ULCÈRE DE LA CORNÉE

DosUtue le trait caractéristique de ce

unaloire, c'est la perte de substance

«rrompre la régularité de surface de

L'iofiltralion est susceptible de pro-

beès, celui-ci peut s'exulcérer, mais

idaussi se montrer primitivement sur

.l'ulcère cornéen présente un fond,

*«i8ri le plus souvent une zone con-

*»t«il est rarement entouré de tissu stiB.

Biii|iorle surtout d'étudier ici, ce sont itt phases que traverse l'ulcère. A cet w distinguerons, d'après Suemisch :

•de de développement; 2'' l'état sta- Bt 3* la réparation de l'ulcère, ériode de développement ou d'évolu- ^re, on observe que la perte de subsote des contours irréguliers, denfond de l'ulcération est opaque et )uverl de détritus cornéen. La zone 5 s'accuse d'ordinaire par une opa- )arcourue de stries. La progression ; révèle par une destruction graurties voisines.

e vue anatomique, on constate la e la couche épithéliale dans Tétenre; la couche de ciment, la subsre, et les cellules cornéennes sont s dans une proportion variable. La lante de l'ulcère est le siège d'une cellules lymphoïdes, et celle-ci se it marquée lorsqu'il s'agit d'abcès

2^ La période stationnaire de Tulc^re s'accuse par un nettoyage portant à la fois sur la zone contournante et le fond de l'ulcération. Toute la partie atteinte de la cornée acquiert une transparence qui résulte de l'élimination des débris de tissu cornéen du fond de l'ulcère et de la disparition des leucocytes infiltrés dans la zone contournante. Les bords de l'ulcération perdent leur forme déchiquetée, répilhélium s'épaissit sur le bord qui conserve son contour abrupt. En môme temps il arrive, dans un certain nombre de cas, que le temps d'arrêt est accompagné d'un développement de vaisseaux.

3^ La réparation ou cicatrisation de l'ulcère se signale, outre le nettoyage, par des signes d'aplanissement. Le fond de l'ulcère devient lisse et ses bords tendent à s'arrondir. L'arrondissement et l'aplanissement de l'ulcère se rapportent au développement de la couche épilhéliale qui ne reste pas à pic, mais vient recouvrir l'ulcère et lui donner une surface miroitante. A mesure que se forme le revêtement épilhélial, la perte de substance se comble et l'ulcère se cicatrise. Le tissu qui comble la perte de substance n'acquérant jamais les caractères physiques du tissu cornéen, il en résulte que la cicatrice s'accuse constamment par un défaut de transparence plus ou moins accusé. En outre la cicatrisation se fait par un tissu reconstituant dont la surface «l'acquiert pas en général la régularité des parties détruites. Aussi persiste-t-il le plus souvent des inégalités de niveau que l'on désigne sous le nom de facettes,

Apatomiquement on observe les phénomènes suivants : l'ulcère nettoyé, une couche épithéliale vient le revêtir en totalité ; sous cette couche se développe un tissu de nouvelle formation, avec fibrilles et cellules analogues à celles du tissu cornéen, mais sans ofi'rir la môme transparence. La couche épithéliale se trouve ainsi repoussée et tend à rentrer dans le niveau des parties saines ; mais clic se distingue de cellesci, d'abord, parce que la couche nouvelle n'a pas la môme régularité et, en outre, par la raison que, cette couche ne reposant plus sur le stratum régulier qui forme la membrane de Bowman, elle présente aussi du côté ^u tissu cornéen une délimitation irrégulière avec excroissances fréquentes de cellules épilhéliales formant comme des bourgeons.

L'irrégularité de la réparation peut encore être accentuée par ce fait que le tissu cellulaire reconstituant pullule au delà du foyer qu'il doit combler et se prolonge dans les parties saines. Enfin il arrive encore que l'ulcération se

lASSELOrV. -. MALADIES CHIRURGICALES DE LOKIL ET DE SES ANNEXES: [M

(roiivo remplie par un tissu très différent de )« (rAnie oornéenne et absolument opaque.

I.<»5 tnns phases de l'ulcération sont loin de «c succéder toujours avec la régularité que nous venouH dVxposor. Ainsi, la première période pr(>gro«(sive est susceptible de se prolonger au point do dtMcrminer une destruction traversant toute la cornée, de fuçon à donner lieu à une

La seconde période peut parfois se prolonger presque indéfiniment. Ainsi il arrive, lorsque la doi^truction du tissu cornéen a atteint la membrane de Descemet, que celle-ci résiste et se trouve poussée en avant sous forme de vésicule, qui, atteignant le niveau de la cornée, donne quelquefois Tillusioa d*une restitution parfaite. Mais en général la vésicule dépasse la surface de la cornée el forme une saillie connue sous le nom de kératocèle. Dans ces conditions, la couche épiihéliale réparatrice ne peut descendre vers le fond de Tulcère et permettre la cicatrisation. Le passage à la troisième période peut encore être rendu impossible par la rupture du kéralocèle et la production d'ane fistule cornéenne,

La troisième phase peut aussi montrer des modifications très sensibles lorsqu'elle survient après une perforation. Dans les cas d'ulcères centraux et peu étendus, la réparation s'opère

d'une manière analogue à ce qui arrive lorsqu'il n'existe pas de perforation, mais il n'en est généralement pas ainsi pour des ulcérations périphériques et d'une certaine étendue. Là, le contact prolongé de Piris avec le fond de l'ulcère perforé amène une réunion entre ces parties. 11 en résulte une synéchie antérieure qui, la cicatrisation opérée, constitue un leueome adhérent. Ces cicatrices sont généralement pigmentées, vascularisées et couvertes du côté interne d'un feuillet de tissu représentant la trame iridienne fenétrée.

L'occlusion du canal de Fontana, contre lequel reste accolé dans une étendue plus ou moins grande l'iris attiré en avant, détermine des phénomènes glaucomateux sous Tinfluence desquels le leueome adhérent devient ectatique ou staphylomatettx. Cette complication n'accompagne pas nécessairement tout accotement de l'iris dans une cicatrice cornéenne, il faut qae la guérison s'effectue dans des conditions anormales de pression intra-oculaire.

Les inflammations de la cornée, ou kératUei, doivent être divisées en superficielles et profimdes. Parmi les premières il n'y a guère que le pannus qui rentre dans les maladies chirurgicales de l'œil, nous aurons donc à étudier cette forme de kératite superficielle vasculaire.

PANNUS CORNÉEN.

Le pannus est constitué par une infiltration superficielle occupant une étendue plus ou moins large de la cornée. L'infiltration peut être accompagnée sur quelques points d'un soulèvement de l'épithélium formant de petites élevures. Enfin les parties atteintes sont le siège d'une vascularisution précoce et qui varie d'intensité suivant le degré de développement de l'affection, on distingue des pannus tmuis, rrasiius vX sarcomateux.

L'infillralion cellulaire a d'abord lieu entre la couche épithéliale et la membrane deBowman. Ce n'est qu'à mesure que l'accumulation de cellules s'aocuse davantage que cette membrane comprimée commence à s'user pour finir par disparaître et donner lieu à une progression en profondeur du pannus. Les vaisseaux qui se développent sur la cornéo sont en communication avec ceux qui entourent normalement le bord cornéen et proviennent des vaisseaux cillai res antérieurs. Ils apparaissent, soit pendant, soit peu après la migration cellulaire. L'affec-

tion tend à la longue à perdre son caractère primitif par suite de l'entassement et de l'orginisation des cellules infiltrées qui provoquent la sclérose cornéenne.

La présence d'un pannus doit engager à surveiller attentivement l'état de tension de Tœil afin de ne pas se laisser surprendre par des complications glaucomateuses. Particulièrement au début, lorsque l'invasion cellulaire s'opère avec une grande intensité, il arrive parfois, en effet, qu'il en résulte une compression et un obstacle au-devant du tissu trabéculaire péricornéen, représentant la principale voie de filtration. Consécutivement à cette entrave à l'excrétion apparaît alors une augmentation plus ou moins sensible de la tension.

En outre dans les cas de pannus anciens, alors qu'il ne s'agit plus d'une kératite superficielle, mais d'une infiltration cellulaire profonde de la cornée, il peut survenir un tel degré de sclérose que la rétraction du tissu nouvellement accumulé entraîne un aplatissement de la cor*

PANNUS CORNÉEN. — TRAITEMENT.

ththuîs plus DU moins marquée de tnne.

Mlic sera essentiellement variable doite et l'intenailâ de l'iaBltralIon.

■ladie aura contené un caractère Mie, c'est-à-dire sera restée dans lei liiimple luflltration, et plus on pourra I écltircîBKment de la cornée, qui du ncndra guère k une Iranaporence par- Icbii l'eiistence d'un pannus pourra lini eu être regardée comme une KC heureuse, allendu que s'il existe t iffcclion une tendance 1res accusée «UioD, du moins on a peu à craindre rwtioD qui résullerait de la comprestée par les cellules inBltréea sur le . n EQ résulte que le pannus devient I (ntDtie pour la conserfalion de la

Hdtnie de l'étiologie, les maladies iMolle plus souvent le pannus sont la rrKc Enouleuse et la conjonctivile ■lût. On peut aussi renconlrer un liUDalique, résultant du Trotlement m tm bord palpébral calleux.

Traitement.

■Mditparalt souvent avec lu suppreiikmequi l'a engendré. Ainsi le pan- •*!**»( ou scroTuleux tendra &rélro- '■Miuitue un traitement- propre à 'Bilitipositlon aux rechutes dekéra- "^kwiet consistant surtout dans l'u- ■'■Mk à l'intérieur et des lotions sa* ^tfits sur tout le corps. De même, si ■1 • îuêrir la conjonctivite granuleuse, ikpuiDus disparaître, sans qu'il soit " <lt soumettre la cornée à un tralteliniJier.

>nfae les granulations sont entrées âiodeoù se produisent les cicatrices Imes ont pris une courbure vicieu!>e, lus llcheusc que le spasme de l'orbi- Toit encore le Troltement sur l'Œil, il toute nécesHté recourir à un traitergical et pratiquer l'élargissement de ilpébrale (canthoplastie). La section 1 direction de la fente, suivant le lipéhrdl externe, devra élre pratiquée rnt, sQn de sectionner le plus grand >sible de Bbres de l'orbiculaire. On bien, pour détendre encore plus nt la paupière, de joindre h cette lonlale une section perpendiculaire

intéressant le fasda tarso-orUtaire (opération de Agnew]. Au besoin on appliquera an-dessus des tarses quelques ligatnrea (opération de Pagenstecher) comme dans ropération de Tectropion.

Pour attaquer directement le tiun cellulaire de nouvelle rormation qui a envahi la cornée, on peut, ainii que Fumari l'a indiqué, pratiquer l'abrasion de la conjonctive et du tissu sousconjonctival péricornéen (sjndeclomie). L'elTet de cette opération sera accru si l'on fait suivre l'abrasion de la conjonctive du raclage sdérotical, au mojen d'un couteau k cataracte, et si, à l'aide de comprasses chaudes, on entretient pendant une diuine de jours un certain état de purulence.

FIg. 15TI. — Jéqoirily ou ebruê prteatoriut.

Dans le même but, de Wecker pratique avec succès autour de la cornée une nérie de pointes de feu sur la conjonctive, en Taisant usage d'un petit cautère galvanique.

L'inoculation du pus blennorrhagiqne, pour combattre le pannus granuleux, a été complètement abandonnée depuis que de Wecker a introduit dans la thérapeutique l'ophthalmiejéquirilique, dont l'innocuité parraite, lorsque le jéquiritj ou abrus precatoriut, Tamille des légumineuses (Bg. 1571) est manié avec précaution, permet qu'on l'applique même dans des cas de pannus moins intense, comme te pannus scrofuleux. En

faisant usage d*une infusion de graines de jéquirity décortiquées à 3 p. 100 et en prolongeant plus ou moins la lotion sur les paupières, que l'on répète au besoin après vingt-quatre heures, onpeutà son gré provoquer une ophthalmie artificielle d'intensité variable suivant les cas. Les jours suivants, le malade se contente de passer de temps en temps sur le bord des paupières

un petit tampon de ouate salicylée imprégné d'une solution d'acide borique ou de sublimé.

Si un accroissement sensible de la tension faisait craindre, dans le développement d'un pannus, l'apparition d'un glaucome, on n'hésiterait pas à recourir à la sclérotomie ou à l'iridectomie, dont l'action serait aussi faTorable à l'éclaircissement de la cornée.

KÉRATITES PROFONDES.

Les kératites profondes, pouvant affecter la forme d^infiltrations, d'abcès, ou d'ulcères profonds, donnent plus fréquemment lieu à l'emploi des moyens chirurgicaux que les kératites superficielles, aussi devons-nous nous y arrêter quelques instants.

INFILTBATIOxN PROFONDE CIRCONSCRITE.

L'infiltration profonde circonscrite apparaît par foyers ayant une tendance toute particulière à la sclérose, à ce point que si l'affection siège sur le bord de la cornée, celle-ci semble se confondre dans ce point avec la sclérotique. Les foyers, d'un gris bleu&tre, sont souvent reliés entre eux par un lacis de lignes dirigées superficiellement et qui s'enlre-croisent. L'épithélium parait piqueté et légèrement soulevé par places au-dessus des points atteints. Cette afi*ection, le plus souvent indolore, se montre surtout chez des rhumatisants et offre une tendance marquée à laisser des taches de sclérose indélébiles.

A part le traitement médical consistant dans l'usage du salicylate de soude, des transpirations obtenues avec la pilocarpine, et localement des fomentations chaudes, on aura recours, si la sclérose persiste en dépit de ces moyens, à une syndectomie partielle, à une application de pointes de feu galvaniques péricornéennes, ou encore à la sclérotomie. Cette dernière opération sera préférée à l'iridectomie qui expose à une extension de la sclérose dans le voisinage de la section cornéenne. La sclérotomie possède en effet un pouvoir éclaircissant incontestable sur des parties de la cornée devenues opaques par sclérose de cette membrane.

Vinfiltration profonde diffuse, ou kératite parenchymateuse, réclame surtout un traitement médical approprié à la nature le plus souvent spécifique de l'affection. Les moyens chirurgicaux ne sauraient trouver place que contre les résidus de l'affection et sont les mêmes que

ceux que nous venons de signaler pour l'infiltration circonscrite.

Avec pareille infiltration profonde diffuse se combine parfois la kératite huileuse. Elle est caractérisée par le développement intermittent, aadevant d'une portion infiltrée de la cornée, d'un soulèvement dans une large étendue de Tépithélium et du ciment. Chaque apparition de bulle est précédée de violentes douleurs. Cette affectioD dénote une tendance glaucomateuse marquée et termine d'ailleurs souvent des phénomènes de glaucome consécutifs à une irido-choroïdite ancienne. On prescrira le sulfate de quinine et les instillations d'un collyre d'ésérine. Les douleurs cessant dès qu'après la rupture de la vésicule, la couche épithéliale s'est régénérée, il pourra être indiqué de pratiquer l'abrasion de la vésicaie avec les pinces-ciseaux. On pourra encore, i Taide de fines pinces, saisir la paroi de la vésicule, dans laquelle on a préalablement fait une piqûre, et procéder à son arrachement. Si, après plusieurs récidives, il est établi que cette médication est insuffisante on n'hésitera pas à pratiquer l'iridectomie.