DIAGNOSTIC DE LA SCROFULE

tions scrofoleuses sont caractéristiques. Elles sont ridées, gaurrées, souvent elles ont des brides ou des bords saillants, et elles conservent la coloration rouge sombre et livide des bords de Vulcéntion. Quelque rois les cicatrices n'adhèrent pas par place au tissu sous-jacent, mais elles s'étendent d'un point à un autre comme un pont jeté au-dessus d'une surface cicatricielle déprimée. Ces cicatrices défigurent souvent quand elles siègent à la face et au cou.

Tisses ET OIGANBS AFFECTÉS PAR LA SCROFULE.

Les affections dues à la scrofule sont malheureusement très nombreuses .

L'ecxéma, le lichen, sont des affections de la peau qnll n'est pas toujours facile d'attribuer à la scrofule quand elles ne s'accompagnent pas d'autres lésions, ce sont toujours des affections rebelles et difficiles à traiter.

Une maladie plus intraitable et plus destructive encore, et dont la pathogénie est moins claire, c'est ce qu'on a appelé le lupus scrofuleux on tuberculeux, qui se développe souvent à la lèvre supérieure ou au nez. Les ulcères et les abcès scroftileux qui ont les caractères que nous iTons décrits affectent la peau et les tissus souscatanés.

Les inflammations et les suppurations chroniques des fosses nasales et du conduit auditif sont des manifestations de la scrofule qui ont souvent pour conséquence un coryza ou une otorrhée chroniques.

La scrofule affecte les follicules ciiiaires, donne lieu à des conjonctivites phlycténulaires, et à des kératites souvent ulcéreuses et qui entraînent des cicatrices très préjudiciables à la Tne.

Dans l'amygdalite scrofuleuse les amygdales sont volumineuses, s'enflamment facilement, quelquefois il en résulte une ulcération profonde si étendue du pharynx qu'il est difficile, quelqœlois même impossible de la distinguer de l'angine tuberculeuse. La scrofule attaque assez souvent le larynx, la trachée, et quelquefois même elle s'étend jusqu'aux bronches et aux poumons.

Quelquefois, chez les jeunes scrofuleuses, la muqueuse vaginale est le siège de congestion chronique et de leucorrhée.

Mais, de tous les organes, les ganglions lymphatiques sont peut-être ceux qui sont le plus souvent atteints par la scrofule. Les ganglions cervicaux, sont souvent tuméfiés, et ce gonflement chronique est considéré comme le symp-

tôme le plus important de la scrofule. Dans quelques cas, quelques ganglions seulement, les ganglions sterno-mastoïdiens par exemple, sont dégénérés, d'autres fois ils le sont tous. L'engorgement ganglionnaire ne suffit pas cependant à lui seul pour faire admettre le diagnostic de scrofule, car i*les inflammations ganglionnaires non scrofuleuses sont fréquentes, surtout au cou, où les glandes sont si souvent prises secondairement; 2^ les ganglions cervicaux sont souvent atteints d'affections non inflammatoires telles que le lymphadénôme, le lympho-sarcôme. Le diagnostic au début est toujours très difficile, car l'inflammation scrofuleuse des ganglions est rarement, si toutefois elle l'est jamais, spontanée, mais elle est généralement secondaire, et consécutive à une affection primitive de nature non scrofuleuse, à la carie dentaire, aux éruptions de la peau de la tête et des oreilles, à la stomatite, etc. Le seul caractère par lequel une inflammation scrofuleuse se distingue au début d'une inflammation non scrofuleuse, c'est l'indolence, l'absence de douleur et de symptômes d'inflammation aiguë. Plus tard les scrofulides se distinguent de plus en plus facilement des affections analogues développées sur des sujets sains. La cause primitive disparaît, mais l'hypertrophie ganglionnaire persiste, et même eue s'étend aux glandes voisines. De solides qu'elles étaient, elles deviennent fluctuantes, la peau rougit, et à la longue il se fait un abcès qui suppure. Cette suppuration a la glande ou les tissus environnants pour point de départ. Dans l'un et l'autre cas, il en résulte souvent un ulcère scrofuleux type, qui donne quelquefois lieu à des cicatrices vicieuses. Au lieu d'ulcérations, il peut se faire des trajets fistuleux, qui plongent au milieu de foyers remplis de matière caséeuse, et tant qu'il reste quelque point malade, ces trajets fistuleux suppurent.

La scrofulide des os et des jointures, quoique moins fréquente que ceUe des ganglions lymphatiques, est pourtant une forme importante dans les manifestations de la scrofule. Les os deviennent le siège d'une inflammation subaiguë ou chronique qui affecte plus souvent le périoste lui-même, mais qui peut également les atteindre tous les deux, et entraîner souvent la carie et la nécrose. 11 n'est pas rare d'observer en même temps, sur le même sujet, la carie de plusieurs os, comme dans le cas de la femme dont nous avons relaté l'histoire. C'est aussi par les os que débute l'arthrite scrofuleuse ; la portion articulaire de l'os augmente de volume, de-

HENRY TRENTHAM BUTL1N. — SCROFULE.

vient chaude, sensible, le tissu médullaire s'enflamme, puisFinflammation gagne Farliculation, les carlilages s'ulcèrent, se désagrègent et toute l'articulation devient malade. Au lieu de commencer par les os, l'arthrite scrofuleuse débute souvent par les synoviales qui s'épaississent, il se fait un épanchement intra-articulaire, et l'inllammation gagne lente ment les autres éléments de l'articulation; puis la jointure suppure, Use fait des trajets fistuleux, et à la longue toute l'articulation est détruite.

Les tumeurs blanches sont souvent des affections de nature scrofuleuse qui ont débuté par les extrémités osseuses.

Relations de la scrofule et da tubercnle.

U est quelquefois difficile de distinguer au point de vue clinique les affections scrofuleuses des affections tuberculeuses, même à l'autopsie. Ces deux groupes de maladie ont de telles ressemblances que le microscope seul peut faire faire le diagnostic. U y a longtemps qu'on a reconnu la difficulté d'établir un diagnostic clinique précis, aussi a-t-on l'habitude de réunir la scrofule et la tuberculose sous le terme commun d*affections strumeuses : cette manière de faire n'est mauvaise que parce que l'expression de strumeuse n'est pas toujours employée dans son sens clinique, et il en résulte une confusion regrettable. Les relations étroites qu'il y a entre la scrofule et la tuberculose ont tout naturellement fait dire que ces deux affections étaient proches parentes; quelques auteurs refusent même d'en faire deux groupes morbides différents, et presque tous les traités de médecine ou de chirurgie les réunissent dans un seul et même chapitre, et font ressortir les relations étroites qu'il y a entre elles. Cependant il est difficile de définir exactement le lien qui les unit; il est presque certain que les parents tuberculeux peuvent engendrer des enfants scrofuleux, et que les enfants tuberculeux sont nés de parents scrofuleux. Mais, comme ces deux affections ne sont quelquefois pas héréditaires, qu'elles se développent spontanément dans certaines circonstances, il est difficile de prouver qu'elles sont plutôt héréditaires que le résultat d une faiblesse de constitution, qui, dans certaines circonstances, devient un terrain favorable au développement de la scrofule ou de la tuberculose.

11 est de mode, depuis quelques années, pour ceux qui font une distinction entre ces deux ma- UdieSi de considérer la scrofule comme l'affec-

tion qui prédispose le plus au tubercule (1), non seulement parce qu'elle se développe chez des individus dont l'état général est mauvais, maii aussi parce que souvent elle donne lieu à la production de masses caséeuses. Si cette théorie était vraie, beaucoup de scrofuleux types deviendraient des tuberculeux types, et je suis obligé d'avancer que je n'ai pas souvent observé une succession de faits analogues. Mais on peut prouver autrement la relation qu'il y a entre les deux affections. Rindfleisch (2), par exemple, soutient que chez le plus grand nombre des tuberculeux, la tuberculisation des ganglions lymphatiques est secondaire non à une affection tubercu* leuse primitive dont la matière tubercolease aurait été transportée par les vaisseaux lymphatiques, mais aune affection scrofuleuse primitive de certains organes. Le plus souvent les inflam* mations scrofuleuses se caséifient, allas produits caséeux donnent lieu à une infection tuberculeuse (tuberculose secondaire). Cette théorie ingénieuse a un défaut, qui malheureusement est capital, c'est que le diagnostic de raffection scrofuleuse primitive est souvent impossible à faire. De ce que la caséification est fréquente dans la scrofule, on en conclut que la prèMnee de matière caséeuse est une preuve de scrofule : c'est là un cercle vicieux. S'il y a réellement des liens plus étroits que ceux de la similitude de ces affections au point de vue clinique et anatomique, il faut reconnaître que nous ne sommes pas encore arrivés à les dégager (3).

Modifications imprimées par la scrofUa aux antres maladies.

On a décrit des affections déterminées par la scrofule, mais on ne connaît pas encore parfaitement les effets de la scrofule sur les autres affections.

i« Nous croyons que la marche de toutes les affections peut être modifiée par la scrofule; VÉpididymite, par exemple, survenant chex un scrofuleux consécutivement à une blennorrhagie, n'aura pas l'évolution rapide de l'épididymite aiguë qui se dissipe sous l'infiuence du

(1) Frankel, Birch Hirschreld, RindAeisch (Traité d'histologie pathologique. Paris, 1873), BiUroth, etc.

(2) Ziemssen's Handbuch. Bd. V, Abth. 2, § 149. Leipzig, 1874.

(3) Voyez sur la question des Bapports de la Scrofule et de la Tuberculose Tarticle Scbotvlb de M. le D' Brissaud, dans le Nouveau dictionnaire de pUdecine et de chirurgie pratiques. Paris, IStfS, tome XXXQ, p. 748.

CAUSES ET MARCHE DE LA SCROFULE

lent en peu de jours. Elle sera aussi la période aiguë sera peut-être courte, l vestera une induration et un épaississede répididyme, ainsi qu'un peu de chatde douleur, ou bien Tinflammation s'é- , jusqu'au testicule, et, malgré le traitele testicule suppurera, et même il se

I fongus. De môme, raffection primiti?e, morriiagie, au lieu de disparaître sous nce d*uae médication appropriée, résis- : donnera lieu à un écoulement très diffi- SQérir.

a marehe de ceii^taines affections spécieet très manirestement influencée par Éole. n n'en est peut-être aucune qui soit hmBMBt modifiée que la syphilis dont les Betalioos secondaires et tertiaires sont ovp plus grayes chez les sujets scrofuleux. en ce moment présente à l'esprit This- Itei malheureux jeune homme scrofuleux iflitiqne tout à la fois. Il fut d'abord traité àtÊl pour la scrofule (tumeur blanche du i; lorsqii'il fut amélioré, sortit de l'hô-

II contracta la syphilis; trois ou quatre hu tard, il rentra à l'hôpital pour des ac-

eecondaircs très graves. La face et le étaient recouverts d'une éruption con- •I suppurante, avec ulcéra tio is larges, BiéUes et recouvertes de croûtes. Il avait lis double, qui persista longtemps et qui pamt pas complètement, ainsi que des i muqueuses ulcérées de la langue et du a et un gonflement considérable de tous Dirons lymphatiques. En outre . l'état [ était très mauvais. En même temps que fille paraissait aggraver toutes les majons de la syphilis, la syphilis à sou tour icait sur les manifesta lio a s scrofuleuses. eur blanche du genou, qui était presque s'enflamma de nouveau et suppura.

*a pas encore démontré s'il y avait des is plus étroites entre la syphilis et la ) on le tubercule (1). Les enfants nés nts syphilitiques ne sont pas plus sujets mx dernières affections que ceux qui sont ititntion délicate, et la syphilis acquise ne Dse pas à la scrofule ni au tubercule, à {D'elle ne détermine de l'épuisement.

srofule retentit également d'une façon e sur la goutte. Voici ce qu'en dit Sir ^aget (2) :

nstead and Taylor, Venereal Diseases, 1879, set, Clinical Lectures and Essays, 21* éd.,

« Il n'est pas rare d'observer la goutte et la

scrofule sur le même sujet C'est surtout

chez les vieillards qu'on observe le mélange de ces deux affections; chez eux un accès de goutte peut se greffer sur une manifestation scrofuleuse, et, bien que le danger ne soit pas grand, il faut toujours avoir cette particularité présente à l'esprit. » Et plus loin il ajoute : « Je crois que, dans ces cas, la scrofule et la goutte sont souvent héréditaires; et elles se développent chez le même individu de deux façons différentes, il peut arriver, en premier lieu, qu'un accès de goutte donne lieu, comme une fièvre quelconque, au développement de manifestations scrofuleuses ; secondement, parmi les cas que j'ai désignés sous le nom de scrofule sénile, il en est quelques-uns qui surviennent chez les vieillards dont les tissus ont été altérés par des accès de goutte prolongés ou même permanents. »

Causes et marche de la scrofule.

La scrofule se manifeste surtout à deux périodes de la vie : de trois à quinze ans, et après soixante ans. Cependant, quoiqu'elle soit plus fréquente dans l'enfance et dans la vieillesse, on peut l'observer à toutes les époques de la vie.

Elle s'attaque à toutes les classes de la société, à l'homme aussi bien qu'à la femme, au riche aussi bien qu'au pauvre, cependant elle est plus fréquente chez les enfants des pauvres que chez ceux des riches ou des classes aisées ; c'est avec juste raison qu'on considère la pauvreté comme une cause prédisposante de la scrofule, car les pauvres ont souvent une nourriture insuffisante ou de mauvaise qualité, ils respirent une atmosphère empestée, ils manquent de vêtements, sont exposés au chaud, au froid et à mille causes analogues.

Mais la cause prédisposante que tout le monde considère comme la plus puissante de la scrofule, c'est VhérédUé; ou plutôt l'hérédité d'une prédisposition à contracter la scrofule, car il ne semble pas que les enfants scrofuleux naissent toujours de parents scrofuleux. Cette prédisposition est sans doute l'héritage de parents scrofuleux ou tuberculeux, et elle peut être assez grande pour faire éclore la scrofule, malgré les meilleurs moyens capables de la détourner.

On dit que les enfants qui apportent ainsi en naissant une prédisposition à la scrofule ont un aspect général qui la révèle. Le teint terne des sujets strumeux dont on parle si souvent est

HENRY TRENTHAM BUTLIN. — SCROFULE.

vient chaude, sensible, le tissu médullaire s'enflamme, puisTinflammation gagne rarticulati on, les cartilages s'ulcèrent, se désagrègent et toute rarticulation devient malade. Au lieu de commencer par les os, Tarthrite scrofuleuse débute souvent par les synoviales qui s'épaississent, il se fait un épanchement intra-articulaire, et l'inflammation gagne lentement les autres éléments de l'articulation; puis lajointure suppure, Use fait des trajets fistuleux, et à la longue toute l'articulation est détruite.

Les tumeurs blanches sont souvent des affections de nature scrofuleuse qui ont débuté par les extrémités osseuses.

Relations de la scrofule et da tabercnle.

U est quelquefois difficile de distinguer au point de vue clinique les affections scrofuleuses des affections tuberculeuses, môme à l'autopsie. Ces deux groupes de maladie ont de telles ressemblances que le microscope seul peut faire faire le diagnostic. Il y a longtemps qu'on a reconnu la difficulté d'établir un diagnostic clinique précis, aussi a-t-on l'habitude de réunir la scrofule et la tuberculose sous le terme commua d'affections strumeuses : cette manière de faire n'est mauvaise que parce que Texpression de strumeuse n'est pas toujours employée dans son sens clinique, et il en résulte une confusion regrettable. Les relations étroites qu'il y a entre la scrofule et la tuberculose ont tout naturellement fait dire que ces deux affections étaient proches parentes; quelques auteurs refusent même d'en faire deux groupes morbides différents, et presque tous les traités de médecine ou de chirurgie les réunissent dans un seul et même chapitre, et font ressortir les relations étroites qu'il y a entre elles. Cependant il est difficile de définir exactement le lien qui les unit; il est presque certain que les parents tuberculeux peuvent engendrer des enfants scrofuleux, et que les enfants tuberculeux sont nés de parents scrofuleux. Mais, comme ces deux affections ne sont quelquefois pas héréditaires, qu'elles se développent spontanément dans certaines circonstances, il est difficile de prouver qu'elles sont plutôt héréditaires que le résultat d'une faiblesse de constitution, qui, dans certaines circonstances, devient un terrain favorable au développement de la scrofule ou de la tuberculose.

11 est de mode, depuis quelques années, pour ceux qui font une distinction entre ces deux maladieSi de considérer la scrofule comme l'affec-

tion qui prédispose le plus au tubercule (i),Doii seulement parce qu'elle se développe chez dei individus dont l'état général est mauvais, maii aussi parce que souvent elle donne lieu à la production de masses caséeuses. Si cette théoiie était vraie, beaucoup de scrofuleux types deviendraient des tuberculeux types, et je suis obligé d'avancer que je n'ai pas souvent observé une succession de faits analogues. Mais on peat prouver autrement la relation qu'il y a entre In deux affections. Rindfleisch (2), par exemple, soutient que chez le plus grand nombre des tuberculeux, la tuberculisation des ganglions lymphatiques est secondaire non à une affection tuberea* leuse primitive dont la matière tubercnlNise aurait été transportée par les vaisseaux lymphatiques, mais aune affection scrofuleuse primitiTe de certains organes. Le plus souvent les inflammations scrofuleuses se caséifient, elles produits caséeux donnent lieu à une infection tuberculeuse (tuberculose secondaire). Cette théorie ingénieuse a un défaut, qui malheureaaemenl est capital, c'est que le diagnostic de l'affection scrofuleuse primitive est souvent impossible k faire. De ce que la caséification est fréquente dans la scrofule, on en conclut que la présence de matière caséeuse est une preuve de scrofole: c'est là un cercle vicieux. S'il y a réellement des liens plus étroits que ceux de la similitnde de ces affections au point de vue clinique et anatomique, il faut reconnaître que nous ne sommes pas encore arrivés à les dégager (3).

Modifications imprimées par la scrofUa anz antres maladies.

On a décrit des affections déterminées par li scrofule, msds on ne connaît pas encore parfaitement les effets de la scrofule sur les autres affections.

i^ Nous croyons que la marche de toutes les affections peut ôtre modifiée par la scrofule; YÉpididymit€f par exemple, survenant chez un scrofuleux consécutivement à une blennorrhagie, n'aura pas l'évolution rapide de Tépididymite aiguë qui se dissipe sous l'infiuence du

(1) Frankel, Birch Hirschfeld, Rindûeisch (Traité d'histologie pathologique. Paris, 1873), Billroth, etc.

(2) Ziemssen's Handbuch, Bd. V, Abth. 3, § 149. Leipzig, 1874.

(3) Voyez sur la question des BapporU de la Scrofule et de la Tuberculose larticle Scaovii.1 de M. le D' Brissaud, dans le Nouveau dictionnaire de wnédeàM et de chiimrgie pratiques, Paris, 18lt3« looia XXXflf p. 748.

CAUSES ET MARCHE DE LA SCROFULE

it en peu de jours. Elle sera aussi période aiguë sera peut-être courte, estera une induration et un épaississe- ; Vépididyme, ainsi qu'un peu de châle douleur, ou bien Tinflamination s'éasqu'au testicule, et, malgré le traite- ) testicule suppurera, et même il se fongus. De môme, Faffection primiti?e, orrhagie, au lieu de disparaître sous le d'une médication appropriée, résisonnera lieu à un écoulement très diflQferir.

marelle de ceil^taines aflections spécist très manifestement influencée par le. Il n'en est peut-être aucune qui soit imeot modifiée que la syphilis dont les étions secondaires et tertiaires sont p j^os graves chez les sujets scrofuleux. 1 ce moment présente à l'esprit This- 3 malheureux jeune homme scrofuleux iti^e tout à la fois. Il fut d'abord traité il pour la scrofule (tumeur blanche du lorsqu'il fut amélioré, sortit de Thôoontracta la syphilis; trois ou quatre tard, il rentra à l'hôpital pour des acecondaires très graves. La face et le lient recouverts d'une éruption con- ; suppurante, avec ulcératio is larges, Ues et recouvertes de croûtes. 11 avait double, qui persista longtemps et qui rut pas complèlement, ainsi que des nuqueuses ulcérées de la langue et du et un gonflement considérable de tous lions lymphatiques. En outre . l'état tait très mauvais. En même temps que e paraissait aggraver toutes les mais de la syphilis, la syphilis à son tour it sur les manifesta lio a s scrofuleuses. r blanche du genou, qui était presque mflamma de nouveau et suppura, pas encore démontré s'il y avait des plus étroites entre la syphilis et la >u le tubercule (1). Les enfants nés s syphilitiques ne sont pas plus sijycls : dernières afifections que ceux qui sont ution délicate, et la syphilis acquise ne i pas à la scrofule ni au tubercule, à elle ne détermine de l'épuisement, •fuie retentit également d'une façon sur la goutte. Voici ce qu'en dit Sir jet (2) :

tead and Taylor, Venereal Diseases, 1879, j ;, CUnical Lectures and Essays, 21* éd.,

« Il n'est pas rare d'observer la goutte et la

scrofule sur le même sujet C'est surtout

chez les vieillards qu'on observe le mélange de ces deux affections; chez eux un accès de goutte peut se grefifer sur une manifestation scrofuleuse, et, bien que le danger ne soit pas grand, il faut toujours avoir cette particularité présente à Fesprit. » Et plus loin il ajoute : « Je crois que, dans ces cas, la scrofule et la goutte sont souvent héréditaires; et elles se développent chez le même individu de deux façons différentes. 11 peut arriver, en premier lieu, qu'un accès de goutte donne lieu, comme une fièvre quelconque, au développement de manifestations scrofuleuses ; secondement, parmi les cas que j'ai désignés sous le nom de scrofule sénile, il en est quelques-uns qui surviennent chez les vieillards dont les tissus ont été altérés par des accès de goutte prolongés ou même permanents. »

Ganses et marche de la scrofole.

Elle s'attaque à toutes les classés de la société, à l'homme aussi bien qu'à la femme, au riche aussi bien qu'au pauvre, cependant elle est plus fréquente chez les enfants des pauvres que chez ceux des riches ou des classes aisées ; c'est avec juste raison qu'on considère la pauvreté comme une cause prédisposante de la scrofule, car les pauvres ont souvent une nourriture insuffisante ou de mauvaise qualité, ils respirent une atmosphère empestée, ils manquent de vêtements, sont exposés au chaud, au froid et à mille causes analogues.

Mais la cause prédisposante que tout le monde considère comme la plus puissante de la scrofule, c'est VhérédUé; ou plutôt l'hérédité d'une prédisposition à contracter la scrofule, car il ne semble pas que les enfants scrofuleux naissent toujours de parents scrofuleux. Celte prédisposition est sans doute Théritage de parents scrofuleux ou tuberculeux, et elle peut être assez grande pour faire éclore la scrofule, malgré les meilleurs moyens capables de la détourner.

On dit que les enfants qui apportent ainsi en naissant une prédisposition à la scrofule ont un aspedt général qui la révèle. Le teint terne des sujets strumeux dont on parle si souvent est

S. LEWIS SMITH. — RACHITISME

Feu le D' John S. Parrj de PhOadelphie, a décl&ré que parmi les enfaats de un mois A cinq ans qu'il a observés à Phlladelphia Hospital, dans les trois années qui onl précédé sa publication de 1 872, 28 p. 100 an moins élaienl rachitiques. 11 est certain que cette proportion d'enfants présentant des sjmptdmes rachitiques dépasse celle des trois établisse m enta d'enfants de New-York, avec lesquels j'ai eu des rapports officiels.

Dans l'asile des enfants trouvés de New-York, arec SCS six cents pensionnaires et dans te bureau pour le soulagement des pauvres sans domicile, où plus de huit cents enfants sont annuellement traités, le rachitisme est certainement moins fréquent que ne l'indiquent les statistiques du D' Parrj. En Europe, d'après le témoignage de bon nombre d'observateurs soit ■urle continent, soit en Angleterre, le rachitisme est très commun dans les familles qui ont recours aux conseils médicaux des institutions de charité. Ritter von Rittershain trouve que 31 p. 100 des enfants qui ont été apportés h la ■ PolikUnik » de Prague, sont rachitiques, et le Prof. Henoch établit que la proportion en est également grande dans les familles de Berlin qui se trouvent dans la même position de fortune.

D'après le D' Gee, dont la statistique a été faite, il est vrai, il y a déjà un certain temps, en 1867-68, 30,3 p. 100 des enfants au-dessous de denz ans sont rachitiques à London Hospital. Le D' HlUier et sir William Jenner s'accordent non seulement sur la fréquence durachilis, mais sur cette proposition qu'il est la cause de beaucoup de décès dans les familles de Londres. Il semble par suite que cette maladie, bien que peu rare dans les villes d'Amérique où des familles mal nourries et mal logées sont agglomérées, règne moins que dans les familles d'une situation analogue en Europe. La plus grande immunité de notre paya doit être due à des causes autres que la nationalité, car bon nombre de pauvres des cités américaines sont d'origine étrangère.

Mais le rachitisme ne se rencontre pas ciclusivement parmi les pauvres. Les enfants de bonnes familles y sont sujets, pourvu que soient remplies les conditions que nous allons bientôt éaumërer. L'ignorance ou la négligence des soins hygiéniques dus aux jeunes enfanU et spécialement l'usage d'un régime impropre, conduisent au rachitisme, dans les familles aisées aussi bien que dans les familles plon-

gées dans la gène. Herei (1] déclare que dans , Manchester où ses observations ont été faites, ! un enfant sur cinq, pris dans des familles à I l'aise, présentait dessjmptOmes de rachitisme; | et il croit que cette proportion est peat-élra [ au-dessus de la réalité dans la masse des datn } fortunées.

Le rachitisme dans ses formes les plus légt- f res n'est pas rare dans les familles riches de a ' pays, et il est la cause non soupçonnée, ains '. que j'ai eu l'occasion de l'observer, d'un retifd j dans la dentition, du caractère irritable et da 1 transpirations. j

Souvent le médecin de la famille n'est pu consulté pour ces symptOmes, et beaucoup de praticiens, quand ils sont appelés, prêtent tellsment peu d'attention à la recherche du rachitisme, qu'ils sont exposés fc laisser échapper le véritable sens d'un état pathologique. Touterw, en admettant que beaucoup d6 cas ne sont pu diagnostiqués, en acceptant que la rachitisme n'est pas rare en Amérique, je répète que » fréquence est beaucoup moins grande que dam des villes d'Europe, ce qui doit être db ta moindre encombrement et k l'assistance pin libérale et mieux faite des pauvres de nom pays.

*GE AOQDEL EST OBSEITft IX lACBITIMIt,

Le rachitisme est, h quelques eiceplioni près, une maladie de l'enfance, débutant avail ' l'Age de deux ans et demi. De temps en tempe, ; le rachitisme, on une affection s'en rappiocbul < beaucoup, s'observe chez le fœlus, omenaat ia déformations analogues à celles des cas typiques. Dans le Kinderspital Muséum, k Prague, se trouve un spécimen décrit par EUtter. Hink et Winkler donnent la description de cas pareils, et Virchow fait allusion à un apêdm» du musée de Wurabourg qui présente les déformations caractéristiques du rachitisme.

Bednar considère même le rachitisme fœtal comme peu rare (Hillier, Pairy). Dana le WooA Muséum de Beilevue Hospital, h tronre im squelette comparable probablement à ceux A» nmsées de Prague et de Wurabourg. I) monM d'une façon frappante les déformations de cella maladie congénitale. Le cas s'est présenté dam ma pratique, et la dissection ds la pièce a éU folle parle Prof. Francis Delafield. L'enCant, bA h terme, mourut quelques heures après sa nait-

FRÉQUENCE DU RACBITISHE.

Mnce d'ane atélactaue produite apparemment fu l'état de resserrement des parois (horaciques. Les parents étaient des ouvriers anglais travûIUnt dur, dont le genre de vie était propre k conduire au rachitisme. Ils étaient exempts de syphilis.

La figure 8 représente ce squelette.

I4 remarquable cas suivant de rachitisme

T\%. 8. — Sqneletw d'un entiot racbitiqne, mort quelques bânres après 1* n«i«Miice.

supposé betal, m'a été raconté pas Ueitzman dont Iw intéressantes expériences seront bien-

fomme qui 4vwt fréqneoinieQt reaptré les tid'idde lactiqae et cela jouraellemsDt, pendant T elle était employée à nourrir des n arec cette anbstance, accoucha k terme, d'un qui monrut immédiatement aprii ea naissance. les sigass du rachitisma congénital à un hnt dagcA, leioa du crâne manquaient complètement. Dus les cartilages dei os des eitrémitéa et dans ceux ta cAtea, fl 7 avait de faibles dépAts de sels de chaui N de nomlneiuas frtctnrea. La mort de renlsut était èiMMiiiiiiiiii due à l'absence du crlne; la pression oMcéa par l'utérus pendant l'accoucbement sialt «Mai nue bémorrtugie cérébrale.

Tdm les organes de la poitrine et de l'abdomen étdMtbien deraloppés et sslog.

Hotu verrons tout k l'heure, que la théorie fpà aUribae le rachitisme dans certains cas & un corps chimique irritant, est démontrée par l'expérience et qu'il a déjà été prouvé que deux agents, le phosphore et l'acide lactique, peuvent r celte maladie. Or, de même que

l'action irritante du phosphore sur le système osseux se fait sentir aussi bien quand il est respiré sous forme de vapeur que lorsqu'il est ingéré, de même l'acide lactique, si on interprète bien le cas précédent, produit son effet spécial sur les tissus ostéogènes, quand il est ingéré, ou engendré dans le système osseux. Ces remarques me semblent nécessaires pour comprendre ce cas exceptionnel, bien qu'elles anticipent sur ce qui sera dit au chapitre de l'étiologie. Le Professeur Abraham Jacobi [1) a également donné la description d'un cas de maladie rachitique du crâne. Qu'on accepte ou non comme vrais tous les cas de rachitisme fœlat publiés, il n'j a pas le moindre doute, d'après le nombre des observations déjà faites et soigneusement enregistrées, et d'après l'opinion d'hommes qui font autorité comme Virchow, que de tels cas existent.

L'élargissement des acticulations chondrocostales, connu sous le nom de u chapelet rachitique, » qui est un des signes précoces et des plus facilement reconnais sa blés durachitisme, a été observé, rarement il est vrai, chez des enfants de quelques semaines. Le D' Parrj l'a vu six semaines après la naissance (2), le D'Gee, la troisième et la quatrième semaine (3). Cependant, il ne faudrait voir là un signe de rachitisme, que lorsque l'élargissement est asseï grand pour être apprécié sans peine k ta vue ou par une exploration à travers les téguments, car chei les Jeunes enfants, par le seul fait du développement normal des os, ces jointures dépassent babîtuelment un peu le diamètre des c6les. A quelques exceptions près, le rachitisme ne commehce guère avant les huit premiers mois de la vie. On le découvrira et diagnostiquera plus tard, soit; mais une enquête démontrera l' existence des symptômes k une époque antérieure. Ajoutons que, d'après certains observateurs, le début de la maladie peut élre beaucoup plus tardif. Giisson, Portai et Tripier déclarent qu'ils l'ont observée aux approches de la puberté ; sir William Jenner dit qu'il a vu des enfants de sept et de huit ans qui commençaient seulement ù souffrir du rachitisme (4).

Voici les statistiques réunies de Bruennische, de Von Hittershain et llitsche, relativement & l'&ge auquel débute le rachitisme.

(I] Jacobi, Nnii-rot't Jotirna/o/(i6((«frtei,dâ novembre IS70.

(I) Pany, ilmei-iwDi Journal of the médical Scien ces. JiDvIer 1873.

(S) Gee , Samt-Bartholomeio'i hotfntàl Btporli, vti. IV.

(i) Jenner, Lancel. Décembre 1S80.

S. LEWIS SMITH. - RACHITISME

Nombre de cas.

Pendant les six premiers mois 99

— la seconde moitié de la pre-

mière année 269

— la seconde année 342

— la troisième année 134

— la quatrième année 31

— la cinquième année 17

— entre la cinquième et la neu-

vième année 21

Total 903

Causes du Rachitisme.