CORPS ÉTRANGERS DANS LE CERVEAU

eérébral, soit qu'ils se trouvent simplement en contact avec la surface extérieure du cerfeau. Leur tendance ordinaire est de déterminer tôt ou tard une inflammation mortelle, même après que le malade est demeuré, pendant des années, exempt de tout accident. Des balles peuvent demeurer logées dans le cerveau pendant plusieurs années, et au bout de ce temps un excès de boisson, une excitation intellectuelle anormale être suivis de mort subite (Quesnay, Hennen, Wharton). « Dans un cas observé par le D' John E. Gibson, de Nasbville, la balle demenraen repos dans le lobe antérieur du cerveau pendant six ans; à ce moment elle détermina une inflammation mortelle (i). »

Le D' H.-R. Wharton, de Philadelphie (2), dans un admirable mémoire, donne l'analyse de 316 cas où un corp^ étranger s'était logé dans le cerveau. Sur ce nombre, cent soixante se terminèrent parla guérison, et cent cinquante-six par la mort. L'influence exercée sur la guérison par l'extraction ou le séjour persistant du corps étranger a été très marquée. Le corps étranger a été extrait dans cent six cas ; il y eut soixante-douze goérisons et seulement trente -quatre morts. Dans les deux cent dix autres faits, on ne fit aucune tentative d'extraction , et la guérison n'eut lieu que dans quatre-vingt-huit faits, tandis que cent vingt-deux malades moururent. Un examen plus attentif des faits montre que, parmi ceux qui sont annoncés comme guérisons, la mort survint dans dix cas à des époques variant entre trois et quinze ans, et que beaucoup de malades éprouvèrent des accidents consécutifs, tels que vertige, incapacité pour les exercices physiques, perte de la vue ou de l'ouïe, épilepsie, et affaiblissement des facultés mentales.

En outre, sur les cas dans lesquels les malades guérirent sans présenter aucune de ces suites fâcheuses et qui s'élèvent en tout à cent onze, le corps étranger avait été extrait cinquantesix fois ; quarante-cinq fois, on l'avait laissé en place. Les dangers graves qu'entraîne le séjour d'un corps étranger dans le cerveau se manifestent ordinairement tôt ou tard : on les a vus attendre treize ans après l'accident. Une inflammation lente, ou rapide, intéressant quelquefois des portions considérables du cerveau, se déclare autour du corps étranger, soit spontanément, pour ainsi dire, soit sous l'influence des causes les plus ingnifiantes (3). La terminaison

(I) Grots, op. cit., vol. Il, p. 73.

(î; Wharton, Philad, med. Times, 1879.

(3 Ud excès de boisson, une exdution morale, an trtimutisme léger sont rendat reaponaablea de la ter-

ordinaire est un abcès cérébral; c'est ce que l'on a trouvé dans cinquante- trois des faKs de Wharton où l'autopsie a pu être faite. Quelquefois la mort est due à une apoplexie, comme aussi à la pression du corps étranger sur les troncs veineux, qui détermine un épanchement ventriculaire et par suite une compression des nerfs crâniens. Des convulsions, le coma, etc., ont été attribués à cette obstruction veineuse. L'explication probable des faits dans lesquels on n'a constaté aucun symptôme pendant de longues périodes, mais où la mort a suivi rapidement le développement brusque des accidents cérébraux, a été donné par Flourens (f). Cet observateur a introduit des balles dans différentes portions de la région supérieure des hémisphères et sur les lobes cérébelleux de chiens et de lapins. Par leur propre poids, ces balles traversèrent graduellement la substance cérébrale, pour finir par atteindre la base du crâne, le trajet du projectile se cicatrisant après son passage. Chez l'homme, il se produit probablement quelque chose d'analogue, ce qui rend compte de l'apparition tardive de symptômes rapidement mortels.

Quant à la léthalilé des plaies des différentes portions du cerveau, elle paraît nettement établie par les données statistiques qui suivent : la mort eut lieucinquante-huitfois sur cent trentedeux faits où le corps étranger pénétra par l'os frontal. Cinquante-huit plaies du pariétal donnèrent vingt-sept morts et trente et une guérisons. L'os occipitid fut traversé vingt-trois fois : il y eut seize morts et sept guérisons. Les os temporaux furent traversés dans trente et un cas; il y eut douze morts et dix-neuf guérisons. Il y eut quatre morts sur cinq faits de pénétration de l'os sphénoïde. J'admets qu'une plaie pénétrante de n'importe quel os du crâne en particulier n'exclue pas l'existence de lésions dans les portions de l'encéphale fort éloignées de celle qui est immédiatement sous-jacente à la perforation du crâne, mais, comme dans un grand nombre de cas le corps étranger a été extrait, le cerveau ne devait avoir été blessé que dans la portion voisine de la pénétration, et je considère par suite l'analyse du D' Wharton comme ayant une valeur considérable, quand il s^agit de déterminer la mortalité relative des plaies des différentes portions du cerveau. Même, les résul-

mioaison fttale dans sept des cas de mort réonis par Wharton.

(1) Flourens, Hecherches expérimentales sur tes fonctions et le» propriétés du système nerveux, V édidion. Paria, 184).

CHARLES B. NANCRfiDE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE.

tats auxquels elle conduit ne Tont que concorder avec ce qu'indiquerait la physiologie des diflTérentes portions de Tencéphale.

Traitement.

D'après ce qui a été dit de l'augmentation des chances de guérison et du caractère définitif de cette dernière après l'extraction des corps étrangers logés dans le cerveau, par comparaison avec les résultats de la non-intervention, il doit être évident que, lorsqu'on peut enlever le corps étranger sans une trop grande destruction de tissu, on doit le faire. La difficulté de localiser un corps étranger dans le cerveau est fort grande, ce qui tient à l'aisance avec laquelle le stylet quitte le trajet suivi parle corps vulnérant pour pénétrer dans le tissu cérébral sain . 11 faut donc prendre de grandes précautions en se servant du stylet ordinaire. Une sonde molle — non flexible — ofi're une sécurité relative; c'est avec cet instrument que J.-D. Larrey put reconnaître et enlever avec succès des balles dans les deux faits suivants :

Un soldat fut frappé au milieu du frontal, près du sinus, par une balle de fusil, qui passa entre le crâne et la dure- mère et suivit le sinus longitudinal Jusqu'à la suture occipitale. Elle détermina tous les symptômes de la compression. Larrey, soupçonnant la situation de la balle d*après les plaintes du malade qui accusait une douleur dans un point diamétralement opposé k la plaie, introduisit une sonde en gomme élastique jusqu'à ce qu'il rencontrât la balle. En mesurant, il] put ainsi déterminer la portion du crâne sous laquelle se trouvait la balle ; il mit Tos à nu et appliqua unetréphine; du pus fut évacué et la balle extraite d'entre la dure-mère et Tos ; la guérison eut lieu (1).

Une balle traversa la bosse pariétale gauche d*un soldat, suivit obliquement la face interne de Tos, et s*arrèta à un centimètre environ de la suture occipitale. L*exist6nce d*une légère ecchymose près de ce point, les symptômes, et l'emploi d'une petite sonde molle, engagèrent Larrey à mettre l'os à nu ; il trouva alors une petite fissure, appliqua une large tréphine et enleva un morceau de la balle. Le blessé alla bien pendant cinq Jours et mourut ensuite d'une fièvre (2).

Naturellement je ne conseille pas au chirurgien, toutes les fois qu'il s'agit d'un corps étranger logé dans le cerveau, d'imiter la conduite de Larrey, mais je rapporte simplement ces faits pour montrer ce que l'habileté manuelle, la hardiesse et une chance heureuse peuvent

(1) Larrey, op, cit.^ vol. I, p. 307.

(2) /(/., vol. Il, p. 170.

quelquefois effectuer, et pour prouver que des plaies qui semblent pénétrer dans le cerveau lui-même peuvent en réalité épargner cet organe, de sorte qu'un examen attentif, dans ces cas suspects, peut révéler une situation plus favorable et où l'intervention opératoire sera susceptible de faire pencher la balance du côté de la guérison. Gomme je l'ai déjà remarqué , il faut ou ne pas se servir du stylet en argent, ou ne s'en servir qu'avec les plus extrêmes précautions; il vaut mieux recourir aune sonde petite, en caoutchouc et, même avec cet instrument, mettre de la prudence dans l'examen et ne pas faire d'efforts persistants pour découvrir la situation du corps étranger, car certains blessés peuvent guérir en le conservant. Pour les méthodes d'extraction de ces corps, je renvoie le lecteur au chapitre du trépan (1).

PACHYMÉlflNGlTE, ARACHNITIS ET ENCEPHA- LITE.

Tous les traumatismes de la tête peuvent donner lieu à une inflammation intra-crânienne, mais certains sont plus sujetsque d'autresàproduire ces résultats défavorables. Ainsi, les lésions de la substance cérébrale sont plus fréquemment suivies d'inflammation que les plaies du cuir chevelu et les lésions des os. Quand une inflammation intra-crânienne se développe à la suite d'une plaie du cuir chevelu, sans que le corps vulnérant ait lésé aucun des organes contenus dans le crâne, elle est toujours due à un érysipèle ou à un phlegmon diffus qui est venu compliquer cette plaie. Dans ces conditions, des symptômes cérébraux se manifestent assez fréquemment. L'examen nécroscopique, dans les cas où la mort survient par le fait de ces complications, ne révèle d'ordinaire qu'une vascularisation exagérée de la pie-mère, avec épanchement d'un liquide opaque dans le tissu sous-arachnoïdien tapissant la face supérieure des hémisphères, et une congestion marquée de la substance cérébrale elle-même.

PACHYMÉNINGITE, ARACHNITIS,

Quand l'affection a son point de départ dans l'os ou dans ses enveloppes, l'inflammation gagne à l'intérieur, envahissant d'abord la duremère, ensuite l'arachnoïde pariétale, l'arachnoïde viscérale, puis la pie-mère, et enfin l'é* corce du cerveau. En examinant les différents

(1) Voyes p. 94.

PACHYMÉNINGITE, ARACHNITIS ET ENCÉPHALITE.

resséSy on irouTe d'ordinaire que, dans i aiguës, surtout dans celles qui sont es à une ostéo-myéllte résultant d'une 'os, la dure- mère est infiltrée, et a sa le couverte de lymphe et de pus ; elle e se spfaacéler. Bien que Tinflamma- « qui concerne la dure-mère, soit iTariablement limitée à cette portion me qui est située immédiatement auefos malade, cependant il n'en est ss ainsi, car elle tend, dans les cas ids, à gagner le long de la tunique des artères méningées jusqu'à ce que atteigne même la base du cerveau.

Inflammation de la dure-mère résulte essus chronique déterminé par une miatique, carie ou nécrose, la memordinairement épaissie, plus vascuroitement adhérente à l'os. Rolcitansky le, dans ces conditions, il peut ou bien perdes plaques d'os, qui finissent par [re avec le crâne, ou se former dans la dès concrétions osseuses qui souvent ups adhèrent par un travail d'ossificalarde adjacente du crâne (i). Comme le pariétale fait en réalité, au point de egkine, partie de la dure-mère, Tin- ■ Penrahit bientôt, et alors Taffection imiKBiient une extension rapide. Telle ^ générale, mais Hewett rapporte un fepancheinent de pus et de lymphe sur Ide était exactement limité à la zone e h. dure-mère.

nitîs traumatiquc affecte d'ordinaire «périeure et latérales des deux hémi- Men que l'hémisphère qui répond au me osseux puisse être seul affecté.

is la convexité des deux hémisphères ntéressée sans qu'il se produise aucun lent à la base du crâne. Dans la majors, la cavité arachnoïdienne contient ide quantité de liquide jaunâtre ou [iàtre, ûbrineux, ou purulent. Dans de esiples, il se produit des adhérences nrfaces ppposées, tapissées de lymphe, Hère purulente se trouve circonscrite :re à paraître former un abcès cérébral, ttsi que de la Peyronie (2), Souetc, ont rapporté des cas où le pus t le bng de la faux jusqu'au niveau du

iUosky, Manuel of pathological anatomy n Sodety*8 édition), vol. III, pp. 324-326. isier, Œuvres, tome II, p. 452, 1796.

lier. Mém. de VAcad, roy. de chir., t. I, vu. 1743.

corps calleux. S.-W. Gross a réuni un certain nombre de cas où s*est produite cette limitation de Fépanchement arachnoïdien (i). Hewett dit avoir observé un cas d'épancherhent ainsi circonscrit : le liquide descendait entre la faux et l'hémisphère gauche jusqu'au corps calleux.

Le premier tissu attaqué ensuite est la pie« mère, qui est ordinairement le siège d'une infiltration étendue par le même exsudât jaune verdâtre, puriforme ou plastique, que j'ai dit occuper le sac arachnoïdien. Dans un cas où le processus morbide avait présenté une grande intensité, la pie-mère était devenue tellement épaissie qu'on pouvait « l'enlever du cerveau en totalité et avec les prolongements qui s'enfonçaient entre les circonvolutions » ; il semblait qu'on l'eût trempée dans la cire (2). L'inflammation est le plus souvent limitée à la pie- mère de la convexité des hémisphères, bien que ce ne soit pas une règle invariable. L'écorce sous-jacente du cerveau est fréquemment d'une couleur brun foncé et assez ramollie pour que des fragments adhérents du cerveau s'en aillent avec la pie-mère, alors même qu'on enlève cette dernière avec le plus grand soin (3). La portion corticale du cerveau peut être intéressée dans toute son épaisseur ou seulement sur une mince couche de sa périphérie, tandis que la substance blanche est absolument indemne, sauf qu'elle présente de la congestion simple, dont témoigne l'augmentation de volume et le nombre de ses points vasculaires.

Comme lésions exceptionnelles constatées chez les sujets ayant succombé à une méningite résultant d'un traumatisme du crâne ou de ses enveloppes, je puis mentionner qu'on a vu, avec du pus entre l'os et la dure-mère, le sac arachnoïdien du côté blessé contenir une lymphe purulente, qui recouvrait le tiers postérieur des faces supérieure et latérales de l'hémisphère, avec absence totale d'épanchement sous-arachnoïdien (4). C'est là d'ailleurs une condition fort rare. Dans un autre cas, avec la dure-mère recouverte de lymphe adhérente, et « du pus descendant de ce point à la base du crâne le long des branches de l'artère méningée moyenne, on ne trouva pas d'épanchement dans

(1) Gross, Am. Jowm, ofmed, se, vol.LXVI, p. 63,

(2) On trouvera dans le Syttem ofsurgery de Holmes, Z^ éd., vol. I^ p. 620, une planche représentant cet état de lapie-mère. Voir aussi Rokitansky, o/). cit,

(3) RokiUnsky, op. cit., vol. III, p. 342.

(4) Hewett, op, cit., vol, I, p. 620; Walson, Practice ofphysic, 4*^ éd., vol. I, pp. 877-378.

CHARLES B. NANGREDE. ^ LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE

la cavité arachnoïdienne », tandis qu*il existait une grande quantité de liquide séro-purulent dans les tissus sous-arachnoïdiens recouvrant la totalité de rhémisphëre correspondant (i).

J'appellerai ici l'attention sur ce fait intéressant que, s'il est de règle de trouver des épanchements inflammatoires dans le sac arachnoîdicn quand l'aflection est due à un traumatisme de l'os, la méningite consécutive à une blessure du cerveau rappelle la forme idiopathique de celte inflammation, où la cavité arachnoïdienne est le plus souvent libre de tout épanchement.

. Si on examine l'état des membranes après une contusion (2) du cerveau, on voit que Texsudat occupe surtout, sinon exclusivement, la pie-mère qui en est infiltrée dans une étendue variable. Ce n'est que dans les cas où le processus inflammatoire atteint une violence exceptionnelle, que l'épanchement se fait dans la cavité arachnoïdienne. Lorsqu'il est purulent, l'épanchement dans la pie-mère affecte assez fréquemment une coloration verte bien nette.

Il y a donc deux sortes d'inflammation traumatique des méninges, dans lesquelles l'affection affecte d'abord les membranes les plus voisines de sa source première. Ainsi, quand le point de départ est dans l'os, la dure-mère se prend, et après elle, presque sans exception, la face libre de l'arachnoïde. Née dans la substance cérébrale, l'inflammation attaque la pie-mère, en s'y cantonnant, sauf quand le processus morbide est très violent (3). Comme, dans beaucoup de points, l'arachnoïde viscérale possède un revêtement de cellules endothéliales sur sa face voisine du cerveau, les rapports de cette membrane avec son tissu connectif sous-jacent diffèrent de ceux des autres membranes séreuses, et cette différence rend probablement compte des particularités que présente, ainsi que je viens de dire, la limitation des lésions inflammatoires.

Il se produit quelquefois dans les ventricules, après les traumatismes de la tète, une accumulation de sérosité parfaitement claire, ou légèrement trouble. Cette accumulation coïncide avec une inflammation des membranes. D'autre part, ces épanchements peuvent se faire lentement, et, dans ce cas, les symptômes du côté de la tête apparaissent tardivement et intéressent le médecin

(1) Hewett, op. cit,, vol. I, p. 621.

(2) Beaucoup de faits de ce genre sont rangés par les chirurgiens parmi les cas de commotion.

(3) La congestion cérébrale intense qu'on dit avoir observée peu après la commotion explique aisément la facilité avec laquelle la pie-mère t'enflamme après les accidents de ce genre.

plutôt que le chirurgien. Mais, quand l'épanchement se fait rapidement, avec une plaie du cuir chevelu et une dénudation de l'os, comme dans an fait rapporté par Hewett, une erreur de diagnostic est fort à craindre, et on peut recourir au trépan, dans l'espoir d'évacuer le pus âtaé entre la dure-mère et l'os.

Un homme d'âge moyen, en tombant dans la me, se fit une plaie du cuir chevelu, sans dénudation de l'os. Après an coUapsus prolongé, il commença à réagir et fut pris d'un délire furieux, qui nécessita l'emploi de la camisole de force. La veille, il avait eu pour la première fois de sa vie une sorte d'attaque convulsive, mais sans écume à la bouche. Le lendemain, il accaia une douleur de tète violente, qui persista malgré le traitement Jusqu'au sixième jour ; à ce moment le cuir chevelu devint œdémateux et l'os se dénuda. Dans U matinée du septième Jour, le blessé fut pris bmsqMment de hoquets et tomba dans un coma absolu, avec les pupilles fonctionnant normalement, un pouls laible, filant, et sans respiration stertoreuse. Après une consultation, on mit Tos à nu et on appliqua le trépan, dans l'espoir d'évacuer le pus qui pouvait être situé entre l'os et la dure-mère, mais on n'en trouva pas ; l'os et la membrane étaient également sains. L'état du malade persista sans amélioration et la mort survint le même soir.

On trouva un peu d'épanchement séreux dans le tissu sous-arachnoidien, surtout à la base du oerveas, mais les membranes étaient normales et la pie-mère ne présentait pas désignes de congestion. Les ventricules étaient dilatés et remplis d'une grande quantité de sérosité, et le tissu cérébral était œdémateux et ramolli. Il existait un petit dépôt tuberculeux dans une des circonvolutions cérébrales de la base, mais on n'en découvrit nulle part ailleurs ; tous les organes du tronc étaient normaux (I).

Ce fait vient à l'appui du conseil que j'ai formulé au sujet de la trépanation dans la suppuration intracrânienne ; il n'existait pas de signes de compression pour faire croire que l'opération pouvait amener un résultat favorable.