PHLEGMONS ET ABCÈS AIGUS DES PAROIS

Les phlegmons et abcès de la paroi Ihoracique peuvent natlre en place, ou venir par propagation d*une région voisine, principalement de raissellc.

Les causes sont les coups, les plaies, les opérations chirurgicales mal traitées, les affections générales telles que les fièvres éruptiveSy ou les fièvres graves, les fatigues, les excès, les mauvaises conditions hygiéniques. Le D' Mazade a même signalé un cas de phlegmon diffus consécutif à une pleurésie aiguë ; on suppose que la propagation s'est faite par les lymphatiques, partant de la séreuse, qui communiquent avec le tissu cellulaire sous les muscles pectoraux.

Les signes sont généraux et locaux. Les premiers sont ceux de toutes les grandes inflammutions : tiè\re vive, céphalalgie, prostration exlrémo des forces, vomissements: les seconds sont une douleur plus ou moins vive, delà chaleur M\eo nnigeur de la peau, un état de tension tout particulier. La formation du pus s*annonce

par des frissons répétés, puis la fluctuation se montre. Si Ton ne donne pas accès au pus, celui-ci peut fuser au loin, en décollant les muscles, et le malade peut être emporté par la septicémie, ou une pleurésie de voisinage qui devient purulente ; quand la guérison se fait^ c*esl toujours avec une lenteur extrême.

Les phlegmons que nous étudions sont graves, il faut leur opposer un traitement énergique, les ouvrir de bonne heure, les laver avec une solution antiseptique, et les drainer.

Abcts sous-pleuraux. — On a donné ce nom à une variété d*abcès décrits pour la première fois par Boyer, et depuis par Wunderlich, Billroth, Leplat, Bartels. C*est une inflammation suppurative du tissu cellulaire sous-pleural, pouvant se communiquer au tissu cellulaire intermusculaire. On a supposé une péripleurite (?) que rien ne justifie : mais ce qui est certain, c'est qu'on trouve un épanchement pleural en même temps, ce qui justifie la gravité du pronostic.

ABCES FROIDS CHRONIQUES.

AII4.i:S FHOIOS DES IMHTIKS MOLLES.

On trouve au thorax dos abcès froids, comme dans Umles les rojjions du corps. Le plus fréilueiuinehU ils ont pour origine Taisselle, et se développei\t alors i\ la suite d'une altération des gun^lious lymphatiques de cette région. Ailleurs iUsonl plus rares. D'après les travaux modernes, on attribue leur origine à la formation de tubercules dans le tissu cellulaire. 11 faut alors les traiter eoiiinie tels, par Touverture large, le grattage avec la cuillère tranchante, la cautérisation do la poche avec un liquide antiseptique caustique, et le drainage.

ABCKS FHOIDS D'ORIGL'SE PÉRIOSTIQrE.

Ces abcès affectent cliniquemenl deux formes, bien disliiicles suivant qu'ils restent en comnuinicutioii directe avec le périoste, ou qu'ils .s'en isi)lent complètement, et dans ce cas pouvant subir une transformation kystique assez remarquable.

Les premiers tiennent à une altération peu profonde de la surface du sternum ou des côtes, laquelle peut parfaitement se guérir. La cavité de l'abcès peut avoir plusieurs aspects,, suivant

que la poche se développe à Textérieur ou à l'intérieur, ou encore que, partant de la face interne et sous la plèvre, elle se fasse jour à travers un espace intercostal. La forme de la poche peut être irrégulière, anfractueuse ; elle peut contenir du pus louable ou du pus séreux ; elle a en général des parois épaisses, doublées pour les plans musculaires. Une de ses parois est formée par le tissu du périoste fortement épaissi et ramolli ; s'il participe à l'inflammation, môme par points, il peut complètement disparaître. Dans ce cas, Tos sous-jacent est rouge, friable, érodé. mais il ne présente nulle part d*ostéophytes. Si l'abcès est à la face interne du thorax, le poumon peut être atteint de cavernes tuberculeuses, ou bien Ton rencontre des lésions propres à la pleurésie ancienne et chronique telles que des fausses membranes épaisses.

La seconde classe de ces abcès est moins bien connue, l.e sont des collections purulentes, qui ont 'eu pour origine le périoste et Tos, mais sous l'inlluence curative de la nature la lésion osseuse s'est guérie et l'abcès s*est enkysté, de telle sorte qu'il n'est plus resté en relation avec son point de départ que par un prolongement fibreux, trace d'un canal oblitéré. Puis sous Tinfluence d'une cause tout à fait inconnue, la

ABCÈS DU MÉDIA STIN. — CAUSES.

résorption s'empare des parties solides du contenu, et il ne reste plus que la partie liquide qui offre tout à fait Taspect d'un kyste séreux à paroi fibro-celluleuse, placée plus ou moins loin d*un périoste épaissi, et autrefois malade.

ABCÈS OSSIFLUEmrS.

Ces abcès ne sont en réaUlé que les précédents, mais arrivés à un degré de gravité plus grand à cause de la profondeur et de l'étendue des lésions osseuses. Si le pus part de la face interne d'une côte ou d'un corps vertébral, il soulève Ifr plèvre, suit les vaisseaux et les nerfs, sépare les muscles intercostaux, traverse l'externe pour se montrer sous la peau . Nous trouvons là tous les aspects d'un abcès par congestion ordinaire.

Causes.

On trouve ces abcès principalement chez les -sujets jennes, on a dit souvent chez les jeunes soldatSy et l'on a invoqué le poids des armes ou •des pièces d'équipement. 11 faut y ajouter la scrofule, la syphilis, car la plupart de ces abcès ont une origine manifestement tuberculeuse, les autres causes ne devenant que déterminantes du lieu d'apparition. Leplat a indiqué pour les abcès de la face interne, une autre •cause, qui joue certainement un rôle dans bien des cas : c'est une pleurésie chronique qui détermine l'inflammation et la purulence du tissu cellulaire sous-pleural. Mais il faut avouer que certains cas ne peuvent pas bénéficier de cette explication, et Ton est forcé de tout rapporter à l'état généraL

Symptômes.

Au début, c'est une douleur locale légère, puis se montre une petite tumeur dont la croissance se fait lentement en prenant une forme variable suivant la région où elle siège. La fluctuation est facile à reconnaître, et si l'abcès pénètre à llntérieur du thorax, il est réductible, et ressort au moment de la toux. La peau d'abord saine finit par se perforer, l'abcès se vide, et il reste une fistule extrêmement longue à guérir. Au fond l'abcès est d'ongine osseuse, on trouve l'os rugueux, et la guérison se fait à la suite de l'élimination de séquestres plus ou moins étendus. Si le poumon ou la plèvre sont malades, derrière, le mal est infiniment plus rebelle, et le tout peut se terminer par la mort du malade par épuisement.

Les abcès ossifluents ont les mêmes signes, mais ils ont un caractère de gravité plus grande à cause de leur origine osseuse et de leur trajet souvent fort étendu. On a même vu de ces abcès se faire jour vers l'intérieur de la poitrine, ulcérer le poumon, et le pus être expectoré par les bronches.

Diagnostic.

On les distingue des kystes vrais parce que ces derniers présentent plus de résistance. Avant l'ouverture de la poche il est presque impossible de dire avec certitude quel est le degré de connexion avec le périoste et l'os ; on peut seulement dire que si l'abcès est véritablement ossifluent, l'os présente un certain degré de gonflement à distance de l'abcès. La réductibilité nous apprend seulement que la poche est en communication facile avec une cavité inté-

rieure.

Traitement.

La première chose est de relever l'état général par les antiscrofuleux, l'huile de foie de morue, le sirop d'iodure de fer, le traitement spécifique dans le cas de syphilis.

Comme traitement local il faut essayer d'abord la ponction, suivie d'injection iodée. On peut faire avec avantage usage d'une émulsion d'iodoforme dans la glycérine au dixième. On retire par la ponction une partie du liquide contenu, et l'on injecte ce mélange, qui a donné des succès entre les mains de Billroth, mais seulement quand la poche ne menace pas de s'ouvrir. Si l'on se décide pour une intervention active, il faut ouvrir largement, faire le grattage, et mettre un pansement antiseptique.

ABCÈS DU MÉDIASTIN.

Causes*

Le pus peut fuser dans le médiastin, venant des régions supérieures, du cou^ à la suite des opérations pratiquées sur cette région, du pharynx. Il peut se former sur place à la suite de plaies, de contusions violentes, de fractures du sternum ou des côtes, de l'altération d'un épanchement sanguin, de corps étrangers. Le pus se montre souvent à la suite d'une ostéite du sternum, suite de la syphilis ou de la scrofule- Enfin rappelons la formation d'abcès métastatiques. La médiastinite spontanée n'est pas démontrée.

LE BEC. — MALADIES DU TUORAX, PLÈVRES, POUMONS ET COEUR

Symptômes.

Les débuts sont vagues. Le malade présente une fièvre intense, céphalalgie, vertiges, face colorée, palpitation, toux sèche. Il ressent derrière le sternum une douleur fine, profonde, sourde, rarement lancinante et aiguë, mais traversant la poitrine de part en part. La pression est peu douloureuse, mais la douleur se réveille par la toux, Téternuement. Le malade est tourmenté par une petite toux sèche (Dupla^f). Si le mal succède à une ostéite, les débuts sont plus obscurs, et s'établissent lentement et avec peu de fièvre. On remarque des signes de compression des gros troncs veineux.

Au bout de quelque temps la tumeur vient se montrer, à la base du cou, au-dessus de la fourchette du sternum, à l'appendice xiphoîde ou sur les parties latérales du sternum. La tumeur est mate, douloureuse, et un peu réductible, nettement fluctuante. Alors on voit à leur maximum les symptômes de compression de la trachée, dyspnée, de Tcesophage, et des troncs veineux. Si Tabcès est ouvert, il fournit une

quantité de pus extrêmement considérable. On en a vu s'ouvrir spontanément dans les bronches.

Diai^ostlc.

Il est très difficile. Les signes du début sont les mômes que dans la péricardite et Tendocardite. On ne peut le faire avec certitude, que si l'abcès vient se montrer au dehors.

Les abcès du médiastin sont graves, en raison de leurs causes, souvent osseuses ; quand la guérison est obtenue, elle est très lente à se faire.

Traitement.

Au début, les anliphlogistiques, saignées, vésicatoires, frictions mercurielles (Duplay). Si l'abcès se montre, il faut l'ouvrir dans un point déclive, faire le lavage et le drainage antiseptique de la cavité. On peut être conduit à faire une trépanation du sternum, surtout quand cet os est atteint de carie, de fracture, et que le pus ne s'écoule pas facilement. Il est évident que dans ces cas il faut faire l'ablation des parties nécrosées du sternum et des côtes.