PLAIES ET RUPTURES DES GRANDS SINUS VEINEUX

Les sinus le plus fréquemment blessés sont le longitudinal supérieur et les latéraux. Le seul choc d'un coup violent porté sur le crâne peut déchirer ces vaisseaux, mais leur rupture est plus souvent due à la disjonction des sutures. Les plaies des grands sinus reconnaissent pour cause ordinaire leur pénétration par le fragment d'une fracture comminutive avec enfoncement, mais des plaies pénétrantes du crâne par des instruments aigus ou des balles peuvent aussi intéresser ces canaux veineux. Je me suis décidé à consacrer à ces blessures des sinus un paragraphe spécial, en raison de l'impression générale qui veut que l'hémorrhagie qui la suit soit ordinairement mortelle. C'est si loin d'être vrai, que Polt pratiquait avec succès la saignée du sinus longitudinal. Warner, Pott et Lister rapportent des faits où une plaie de ce sinus guérit rapidement. Dans tous ces cas, l'application du trépan ou le relèvement des fragments permit d'arriver librement sur le vaisseau lésé. Quand on se trouve en présence des conditions contraires, il se produit parfois une hémorrhagie mortelle. Je connais un fait où un chirurgien distingué,danslecoursd'uneopération pratiquée pour une fracture comminutive, avec enfoncement, de l'occipital, retira un fragment pointu qm avait été chassé aune certaine distance sous le crâne sain et qui obturait une plaie éloignée do sinus latéral. La mort survint en quelques minutes par hémorrhagie incoercible. J'ai examiné la pièce anatomique d'une fracture du vertex,dont le sujet succomba de la même façon •près l'ablation d'un fragment enfoncé. Dans \» fractures de la base, l'hémorrhagie par rupture des sinus peut être très profuse. Ainsi, dans ane observation, on estime à 2,000 ou 2,4(K) grammes la quantité de sang perdue par l'oreille dans l'espace de quelques heures.

Traitement.

Quand on soupçonne une blessure d'un grand sinus dans un cas de fracture exposée, en raison des rapports de voisinage que la lésion osseuse entretient avec le trajet du canal veineux, je conseillerai de pratiquer la trépanation ou l'ablation d'os nécessaire au relèvement des fragments de façon à obtenir un libre accès vers le sinus, si ce dernier était réellement blessé. Cette pratique peut être suivie sans danger, car il est probable que le traumatisme aura suffisamment décollé et déprimé la dure-mère pour qu'elle ne puisse être atteinte par les dents de l'instrument. Dans presque tous les cas où la plaie a été accessible, l'application d'un peu de lint sec, maintenu par la pression d'un doigt, a aussitôt arrêté l'hémorrhagie. Lister obtura une plaie du sinus longitudinal avec un faisceau de catgut, et J.-H. Brin ton saisit avec des pinces les ^vres d'une plaie du sinus latéral et en fit la ligature avec de la soie fine. La seule plaie du sinus que j'aie observée dans ma pratique siégeait sur le sinus latéral droit ; elle avait été produite par une petite balle de pistolet. Je soupçonnai la nature véritable de la blessure en apprenant qu'il y avait eu un écoulement de sang abondant, et d'après le trajet suivi par la baUe dans l'apophyse mastoîde. L'hémorrhagie ne se renouvela pas ; on supposa que la balle avait pénétré profondément dans le cerveau, et le blessé mourut de pyoémie. L'examen nécroscopique fit voir que le projectile avait juste pénétré dans le sinus (flg. 1507), en comblant la perte de substance produite par lui ; celle-ci s'élargit peu à peu par ulcération, au point de permettre à la balle de tomber dans la lumière du sinus, hors duquel elle coula quand on ouvrit le vaisseau. Sans que je recommande un tel procédé quand on peut l'éviter, la facilité avec laquelle on réussit à arrêter l'hémorrhagie provenant de ces ca-

CHARLES B. NA.NCBEOE. — LÉSIONS TRAUHATIQUES DE LA TÊTE

naux veineun prouve qu'en ce qui regarde la perte de sang, la trépanation peut être pratiquée

Fig. 1S07 (*).

(*) B, perte de labiUnce produite par la balle dini lei ptro» oueuaea et membruieiuet da sinui latéral ; DD, portion de la dare-mfere et de* puvin du ■iniu; L, lina* latéral avec portion de sa paroi membraoeoie enlevée; P, nerh auditif et facial.

■ans danger but le trajet du sinus longitudinal ou des stDUB latéraux.

il faut se livrer à certaines considérations anatomiques préliminaires et jeter un coup d'œil rapide sur le résultat des expériences de Duret (< ) avant de pouvoir se faire une idée nette de l'enatomie pathologique ou des sjmptômeB de ta commotion, de la contusion et de la déchirure du cerveau. Les observations de Duret sur lea lésions traumatiques de la dure-mère ont déjà ëlé mises à profit.

Le cerveau (orme une boite extrêmement élastique ; comme preuve, il suffit de citer une expérience de Felizet. Celui-ci remplit un crflne de paraffine fondue, qu'il laissa refroidir. Puis il fit tomber le crflne d'une hauteur de 79 centimètres et l'examina ensuite. Au niveau du point de contact, la paraffine présentait une dépression mesurant plus de 2 centimèlreB 1/2 de surface et B millimëtreB de profondeur au centre, ce qui constituait un enfoncement très considérable pour un choc si modéré.

Le liquide cérébro-spinal, considéré dans son ensemble, se divise en deux portions, à savoir :

(■} Doret, Étudet expirimmtalet tl cliniquei iur te» IraumalUma céribratix, tbèM de Paris, 1I7S.

une portion ventriculaire et une portion périphérique, communiquant l'une avec l'autre par l'orifice de Magendte ii l'extrémité inférieure du quatrième ventricule, La majeure partie du 11quide ventriculaire est amassée dans le troisième ventricule el les ventricules latéraux, et comnianique avec la petite quantité contenue dans le quatrième ventricule par l'aqueduc de Sjrlvius. Le volume relatif de ces deux portionB doit être conservé présent à l'esprit. La portion périfdiérique commence dans les gaines lymphatiques des fines artérioles cérébrales, ou plutAt se continue avec ces gaines, fait qui ne doit pas être perdu de vue, car il explique laconlusion disséminée du cerveau. Les espaces situés entre les circonvolutions communiquent, d'une part, avec les gaines lymphatiques des petites artères, el, d'autre part, avec des sacs volumineux dont les principaux sont situés à la base de la scissure de Sjlvius, un central à la base du cerveau, un cérébelleux inférieur derrière et au-dessous du cervelet, et un sac terminal à l'extrémité inférieure de la moelle épinière. Le ■ lac cérébelleux ■ (i) inférieur communique avec le liquide des ventricules par l'orifice de Hagendie. L'espace sous- ara chnoîdien dans lequel est contenu le liquide cérébro-spinal consiste, en réalité, dans un réseau délicat soutenant les Taisseaux à parois minces.