Le chancroîde est presque toujours douloureux

8. Le chancroîde s'accompagne souvent d'une dureté inflammatoire, mais Jamais de l'induration syphilitique.

9. Le chancroîde s*accompagne souvent d'adénite ou de lymphangite phlegmoneuse , suppu rant quelquefois, et pou* vant fournir un pus inoculable.

10. IjO chancroîde est une lésion locale assez sérieuse; il a une grande tendance à s'ulcérer ; il suit une marche très ré-

ARTHUR VAN HAftLiNGEN. — SYPHILIS.

[il

ne s'alcère que légèrement ; il se termine rarement par phagédônlsme ou gangrène ; il suit une marche régulière.

gulière et n*a pas de tendance à guérir comme lo chancre. Le phagédénismo et la gangrène sont des complications relativement fréquentes du chan- I erolde.

Avant de quitter ce sujet, je dois appeler Fattention sur une circonstance qui peut rendre le diagnostic difficile ou impossible, du moins pendant un certain laps de temps, je veux parler de la présence simultanée du chancre et du chancroîde sur le même individu. Quoique rare, cette coïncidence se présente pourtant de temps en temps, beaucoup plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Une prostituée qui a des rapports avec beaucoup d'individus dans un court espace de temps, peut aisément contracter un chancre de Tun et un chancroîde d'un autre, chacune des deux lésions suivant sa marche indépendante. Le temps et une observation répétée serviront à différencier les lésions dans des cas semblables.

Quant aux caractères diagnostiques particuliers des chancres de certaines régions, par exemple, des chancres de l'urèthre, du sein, du vagin et du col, on se reportera à la description que nous en avons donnée (i).

Pronostic du chancre.

Gomme lésion locale, le chancre n'est pas ordinairement une lésion sérieuse. Dans quelques cas pourtant, soit à cause de son siège ou de quelque complication, do quelque circonstance extraordinaire, le chancre peut compromettre la structure anatomique ou la fonction de quelque organe et avoir ainsi une influence indirecte sur la santé générale. Le phagédénisme peut produire une mutilation du gland, ou une fistule uréthrale chez l'homme, la perte du clitoris, ou une destruction plus ou moins complète des lèvres chez la femme, un rétrécissement rectal dans Fun et l'autre sexe. Un peu plus fréquents et tout à fait sérieux sont les troubles de la nu* trition que peuvent déterminer les chancres de la bouche, et les hémorrhagies que peut produire le phagédénisme.

La difficulté de la mastication et la douleur qui résulte du passage des aliments, surtout

(l) Voir aussi Ch. Mauriac, Diagnostic du chancre syphilitique {Ann. dederm. et d^ syph., n. s., t. I, p. 788) et Leçons sur les maladies vénériennes. Paris, ISiJ.

I quand le chancre occupe le dos de la langue, ainsi que l'ingestion possible des liquides septiques, produits par la surface ulcérée, condamnent quelquefois les malades à une abstinence volontaire, il peut en résulter de l'anémie et des troubles gastriques dangereux non seolement en eux-mêmes, mais parce qu'ils diminuent la résistance de l'organisme à l'infection générale.

A propos des hémorrhagies, Ory (i) cite le cas d'une jeune fille qui portait un chancre de la lèvre supérieure, lequel devint phagédéniqne et détruisit une portion considérable de la lèvre. La partie atteinte devint le siège d'hémorrhagies répétées : la malade devint exsangue et avait des faiblesses au moindre exercice. On ne put loi conserver la vie que par les soins les pins assidus, et sa convalescence fut extrêmement lente.

On a souvent discuté la question de savoir si la bénignité ou la malignité d'une syphilis dépend de la qualité du virus ou de la nature du terrain. Le premier point de vue, celui de la variabilité de la malignité du virus, a pour lui un fait : la diminution graduelle de la gra* vite de la syphilis, depuis sa première apparition sous forme épidémique grave aux quinzième et seizième siècles. Aujourd'hui la syphilis est, dans ses premières étapes du moins, une maladie beaucoup plus bénigne qu'autrefois. On a prétendu que ce fait était dû à l'atténuation graduelle du poison pendant sa transmission de générations en générations; mais je crois tout aussi probable que les progrès de l'hygiène et de la thérapeutique ont joué le rôle le plus important en diminuant la gravité de la maladie. Même aujourd'hui, il y a des parties du monde, comme Mexico et la Chine, où la syphilis maligne continue à exister.

L'autre point de vue, à savoir que la gravité de la maladie dépend du terrain dans lequel elle est implantée, c'est-à-dire de la constitution du malade, héréditaire ou acquise, et des conditions hygiéniques, ce point de vue, disons-nous, a en sa faveur le témoignage de la clinique.

Jullien (2) cite le cas suifint :

Une Jeune femme fut contaminée par son mari immédiatement après ses couches. Ce dernier souffrait d'une très légère attaque de syphilis; la mal-

(0 Ory, De Véiiologiedes syphilides malignes précoces ^ tlièse. Paris, 1876.

(?) Jullicu, Traite pratique des maladies vénitiennes. Paris^ 1879.

TIUrJEMENT DU CHAiNCRE.

bearause femme pourtant ne t^en tira pas à si bon marché. Après uno incubation extrêmement courte, de quinxe jours, apparut un chancre qui détruisit une grande partie de la vulve, et yen le troisième mois, en dépit d'un traitement énergique, des tumeurs gommeuses apparurent en divers points. En moins d*un an la face avait été détruite par des ulcérations phagédéniques. On peut citer d'autres exemples, qui montrent que la gravité de la maladie > dépend de l'élaboration subie par le virus sous Tinfluence de l'organisme dans lequel il a été implanté.

La période d'incubation est jusqu'à un certain point un indice de la gravité probable de la maladie. Moins l'organisme offre de résistance, plus la pénétration du virus est rapide, plus courte, par conséquent, est la période d'incubation, et habituellement aussi plus malins sont les symptômes consécutifs. Les caractères extérieurs de la lésion initiale, du chancre lui-même, sont regardés par beaucoup d'auteurs comme donnant des indications sur la marche future probable de la maladie. Les chancres bénins, diton, sont suivis d'éruptions bénignes et de lésions non suppuratives des différents tissus; les chancres phagédéniques de syphilides pustuleuses et d'ulcérations graves, et à une ': période plus avancée, d'exostoses, de nécroses ' et de caries. Je ne pense pas que ces faits ' puissent être rigoureusement formulés en loi ; Q y a trop d'exceptions. J'ai vu maintes fois des accidents syphilitiques graves suivre les chancres les plus bénins et les plus insignifiants en apparence.

Des diyerses conditions qui peuvent influencer l'évolution de la syphilis, le tempérament scrofuleux ou lymphatique est peut-être une des plus importantes. « Craignez la syphilis des blonds », a dit Diday. L'ftge avancé, l'alcoolisme, la débilité constitutionnelle ou acquise, la grossesse (i), une mauvaise hygiène, tels sont les éléments du pronostic du chancre (2).

Traitement dn chancre.

Le traitement abortif c'est-à-dire la destruction du chancre en yue de prévenir le déve. loppement consécutif des symptômes généraux, a été discuté par les syphilographes pendant

(1) Voir Cernatesco, De la marche et de la durée du chancre syphilitique et des syphilides viUvaires pendant le cours de la gestation, Paris, 1878.

(2) Voir Ch. Mauriac, Pronostic et traitement de la Syphilis primitive, {Ann, de derm, et de syph.^ n. s., t, 1, p. 295, et France médicale) et Leçons sur les ma^ fodût vénériennes^ 1883.

EncTcl. de chirurgie.

des années, sans qu'on soit arrivé à une opinion unanime en ce qui concerne le succès de cette intervention. A l'époque où la distinction entre le chancre et le chancroïde n'était pas encore bien établie, des observateurs comme Hunter et Ricord soutinrent que, si le chancre était cautérisé à fond avant le quatrième jour après la contagion, aucun symptôme constitutionnel n'apparaissait par la suite. Mais le chancre ne fait pas en général son apparition avant la troisième semaine, et p'resque jamais avant le dizième jour. Par conséquent, les chancres qu'on faisait avorter avant le quatrième jour après lu contagion, n'étaient pas du tout des chancres, mais quelque autre chose — des chancroïdes, de l'herpès par exemple. Plus récemment plusieurs observateurs, au nombre desquels Auspitz (1) et KôUtker (2), ont extirpé des chancres au moyen de l'instrument tranchant; mais quand on analyse avec soin leur statistique, et qu'on rejette les cas douteux, on voit que les preuves favorables à ce traitement abortif ne sont pas satisfaisantes.Ces auteurs ne démontrent pas d'une manière concluante, dans les cas où ils disent avoir réussi, que la syphilis constitutionnelle se serait montrée, si l'extirpation n'avait pas été pratiquée (3).

Quant à la cautérisation et à l'extirpation du chancre considéré comme lésion locale, je pense qu'il ne faut pas y avoir recours, à moins de phagédénisme. La lésion tend ordinairement à guérir spontanément, et des pansements irritants ou trop stimulants ne peuvent que déterminer de l'irritation et compliquer l'état des choses. Le pansement le plus simple est le meilleur.

La continence doit être expressément ordonnée au porteur d'un chancre, qu'il s'agisse d*un homme ou d'une femme, non seulement pour éviter l'irritation qui vient du coït, mais aussiy et plus encore, pour prévenir la transmission delà maladie. Beaucoup d'individus, quand ils ont contracté un chancre, se soucient peu d'en contagionner d'autres ou non. Les femmes, chez qui le chancre n'est d'habitude qu'une lésion

(1) Auspitz, Vierteljàhrsschr, /. Derm. u, Syph,, IV, 1877, let2,p. 101.

(2) kOlliker, Centralbl.f, Chir,, 30nov. 1878, p. SOL

(3) Au nombre des auteurs qui ont récemment uraité cette question, nous trouvons Chadsynski : Sur la valeur prophalyctique de texcision de la sclérose syphilitique initiale, Ann, de derm, et de syph.y n. s., t. I, p. 461 ; ainsi que Primo Ferrari et Francesco Folinea ; Jullien a cité des extraits de leurs travaux dans ce même journal, p. 3C2.

ARTHUR VAN HARLINGEN. - SYPHILIS

minime, ne croient souvent pas qu'un mal aussi insigniûant puisse transmettre une maladie, et c*est ainsi que cette maladie se propage. 11 vaut donc autant, dans les conseils qu'on donnera,' et en tenant compte de l'égoïsme delà nature humaine, insister sur le dommage que les malades peuvent se faire à eux-mêmes, en se livrant au coït pendant qu'ils ont un chancre sur les organes génitaux, que sur le mal qu'ils peuvent faire aux autres.

Un régime sévère, rabstfnence de vin ou de liqueurs et quelquefois de tabac, doit être observé dans le cours du traitement.

lA)calement la propreté la plus scrupuleuse est indispensable, surtout si le chancre est situé de façon à être exposé aux excrétions naturelles, comme àTanus ou à la vulve. Des bains chauds fréquents sont utiles, surtout s'il y a quelque tendance à l'inflammation. La partie malade doit être mise à l'abri du contact ou du frottement des parties voisines ou des vêtements. A cela se bornent^ dans la majorité des cas, les soins nécessaires. Quand le malade réclame un traitement plus actif, une solution étendue de chlorure d3 sodium, ou une poudre légèrement astringente, comme l'oxyde de zinc, peut être prescrite. Dans la majorité des cas, le chancre tend à guérir spontanément, et ne demande qu'à être laissé tranquille pour suivre une bonne marche. Quand le chancre est légèrement douloureux, il faut prescrire le repos, des bains chauds fréquents et des lotions sédatives, telles que l'eau blanche et le laudanum ; on peut se servir encore de la pommade suivante, en se souvenant qu'une pommade ne convient ni à une muqueuse, ni au sillon balano-préputial.

Onguent mercuriel 20 grammes.

Pommade rosat 8 —

Teinture d'opium 6 gouttes.

11 semble à peine nécessaire de prémunir le médecin contre l'emploi de topiques stimulants

ou irritants; l'expérience apprend pourtant que des topiques de cet ordre sont jourDeDeoient employés par des praticiens dans le traitement du chancre. La cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent ou le sulfate de cuivre, etc., est inutile, et fait souvent du mal. La cautérisation est justifiable dans deux conditions seulement, soit pour stimuler la surface du chancre quand celui-ci est lent à se guérir ou a de la tendance à rester couvert d'un revêtement pseudo-mem* braneux; on peut alors passer légèrement le crayon de nitrate d'argent sur Tulcëre à des intervalles de plusieurs jours; soit pour réprimer des granulations exubérantes pendant la période de réparation.

Quelquefois, quand le chancre est guéri, il reste un noyau d'induration lent à disparaître. L'expectation est le seul traitement qui convienne alors. Les malades désirent souvent qa'il soit fait quelque chose pour hâter la disparition de ce qui est quelquefois une difformité, et réclament l'emploi de topiques stimulants, de caustiques ou même de l'instrument tranchant. Cependant aucune intervention ne convient dans ce cas ; le résultat en sera probablement toiyours très mauvais. Fournier cite le cas d'un jeane homme qui avait eu un chancre du frein da prépuce, ayant laissé après lui une induration de la dimension d'une noisette. Malgré l'assurance de Ricord et de Fournier que cette induration finirait par disparaître spontanément au bout d'un certain temps, le malade persuada à un praticien ignorant ou peu scrupuleux de lui enlever ce noyau d'induration. Il s'en suivit une hémorrhagie abondante, qui ne put être arrêtée que par le cautère actuel. Ensuite un noyau d* mduration plus volumineux que le premier se développa graduellement à sa place, et le malade ne guérit qu'au bout de quelques mois, après avoir perdu une grande partie de son pénis, et tout cela par le fait d'une lésion qui, abandonnée à elle-même, aurait disparu sans laisser de trace!