INFLAMMATION AIGUË

A la suite d'un traumatisme, ou seulement peut-être après un excès d'action d'une partie du corps, un gonflement local avec tension et fluctuation plus ou moins distincte apparaît ; il 7 & sensibilité à la pression et certains sacs de^ennent le siège d'une douleur lancinante

(1) Gity'f Hatp. rep., 3< S., vol. XV, 1S70, p. 46.

très vive. La peau présente d'abord une coloration rosée circonscrite. Cette coloration s'étend bientôt aux téguments adjacents, et l'inflammation augmente, — surtout lorsque la suppuration doit survenir — la peau devient œdémateuse, prend une teinte sombre, livide, et l'ulcération ne tarde pas à se produire. La réaction générale est souvent très marquée et s'accompagne d'une température élevée et de céphalalgie. J'ai souvent observé du délire — la langue est chargée, il y a de la constipation. Le liquide épanché renferme des masses lymphatiques flottantes, il est constitué par de la sérosité qui peut être teintée en rouge par suite du mélange d'un peu de sang. Lorsque l'inflammation est la conséquence d'un choc; l'épanchement peut être constitué en grande partie par du sang pur, qui peut rester liquide ou qui, après coagulation, peut subir diverses altérations. L'inflammation aiguë se termine par résolution, suppuration ou gangrène. Le rhumatisme, la goutte, la pyohémie et l'intoxication plombique sont incontestablement des causes prédisposantes et quelquefois même des causes déterminantes.

Traitement de Tinflammation aiguë.

Dans la description du traitement des maladies de chacune des bourses séreuses en particulier, on fera connaître les indications spéciales qui résultent de la nature et de la situation de chacune d'elles. Pour le moment, il ne sera question que des principes généraux du traitement de l'inflammation aiguë d'une bourse séreuse quelconque. Le point essentiel — puisque, comme on l'a vu, l'exercice exagéré donne souvent lieu aux épanchements des bourses séreuses — est d'imposer au membre un repos absolu, assuré par le décubitus horizontal et l'application d'une attelle convenable. 11 faut s'enquérir de l'état des fonctions digestives et de la liberté du ventre, car, s'fl se produisait

i08 CHARLES B. NANCREDE. - BLESSURES ET MAL. DES BOURSES SÉREUSES. [4

une cellulite étendue, les forces vitales seraient mises à une bien rude épreuve.

Si une purgation est indiquée chez un malade vigoureux, un purgatif mercuriel doux, suivi d'un purgatif salin sera des mieux appropriés. Si la santé du malade laisse à désirer, un laxatif léger sera bien suffisant. On conseillera un régime simple, doux, non excitant, et, si le malade est de constitution goutteuse, quelque chose d'analogue à Tantique régime antiphlogistique sera non seulement convenable mais impérieusement exigé. La douleur sera combattue par l'opium combiné surtout avec les diaphorétiques. La goutte et le rhumatisme reconnus ou soupçonnés d'après des indices sûrs indiquent l'emploi des médicaments appropriés, tels que l'acide salicylique, les salicylates, le colchique, les alcalins, etc. Chez les malades vigoureux, lorsque l'inflammation est vive, les sangsues hardiment employées sont fort utiles. Toutefois, l'usage des émissions sanguines doit être limité aux cas les plus graves, lorsqu'une cellulite étendue du membre tout entier est imminente et ne peut être empêchée que par une déplétion vasculaire locale assez forte pour rétablir la circulation et prévenir l'étranglement des (issus. Après la cessation de Thémorrhagie, on maintiendra sur la partie une vessie remplie de glace concassée, ou des applications évapora tives froides, telles que de l'eau alcoolisée ou de Teau blanche laudanisée, ou, à défaut d'autre chose, de l'eau froide pure et simple. Si, en dépit de tous ces moyens, la suppuration survient, on aura recours aux cataplasmes.

Lorsque le pus est bien formé, il faut trouver le moyen de l'évacuer. Si le sac en suppuration ne communique avec aucune articulation, c'est l'instrument tranchant, surtout si l'on fait usage des précautions antiseptiques, qu'il faut employer. D'autre part, cependant, lorsqu'on a des motifs de croire que la bourse séreuse dont il s'agit s'ouvre dans l'articulation voisine, on doit recourir à l'aspiration pratiquée avec précaution sous le spray. Si, après des ponctions réitérées, le pus s'accumule de nouveau et montre des dispositions à se faire jour à la surface, il faut ouvrir l'abcès hardiment, mais seulement à la condition de prendre toutes les précautions antiseptiques les plus rigoureuses. Quand on ne peut employer ces moyens, faute des objets nécessaires, on peut y substituer la méthode de Callender, Yhypei'distension au moyen d'une solution d'acide phénique à 2 p. 100. Il est bon de s'assurer que c'est du pus et

non de la sérosité que renferme la bourse séreuse, car des incisions pratiquées dans ces dernières conditions ont amené la mort en favorisant l'absorption septique (1). Il convient d'éviter autant que possible, ainsi que Paget (2) l'a très justement fait remarquer, de pratiquer des incisions dans les tissus enflammés, parce qu'on s'expose grandement à les voir suivies, comme je l'ai observé moi-même, du développement d'un érysipèie phlegmoneux. Le chirurgien doit donc se garder de laisser le pus confiné dans les bourses séreuses contiguês aux articulations, de crainte qu*il ne se produise une rupture sous-cutanée du sac et que ce pus n'amène une suppuration péri-articalaire diffuse, ou de peur que le même accident ne résulte de la seule extension de l'inflammation par contiguïté de tissu, faute d*une issue convenable ménagée aux substances irritantes. Dans les cas douteux, l'aspiration ou le trocart explorateur permettra d'enlever avec sécurité la matière épanchée quelle qu'elle soit, ou montrera la nécessité de recourir à l'instrument tranchant.

Si la suppuration est excessive on administrera les toniques : le fer, la quinine ou le quinquina, l'ammoniaque, une bonne nourriture et les stimulants. L'érysipèle et, comme lui, la cellulite érysipélateuse, seront traités comme ils le sont lorsqu'ils surviennent à la suite des autres traumatismes : par le fer, l'opium, la quinine, etc., et, s'il est nécessaire, par des incisions convenables. Si des eschares se produisent, on appliquera des cataplasmes de charbon ou de levure (3), et quand la surface sera nettoyée, on traitera l'ulcération, ainsi que les trajets fistuleux si importuns qui en résultent parfois, d'après les principes généraux établis. Ces trajets, quand ils sont récents, guérissent souvent, si l'on y exerce une compression un peu forte au moyen de coussins appropriés ou de compresses. Si ces moyens échouent et que le mal devienne chronique, on essaiera des injections d'une substance irritante, telle que l'iode ou

(1) Dupuytren et d'autres auteurs ont fait connaître (le ces cas.

(2) Paget, Clinical Lectures and Essaya. 1* édi pp. 58-66.

(3) Cataplasmes do levùro.

-j^ Levure de bière 180**.

Farine do froment 400 gramme^-

Eau à 38» 180^.

Mélangez la levure h l'eau et agitez avec la farine- Places la masse près du feu Jusqu'à ce qu'elle lè?^'

TRAITEMENT

Tacide phénique, à un degré de concentration sufBsant pour déterminer une inflammation qui puisse donner naissance à des granulations. Un séton d'étoupe (oakum) peut être fort utile. Dans les régions où Ton n'a point à craindre de rencontrer d'organe important, on ouvrira ces trajets au moyen du bistouri ou du galvano-cautcre. Ce dernier instrument est le meilleur, parce que le fil de platine porté au rouge détruit Yéritablement les parois indurées, en sorte qu'il faut moins de soins dans les pansements ultérieurs pour faire marcher la cicatrisation du fond vers la superficie.

llfFLAMMATION SUBAIGUE.

Le premier symptôme consiste en une certaine sensibilité à la pression pendant laquelle les doigts perçoivent du reste une sensation particulière de crépitation . Cela est dû à un léger épanchement séreux et Ton peut percevoir ce symptôme avant qu'aucun gonflement local n'ait apparu. A part cela, tous les autres symptômes énumérés sous le titre précédent existent, mais, dans beaucoup de cas, les signes locaux et généraux sont fort légers. Quelquefois la rupture sous- cutanée se produit, soit spontanément, soit sous l'action d'une faible force. Elle a pour conséquence, soit la guérison, soit l'inflammation diffuse du tissu cellulaire. Dans des cas rares, la peau elle-même vient à céder et il en résulte une plaie de la bourse séreuse. L'inflammation subaiguë se termine d'ordinaire par résolution ou passe à la forme chronique, bien que, si on la néglige, des symptômes plus aigus puissent se produire et que, dans ce cas, Ton puisse observer quelques-uns ou même tous les accidents qui accompagnent Tinflamnialion aiguë. Le liquide contenu dans le sac ressemble à celui que Ton rencontre dans l'inflammation aiguë, mais les altérations se sont

beaucoup moins prononcées.

Traitement.

Le traitement doit, s'il est possible, comprendre: le repos de la partie afl'ectée, des applications répétées de vésicatoires volants, ou le badigeonnage à la teinture d'iode, soit seul, soit (X)mbiné avec une bonne compression exercée au moyen de compresses (1) et une médication

(I) LépoDge fournit un excellent moyen d'exercer ^^ compression. Le membre sera d'abord enveloppé d'QQ bandage roulé, puis les éponges sèches seront

générale, si l'on a des motifs de soupçonner l'existence de la goutte, du rhumatisme ou de la syphilis. La compression agit de deux manières pour amener l'absorption: 1® elle détermine dans les parois relativement anémiques du kyste une irritation suffisante pour produire le degré de congestion favorable à l'osmose, et, la pression étant maintenue après la disparition du liquide, il y a exsudation d'une lymphe plastique qui oblitère la cavité ; 2° les capillaires du sac, qui étaient gorgés de sang, se vident et permettent par conséquent l'absorption en raison du soutien que leur fournit, d'une part, le corps au moyen duquel s'exerce la compression et, de l'autre part, le fluide élastique confiné dans les étroites limites de la cavité. L'expérimentation a démontré, en outre, que la pression qui s'exerce sur le liquide qui entoure les vaisseaux sanguins favorise l'absorption . J'insiste sur ces explications minutieuses, parce qu'elles font comprendre clairement pourquoi l'iode, les vésicatoires, qui ne font qu'accroître la vascularisation des parois du kyste, échouent quand on les emploie seuls et réussissent souvent lorsqu'on leur vient en aide par la compression. Mais ces moyens ne peuvent guère avoir de chances de succès que dans les cas où la bourse séreuse est superficielle, et cela, évidemment, pour les raisons qui viennent d'être exposées ; car on ne peut, à travers les parties sus-jacentes, exercer, sur un sac profondément placé, une compression assez forte pour en augmenter la vascularisation ou pour donner un soutien aux vaisseaux sanguins, et, pour des raisons semblables, la contre-irritation ne peut pas avoir plus d'influence.

Lorsque la quantité du liquide est telle qu'il est probable que l'action prolongée des moyens ci-dessus mentionnés employée seule peut se montrer inefficace, l'enlèvement de ce liquide au moyen de l'aspirateur ou par une ponction capillaire ou par une incision sous-cutanée, suivie d'une compression bien faite sur le sac vide, économisera beaucoup de temps. Quand les parois du kyste sont épaissies, ces moyens échoueront probablement tous ; dans ce cas, je recommanderai le procédé suivant . Après une ponction pratiquée sous le spray j on passera à travers la bourse séreuse un séton formé de quelques brins de catgut préparé, puis on couvrira la tumeur de nombreuses couches de gaze phéni-

solidcmcnt fixées sur la partie à comprimer au moyen d'une seconde bande. Quand tout est en place on mouille le pansement, les éponges se gonflent et exercent une pression à la fois uniforme, ferme et élastique.

liO CHARLES B. NANCREDE. — BLESSURES ET MAL. DES BOURSES SÉREUSES. j6

quée. A moins que le malade n'accuse de la douleur, on n'enlèvera le pansement qu'au bout d'une semaine ou d'une dizaine de jours ; on trouvera alors les deux bouts du se ton dans le pansement, la plaie sera fermée et la bourse séreuse close (1). Un autre mode de traitement consiste à évacuer le liquide par une incision sous-cutanée, pratiquée à l'aide d'un ténotome au moyen duquel on scarifie l'intérieur du sac; après quoi l'on exerce une compression énergique. Le selon ordinaire, bien qu'il constitue souvent un moyen InoiTensif, donne lieu parfois à de graves conséquences. Lorsqu'on y a recours, il convient de veiller soigneusement à maintenir ouvert l'orifice inférieur, afin d'assurer un drainage efficace. Ces méthodes ne sont pas applicables aux bourses séreuses qui communiquent avec les articulations, le traitement de ces dernières sera étudié lorsqu'on arrivera à l'étude de chaque bourse séreuse en particulier.

INFLAMBIATION CHRONIQUE.

Ordinairement chronique dès le début, l'affection dont il s'agit peut être la suite d'une inflammation aiguë ou subaiguë de la bourse séreuse ; en général, c'est le dernier cas qui est le plus fréquent. Comme on peut s'y attendre, elle est ordinairement provoquée par une irritation prolongée ou nécessairement réitérée, comme une pression ou un frottement, ou l'un et l'au-. tre à la fois. La goutte, le rhumatisme, la syphilis et l'intoxication saturnine jouent un rôle qui est loin d'être sans importance dans l'étiologie de l'inflammation chronique des bourses séreuses. Faute de reconnaître celte vérité, on se trouvera dans l'impossibilité de guérir certains cas particuliers. Le liquide épanché devient de plus en plus épais et finit par ressembler à la synovie. On y trouve plus lard un liquide brunâtre ou verdâtre, glutineux et renfermant une proportion variable de cholestérine. Le sang s'y trouve souvent» soit à Tétat frais ou non altéré, soit ancien et modifié, il rend le liquide granuleux ou y constitue une matière qui ressemble au marc de café.

On trouve ordinairement dans ces bourses séreuses des corps comparables aux graines de courges, et qui, vraisemblablement, proviennent de l'une des trois sources suivantes : i° les parties terminales des franges vasculaires, qui existent dans certaines bourses séreuses, s'hy-

(1) Roxborough, Lancet^ vol. XXXVIIf, p. 193.

pertrophient. Leurs pédicules s'allongent et s'amincissent, de telle sorte que les mouveroeats ordinaires de la partie suffisent pour en amener la rupture; elles se trouvent ainsi mises eo liberté. Cette origine est établie par l'aspect que présente, à l'examen microscopique, le point correspondant au siège qu'occupaient ces petits corps, lequel est dépourvu de l'épi thélium que l'on rencontre partout ailleurs ; 2« la seconde source est constituée par les masses lymphatiques ou les caillots sanguins, qui, arrachés au parois ou flottant librement au sein du liquide, se moulent les uns sur les autres par compression et frottements mutuels; 3* RokitaDsi[y maintient, en s'appuyant sur la disposition concentrique des lamelles que présentent certains de ces corps, qu'ils sont formés parle dépôt de couches successives de lymphe proTenant des parties liquides de l'épanchement. Ib sont constitués, soit purement et simplement par de la fibrine amorphe, soit par du tissu , conjonctif compact quelquefois mélangé de cholestérine. Dans quelques cas rares, ils gjeavent être constitués par du cartilage incomplètement développé ; alors, par conséquent, ils ont encore pour origine les franges ci-dessus mentionnées, qui contiennent des cellules de carti* lage (0- Certains de ces corps fibroîdes, lesplos grands, sont mous au centre ou seront ramollis plus tard, ce qui a donné lieu à l'hypotbèse que ce sont des hydalides, dont Dupuytren leur a, du reste, donné le nom.

On dit communément que la présence des corps en question peut être reconnue par le craquement particulier qui résulte des chocs qu'ils produisent en se heurtant les uns contre les autres, lorsqu'on manipule la tumeur. Cela n'est pas un signe infaillible, puisque les membranes séreuses enflammées donnent sou?ent lieu à de pareilles sensations, et nous savons qu'elles ne contiennent rien qui ressemble à ces corps* Agissant en grande partie à la manière de corps étrangers, ils provoquent mécaniquement des retours d'accès inflammatoires. Bien qu'ils soient, à la rigueur, susceptibles de disparaître par résorption ; dans la majeure partie des cas, au point de vue pratique, ils ne le sont cependant pas. Il est donc évident qu'il importe de constater leur présence. Leur disparition est, d'ordinaire, indispensable à la gué-

(1) Du moins est-ce ainsi que Coruil et Ranvier décrivent les franges synoviales des jointures avec lesquelles les franges des bourses séreuses ont tant d'analogie.

TRAITEMENT

rison ; lorsqu'ils n'existent pas, les procédés à employer peuvent être différents, surtout moins dangereux, et suffire néanmoins souvent pour amener la guérison.

Dans l'inflammation subaiguë, comme dans l'inflammation chronique, une lésion quelconque peut déterminer une soudaine effusion sanguine qui transforme la tumeur en une hématocèle. Si cet état s'accompagne d\ine ecchymose évidente des parties environnantes, on peut soupçonner l'existence de cette transfonnation, mais je ne connais aucun moyen de la démontrer d'une façon positive. Un choc ou une lésion quelconque donne souvent naissance à des accidents aigus qui peuvent amener la mortification de la bourse séreuse épaissie. Les parois présentent divers degrés d'altération, elles sont ordinairement d'autant plus épaisses que la maladie dure depuis plus longtemps et qae l'irritation à laquelle la tumeur est sounnse est plus vive. Dans les cas anciens et négligés, où une irritation continue, mais peu intense, a longtemps existé, le sac est presque entièrement oblitéré et ne diffère pas beaucoup, foand on l'examine sur une coupe, d'un anénysme guéri et comblé par les couches concentriques de fibrine. Une ou plusieurs cavités centrales persistent, traversées par des lames Anes ou des cloisons membraneuses incomplètes, qui leur donnent l'aspect d'un réseau dont ies mailles sont remplies d'un liquide séreux ou gélatineux. De tels cas ne doivent pas être con- Tondus avec l'affection syphilitique des bourses Séreuses dont il sera traité en son lieu.

La pathologie des cas non syphilitiques est Sort simple. La lymphe épanchée s'organise au bout d'un certain temps, comme il arrive dans les inflaaimations chroniques des autres membranes séreuses, et devient ainsi partie intégrante ie la paroi du sac. Une irritation nouvelle protoque une inflammation d'un degré peu élevé et dans la paroi normale du sac et dans la pseudo-membrane qui la tapisse. 11 en résulte une exsudation de produits inflammatoires, non seulement sur la face libre de l'ancienne bosse membrane, mais aussi dans son épaisseur. L'un et l'autre exsudât s'organisent> augmentant ainsi l'épaisseur de la fausse membrane primitive et ajoutant une couche nouvelle qui en tapisse la face libre et qui, grâce à une nouvelle irritation, s'enflammera elle-même, s'épaissira et servira de base à une nouvelle pseudo-membrane. Ces accidents fréquemment renouvelés finiront par amener la presque complète oblitération de la cavité delà bourse séreuse.

On voit par ce qui précède que la paroi lamelleuse et épaissie du sac se trouve nécessairement pauvre en vaisseaux sanguins, et cela montre clairement qu'aucune absorption ne peut avoir lieu dans ces parties presque dépourvues de sang; pour amener la guérison, aucune inflammation, de quelque façon qu'on la provoque, ne pourra suffire, si efle n'entraîne la suppuration, c'est-à-dire la formation d'un tissu granuleux vascularisé qui puisse amener l'oblitération de la cavité. Des tumeurs solidifiées et devenues très épaisses peuvent même, en cas de blessure, et par suite de la faible quantité de sang qui leur est fournie, tomber en gangrène et se mortifier en masse, principalement chez les sujets syphilitiques ou chez ceux dont la constitution est ébranlée. Fort de la connaissance de ce fait, nous nous garderons donc d'essayer de provoquer une inflammation curative, de peur qu'elle ne dépasse les bornes de l'action thérapeutique et n'amène finalement une cellulite très étendue.

Histologiquement, les parois épaissies sont constituées par du tissu conjonctif fibrillaire qui est en partie hyalin, parce qu'il renferme « des cellules mères et des cellules filles caractéristiques du cartilage] » (i). Étant donnée l'origine conjonctive de la paroi kystique, il n'y a pas lieu de s'étonner si les produits inflammatoires donnent lieu à la formation de quelqu'un des néoplasmes di^ tissu conjonctif ou subissent quelque autre dégénérescence caractéristique. Aussi a-t-on observé la calcification, l'ossification, les formations fibro-cartilagineuses, etc.

Traitement.

Dans les bourses séreuses dont les parois n'ont pas une épaisseur excessive, l'emploi du séton, après ponction préliminaire du kyste et évacuation des corps étrangers, est probablement la meilleure chose à faire. On a recommandé la galvano-puncture. Barwell conseille d'introduire un ténotome obliquement sous la peau, d'inciser alors aussi largement que possible les parois de la bourse séreuse, de les scarifier et d^évacuer le contenu par le trajet del'incision. Ce procédé, suivi de compression, est tout aussi sûr que le séton et tout aussi efficace dans la plupart des cas.

Si les parois sont très épaisses et qu'elles

(1) Trans of the Path, Society of Philadelphia^ vol. V, p. 227, 1874-75.

donnent l'impression d'une tumeur quasi-solide on devra les enlever, en les disséquant attentivement, toutes les fois que leurs rapports anatomiques ne s'y opposeront pas. La méthode de Volkmann offre des avantages, lorsqu'il s*agit, comme dans certaines distensions de la bourse séreuse prérotulienne, d'une tumeur qui déborde sur les faces d*une articulation dont les enveloppes sont assez minces pour qu'il y ait danger à les soumettre à la dissection longue et délicate, qui est tout à fait indispensable. Sous le spray antiseptique, Volkmann fend la bourse séreuse, excise une portion elliptique de la paroi, enlève les corps étrangers et emporte, en les grattant à l'aide d'un instrument mousse, les parties les plus molles de la paroi kystique épaissie. La cavité est alors lavée avec une solution phéniquée à cinq pour cent, puis deux épais gâteaux de gaze phéniquée sont appliqués de côté et d'autre de l'incision. Si la plaie ne s'entr*ouvre pas assez pour assurer un drainage convenable, on plonge perpendiculairement deux drains courts dans la cavité du sac. L'espace laissé vacant entre les deux gâ-

teaux de gaze sera comblé par une épaisse compresse de môme substance, toute l'articulation sera enveloppée de nombreux feuillets pareils et le membre sera fixé sur une attelle placée à sa face postérieure. Dans les deux ou trois jours suivants, l'adhérence des parois se produit. Règle générale, deux ou trois pansements suffisent, la cicatrisation se complétant en deux ou trois semaines. Il n'y a eu un peu de suppuration que dans un seul des sept cas ainsi traités par Volkmann.

Volkmann a essayé ce mode de traitement même dans l'inflammation phlegmon euseledguë, avec suppuration étendue autour de l'articulation, et il affirme que ces cas graves marcheot aussi bien que les cas plus simples. 11 a également guéri par cette méthode des bourses séreuses atteintes de suppuration aiguë. Je suis convaincu que de pareilles bourses ne doivent jamais être bourrées de charpie. L'une quelconque des méthodes qui viennent d'être mentionnées est bien préférable à ce procédé grossier^ même dans le cas où il n*y a pas d'inflammation.

HVGROMA.

Beaucoup de chirurgiens appliquent indifféremment celte dénomination, non seulement à )a simple hypersécrétion due à une irritation, mais aussi aux cas d'inflammation aiguë très légère ou d'inflammation chronique avec un peu d'épaississement du sac. Il faudrait, au moins, la restreindre aux cas d'hypersécrétion à l'intérieur des bourses séreuses, dans lesquels la compression et le frottement déterminent une congestion qui se résout par un épanchcment et où l'irritation, en se reproduisant, maintient

un degré de congestion qui s'oppose à la résorption du fluide.

Traitement.

Le traitement par le repos seul et l'éloignément de la cause irritante sera souvent suffi' sant; mais s'il ne Test pas, des vésicatoires suivis de compression, précédés d'une aspira* tion, lorsque le liquide existe en grande quan* tité, devront être essayés.