ÉCOULEMENT AQUEUX PROFUS

Des cas d'écoulement aqueux profus d'une ou des deux narines, sans cause appréciable, ont été rapportés par Paget (1), Althaus (2), Lingard (.3), Tillaux (4), Spiers (5), etc.. dans lesquels il provenait probablement d'une inflammation catarrhale du nez ou des sinus, ainsi que par Carter (6), Spencer Watson et Hevan (7). Le liquide est clair, incolore, sans sa- ^ur ni odeur, d'une densité de 1,004, de réaction alcaline; il contient des substances protéiques, probablement de l'albumine, du chlorure de sodium, des phosphates, des traces de fer, mais pas de sucre. La quantité est variable ; il s'en écoule souvent de grandes quantités pendant le jour soit par intervalles, soit contînueUement, goutte à goutte, ou assez abondamment pour former un filet muqueux non interrompu. Il est augmenté par l'exercice, kl efforts, l'action de pencher la tête en avant,

(1) Paget, The Lancet, vol. H, p. '73, 1878.

(2) Âlthaus, Urit, med, Joui-nal, 7 déc. 1878. 13) Ungard, Ibid., 21 déc. 1878.

(4)Tilltux, Traité d'anatomie topographique, p . ô6. ^rii, 1877.

(5) Spiers, The Lancet, 5 mars 1881.

(6) Carter, /6m/., 30 novembre 1878.

7) Hewan, Ibid.

et sa durée a été dans certains cas de neuf à onze mois. Jamais cet écoulement ne coïncidait avec un état général mauvais ni avec une affection nasale. Dans deux cas, les malades avaient reçu un coup sur le crâne quelque temps avant l'apparition de l'écoulement. Quelle est Torigine et la cause de cet écoulement ? on n'en sait absolument rien. Paget suppose qu'il peut provenir des sinus frontal ou ethmoïdal, de l'espace sous-arachnoïdien ou du sac arachnoïdien, bien qu'une autopsie ait révélé que la source en était dans l'antre. Lingard émet l'idée que, dans son observation, il a pu y avoir une fracture de la lame criblée de l'ethmoïde qui a donné issue au liquide cérébro-spinal, opinion qui pourrait aussi s'appliquer au cas de Tillaux. Althaus, au contraire, soutient que Ton peut expliquer ces cas en admettant que l'influx nerveux se trouve supprimé dans la sphère du trijumeau. La muqueuse reçoit ses nerfs surtout de la branche ophthalmique du trijumeau et du ganglion phéno-palalin ; les sécrétions de la muqueuse sont sous la dépendance du grand sympathique et sont réglées par des fibres de la cinquième paire. Qu'on enlève cette action inhibi-

(1) Voir aussi Abcès de la cloison nasale.

432 GEORGE LEFFERTS. — AFFECTIONS MÉDICALES ET CHIRURGICALES DU NEZ. [38

toire du trijumeau, de façon à ce que Taction du sympathique ne trouve plus d^entraves, et il en résultera une hypersécrétion des liquides. L'inflammation ou les lésions du petit rameau de la branche ophthalmique peuvent être regardées comme une des causes, sinon la cause unique, de Taffection dont nous parlons. Cette opinion recevrait une confirmation évidente s*il y avait anesthésie de la muqueuse du nez ou d'une partie de celle-ci du côté correspondant à l'écoulement.

Traitement.

Le traitement employé dans les cas rapportés jusqu'alors a consisté dans l'emploi local d'astringents, qui ne paraissent pas avoir produit un effet bien sensible. Si la théorie d'Âlthaus était confirmée, le courant voltaîque serait indiqué pour rétablir la fonction du trijumeau et faire cesser l'hypersécrétion. Dans un cas» on a ainsi obtenu un succès.

ÉPISTAXIS.

L'hémorrhagie nasale donnant lieu à l'écoulement d'une certaine quantité de sang est un fait assez commun, il peut arriver qu'elle mette la vie en danger et môme qu'elle cause la mort.

Rhodius (\) a rapporté une observation dans laquelle il est dit que le malade perdit dix-huit livres de sang dans l'espace de vingt et un jours et demi. Martineau (2) cite un cas où douze livres de sang furent perdues en soixante heures, et même on a vu une perte de soixante-quinze livres en dix jours (3). Gross (4) a vu cinq cas de mort où la terminaison fatale a été Causée par un tamponnement imparfait des fosses nasales ou parce que celui-ci n'a pas été fait avant que le patient ne fût épuisé par l'hémorrhagie. Edwards (5) rapporte aussi un cas de mort par épistaxis. Parker Smith (6) a perdu i3 sur près de 30 cas de diphthérie dans lesquels, en raison de l'âge du malade, il était impossible de tamponner les narines postérieures. L'épistaxis, qui n'est en réalité qu'un symptôme, peut être prtmitivBf c'est-à-dire dépendre d'une lésion intranasale,ou secondaire, ei alors être la conséquence d'un état général ou d'une diathèse.

ÉPISTAXIS PRIMITIVE.

Le plus souvent elle ne se fait que par une narine et résulte d'une irritation ou d'une violence directe. Les causes efficientes sont principalement des coups, des ulcérations de la muqueuse, la présence de tumeurs surtout de na-

(1) Rhodius, OOs. med, Francof., 1576. (Obs. XC)

(2) Morgagni, De sed. et cousis morb,, liv. I, epist. XIV, 23.

(3) Acta erudit.j p. 205. Leipzig, 1688.

(4) Gross, System ofSurgery^d^éàiu, vol. II, p. 283.

(5) Edwards, Transactions of the Mississivi med. Journal Association^ 188?.

(6) Walson, Diseases of the nose^ p. 51. Londres,

ture maligne(0. H. Cloquet (2) mentionne l'inhalation de gaz et de poudres irritants et enfin l'idiosyncrasie ainsi que le prouvent les résultats produits par Tiobalation de certaines odears. Une cause peu connue et cependant très commune, c'est l'existence d'une petite érosion de la muqueuse de la cloison située au point où celle-ci se réunit à la peau. On ne pourrait réellement pas donner le nom d'ulcération à celte lésion, car, bien qu'il y ait une perte de substance, il n'y a pas une excavation bien marquée, sinon dans les cas extrêmes. On peat constater en même temps un état catarrhal qui peut également être absent; mais en tout cas jamais un catarrhe simple ne produit d'érosion ni d'ulcération, je crois au contraire que ces érosions sont toujours le résultat d'une irritation mécanique directe ou d'un traumatisme causé par l'enlèvement de légères croûtes de mucus épaissi, généralement avec le doigL Le revêtement épithélial de la muqueuse étant enlevé, les croûtes se reforment et l'ulcération gagne en profondeur jusqu'à déterminer la perforation de la cloison (3).

EPISTAXIS SECONDAIRE.

Cette variété peut être soïi active, soïl passive, L'épistaxis active comprend les saignements de nez produits par exemple par un afflux brusque du sang vers la tête. Mackensie (4) combat l'ancienne opinion qui l'attribuait à la pression atmosphérique basse qui existe sur les hautes altitudes. H. Cloquet (5) dit que l'on peut

(1) Virchow, Krankliaflen Geschwûlste, Bd llf, S. 463.

(2) H. Cloquet, Osphrésiologie,p. 550, 1821.

(3) Lefferts, Médical news, 28 janv. 1882. — Little, Sew-York Hospital Gazette, 8 mars 1879.

(4) Mackenzie, The Lancet, 10 nov. 1877.

(5) H. Cloquet, loc. cit., p. 560.

ÉPISTAXIS SECONDAIRE. — DIAGNOSTIC.

monter passiTement, en ballon par exemple, à noe hauteur considérable sans la roir survenir.

L'épietaxis passive s^observe chez les sujets atteints de la dialhèse hémorrhagique ; on la rencontre aussi dans le scorbut, le purpura et la rariole hémorrhagique. Mosler (1), dans 81 cas de leucémie, cite 64 cas d'hémorrhagie dont 35 épisfaxis.

Dans la grippe, la variole, la rougeole, la scarlatine, la fièvre typhoïde rémittente et à rechute, l'épistaxis peut se montrer au début de la maladie, pendant son cours, ou comme crise; dans la tuberculose aiguë elle est rare, de même que dans la trichinose et d'autres états analogues. Dans Tanémie simple, elle est très commune. Mackenzie Ta observée chez les enfants très pléthoriques, mais plus souvent chei les scrofuleux et ceux qui sont mal nourris. On en a cité des cas, chez les enfants ayant des antécédents héréditaires rhumatismaux ou goutteux (2). Elle est très fréquente au moment de la puberté, surtout chez les garçons. En entre, tout état morbide qui met obstacle à la circulation veineuse, ou accroît la pression dans le système artériel, modifie la tension sanguine dans les vaisseaux du nez, et prédispose à Thémorrhagie. On observe souvent Tépistaxis dans Vemphysème, les maladies de cœur, la coqueluche, les affections de la rate, du foie, du rein. La compression des troncs veineux par les tumeurs du cou ou du thorax agit de la même foçoo.

Les hémorrhagies nasales passives qu'on a appelées vicariées présentent un intérêt tout particulier. L'épistaxis peut remplacer d'autres hénHHThagies habituelles, telles que le flux héiDorrhoïdal ou menstruel, et apparaître alors à des intervalles périodiques (3), Fricker (4), Obermeier (5) et Sommer (6), ont rapporté des observations de cette dernière forme. Kussmiul (7) a vu une épistaxis périodique chez one femme qui n'avait pas d'utérus. Puech (8)

(1) Mosler, Die Pathologie und Thérapie der Leukù- ■lie. Berlin, 1S72.

(2) Guy's Hospitai Reports, 1868^ p. 39. (8) FuBDkel, ioc. cit,, vol. IV, p. 152.

W Fricker, Wurtemberg rned, Corresp.-Blatt, no21,

(d] Obermeier, Virchow Archiv, Bd LIV, S. 435.

(6) Sommer, Heidelberg. kiinische Annalen, Bd X.

(1) KussDiaal, Von dem Mangel, der Verkûmmertmg ^ Verdoppeldung der Geôûrmutter, etc. Wûrlx-

W Pnecb, Gazette des hôpitaux, p. 188, 1863. Encycl. de chirurgie.

s'est élevé contre les déductions tirées de ces observations, en montrant que sur cent cas la muqueuse nasale est le siège le moins fréquent de l'hémorrhagie supplémentaire des règles.

Enfin, on a dit que l'épistaxis passive s'était montrée parfois sous forme épidémique (1). Babington (2) a rapporté des observations où il montre que le saignement de nez habituel est souvent héréditaire.

Symptômes.

Les symptômes de l'attaque d'épistaxis sont des plus évidents. Le patient accuse une sensation de pesanteur à la tète, parfois des éblouissements, une sensation de chaleur, de plénitude, de chatouillement dans le nez. L'écoulement sanguin étant rétabli peut se faire par les deux narines, comme dans le scorbut, le purpura, etc. ou seulement par une, comme c'est le cas le plus fréquent, et son abondance est variable ; d'habitude il se fait goutte à goutte, mais il peut également se produire d'une façon continue. Rarement le sang sort en Jet. Règle générale il cesse de lui-môme ou à l'aide d'un traitement très simple, au bout de quelques instants. D'autre part, il peut durer pendant des heures, des jours et être extrêmement abondant. Frsenkel appelle l'attention sur ce fait, que les hémorrhagies, dépendant de causes traumatiques ou d'affections nasales, sont bien plus rarement abondantes que celles qui sont dues à d'autres causes. Le sang écoulé est rouge et se coagule rapidement. Quand l'épistaxis est brusque et dure longtemps, elle peut donner lieu à tous les symptômes de l'anémie aiguë et même entraîner la mort. 11 faut veiller avec soin sur le pouls et sur l'aspect que présente le malade, surtout s'il manifeste des défaillances.

Diagnostic.

Le diagnostic de la source de l'hémorrhagie est très simple, surtout si l'on peut faire l'inspection directe des fosses nasales. Cependant, certaines conditions peuvent venir compliquer la question de son origine. Si l'hémorrhagie est profonde et si elle survient pendant le sommeil, le patient étant dans la position horizontale, le sang passera soit dans l'œsophage et sera avalé,

(1^ Cloquet, ioc. cit,, p. 557. — Morgagni, ioc. cit., liv. I, epist. XIV, 25.

(2) Babington, Tiie Lancet, vol. II, 1865.

soit dans le larynx et la trachée. Dans ces deux cas, il sera expulsé soit par le Tomissement, soit par la toux, et pourra ainsi simuler une hématémèse ou une hémoptysie. Kôppe (1) rapporte un cas dans lequel l'hémorrhagie provenait du sinus transverse, et comme le patient était atteint d'une affection de la caisse du tympan, le sang s'écoula à la fois par le nez et par le conduit auditif externe. Dans les cas rares, où Thémorrhagie a son siège dans les sinus frontaux ou maxillaires, dans les cellules ethmoïdales ou sphénoîdales, il est très difficile d'arriver à en faire le diagnostic. On doit surveiller avec soin les cas où l'hémorrhagie est abondante et remplit rapidement non seulement la narine affectée, mais aussi l'espace pharyngien. Dans ce cas le sang apparaît aussi par la narine opposée et par la bouche, laissant croire que la source de l'hémorrhagie est double. Enfin, l'hémorrhagie de la partie postérieure du nez est non seulement difficile à localiser, mais ses symptômes peuvent aussi se confondre plus facilement avec ceux d'autres états morbides que lorsqu'elle a son siège dans les parties antérieures. Dans ces cas exceptionnels, une observation attentive pourra seule éclairer le diagnostic.

Pronostic.

Il dépend entièrement de la quantité de sang perdu, de l'efficacité et de la promptitude du traitement et de la nature de la cause qui produit l'épistaxis. La plupart du temps c'est un accident banal, qui ne présente pas le moindre danger. Mais quand l'épistaxis est symptomatique d'une maladie grave, le pronostic dépend de la nature de celle-ci plutôt que de la complication qu'elle constitue par elle-même.

Traitement.

Le traitement direct de l'épistaxis se résume dans le choix et l'application sur les surfaces saignantes de l'un des nombreux moyens mécaniques ou médicamenteux proposés pour faire coaguler le sang, qui généralement sert de tampon et détermine l'occlusion des vaisseaux.

A moins que l'hémorrhagie ne soit excessive, on emploiera d'abord les moyens les plus simples, sans oublier de toujours rassurer le patient, de tranquilliser son entourage, de le faire respirer par la bouche et de l'empêcher de faire

(1) Kôppe, Archiv fur Ohrenheilk,, Bdll. S. 181.

des efforts pour souffler avec le nez. ! doit être droite, la tête penchée en peut presser contre la cloison les aile rine affectée, ou introduire le doigt que possible pour agir comme avec \ (Valsalva, Morgagni).

On peut également, en même tei tenir le bras, du côté affecté, élevé au la tête et exciter la contraction def du nez en appliquant le froid, sous glace, sur la nuque ou même sur 1 ou sur la poitrine chez la femme. L glace ou d'autres applications froid< rieur du nez ou sur le front, et les in les irrigations d'eau froide dans le parfois utiles dans les cas légers, c la contraction réflexe des vaisseaux injections ont toutes cet inconvér qu'elles enlèvent les caillots à me se formenL Dans plusieurs cas, j's des injections d'eau chaude avec d< sultats. Chapman (1) préconise V* de vessie pleine d'eau à 46<* entre '. comme dérivatif. Enfin Marin (2) pr le sang coulant généralement d'une rine, et le plus souvent du tiers ai celle-ci, en comprimant l'artère faci pondante sur l'os maxillaire supériei l'aile du nez, on peut arrêter Théi

Nous rappellerons à ce sujet le n connu qui consiste à appliquer sous 1 férieure un rouleau de papier bien s recommandé la compression de la c{ mitive. Si tous ces procédés échouent bourrer les fosses nasales de petits bc de charpie attachés à un fil ou de cot ou de coton absorbant imprégné de astringentes, ou de papier buvard, conseille l'emploi de bougies solub nant une substance styptique ; The Smyly, l'introduction de petites mèchi pie pour favoriser la coagulation. Cui saupoudre de tannin, et Gilruth (5) ] dans du perchlorure de fer avant de duire. Frank croit que leur efficacité degré de compression qu'elles exerc* que des propriétés astringentes, qu' vent avoir, et recommande de les avant de les introduire.

(1) Chapman, Med, Mirror, févr. 1870.

(2) Marin, Union médicale^ 35 mai 187'2 (8) Leeper, Dub. Journ. med, Scienc,^

(4) Curtiu, Philad. med. Times, l*r ac

(5) Gilruth, The Lancet, vol. II, p. 775;

ËPISTAXIS SECONDAIRE. — TRAITEMENT.

afllation daca les narines d'une poudre enta et les injections de différentes substellos qae l'alun, le fer, le zinc, le sulfate taie de plomb, le tannin, la décoction de iatont employées depuis longtemps. Crë- I a conseillé de se servir d'une seringue ! excellente pour l'injection des narines : nnla de 3 centimètres de long, à boni i, est fixée à une seringue ordinaire, elle

est perforée sur toute sa longueur d'une série de petits trous dirigés d'arrière en avant, de façon h lancer un jet rétrograde. Le liquide est ainsi poussé sur la muqueuse et ne passe pas dans le pharynx. Cependant quand on ne prend pas de précautions, les injections ne sont pas sans danger. Malherbe (1) rapporte un cas où des injections de perchlomre de fer dans les fosses nasales ont déterminé de la pheryn-

IIIH. — Sonde de Detloc.

e la larjn go-bronchite et enfin la mort,

ngrène pulmonaire. Gaillard (2) relaie un

sbiable.

MIS CCS moyens échouent, ou si, pour

itif quelconque, il faut arrêter l'hémor-

de suite, on fait le tamponnement des

nasales. Pour cela on se sert de la de Belloc (Sg. 1704 et 1705), ou, si l'on

pas à sa disposition, d'une sonde en : aux jeux de laquelle on a attaché un

éqDjr, Du6lin Journ. med. Sciences, ocl. ISTT, illard, Couirier midical, t. XXM, p. 238, 1881.

St. Tout le monde sait comment on procède, nous n'insisterons pas. 11 faut avoir soin de ne pas bisser les tampons trop longtemps en place.

Gross (2) signale plusieurs cas qui se sont terminés par la mort, avec fièvre, délire, résultant de l'empoisonnement général produit par leur trop longue rétention. Colles a observé un cas de tétanos, Habersobn (3) un de pjobémie

(1] U*iherba, Journalde mideeine de VOuest, t. XiV, p. 108, IBSO.

n) Groii, toc. cit.

(3) Btbersolin, The Laneet, IT tén. tS15.

436 GEORGE LEFFERTS. — AFFECTIONS MÉDICALES ET CHIRURGICALES DU NEZ. [42

reconnaissant la même cause. Aussi doit-on les retirer au bout de quarante-huit heures, avec une pince, et laver la narine (i).

Pour arriver au môme résultat, mais en évitant le tamponnement des narines qui est si désagréable, on a proposé divers moyens. Kuchenmeister emploie un tube en caoutchouc terminé par une ampoule qui est introduite jusque dans le pharynx, et que l'on distend avec de Teau injectée dans le tube et maintenue dans sa cavité à l'aide d*un robinet ; on retire ensuite l'ampoule en avanL D'autres se servent d'un tampon de caoutchouc distendu par l'air. Englisch emploie deux ampoules réunies par un tube, l'une d'elles sert à obturer l'orifice antérieur (2). Frank (3) proposé d'introduire avec une sonde une espèce de sac, fait avec l'intestin du porc, de l'injecter ensuite ou de TinsufOer. Enfin, Diday (4) préconise beaucoup l'emploi d'un sac de caoutchouc mince, dans le même but. L'administration interne d'hémostatiques n'est pas utile pendant l'attaque ; quand ceUeci se prolonge, on a recourt k ces agents, en particulier au perchlorure de fer, à l'acétate de plomb, au tannin, à l'opium. Heurae (5) recommande le sulfate de soude, à la dose de 5 à 10 grammes toutes les heures pour augmenter la densité du sang. Pour exciter la contraction des artérioles le meilleur remède est certainement l'ergotine administrée par la bouche, ou, si le temps presse, en injection sous-cutanée. Dans les cas extrêmes, on fera la

transfusion. Mosler rapporte un cas d'épistaxis leucémique dans lequel non seulement l'attaque, mais aussi le retour de cette hémorrhagie et de toute autre fut ainsi prévenu. Morton donne également les détails d'un cas analogue (1). Dans beaucoup de cas d'épistaxis, on agitera la question de savoir si l'on doit ou non intervenir. Peyer donne les règles suivantes destinées à guider le chirurgien dans ces cas (2) : c Les jeunes gens pléthoriques chez lesquels on arrête l'épistaxis sont exposés à la céphalalgie, l'otalgie et aux diverses affections catarrhales. Une hémorrhagie qui s'accompagne de faiblesse, de pâleur, de refroidissement, doit être considérée comme excessive et réclame l'intervention du médecin. » Mackenzie (3) résume d'autres contre-indications. Quand il y a une grande obstruction veineuse, comme dans les afi'ections cardiaques, l'emphysème, la cyrrhose du foie, etc., ou chez les femmes dont l'épistaxis est une hémorrhagie supplémentaire, on ne doit pas se hAter d'intervenir, à moins que l'écoulement sanguin ne soit très persistant. On a rapporté des exemples dans lesquels la manie (4), l'épilepsie (5), le rhumatisme et la dyspnée (6) ont été ou guéris ou très améliorés par une attaque d'épistiixis. D'un autre côté, en dehors du traitement local et immédiat, beaucoup de cas réclament un traitement général. Tel est par exemple le cas des anémiques qui saignent habituellement du nez, et d'autres semblables.