HERNIES MUSCULAIRES

On nomme hernie musculaire la tumeur formée par une portion de muscle intact, c'est-àâire non rompu, engagé à travers une boutonnière aponévrotique accidentelle de dimension variable. La pseudo-hernie est la tumeur formée par un muscle rompu partiellement ou totalement, engagé à travers son aponévrose également déchirée.

Ce n'est que depuis 1 88 i que nous possédons, grâce à Farabeuf (1), une doctrine bien assise Rirles hernies musculaires. Jusqu'alors toutes les observations publiées sous ce titre étaient incomplètes et semblent plutôt avoir été des pseudo-hernies, ou des ruptures. Les descriptions dogmatiques elles-mêmes étaient pleines de coDtraditions ; leurs auteurs ayant négligé de passer leur symptomatologie et leur diagnostic au crible de la critique anatomique et physiologique.

R. Yolkmann (2), par exemple, décrit sous le titre de hernie musculaire « les faits rares où k gaine d'un muscle ou bien l'aponévrose qui le recouvre se rompt; la rupture ne se réunit pas, nais est maintenue béante, si bien que, particulièrement lors de la contraction, une partie du muscle fait issue par cet orifice et se montre sous forme d'une tumeur élastique offrant quelipiefois de la fausse fluctuation. »

le Dentu (3) écrit : « Quand la hernie musculiiîe est simple, que la tumeur n'a pas contracté d'adhérences avec la peau, qu'elle s'af-

(!) Fanbeuf, Rapport sur une observation de tu-- ^fvr musculaire de la cuisse^ communiquée par tl. Lirger {Bulletins et Mémoires de la Société de (hvurgie, 26 janvier 1881, p. 93).

(1) R. Volkmann, Die Krankheiten der Muskeln und ^hnen (Handbuch der allgmeinen und speciellen C/nf^gie, von Pitba und Billrotb, 1872. B. II, Âbth. 11^ ^. n, s. 873.

(1) Le Dento, art. Muscle, pathologie cbirurgicalo {liieliwmaire de médecine et de chirurgie pratiques) 1<7^ p. 869).

faisse pendant le relâchement pour durcir pendant la contraction du muscle, que la boutonnière fibro-aponévrotique qui la bride est nettement dessinée, le diagnostic est facile. »

Hénocque(l) écrit de même que « la tumeur... durcit et augmente de volume lorsque le muscle se contracte.» De même encore P.-S. Conner (2) fait reposer principalement le diagnostic sur l'accroissement de volume pendant la contraction. Or la physiologie proteste contre cette assertion qu'une tumeur musculaire, sans rupture, s'affaisse pendant le relâchement et durcit au contraire, et surtout augmente de volume par la contraction du muscle. Farabeuf le démontre de la façon la plus claire.

Les aponévroses ou gaines musculaires sont inextensibles, leur résistance est variable. Les muscles ne les remplissent pas d'ordinaire, même lorsqu'ils se contractent et n'exercent jamais sur elles aucune pression du dedans au dehors. Toute compression gênerait en effet leurs mouvements en entravant le raccourcissement et la tuméfactioit qu'ils subissent du fait de la contraction. Chez les sujets peu vigoureux, il en est exactement ainsi : chez les sujets fortement musclés, au contraire, les muscles remplissent souvent les gaines aponévrotiqucs, mais sans être jamais comprimés par elles. Que se passe-l-il alors quand le muscle travaille? Si la contraction est sans effet moteur, le muscle durcit simplement ; toutes les fibres à direction courbe se tendent et se rapprochent autant que possible de la ligne droite ; la compression produite est ordinairement de dehors en dedans, et ne saurait distendre la gaine aponévrotique. Si la contraction produit un mouvement, le muscle se raccourcit, grossit et remplit sa loge ; mais toujours les fibres à direction courbe tendent à se rapprocher autant que possible de la ligne droite. Il y a bien alors dilatation apparente de la loge aponévrotique, mais cette dilatation a lieu non pas aux dépens de la loge du muscle contracté, mais aux dépens de la loge du muscle antagoniste, qui, lui, s'allonge et s'amincit et par conséquent vide sa loge et cède du tissu aponévrotique au muscle contracté.

Du reste le muscle contracté lui-même n'augmente pas (il proprement parler de volume, il perd en longueur ce qu'il gagne en épaisseur;

(1) Hénocque, art. Musculaire, pathologie chirurgicale {Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 1876, t. XI, V* partie, p. 97).

(2) P.-S. Conner, Injuries and diseuses of the muscles ^ tendons and fascix (The international Encyclopœdia ofsurgery, Pbiladelphia, vol. III, p. 3).

MAURICE JEANIHEL. — BLESSURES ET MALADIES DES MUSCLES

l'aponévrose en fait autant. Il n'y a donc aucune raison pour que la gaine aponévrotique soit réellement dilatée ; c'est le môme contenant dans le même contenu, seulement l'un et l'autre ont changé de forme, ils ont gagné en diamètre transversal ce qu'ils ont perdu en diamètre longitudinal.

Farabeuf fait bien remarquer que tous les muscles ne sont pas libres dans leurs gaines et que toutes les aponévroses ne suivent pas les muscles dans leurs mouvements. «Par exemple, dit-il (i), le jambier antérieur aurait beau tendre à devenir globuleux : par le fait de sa contraction, sa gaine très solide, fortement tendue entre ses points d'attache aux saillies osseuses, ne pourrait absolument pas prendre la même forme. » Je fais remarquer toutefois que le jambier antérieur prend justement insertion sur son aponévrose, de même d'ailleurs que la plupart des muscles qui sont bridés par leur enveloppe.

Armés de ces notions de physiologie musculaire, nous pouvons maintenant aborder l'étude des hernies vraies. Pour qu'une hernie vraie se produise, il faut d'abord une rupture de la gaine aponévrotique. Or jamais il n'a été donné d'observation de rupture aponévrotique sans rupture musculaire. Même pour les muscles qui ne sont pas libres dans leur gaine, tels que le jambier, je dirais même surtout pour ces muscles, en raison de leurs insertions aponévrotiques, on ne conçoit pas une plaie ou une rupture de la gaine non accompagnée de plaie ou de rupture musculaire au moins incomplète. De plus, jamais on n'a vu de hernie musculaire bien authentique à la suite des opérations si fréquentes où le bistouri ouvre la gaine d'un muscle. Je sais bien que Mourlon (2) prétend que la hernie n'est possible que lorsque la plaie cutanée s'étant réunie par première intention la plaie aponévrotique reste béante et se cicatrise sans réunion de ses lèvres ; mais bien que Nélaton (3) semble se ranger à cet avis, j'estime que c'est là du pur roman, que c'est une affirmation dont la preuve sérieuse n'a jamais été faite et contre laquelle proteste l'expérience. Que de plaies aponévrotiques chirurgicales en effet, avec réunion immédiate, et combien peu de hernies

(1) Farabeuf, Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie^ 2 février 1881, p. 145.

(2) Mourlon, Essai sur les hernies musculaires {Recueil de mémoires de médecine et de chirurgie militaires, Paris, 1861).

(3) Nélaton, Eléments de pathologie chirurgicale, 1868, t. I, p. 793.

musculaires ! Je renvoie du reste pour plus ample informé au chapitre spécialement consacré aux plaies des aponévroses.

Est-ce à dire qu'il ne puisse pas exister de hernie musculaire vraie? certes non. Je ne crois pas à la possibilité de la hernie vraie primitive, mais je crois qu'une pseudo-hernie primitive peut se transformer en hernie vraie par la cicatrisation de la rupture musculaire ; et nous avons vu au paragraphe précédent combien ces cicatrisations sont faciles. Je ne puis toutefois invoquer à l'appui de cette opinion le témoignage de l'anatomie pathologique qui n't jamais été faite, faute d'éléments.

n semble donc légitime de conclure que toute hernie musculaire a d'abord été au jour de sa production une pseudo-hernie. D'ailleurs toutes les observations signalées offrent les symptômes de la rupture musculaire, à savoir : tumeur mobile avec le muscle, plus saillante pendant la contraction, réductible pendant le relâchement. Il existe cependant un fait biea authentique et bien étudié de hernie muscalaire vraie, c'est celui de Larger(l).Il s'agit d'une hernie du jambier antérieur absolument indéniable et absolument pure au moment où l'auteur l'a observée. Je crois du reste avec Larger que cette tumeur a dû être au début une pseudo-hernie, mais que la rupture musculaire s'étant consécutivement cicatrisée, il a subsisté une hernie vraie. Les signes observés dans l'observation de Larger sont ceux que la théorie avait fait présumer par Farabeuf. La tumeur est saillante au repos, mais mollasse ; elle disparaît par la tension active et par la tension passive du muscle, c'est-à-dire qu'elle disparaît pendant la contraction du muscle, que celle-ci ait ou non un effet moteur, mais surtout quand elle n'en a point, et qu'elle disparait aussi pendant la contraction du muscle antagoniste, avec effet moteur. Quand la tumeur est réduite, on sent dans l'aponévrose une boutonnière dans laquelle le bout du doigt peut s'introduire. Enfin l'électrisation du muscle réduit la tumeur, tandis que l'électrisation localisée à la tumeur seule y produit un durcissement caractéristique.

Le pronostic de la hernie musculaire vraie est difficile à établir; le sujet de Larger, qui portail sa tumeur depuis une huitaine d'années, n'en semblait pas fort gêné et exerçait sans peine la profession de batelier.

(1) Larger, Hernie du muscle jambier antérieur {Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie, 30 mars 1881, p. 293).