PLAIBS DE LA MOELLE

Les plaies de la moelle (Gg. 1!I67) déterminent du la paruljsie tant du mouvement que de la sensibilité. On peut observer de l'hypéreslbésie, et Bronn-Séquard a montré qu'une plaie de la Tace postérieure de la moelle est suivie d'une hTpéreslhésie plus marquée dans les membres inférieurs quand elle est faite au milieu du renflement d'où partent les nerfs rachidiens que lorsqu'elle est pratiquée plus haut. Dans les plaies unilatérales on a souvent observé la perte du mouvement volontaire du même cdté du corps et la perle de la sensibilité du côté opposé.

Les fibres nerveuses divisées peuvent se réunir de nouveau, comme cela se passe pour les filets nerveux périphériques (Qg. m6 S). Les expériences de Brown-Séquard prouvent que chez les animaux la cicatrisution des deux bouts de la moelle divisée peut se faire, et les fonctions reparaître (2). Cet éminent observateur a même vu

quelquefois le retour des fonctions médullaires après des fractures de la colonne vertébrale et l'écrasement de la moelle. Les recherches de Masius et Van Lair (1) nionlrenl également combien est grande la force réparatrice de la

Fig. I96S. — Tubes nerveux obacrvés dm» une cici- U-ice apria une plaie de ta moelle ^piniére. La préparaiion a été faite avec da l'sau légèrement additiunnéo d'acida uolique. Les labes nerveux sont très reconnaiaaablei 1 entre ceux-ci, on trouve de nombreuaea granulations. GroBalsiemenl ; 60 dUmiires. (Labonlbène, Anatamit pathologique.)

moelle. La guërison de paralysies spinales infantiles anciennes en est une autre preuve (Uammond).

LÉSIONS TRAUMATIQUES DES NERFS RACHIDIENS.

Ces lésions sont fréquentes dans les fractures et les luxations des vertèbres. Elles déterminent des sensations douloureuses dans les parois du tronc, quelquefois des crampes, et enSn des paralysies, quand les nerfs sont sectionnés (3).

MÉNINGITE SPINALB.

La méningite spinale aiguë débute souvent

[]) Brown-Sequard, New Si/dmham Soc. Year Book, tSM, p. 4t.

(î) Riown-Senaird, Experimenlalrtstareheiappiird to phyiiotagy and palhology, p. U. New-York, 1B53.

(1) Voyez Leyden, Traité clinique dti matadiei de la moelle éiiinière, mi. Hichard et Viry. Paris, 1ST9.

par des frissons, puis la température du corps s'élève. Le malade ressent une douleur rachiatgique qui augmente par le mouvement, de la douleur à la pression, et une grande hyperes- Ihésie cutanée généralisée. Assez souvent il y a de la douleur et de l'hypéresthésie cutanée dans l'une des extrémités ou dans les deux; quelquefois, dans les cas de paraplégie, l'bypéresthésis occupe un espace circulaire entourant le corps Juste au-dessus de la hgne de la paralysie ; dans quelques cas rares, quand les nerfs sensitifs sont irrités par les processus inflammatoires des membranes adjacentes, l'hypéresthésie devient

(1) Hisin* et Vsn Ulr, Areh. dephytiol.,t. IV, p. leS.

JOHN LIDELL. — RÉGION DORSALE, COLONNE VERTÉBRALE, ET

lîï

1 observe en outre de la rigidilé et de la contracture des muscles cervicaux et dor- Mut postérieurs. Les muscles peuvent être le

Pig. 1S69. — Balte de piitolet logdo dan» le canil nchidlen de la qaatrièmB T«rtAbr« lombaire, et ayant caaié de la mâninpte.

Hïge d'un spasme tonique, ce qui peut faire croire à l'existence du tétanos. Quand rinflammation gagne les méninges crâniennes, on

FfC. 1910. — BOM de la méoin^tB aphiale traninatlq«e, ^na la riglon donalfl. Lm membranai ont dté pwtoréw par ulcAration et montmit laa utr«« modUcaUans inflammatoirei :U taaiUa dpiuUra.attu Taatle diaorgmiaâe.

•basve de la céphalalgie et les aulras signe» de h, waiÊmpU.

t» BÉDlngite spinale préseate trois toimm : t*l>jfariae>/inMJravante, dans Uqndle kiia ut détruite en quelques heures; 2< la forme Uta- «ff««; 3* kronm kvpiretlhéiique, comme dans

le CM mqnel apparlient la pièca ^atbok^ifK que Dous représentons (^. IWD}.

On observe quelquefou das oaniulûiH épilepti formes. Charlea B^ an rapjKute un exemple (i).

Aaatomla patbaluslttaa.

Les lésions consistent en noa eiiaitfM léreuse de lympbe plastique et da pua,MM li perToralioadesmembranesaUes-mAmeapariRration(ag. 1970). Le processus inflamnitaùninl être diffus et circonecriL On conatala naelqftrémie aiguë et une inflammation tappnntin de la pie-mère ; les espaces I jmphatiqaei ionsarachnoîdiens sont in filtrés da pas, et cepmest strictement limité au tissu de la pie-mire, autour des laiaseaux. J

Traltemant. /

C'est l'ergot qui combat le mieux k c tioD des méninges. Contre les spasmei lÉkniques il ne faut employer ni le ûùanhim, ni un antre anesthéeique, mai» U me combinée aux bromures.

HTÉLITE numUTIQCI.

BrasptAmav.

Le débat est soiiTsnt marqoé par no I et de la Serre. La région affectée estordinannaat le siège d'une douleui obtuse, trèsiitincte de la douleur intense de la méoiogilcd qui augmente par les mouTemenls et ia powsion ; on l'exaspère également en appliqiu'* ce niveau une éponge trempée dam fM cfaande. Le malade se plaint de fourmîDWi» et d'une sensation de chaleur ou de(iroid;ruW' tbisie pourtant est l'étal ordinaire. Oa a aoHi delliypécesthéBiflsutaaèe. La peaD,iMt la sensibilité est très éouMisaée, psal moins être le siège de dauleim ■paalanéeiîe' teosei. L'analgésie ast bientôt campUi- f* motjlité volontaire est abolie de bouoe lu*"' Audébutl'excUahilitèréllexepeuLètre eniM mais elle disparaît bienlOI également; il T»lM> de l'incontiflraace urinaîae et lieale. l'iBit devient alcaline, souvent chargée de asM et des eschares apparaissent au sacRB- ^ eschares peuvent se montrer aabontli^C^ quatre bfiures.

Il) Ch. Bali, SurgitÊxl tétnutwm, ^ lU.

ESCHARE NÉVROTROPHIQUE. — CAUSES.

Datis les formes subaiguëi et drconscrites les altérations de la sensibilité sont moins accusées et se succèdent moins rapidement. La sensation d'un lien con«tricteuT antowr du tronc est habituellej et son siège marque la limite supérieure de l'inflammation. L'abolition de la molilité volontaire et de l'excitabilité réflexe gagne de bas en haut du même pas que celle de la sensibilité.

Le processus inflammatoire n>ontre généralement en eiTet une tendance remarquable à gagner de bas en haut, et c'est en paralysotft les muscles respirateurs que le plus souvent la myélite traumatique détermine la mort.

Anatomie pathologique.

Lliypérémie intense dont la moelle eet le siège donne naissance à un grand nombre de petites ecchymoses. Quand la partie malade suppure, le sang extravasé se mélange à la pulpe ramollie, d'où le nom de ramoUisiement rouge donné à la lésion ; mais cette expression s'applique également à des cas oh des effets semblables sont produits par des •causes très différentes. La présence du pus est caractéristique de la forme inflammatoire du ramollissement rouge. Dans un certain nombre, et peut-être dans un très grand nombre de cas de myélite traumatique, le processus inflammatoire n'occupe pas toute l'épaisseur de la moelle ; il peut être limité à la substance grise centrale et même à une seule des colonnes.

ihtlftlflgia.

L'inflammation tnmMûqne de la moelle peut être la conséquence de tonte plaie pénétrante de la colonne vertébrale. Elle peut être due à une fracture, à une luxation ou à une commotion ; dans ces cas elle est souvent subaiguë ou chronique. Elle peut être causée encore par «ne entorse de la colonne.

Pronostic.

Le pronostic est toujours sérieux; il se ^voduit ées eschares au sacrum qui se termineat eeuvent par la mort par septicémie ou pTémte ; la myélite traumatique peirt encore ^terminer la mort par le Tait d'une cystite et d'une néphrite. Le plus souvent, cependant, la mort est due à une myélite ascendante qui va paralyser les mouvements respiratoires. Malgré toQt, on peut encore conserver quelque espoir à la première période de cette affection.

ESCHARES DE LA REGION SACROFESSIERB DB- TERHINÉES PAR LES LÉSIONS DE LA MOBLL-E ET DES NERFS RACHIDIENS.

Il existe deux variétés importantes de ces lésions, dans les cas de traumatisme de la moeliet variétés qui diffèrent essentiellement sous le rapport de leurs causes, de leur gravité et de leurtraitemenL Ces deux espèces sont : i* ret^pèce coimmunB^ qui peut exister en dehors da* toute lésion de la moelle ; V^ l'espèce néorofns* phique^ qui dépend d'une affection de la moeOa ou des nerfs rachidiens. La première de ces vsr riétés est connue depuis longtemps ; la seconds a été décrite pour la première fois par finowiir^ Séquavd.

ESCHARE COMMUNE,

L'eschare commune du sacrum résulte de la pression supportée par la région sacrée pe»dant un décubitus dorsal prolongé et combinée à l'irritation causée par la décomposition des urines et des matières fécales.

ESCHARE NÉVROTROPHIQUE.

Quant à l'eschare névrotrophique, Browu-Séquard en démontra le premier, par des expériences sur les animaux, la nature particulière, les relations causales et le traitement.

Causes.

« La production de ces eschares, dit Brown- Séquard, ne peut être considérée comme un effet du décubituB, car elles se produisent quelquefois en quelques jours ou même en quelqoei heures après une fracture. Elles sont la coirséqnence d'une excitation morbide de la moelle, et non d'une paruJysie due à la section de Taxe nerveux ; les expériences sur les animaux ont prouvé, en effet, qu'elles ne se produisent j après une section simple tie la inoeUe. La pression que subit la région sacrée n'a qu'une inHoence légère sur la production de ces eschares; j'ai vu, en effet, chez des animaux, les eschares se produire, après des fractures de la colonne, dans des points qui n'étaient soumis à aucune compression. On sait d'ailleurs que les simlades osAlinés au lit pour d'autres causes ^'ime affeetisa nerveuse peuvent supportée, peniSHl très longtemps, une pressran cootinue sur un point du corps, sans qu'il se produise d'eschares. La compression de la région sacfée

ESGHARE NÉVROTROPHIQUE. — PHÉNOMÈNES CLINIQUES.

cette affection est la conséquence d'une de la moelle, elle siège ordinairement à m sacrée ; elle s'étend ensuite de chaque i la ligne médiane d'une manière syméfig. 1972). Mais elle peut apparaître éga-

en un point quelconque du tronc ou des es soumis à une compression continue.

;ertains cas la compression suffit pour la re. Enfin il y a des cas, probablement ires, dans lesquels cette eschare parait iuire sans l'intervention d'aucune presi d'aucune autre cause analogue. Cette »n est tout à fait différente des éruptions

qui se produisent fréquemment chez les s confinés longtemps au lit. Ces érup- »arrois érythémateuses et lichénoïdes, ou istuleuses et ulcéreuses, quelquefois paîs et rappelant assez les plaques mu- 9y sont produites généralement par le

répété et prolongé de la peau avec l'uies matières fécales. Ces éruptions peuailleurs être le point de départ de vérisschares. Mais l'eschare névropathique stingue souvent cliniquement par ceraractères importants : i^ elle apparaît temps après le début de la lésion nerveuse es une exacerbation soudaine de cette Q ; 2^ elle a une évolution très rapide

{ues jours ou même quelques heures

3nt après le début de l'affection nerveuse,

apparaître en certains points de la peau

entionnés une ou plusieurs taches éry-

mses, d'étendue variable et de forme

ère. La peau à ce niveau prend une

)sée, parfois d'un rouge sombre ou même

mais cette coloration disparait momenni à la pression. D'après Charcot, le est infiltré de leucocytes, comme dans ^le. Quelquefois, mais presque exclusi-

dans les cas de myélite, il se produit léfaction phlegmoneuse du derme et des ous-jacents, qui peut être accompagnée ouleur vive, si la partie n'a pas été aupafrappée d'aneslhésie.

out d*un jour ou deux, quelquefois plus > vésicules ou des bulles apparaissent milieu de la tache érythémateuse ; elles nent de la sérosité quelquefois parfai-

transparente ou bien plus ou moins , rougeâtre ou brunâtre, iffection disparait, les vésicules et les le flétrissent, se dessèchent et disparaisuelquefois pourtant l'épiderme soulevé :be et laisse à nu une surface d'un rouge

' brillant semé de points ou de taches violettes correspondant à une infiltration sanguinolente du derme. Dans ces cas le tissu connectif souscutané et quelquefois même les muscles sousjacents sont également envahis par l'infiltration sanguinolente. Charcot a souvent vérifié ce fait à l'autopsie. Ces plaques d'infiltration sanguine s'élargissent rapidement et se réunissent bientôt par leurs bords. Il se produit ainsi une mortification rapide du derme, d'abord superficielle, bientôt profonde, qui peut intéresser non seulement le tissu conjonctif sous-cutané, mais aussi les muscles et même les os sous-jacents. Si l'issue est favorable, l'élimination du tissu mortifié se produit et la réparation se fait.

Dans le typhus et la fièvre typhoïde il se produit assez souvent des eschares qui présentent une grande ressemblance avec Teschare névropathique et qui d'ailleurs naissent peut-être de conditions analogues.

Dans la production de l'eschare névropathique, le décubitus du malade joue souvent un rôle important. Il n'est pas rare, quand le malade repose sur le côté une partie de la journée, de trouver, outre l'eschare sacrée, de larges ulcérations au niveau des grands trochanters. Il est également fréquent, dans les cas d'affection spinale donnant lieu à de la paralysie, de voir des eschares névropathiques sur les parties paralysées qui sont exposées à une compression légère et passagère, telles que les malléoles, les talons et la surface interne des genoux. Dans des cas rares, j'ai vu des eschares névropathiques au niveau du scapulum et de l'olécrftne.

Phénomènes cliniques.

Dans les traumatismes de la colonne vertébrale, l'eschare névropathique apparaît, d'après Gurlt, du quatrième au cinquième jour après l'accident. Mais l'érythème et les bulles initiales peuvent apparaître beaucoup plus tôt. On a prétendu que Yanesthésie des parties était nécessaire à là production de ces eschares ; mais les faits ont démontré le contraire. On observe par contre les signes d'une excitation de la moelle et des méninges, tels que priapisme, alcalinité de l'urine, hématurie, cystite ou néphrite, hypéresthésie, élévation ou abaissement delà température, convulsions cloniques des membres paralysés, spasmes toniques paroxystiques ; ces signes précèdent souvent, accompagnent ou suivent l'apparition des eschares.

Quand les traumatismes ou les lésions secon-

JOHN LIDELL, — RÉGION DORSALE, COLONNE VERTËBRALB, ETC

n'est donc qu'une cause additionnelle de ces «schares ii). »

Brown-Séquard établit ailleurs les points suivants :

" 1' Les phénonii^nes réflexes, tels que les douleurs et conlraclions musculaires, peuvent être produits également par l'irrilalion direcle,

Fig. Iii7l. — Parlio inférieure de U moelle iptnière, et di II ri bu lion dans le tronc dos nerli ncliidJens corref pondants (*).

{') a, moelle épinière ; b, brinclies postérieure» des nerfi racliidlens; c, branches Antérieure a de certain* nerfs dorsaux qui se diatribociit lUt muscles et IiSguments de la moitiâ eupérieure dei muscles abdoininau; </, branches antérieure! des nerfs lombaires, qui ae distribuent «ui parties Inférieures des musclea abdominaux ; e, partie antérieure des muscles abdomi ■ n«Di ; f. le muscle droit abdominal; g, le nerf obturateur; h, le diaphragme jS;.

soit de la moelle, soit des nerfs qui en partent (lig. (071).

12° Les phénomènes de cette irritation liirtde ont souvent été pria pour les coDsËquences de

(I) Brown-Séquard, Ltçom ^ur la physiologie et la fiallioloyie ilu ii/ilime nervtwr central, p. î4B, 219.

(S) Swan, Neurologie ou detcriplion iinalomiçue des ntr/s du corj:$ hu'i.ain, trad. par £. Lhaasaignac. Paris, 1IJ3S. pi. XVJII.

la paralysie des centres nerveux. Je rappeUeni seulement ici les eschnres qui se forment rapidement après les fractures ou les luxations de la colonne et l'ultération rapide de l'urine.

nS" J'ajouterai seulement, en ce qui concerne l'inlluence de la compression de la moelle, que c'est principalement en dëlcrminanl par excitalion une contraction persistante des Taissseaut dans les parties dont la nutrition ou les sécrétions sont altérées, qu'agit In compression de U moelle. Comme il arrive souvent que la morl, après une fracture ou une luxation de la colonne, est amenée par l'eschare fessicre, je pense qu'un bon mojen de faire dilater les vaisseaux serait d'épuiser leur irritabilité pu l'application de courants galvaniques puissants ((}.•

Samuel a proposé de désigner celte affeclloe sous le nom de déculiilui aigu, et Charcot a accepté cette dénomination.

SympUtmes.

Le premier signe d tache ërjihémateuse si

: cette affectioD est une r laquelle se développent

Fig. 1013. — Escliare sacra- feiaière d'origine ntm-

patbique. lormée dans un cas de myélite Intémmnr la partie dorsale de la moelle épinlère ; I , la pirU* mortiUée ; 2, lone érylbémaieuie (.Ctiarcot),

rapidement des vésicules et des bulles; la peau qui est le siège de cette tache se mortifie souvent ensuite, ainsi que les tissus sous-jacenls.

(1) Brown-Séquard, ibiil.

ESCHARE NÉVROTROPHIQUE. — PHÉNOMÈNES CLINIQUES.

Quand cette affection est la conséquence d'une lésion de la moelle, elle siège ordinairement à la région sacrée ; elle s'étend ensuite de chaque côté de la ligne médiane d'une manière symétrique (fig. 1972). Mais elle peut apparaître également en un point quelconque du tronc ou des membres soumis à une compression continue. Dans certains cas la compression suffit pour la produire. Enfin il y a des cas, probablement assez rares, dans lesquels cette eschare parait se produire sans l'intervention d'aucune pression ni d'aucune autre cause analogue. Cette affection est tout à fait différente des éruptions variées qui se produisent fréquemment chez les malades confinés longtemps au lit. Ces éruptions, parfois érylhémateuses et lichénoïdes, ou bien pustuleuses et ulcéreuses, quelquefois papuleuses et rappelant assez les plaques muqueuses, sont produites généralement par le contuct répété et prolongé de la peau avec l'urine et les matières fécales. Ces éruptions peuvent d'ailleurs être le point de départ de véritables eschares. Mais l'eschare névropathique s'en distingue souvent cliniquement par certains caractères importants : 1<^ elle apparaît peu de temps après le début de la lésion nerveuse ou après une exacerbation soudaine de cette affection ; 2^ elle a une évolution très rapide (Charcot).

Quelques jours ou même quelques heures seulement après le début de l'affection nerveuse, on voit apparaître en certains points de la peau déjà mentionnés une ou plusieurs taches érylhémateuses, d'étendue variable et de forme irrégulière. La peau à ce niveau prend une teinte rosée, parfois d'un rouge sombre ou même violacé, mais cette coloration disparait momentanément à la pression. D'après Charcot, le derme est infiltré de leucocytes, comme dans l'érysipèle. Quelquefois, mais presque exclusivement dans les cas de myélite, il se produit une tuméfaction phlegmoneuse du derme et des tissus sous-jacents, qui peut être accompagnée d'une douleur vive, si la partie n'a pas été auparavant frappée d'anesthésie.

Âu bout d*un jour ou deux, quelquefois plus tôt, des vésicules ou des bulles apparaissent vers le milieu de la tache érythémateuse ; elles contiennent de la sérosité quelquefois parfaitement transparente ou bien plus ou moins opaque, rougeâtre ou brunâtre.

Si l'affection disparaît, les vésicules et les bulles se flétrissent, se dessèchent et disparaissent. Quelquefois pourtant l'épiderme soulevé se détache et laisse à nu une surface d'un rouge

brillant semé de points ou de taches violettes correspondant à une infiltration sanguinolente du derme. Dans ces cas le tissu connectif souscutané et quelquefois même les muscles sousjacents sont également envahis par l'infiltration sanguinolente. Charcot a souvent vérifié ce fait à l'autopsie. Ces plaques d'infiltration sanguine s'élargissent rapidement et se réunissent bientôt par leurs bords. Il se produit ainsi une mortification rapide du derme, d'abord superficielle, bientôt profonde, qui peut intéresser non seulement le tissu conjonctif sous-cutané, mais aussi les muscles et même les os sous-jacents. Si l'issue est favorable, l'élimination du tissu mortifié se produit et la réparation se fait.

Dans le typhus et la fièvre typhoïde il se produit assez souvent des eschares qui présentent une grande ressemblance avec Feschare névropathique et qui d'ailleurs naissent peut-être de conditions analogues.

Dans la production de l'eschare névropathique, le décubitus du malade joue souvent un rôle important. Il n'est pas rare, quand le malade repose sur le côlé une partie de la journée, de trouver, outre l'eschare sacrée, de larges ulcérations au niveau des grands trochanters. Il est également fréquent, dans les cas d'affection spinale donnant lieu à de la paralysie, de voir des eschares névropathiques sur les parties paralysées qui sont exposées à une compression légère et passagère, telles que les malléoles, les talons et la surface interne des genoux. Dans des cas rares, j'ai vu des eschares névropathiques au niveau du scapulum et de l'olécrftne.

Phénomènes cliniques.

Dans les traumalismes de la colonne vertébrale, l'eschare névropathique apparaît, d'après Gurlt, du quatrième au cinquième jour après l'accident. Mais l'érythèmeet les bulles initiales peuvent apparaître beaucoup plus tôt. On a prétendu que Vanesthésie des parties était nécessaire à là production de ces eschares ; mais les faits ont démontré le contraire. On observe par contre les signes d'une excitation de la moelle et des méninges, tels que priapisme, alcalinité de l'urine, hématurie, cystite ou néphrite, hypéresthésie, élévation ou abaissement de la température, convulsions cloniques des membres paralysés, spasmes toniques paroxystiques ; ces signes précèdent souvent, accompagnent ou suivent l'apparition des eschares.

Quand les traumatismes ou les lésions secon-

JOHN LIDELL. — BÉGION DORSALE, COLONNE VERTÉBRALE, ETC

dàires qui excitent la moelle l'affectent d'une manière symétrique, les eschares sont ellesmêmes symétriques. Mais quand le traumatisme n'atteint qu'un côté de la moelle, Teschare ne se développe que du côté opposé. D'après Brown-Séquard ce fait est constant dans les expériences sur les animaux.

Les expériences de Brown-Séquard nous montrent qu'après les divisions unilatérales de la moelle, on observe chez les animaux une paralysie motrice de l'extrémité postérieure du même côté que la lésion de la moelle. Ce membre présente de plus de l'hypére^thésie et une élévation notable de la température due à la paralysie des vaso-moteurs. Le membre du côté opposé au contraire conserve sa température normale et sa motilité normale; sa sensibilité tactile est diminuée ou peut même être éteinte. Tous ces phénomènes se reproduisent exactement chez l'homme dans les circonstances analogues. Chez l'homme on a observé d'autres lésions trophiques d'un caractère similaire. J'en signalerai deux seulement: 1** la diminution rapide de la contractilité faradique des muscles bientôt suivie d'une atrophie également rapide des muscles eux-mêmes, atrophie musculaire aigué; 2<* une forme particulière d'arthrite, Varthropathie spinale. Il faut remarquer cependant que, tandis que l'eschare névropathique/ dans les cas de section partielle de la moelle, apparaît sur le côté du sacrum opposé à TafTec- (ion spinale, l'arthropathie et l'atrophie musculaires se rencontrent sur le membre du côté correspondant à la lésion.

Les eschares névrotrophiques peuvent être la conséquence d'une myélite traumatique non liée à une plaie médullaire ou à une fracture ou à une luxation de la colonne. De plus la myélite aiguë spontanée détermine également très souvent l'apparition précoce d'eschares sacrées, surtout quand elle survient brusquement et présente une évolution rapide.

La formation rapide d'une eschare sacrée s'observe aussi dans les affections médullaires à évolution lente, quand il se fait une poussée aigui» soudaine. Non seulement les exacerbations d'une myélite scléreuse localisée, mais encore l'invasion soudaine de la cavité rachidienne par du pus peut déterminer la formation rapide d'une eschare sacrée. Quand une tumeur occupant le centre de la moelle provoque par sa présence le développement d'une myélite miguë, le même résultat se produit.

Le sphacèle névrotrophique des téguments de la région sacro-fessière peut être dû au trauma-

tisme de la queue de cheval aussi bien qtfk l'excitation morbide de la moeDe elle-même.

Enfin l'excitation morbide d'un nerf périphérique quelconque peut s'accompagner de la for mation rapide d'une eschare dans Taire de sa distribution .

Marche et snftes.

Quand l'affection médnlhdre guérit, il pent arriver: i« que les vésicules ou bulles initiales se flétrissent, se dessèchent, et laissent à découvert une surface saine ; 2^ que les érosions superficielles se cicatrisent; 3* que Feschare se détache et que l'aire qu'elle occupait se cicatrise.

Malheureusement les choses ne marchent pas toujours ainsi. Souvent au contraire raffèction se termine par la mort, et cela de plusieurs manières possibles :

1<> La mort peut être amenée par $eptieimk aigué. Cette terminaison s'observe quand les eschares sont très étendues, qu'il ne se fait pas de ligne de démarcation entre le mort et le vif et que les veines qui vont de l'un à l'autre ne s'oblitèrent pas par des caillots.

2« La mort peut être due à de la pyémie. Cbarcot pense que la pyémie est rare dans ces cas. Mais l'expérience prouve le contraire.

3* La mort peut être déterminée par des emboKes gangreneuses.

Dans cette variéié> dit Cbareot, des ihrombat imprégnés d'iohor gangreneux sont transportés à distance et donnent naissance à des métastases gangreneuses qu'on rencontre principalement dans les poamens. C'est un point sur lequel le D'' Bail et moi avons insisté dans un travail publié en 1857 (1). Mail longtemps avant nous et même longtemps avant qae la théorie de rembolismie ait été germaniaée, H. P^ ville (2) avait exprimé Topinion qa*an nombca eontidërable de cas de gangrène pulmonaire, obterrés An les aliénés et dans différentes affections • des osatres nerveux, sont causés par le transport dans les poumons d'une partie des liquides qui baignent les eschaies fessières.

4* Les eschares névropathiques amènent la terminaison fatale le plus souvent peut-être par suite de Yépuisement du malade ; presque tonjours il y a en même temps un certain degré de septicémie. La mortification tend à envahi gra-

(1) Charcot et Bail, De la cotneidenee des gengrims viscérales et des affections gangreneuses extérieures. Union méd., 26 et 28 janvier 1860.

(2) Tovllle, Dict. de mid. et de chtr^ prttt,, r«»,

t. I, p. 556, art. AUÉNATION MBlfTALI.

ESOHARB ttËVROTROPHIQtlE. — PRONOSTIC.

duellement les lisins profonds et k l'étendre en surface. Les bourses sjnoTialee trocbuitërieanes peuvent s'ouvrir, le trochanter se dénuder de son périoete, et les muscles fessiers, les troncs nerveux el les vaisseaux d'un certain calibre être mis à nu.

H' Enfln les escbares sacrées peuvent ouvrir aussi le canal sacré, an détruisant le ligament sacro-coecjgien ou detonte autre manière : il se prodoit alors soit une méningite simple, purulente, ascendante, soit une sorte de méningite icboreuse ascendante. Hilton dit qu'il a vu plusieurs fois cet accident, et il publie une flgure représentant celte condition pathologique (8g. l»73). Usfronc et BaiUarger ont rep-

"71^.1973. — HéndtratioDdncanilsicrépirimeeiehare syant 'produit une néntiiglte ipfmle (tniton).

porté un grand nomirre d'exemples remarquables de méningite ascendante à forme icboreuse. Un liquide puriforme, grisfltre, Acre et fétide baigne les méninges spinales el la moelle elle-même ; quelquefois la partie inférieure senlemenl, queiqueTois la moelle tout entière est iMignée dans ce liquide, qu'on peut trouva' nssi à la base de l'encéphale, dans le quatrième ventricille, dans l'aqueduc de Sjhins et même dans les ventricules latéraux. Dans tous ces points la substance cérébrale est décolorée & la surface et jusqu'à une certaine profondeur; elle prend une teinte bleuâtre, qui est le produit de l'imbibition et de la macération (Char- «ot). Quand la méningite cérélmle icboreuse a pour point de départ une Mohore aeerési h teinte bleuâtre plus prononcée se ivnconlte «ur

toute la longueur de la moelle et est d'auteal plus marquée qu'on se rapproche de l'esctiare qui a ouvert le canal sacré. La méningite ascendante simple, purulente, ne présente cependant pas cette coloration spéciale.

Pathogénle .

La formation de l'eschare ne reconnaît pas pour cause principale la pression, qui pent mt^me ne jouer aucun rOle. Elle ne dépend pas non plus de la paiaiyaie de Ja sensation et da mouvement, l'observation nous l'apprend, ni de la paralysie des vaso-motenrs. Hais le Tait dominant et constant est un certain degré d'irritation active d'une région plue on moins étendne de la moelle, d'un certain degré de myélite. Haia il n'est pas probable que l'irritation de toutes le» parties constituantes de ta moelle soit capable de provoquer le développement des eschares. La grande fréquence de cet accident dans les cas d'bématomjélie et de myélite aiguë centrale, dans lesquels la lésion occupe principalement la région centrale de la moelle, semble désigner la substance grise comme jouant te principal râle (Charcol). Ce rôle est partagé ceftainement par les cordons postérieurs, car t^arcot a montré que l'irritation de certaines partie» de ces cordons a pour effet de déterminer la production, non seulement de différentes étwftions cutanées, mais aussi de nécrose demdqn» avec ulcérations profondes.

De plus il est parfaitement établi que le traumatisme de la queue de cheval et d'autres lèaions irritatives des nerfs périphériques peut donner naissance à des eschares aiguës, d'une part, ou an ephacële du ligameots dans leurs aires terminales, d'autre part. Peut-être que les lésions irritalivei des ganglions spinaux du syiRpalhique peuvent quelquefois aussi délerminerla formation rapide d'eschares. Mais la lumière n'est pas encore faite sur ce point.

Finalement nous ne connaissons pas encore au juste la lésion essentielle de la moelle, de la queue de cheval ou des nerfs périphériques, qui détermine ces altérations trophiques.

Le pronostic est tonjonrs sérieux. Bans lesaflbctions cérébrales 11 présage presque toujours la mort. Mais dans les affections spinales la gué- ■ison est encore poesifele. Les signes les plus défavnrablee sont les suivants : l'ia précoclté^ de ces eschares, c'eat-à-dire leur apparition avant

JOB» LIDELL. — RÉGION DORSALE, COLONNE VERTÉBRALE, ETC

que le décubituB ait eu le temps d'agir; 2* leur apparition dans des points où la pression a été très Taible ou nulle, par exemple les malléoles, les jambes, la surface interne des cuisses, etc.; 3° leur apparition simultanée en dilTérents points des deu\ extrémités inTérieures ; 4° leur extension très rapide et continue en dépit du traitement; 5° l'apparition de symptOmes de septicémie, de pjémie ou 'de méningite suppura tive ascendante par ouverture du canal rachidien.

Traitement.

Réduire les fractures ou les luxations, extraire les corps étrangers, combattre la méningite spinale ou la myélite au moyen de l'iodure de potassium ou de l'extrait liquide d'ergot : telles doivent être les premières règles de conduite. 11 faudra ensuite éviter ou atténuer la compression au moyen du matelas d'eau, et tenir les parties menacées dans l'étal de propreté la plus absolue.

Quand l'eschare existe, il faut chercher à en limiter l'étendue au moyen de deux procédés. L'un d'eux est décrit par Brown-Séquard de la manière suivante:

r»! eaiifé, dit-il, ds préT«nir on de guérir ces eichares, qui sont le réiulttt évident du trouble nutritif dû k une irritation des tiertt viio- moteurs, en igiiMot sur les vaisuaux da )• région. Des expérleacM raitei sur le* animaux m'ont montré qu'oa obtieat une guériion trèi rapide de ce« eicharet en y appliquant alternativement une vessie de glace, puis un cataplasiue chaud de farine de graine de lin. Pln- •ieurs médecins ont, grice k catraitemant, obtenu le mime résultat chei leurs malades. La glace est laissée en place liait à dix minutes, et la cataplaime chaud une heure on deni ou mËmo plus langtompg. Je puis •rarmer qu'une eschare traitée ainsi dès son appari- Uon sera arrêtés dans son développement par ce jneyen (i).

L'autre méthode est celle du galianisme, imaginée et employée pour la première fois par le D' Crussel, de Saint-Pétersboarg. On découpe une plaque d'argent mince comme une temlk de papier de la forme et de la dïmeasùra euctt de l'eschare. On met en rapport avec nfle plaque une plaque de zinc de la mtma Samsion, au moyeu d'un fil d'ai^ent on 4a adne de six à huit pouces de long. La plaqwfargnl est alors mise en contact immédiat itm ïttchare et la plaque deiinc avec la peau a»4BHK; on interpose une peau de chamoii iinlAèe it vinaigre. Au bout de quelques heoret l'elïl curatif est appréciable, et au bout d'un jcwrN deux la guérison est complète ordinairemml,

J'at souvent vu, dit le proresseur HaauMiJ il), ' des escharea de trois à quatre poucei de di*attn,a d'un demi-ponce de profondeur, guérii

en vingt-quatre heures.

Spencer Wells dit avoir vu souvent delii|aj ulcéralions se couvrir de granulatioas ' quatre heures et la cicatrisation commeauri bout de quarante'huit heures ; c'est (eloDlil meilleure méthode de traitement des indolents et des escharcs. Hammond ajt

Depuis douze ans que J'emploie ce prcMédl in* traitement des eseliares Itécs k des aJToetlaai iaires, j'ai eu k peine un insDccès ; je n'ai «a< CES que dans dt>ux cas, dans lesquels dai rilli fonds s'étaient formel qui us pouvaient èlnabl conuct avec l'appareil (!}.

En l'absence de glace on peut app&iDV l'eschare alternativement des éponges d'eau froide et d'eau chaude plusîaanUi|M jour pendant cinq k dix minutes chifa M% dans le but d'augmenter l'activité ti de déterminer la granulation (2).