamment ane altération dans la coloration habituelle de cette membrane, modification qui sera surtout rendue manifeste quand un seul œil se trouvera atteint et que l'on pourra établir une comparaison entre les deux yeux, bien qu'il faille se touvenir qu'il n'est pas rare de rencontrer phynologiquement une différence dans la coloratk>ii 4^8 iris. Dans Thypérémie indienne une triale jaunâtre, ou jaune-rougeâtre, se surajoute àk eouleur habituelle de l'iris, de telle façon ptai œil bleu devient verdàtre, un œil bleu-

gris, jaune-verdàtre, et un œil brun, foux. Des changements analogues peuvent aussi survenir, exceptionnellement, il est vrai, dans la couleur de l'iris, à la suite d'hémorrhagies siégeant au voisinage de l'iris, dans le tissu sous-conjonctival ou dans le corps vitré, et reconnaissent alors pour cause la pénétration dans le tissu iridien du principe colorant du sang. A la longue, des hypérémies très persistantes ont pour effet d'amener une décoloration de l'iris plus ou moins marquée, par suite d'une atrophie des cellules du stroma de l'iris.

Un second symptôme de l'hypérémie de l'iris résulte de la paresse de ses éléments musculaires, en sorte que la pupille obéit lentement et dans une moindre mesure aux changements de lumière, et que les mydriatiques et les myotiques n'exercent plus qu'une action imparfaite et passagère.

IRITIS.

La simple hypérémie de l'iris prend le caractère d'une inflammation, dès que des produits inflammatoires apparaissent, et suivant la natore de ceux-ci, nous distinguons une iritis simple ou plastique, une iritis séreuse, ou lymphangite antérieure, et une iritis purulente. Si maintenant nous voulons classer les iritis suivant leur étiologie, nous aurons à étudier l'iritis lyphilitique et les formes rhumatismale et blenitorrhagique.

Iritis simple ou plastique.

Un signe qui frappe tout d'abord l'observateur, Mtla présence d'une injection périkéralique plus iB moins accusée, suivant l'intensité et la durée fc la maladie. En outre l'iris ne présente plus 100 brillant habituel, par suite de la présence ^lUM exsudation qui le recouvre et qui s'est tuai mélangée à l'humeur aqueuse, en lui tdeTant, dans une mesure variable, satranspaiCDce. Cet aspect terne de l'iris et la présence hne fine injection périkératique sont déjà ^ caractéristiques, mais le diagnostic sera liHaHement établi, si l'on constate simultané- ■tot un manque de motilité de l'iris, que l'on itcoonaltra aisément, après avoir caché l'œil ^, en couvrant et découvrant successivement l'œil malade tourné vers une fenêtre. Cette im-

mobilité inflammatoire de l'iris ne sera pas confondue avec un simple myosis; si on a soin d'instiller quelques gouttes d'un collyre d'atropine, on pourra constater la présence des plus légers produits d'inflammation qui se seraient déposés sous forme d'adhérences s'étendant du bord pupillaire à la cristalloîde antérieure (synéchies postérieures) et ayant pour effet de s'opposer à une dilatation régulière de la pupille.

Les produits inflammatoires de l'iris peuvent être tout à fait transitoires ; d'autres fois on observe la persistance de larges et solides adhérences qui, à la suite de rechutes, finissent par aboutir à une synéchie postérieure totale. Une occlusion pupillaire peut alors se développer à mesure que les synéchies, en se rétractant, tendent à rapprocher progressivement des points opposés de la pupille.

Iritis séreuse ou lymphangite antérieure.

C'est surtout aux travaux de Knies que nous devons la connaissance de la véritable nature anatomique de l'iritis dite séreuse. 11 ne s'agit pas, en effet, dans cette affection, d'une transsudation séreuse, mais bien d'une infiltration cellulaire qui, dans l'iris, est susceptible de prendre un haut degré d'intensité et de former dans la

chambre antérieure des dépôts sur la membrane de Dcscemel. Les cellules s^entassent aussi dans le tissu trabéculaire péricornéen et dans les parties avoisinantes de la cornée et de la sclérotique.

Cliniquement, nous distinguons cette affection de la variété précédente, en constatant, à Taide de l'éclairage oblique, ou du miroir ophtalmoscopique plan, la présence sur la membrane de Desceroet de petits points opaques plus ou moins abondants (kératite ponctuée), disposés en triangle à base inférieure et à sommet s'étendant vers le centre de la cornée. En outre, on observera une augmentation de profondeur de la chambre antérieure, résultant de ce que les mailles du ligament pectine sont encombrées de cellules et que Tiris gonflé tend à se retirer de son insertion ciliaire. Cette forme dlritis ne se montre pas toujours avec une parfaite pureté, mais devient aisément plastique, ainsi que le révèle la présence simultanée de synéchies postérieures.

Nos connaissances anatomo-pathologiques sur l'iritis séreuse nous expliquent les complications de glaucome, de sclérose cornéenne et de scléro-choroïdite antérieure, que Ton observe dans les formes graves de cette maladie.

Iritis suppurative et parenchymateuse.

Dans cette forme, le parenchyme iridien participe directement à l'inflammation, et à part une inflltration ceUulaire bien plus active que ne le montrait la lymphangite oculaire, le tissu de riris fournit directement, par nucléation et prolifération cellulaire, les produits inflammatoires. De cet état résulte un gonflement avec épaisîssement de Tiris. La décoloration de cette membrane est ici poussée à un très haut degré, et une teinte jaunâtre, ou brun jaunâtre, masque complètement la couleur de Tiris. Enfin, une vascularisation apparente, due en partie à la formation de nouveaux vaisseaux, vient donner un aspect tout particulier à Tiritis parenchymateuse.

Les produits d'inflammation qui occupent la trame de l'iris, sont constitués par de simples leucocytes, ou par des amas de noyaux, ou encore par un développement de masses celluleuses. Dans le premier cas la diapédèse, qui a produit l'infiltration de l'iris, laisse aussi déverser dans la chambre antérieure une quantité variable de globules blancs, donnant lieu à un hypopion. Dans le second cas, l'accumulation de nombreux noyaux forme de véritables boutons que l'on désigne sous le nom de gommes

de l'iris et qui déterminent une atr dienne avec soudure très intime à 1 loïde. Enfin, en troisième lieu, la prc cellulaire engendre des fausses membi traversées par des vaisseaux de nou mation, obstruent le champ pupillaii blent la surface postérieure de l'iris.

Iritis syphilitique.

Lorsque l'iritis spécifique apparaît riode secondaire, elle ne présente pas tères spéciaux, mais il en est autren malade se trouve à là phase de tran:

mène aux symptômes tertiaires. Dans < cas l'aiïection présente les boutons ] l'iritis gommeuse. Le siège de prédil ces boutons est le quart inféro-inteme et ils occupent d'ordinaire les bords ou ciliaire. 11 est bien rare que par nombre et du développement de ces toute la chambre antérieure se trouva et que la cornée se détruise par ulcérs

Les gommes de l'iris présentent v jaunâtre très marquée et sont envelop] tissu brun rougeâtre. Elles peuvent transformation caséeuse et se résorl elles laissent toujours une cicatrice s( du côté de l'iris par une atrophie plus étendue.

Iritis rhumatismale.

Dans cette forme, nous voyons a] avec une inflammation plastique de 1 tendance à un état inflammatoire du t scierai. Dans quelques cas même, c( tissu est surtout atteint, et le bord coi vient le siège d'une sclérose plus c marquée, tandis que les symptômes d l'iris ne sont que très peu accusés, caractère de l'iritis rhumatismale est s traînante, accompagnée de fréquentes qui donnent facilement lieu à des synéc térieures totales et à l'apparition d'irid dites ou de scléro-choroîdites antérieur

Iritis blennorrhaffique.

Cette variété présente une évidente tion avec la précédente, attendu qu'un mation de l'urèthre n'est guère suiv sans qu'une articulation ne soit pris< matisme. Nous établissons une distinct l'iritis blennorrhagique, qui participe des formes plastique et séreuse, et Tii

IRITIS. — TRAITEMENT.

matismale à cause surtout, à part les caractères anatomiques différents, de la nature bénigne de la première qui, en général, guérit aisément sans laisser de traces.

Symptômes subjectifs de Tiritis.

Nous avons surtout & signaler la douleur. Celle-ci est la conséquence de la compression exercée sur les filels nerveux par les produits inflammatoires. Elle est d'autant plus vive que ees derniers se sont plus abondamment en tassés sur Tiris et dans sa trame, sans qu'il en soit résulté une atrophie des éléments nerveux consécutivement à la compression. L'iritis plastique est certainement la plus douloureuse, tandis que Firitis séreuse n'est accompagnée de douleurs que dans le cas où il se surajoute des phénomènes glaucomateux. Quant aux formes pornlente et parenchymateuse, elles ne s'aceompagnent pas en général d'une sensibilité bien exagérée. Les douleurs de l'irilis présentent cette particularité qu'elles montrent une certaine périodicité et qu'elles s'accusent particulièrement le soir et la nuit. Un second symptôme propre à Tiritis, c'est le trouble visuel qui est d'autant plus accusé que la transparence de l'humeur aqueuse est plus altérée, aussi Tiritis séreuse donne-t-elle toujours lieu à une réduction très marquée de la vision.

Étiologie.

n faut remarquer que d'une façon idiopathique riritis ne se montre que chez l'adulte. S'il s'agit de jeunes sujets, l'iritis est alors consécutive à on traumatisme, ou à une affection ulcéreuse de la cornée, ou encore elle est la conséquence d'une diathèse rhumatismale ou spécifique héréditaire. Il faut faire une exception pour les jesnes flUes, chez lesquelles l'iritis peut appafiltre à la puberté consécutivement à des trouves menstruels. On a remarqué que les hommes étaient plus fréquemment atteints d'iritis que les femmes. Dans la très grande majorité des cas la cause de l'iritis est la syphilis, bien que la forme gommeuse soit assez rare ; pour une tenue partie des autres cas, il faut accuser la diathèse rhumatismale et arthritique.

Traitement de Firitis.

l'emploi des mydriatiques est, dans le traite- "*ot de l'iritis, de première importance. Il reml^«n triple but, en mettant tout d'abord Tins

au repos de façon à le soustraire à l'action de la lumière qui tend à faire contracter la pupille; en second lieu, en tenant la pupille dilatée, de manière que la formation de synéchies postérieures peut beaucoup moins aisément amener l'occlusion pupillaire, outre que les adhérences qui se forment au pourtour d'une pupille dilatée, se rompent aisément dès que l'on cesse les mydriatiques; enfin en exerçant sur les douleurs de l'iritis une action calmante.

Toutefois, on ne devra pas faire un usage exagéré des mydriatiques, qui pourraient bientôt amener le développement d'un catarrhe conjonctival ou d'une conjonctivite folliculaire fort tenace. Dans la majorité des cas, on se contentera de trois ou quatre instillations par jour d'un collyre d'atropine à 5 ccntigr. pour 40 gr., que l'on se tiendra prêt à remplacer par un collyre de duboisine à la même dose, s'il se manifestait une sécrétion conjonctivale quelque peu exagérée. On se montrera surtout prudent dans l'usage de ces collyres, lorsqu'on aura affaire à des personnes âgées ou aux formes d'iritis séreuse à cause de leur tendance plus ou moins marquée aux complications glaucomateuses.

Lorsqu'on ne réussit pas avec les mydriatiques, combinés à la cocaïne, à calmer les douleurs de l'iritis et que la pupille ne se dilate qu'imparfaitement, on obtiendra les meilleurs effets, surtout si le palper permet de constater un certain degré de tension intra-oculaire, d'une paracentèse de la chambre antérieure. Cette petite opération rend sûrement le repos aux malades et exerce une action salutaire sur la marche de l'iritis. Dans le même but, mais comme adjuvants, on aura recours à l'usage de compresses chaudes faites avec une infusion de camomille, ou mieux avec une préparation de belladone ou de jusquiame, et à l'emploi d'injections sous-cutanées de morphine pratiquées à la tempe, ou au chloral donné en potion pour la nuit.

Pour ce qui regarde le traitement général, on se laissera guider par la recherche de la cause qui a provoqué l'iritis. Dans la forme syphilitique, de beaucoup la plus commune, on doit surtout recommander les injections sous-cutanées de sublimé corrosif, auxquelles on adjoindra au besoin l'emploi de l'iodure de potassium qui pourra être administré en lavement. Le sirop de Gibert remplacera ces moyens chez les malades qui ne pourraient s'y astreindre.

Si l'on avait affaire à une iritis d'origine rhumatismale, on tirerait les meilleurs effets de l'usage du salicytate de soude.

Lors^u'après une iritis dont les phénomènes

inflammatoires ont complètement disparu, il subsiste des synéchies postérieures persistantes, 1 est indiqué d'intervenir par des moyens chirurgicaux dans les cas où il est établi que ces synéchies sont le point de départ d*iridalgies parrois fort pénibles, ou lorsqu'on a acquis la conviction, après un traitement général approprié et suffisamment prolongé, que ces adhérences de l'iris prédisposent manifestement à des rechutes d'iritis.

On dispose pour détruire les synéchies postérieures de deux procédés opératoires que nous exposerons plus loin et qui sont: la corelyse, ou détachement artificiel des adhérences indiennes, el Viridectomie que l'on pratiquera de préférence en haut, afin que le coloboma de l'iris soit autant que possible masqué par la paupière supérieure. C'est à celte dernière opération seule qu'il faut recourir lorsque la synéchie postérieure est étendue et surtout complète. L'iri-

dectomie deviendrait urgente si, dans ce dernier cas, on constatait que l'iris commence i proéminer en avant, vers sa partie ciliaire, ce qui aurait pour effet d'obstruer l'angle indien et d'amener promptement des accidents glaacomateux.

En l'absence d'une véritable attaque glaucomateuse, on ne devra pas, en général, procéder à l'excision de l'iris s'il subsiste des symptômes inflammatoires quelque peu accusés, et il sera nécessaire d'attendre une période de rémission. L'iridectomie pratiquée, il faudra encore insister sur les traitements généraux que pourront réclamer les diathèses qui ont provoqué riritis; c'est seulement à cette condition que l'on pourra éviter avec quelque sûreté les rechutes, qui ae produisent plutôt sous l'influence d'une action générale que consécutivement à l'irritation qae peuvent déterminer sur l'iris la présence de synéchies postérieures.

IRIDO-CHOROIDITE.

Lorsqu'une iritis présente une certaine intensité, elle peut, après des rechutes plus ou moins nombreuses, aboutir à l'irido-choroîdite. Mais cette affection est aussi susceptible d'apparaître d'emblée et de prendre le caractère de la cyc/i(e. Enfin l'affection peut avoir été transmise par l'autre œil et se présenter sous la forme sympathique.

De même que l'iritis, l'irido-choroîdite comprend les variétés plastique, séreuse et parenchymateuse. La forme plastique se soustrait facilement à l'observation, par la raison que les produits inflammatoires qui occupent l'humeur aqueuse et le champ pupUlaire s'opposent dans nombre de cas à l'examen de la partie antérieure du corps vitré où siègent les mômes produits, provenant de via partie antérieure du traclus uvéal, sous forme de flocons. En l'absence de la possibilité de cet examen direct nous serons guidés dans notre diagnostic par la vascularisation de l'iris, la rétraction delà partie antérieure dutractus uvéal, d'où résulte une augmentation dans la profondeur de la chambre antérieure, l'injection périkératique très marquée et la sensibilité de l'œil au toucher sur le pourtour de la cornée.

L'irido-cboroïdite séreuse, ou lymphangite généralisée, présente une marche indolente et s'accompagne d'une injection périkératique beaucoup moins accusée. Le diagnostic se fait en général aisément, attendu que le champ pupil-

laire reste souvent libre et que l'exploration do corps vitré, présentant de fines opacités, n*eit guère gênée par la présence des dépôts qui siègent sur la membrane de Descemet.

Lorsque l'examen est rendu impossible par l'abondance de ces dépôts se repliant sur l'iris et s'accompagnant d'une sclérose de la partie inférieure de la cornée, l'étendue seule du mal suffit pour que nous puissions, sans crainte d'e^ reur, poser le diagnostic d'irido-choroîdite.

Pour ce qui concerne les irido-choroidites parenchymateuseSy la forme suppurative sert aisément reconnue, par l'apparition soudaine et répétée d'un hypopion, et cela en l'absence de signes inflammatoires bien marqués et sans que l'humeur aqueuse devienne le siège d'ao trouble très sensible. Peu à peu des symptômes d'iritis suppurative apparaissent avec une iBtensilé que n'expliquerait pas une forme ayant pris tout d'abord naissance dans l'iris même.

La variété d'irido-choroîdite gommetiae, lortqu'elle se développe primitivement dans lecorpi ciliaire, se distingue par l'apparition brusque d'un soulèvement comme staphylomateux de le partie antérieure de la sclérotique. Dans ce cal le diagnostic peut présenter quelque difficulté; mais il en serait tout autrement si des gommei de l'iris s'étaient primitivement montrées.

IridO'Choroidite sympatfUque.

Cette forme grave d'irido-choroîdite estleplo*

IRIDO-CHOROIDIÏE. — TRAITEMENT.

zonséqaence d'un traumatisme ayant autre œil, mais elle peut aussi ôtre t à une inflammation semblable du Suivant les travaux de Knies, et aussi pinion de de Wecker, c*ost par les atiques que se produit la transmission

l'autre de matières inrectantes (de inismes suivant M. Deutschmann), ooner lieu sur le congénère à une ite plus ou moins étendue.

cette lymphangite puisse exception - , dans des formes bénignes, rester :e autour du nerf optique, ou ne pas es proportions de l'afTection commu- «ignée sous le nom d*irido-choroïdite lie prend promptement, dans la ma- ;as,les caractères d'une inflammation

et plastique d'une nature particulièrnicieuse.

trve alors rapidement une tendance le Firis à s'accoler par toute sa surians une large étendue, à la cristaldonnant lieu à une synéchie postéde. Tout d'abord la chambre antérieure idre la forme d'un entonnoir ; puis le lûre s'étant de son côté accolé à la ne et la rétraction consécutive ayant eu à 4e déprimer le bord du cristallin, il Se^ la chambre antérieure s'enfonce fers la périphérie en môme temps tend à se rapprocher de la cor- A tiptté de la trame indienne vascu- BHnuitQn plan distendu par l'occlusion Wflfenent compléter l'image si carac- FP*ceUe alTeelion. La tension de l'œil, '■■rjussé par des phases diverses, déwicplusen plus, la nutrition du corps ^cristallin souffrent profondément, et W«e essentielle apparaît.

ic5 lésions qui exposeront plus particut à une transmission sympathique, il aler les corps étrangers, fragments lomb de chasse, et les plaies avoisinction scléro-cornéenne ets'étendant, e la sclérotique, à travers la zone de tle corps ciliaire. Les simples enclaveieos ou capsulaires, dans une plaie du cornée, pourront devenir le point de ne ophthalmie sympathique, ou pour s par migration (ophthalmie migraîpendamment de tout traumatisme, m iatra-oculaire spontanée, une iridoà la suite de phénomènes régressifs la Yoisînage de la région de Gltratioii

peut exercer sur Tautre œil une infd. de cbirprgie.

fluence aussi fâcheuse que s'il s'agissait d'un traumatisme.

Le danger d'une transmission par migration est surtout à redouter dans les premières semaines qui suivent la blessure d'un œil, en en exceptant toutefois les quelques jours qui suivent l'accidenL Mais on ne peut assigner aucun terme à la disparition du danger, qui réapparaît parfois après de nombreuses années. En général les yeux blessés pris de phthisie essentielle sont les plus dangereux ; au contraire, des phénomènes glaucomateux très accusés, résultant d'une entrave dans les voies de filtration, auront aussi pour effet de rendre la transmission beaucoup nioins aisée.

Les signes qui peuvent permettre, dans une certaine mesure, de prévoir l'apparition de l'ophthalmie sympathique sont la fatigue oculaire, la réduction du pouvoir accommodateur, l'apparition, après l'occlusion des paupières, d'une Une injection périkératique avec photophobie légère. En outre, dans tous les cas où on aura quelque raison de redouter une influence sympathique, l'attention du médecin devra constamment être tenue en éveil sur l'aspect ophthalmoscopique du pourtour du nerf optique sain, de façon à déclarer une intervention immédiate comme urgente, s'il survenait la moindre suff'usion rétinienne péri-papillaire ; on surveillera soigneusement aussi, en s'aidant d'un grossissement suffisant, la membrane de Dcscemet où, d'ordinaire, l'on verrait bientôt

' apparaître, dans le cas d'une transmission, de

1 fins dépôts.

Traitement de rirido-choroldite.

Pour ce qui regarde le traitement de Tiridochoroïdite spontanée, on se conformera aux indications que nous avons déjà données relativement aux diverses formes d'iritis. Chez les femmes, on portera son attention sur les fonc- ' tions utérines, particulièrement aux ûges où apparaissent les règles et où elles cessent, l'iiidochoroïdite pouvant aussi être provoquée par des troubles de la menstruation.

Si la pupille s'est complètement fermée, ou si une synéchie postérieure totale s'est établie, il sera nécessaire de procéder sans retard, avant l'apparition de phénomènes glaucomateux, à l'irideetomie, avec la précaution d'attendre une période d'accalmie, et en ayant soin de ne pas pratiquer une section trop périphérique, en môme temps que l'on s'opposera par des instillations d'ésérine aux enclavements de l'iris,

accidenls que Ton a vus parfois être suivis d*une transmission sympathique.

Quant au traitement de Virido-choroidite sympathique j ce que Ton se propose tout d'abord, c'est d'entraver le plus promptement possible la transmission, en pratiquant Ténucléation de l'œil blessé. L'ophthalmie sympathique une fois bien établie ne s'arrétant pas dans sa marche si fâcheuse, en dépit de l'ablation de l'œil qui en a été la cause, il sera important de recourir à Ténucléation dès les premières menaces* de transmission et de prévoir plulôt le mal. D'ailleurs, il sera indiqué d'enlever tout œil privé de vision et qui est le siège de douleurs spontanées, ou provoquées par la pression, même si la perte de l'œil remonte déjà à une époque éloignée. Les yeux qui sont le siège de corps étrangers ou qui présentent de larges cicatrices seront constamment sacrifiés s'ils montrent une certaine sensibilité. Si le malade effrayé se refuse obstinément à l'énucléalion, peut-être réussira-t-on mieux à le persuader en l'engageant à se laisser pratiquer une névrotomie optico-ciliaire, ou abrasion de toute la partie postérieure de l'œil, ainsi que l'ont proposé MM. Boucheron et Schœler.

Lorsque l'ophthalmie sympathique s'est déjà largement développée, on n'hésitera pas, malgré ces conditions fâcheuses, à énucléer Tœil blessé s'il est totalement perdu; mais si ce dernier a conservé quelque vision, de telle façon que la vue soit encore plus profondément atteinte sur l'œil affecté consécutivement, le chirurgien pourra se trouver fort perplexe. C'est dans ce cas que Ton pourrait recourir à la section des nerfs ciliaires et des voies lymphatiques extraoculaires, à l'aide de ciseaux courbes que l'on porte jusqu'au voisinage du nerf optique, après détachement préalable du muscle droit correspondant, ainsi que l'a indiqué Snellen, ou, suivant le conseil de de Wecker, pratiquer, en procédant d'une façon analogue, la dénudation de la cicatrice par abrasion sclérale, l'efficacité de ces

opérations étant cliniquement démontrée.

D'ailleurs dans tous les cas d'ophthalmie sympathique, il sera urgent, après rintervention chirurgicale, de mettre en œuvre un traitement énergique consistant surtout en frictious mercurielles, en injections sous-cutanées de sublimé et en transpirations abondantes obtenues avec la pilocarpine. On devra se montrer très prudent dans l'emploi de l'atropine, d'abord à cause de son inefficacité complète dès que l'iris s'est soudé par sa face postérieure avec la capsule antérieure du cristallin, et ensuite pour ne pas favoriser les attaques glaucomateuses auxquelles l'œil peut être exposé. Pour combattre l'accroissement de la tension il pourra parfois être utile de. prescrire un collyre d'ésérine ou de pilocarpine. Sous l'influence d'un traitement convenablement dirigé, on réussit parfois à faire cesser l'état inflammatoire et à obtenir la résorption des exsudats qui obstruent le champ pupillaire, au point que le malade peut recouvrer une vision suffisante pour se diriger seul.

Sur ces yeux on devra s'abstenir de toute tentative opératoire, sous peine de voir réapparaître les accidents graves auxquels le malade a partiellement échappé. Cependant on peut être parfois contraint d'intervenir pour faire cesser les violentes douleurs qui résultent d'attaques glaucomateuses consécutives à une synéchie postérieure complète. Mais il ne faut pas songer à tenter l'excision de l'iris, car, si mince que puisse paraître cette membrane atrophiée, il sera le plus souvent impossible d'en détacher les vestiges fixés à la cristalloïde ; et si, par exception, on réussit dans cette tentative, l'irrilation qui en résultera amènera promptement l'ocdosion de la pupille artificielle, et une aggravation de l'état fonctionnel sera la conséquence de cette opération intempestive. Toute notre iDte^ vcnlion pour enrayer ces poussées glaucûiDtteuses doit uniquement se borner à pratiquer une paracentèse, ou une sclérotomie que l'oo pourra alors répéter suivant les besoins.