KYSTES DE LA RATE

ifesdelarate, autres que ceux de nature le sont très rares. On a parfois observé et simples séreux de cet organe. Péan a kvee succès une rate hypertrophiée conin kyste volumineux.

Symptômes.

mnpidmes sont ceux produits par la comi et senties mêmes que ceux causés par BS séreux du rein ou d'autres organes, but, leur diagnostic présente les mêmes le que pour les kystes rénaux et, dans

les dernières périodes, ils ressemblent tout à fait à des kystes ovariens.

Traitement.

Le traitement consistera tout d'abord dans l'aspiration du contenu et, si le kyste se remplit, on adoptera les mêmes principes que pour les autres kystes abdominaux. La splénectomie est rarement indiquée, à moins qu'il n'y ait une suppuration prolongée ou une hypertrophie de l'organe, compliquée de la présence d'un kyste.

OPÉRATIOiNS PRATIQUÉES SUR LA RATE.

PUÎIfOTOMIE ET SPLÉNECTOMIE ■ON ET EXTIRPATION DE LA RATE).

rs, Mathias (2) enleva la rate d'un indi- «vait reçu un coup de poignard. Celuilan bout de trois semaines.

M (3), une femme de trente ans avait I abdominal à gauche de l'ombilic, et en t on aperçut un corps violacé qu'on enreconnut que c'était la rate ; la patiente eut ensuite un enfant bien portant.

3, Blundell (4) fit des expériences sur des i enleva la rate à sept de ces animaux, rrirent, engraissèrent et vécurent encore après l'opération. Deux autres guérirent

ershon, Guy' s hospitai Reports, 3* série,

p. 384, XVII et XIV, p. 235.

9n, Die Extirpation der MHz am Menschen,

M>ni, Opuscula medica, Genève, 1738.

idell, in Astiwell, loc, cit.

d'une façon temporaire, et moururent de péritonite au bout de trois mois et demi et de six mois, et on trouva, à chacun d'eux, dans l'hypochondre gauche, une cavité du volume d'une orange pleine de liquide puriforme. Trois autres moururent de péritonite, au bout de trois à cinq jours après l'opération. Blundell cite aussi deux cas heureux d'excision de la rate, où l'organe faisait hernie à travers une plaie située dans le côté. Nous avons parlé de ces cas à propos des plaies et hernies de la rate (2).

En 1734, John Ferguson (3) écrivant à Cheselden, lui décrivait un cas de plaie pénétrante avec hernie de la rate datant de vingt-quatre heures, où il ligatura et sectionna une portion de l'organe pesant près de 100 grammes; le ma-

(1) Bright, (oc. ci/., ot Bristowe, Saint-Thomas's /lospital Reports,

(2) Voy. p. 386.

(3) Ferguson, Philosophical Transactions, octobre et novembre 1738, p. 425.

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMEN

lade guérit. A ce sujet cet auteur s'exprime ainsi : (( Bien que Ton ait enlevé la rate d'un chien sans inconvénient, on n'a pas encore essayé de le faire chez l'homme ».

D'autres observations ont été publiées qui prouvent que la guérison complète a eu lieu après l'enlèvement total aussi bien que partiel de la rate, dans des cas de plaies avec hernie de l'organe (\).

Wilks (2) est le premier, en Angleterre, qui ait donné le conseil, dans ses ouvrages, de tenter la splénectomie.

Ganses qui ont déterminé l'excision de la

rate.

D'après, une table publiée par Herbert Collier (3), on voit que sur 29 opérations pratiquées depuis 1540, pour des états pathologiques de l'organe, i3 Font été pour des affections autres que la leucocythémie et 16 pour la leucocy thémie de l'organe. Parmi ces 16 opérations, toutes ont été mortelles. Quant aux affections de la raie, d'origine non leucocythémique, dans 2 cas la rate était flottante; dans 3, elle était atteinte d'hypertrophie malariale ; dans 3, d'hypertrophie simple ; dans i , d'hydatides avec écoulement sanieux ; dans i , d'hypertrophie secondaire consécutive à la cirrhose et accompagnée d'ascite et d'anasurque ; dans 1, elle était incluse dans un abcès périlonéal ; dans 1, l'hypertrophie s'accompagnait d'un kyste uniloculaire contenant 3 litres de liquide visqueux. Sur ces 13 cas, 8 ont guéri.

Ashhurst possède une statistique de 43 splénectomies, pratiquées pour des états morbides de la rate; 31 se sont terminées par la mort, ce qui donne une moyenne à peu près égale à celle de Collier.

Mais les résultats de Topération sont très encourageants quand on l'a pratiquée dans des cas do traumatisme de l'abdomen intéressant la rate et s'accompagnant, dans quelques cas, de hernie de cet organe. Nussbaum a montré que, sur 26 opérations faites pour des causes traumatiques, 16 ont été suivies de succès. Ashurst possède une statistique de 21 cas de splénectomie pour causes traumatiques, avec 21 succès.

Manuel opératoire.

La section des parois abdominales a été faite

(])Ob8erTttions rapportées par Hocker, Simon, etc.

(2) Wilks, Guys hospUai lieports, 3" série, t. Il, p. 37.

(3) Collier, The Lancet, Il février 1882.

de diverses manières. Dans le premier cas connu, celui de Zaccarelli en 1549, rincision externe fut faite sur la tumenr, il tordit la rate, de façon à ce que le pédicule formât une sorte de corde, avant d'appliquer la ligature, procédé que ce chirurgien condamne lui-même (I).

Dans plusieurs cas, une partie du pancrtu s'est trouvée comprise dans le clamp ou dans les ligatures placées sur le pédicule ; il faut veiller à ce que cela n'arrive pas.

On a noté, dans quelques cas, des tronbks di système nerveux lymphatique; des ▼omisttments graves et opinifttres sont sunrenuB apfèi l'opération. On a aussi observé des syncopes résultant d'anémie. Comme la durée de l'opération n'est pas grande (souvent moins d'ane , demi-heure), il n'y a pas à craindre les dangers ' auxquels sont exposés les malades, dans d'aatrès opérations, par suite d'anesthésie prolongée ou par une exposition trop longue de la cavité péritonéale.

La cause de mort la plus fréquente a étéFhémorrhagie survenant dans un laps de temps variant de cinq minutes à seize ou dix-huit heures. Le shock a causé la mort dans d'autres cas, pendant l'opération ou moins de vingt heures après, et la péritonite en a tué quelques antres au bout de trois à six jours.

Cas dans lesquels la splénectomie est

indiquée.

Ce sont ceux dans lesquels la rate a été atteinte par un traumatisme ou fait hernie à travers une plaie abdominale.

Quand la splénectomie est pratiquée pour ud état pathologique, une rate flottante, uneh)[pe^ trophic simple ou paludéenne, elle donne les meilleurs résultats. Péan a enlevé avec succès une rate hypertrophiée contenant un kyste ^^ lumineux; dans un second cas, également heureux, il s'agissait d'une hypertrophie simple* Martin et Czerny ont fait avec succès cette opération dans des cas de rate flottante. La question de l'excision de la rate en cas de cancer ne sera probablement pas soulevée. Il est douteux que cet organe soit jamais le siège d'un cancer primitif, et, il est même impossible qu'il le d^ vienne si la théorie épithéliale du cancer est exacte. Dernièrement cependant, un auteur allemand a publié trois observations m d'épithelioma primitif de la rate » ; mais d'autres auteurs

(1) Spencer Wells, Médical Times and Gasitte, 6 Janvier 1866, p. 4.

SPLÉNOTOMIE ET SPLÉNEGTOMIE. — DANGERS DE L'OPÉRATION.

pensent que ces cas ne diffèrent pas de certaines Tormes de lymphadénome (1).

Quant à ce qui est de la leucocylhémie, soit k la première, soit à la dernière période, il faut renoncer à l'opération, d'abord parce que l'hypertrophie de la rate n'est qu'un élément d'une affection générale, en second lieu parce qu'il y EL une si grande prédisposition aux hémorrhagies que, même des opérations légères sur des lajets leucocythémiques doivent autant que possible, être évitées. Crédé non seulement condamne l'opération dans la leucémie, mais est d'avis que le seul état pathologique où elle soit joslifiable, est la dégénérescence kystique de la rate. 11 rapporte un cas de celte nature où il Ta pratiquée avec succès chez un jeune homme de fiogt-quatreans. Dans ce cas, Crédé constata que le nombre des globules blancs était très augmenté aux dépens de celui des globules rouges huit jours après l'opération ; cette augmentation dura un mois. Dans les cas de Kùhler (t8o5), de sir Spencer MreUs (1865), ce fut le long du bord externe du muscle droit du côté gauche. Dans le premier cas de Bryant (1866), il fit une incision longitudinale de la huitième côte à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche ; dans son second cas (1867), l'incision faite dans la région lomiMdre gauche commença au-dessous des côtes en un point répondant à une ligne courbe qui partirait de l'épine iliaque antéro-supérieure et aboutirait en bas, en avant de la crête iliaque. Il choisit cette incision parce qu'elle lui permettait d'observer plus facilement le pédicule de la glande et de pouvoir enlever un organe très volumineux de la façon la plus rapide (2).

Dans la plupart des opérations pratiquées pour des états pathologiques, l'incision externe fui faite le long de la ligne blanche. Dans les opérations pratiquées pour des cas traumatiqueSy l'incision a dû parfois être agrandie. La longueur de l'incision varie selon le volume de Forgane, depuis 8 centimètres au moins jusqu'à 25 centimètres au plus. L'incision la meilleure est celle que Ton fait le long de la ligne semiluoaire ou celle de Bryant. Après avoir arrêté tout le sang fourni par les parois et ouvert le péritoine, on trouve en général l'épiploon recouvrant une partie de la rate. 11 faut le repousser par côté et passer la main tout autour de Forgane, afin de constater s'il y a des adhérences. S'il en existe, il faut les détacher, en pre-

(1) The Lancet, 14 avril 18S3.

(3) Bryant, Guy's hospital Reports, 3> série, t. XIII, p. 414.

nant autant de soin pour empêcher l'hémorrhagie qu'on le fait dans l'ovariotomie. Ensuite on sort la rate hors de la cavité abdominale en soulevant une extrémité, généralement l'inférieure d'abord. En faisant cela il faut apporter une grande attention à ne pas déchirer la capsule ni le parenchyme de 1 organe ; celui-ci est souvent très mou et saigne toujours facilement. Après avoir sorti la rate, on fixe un clamp sur son pédicule et on sectionne la masse. On peut alors examiner le pédicule sans difficulté et le lier en deux ou plusieurs endroits, couper les ligatures court et le rentrer dans l'abdomen. Alors on enlève tout le sang répandu dans la cavité abdominale avec des éponges aseptiques. Pendant toutes ces manœuvres, un aide intelligent veillera à ce que l'intestin ne fasse pas hernie à travers la plaie. Enfin on refermera la plaie externe avec des sutures entrecoupées, comme après l'ovariotomie et on appliquera par-dessus de la charpie ou de la ouate boriquée. On soutiendra l'abdomen avec une bande de flanelle. Adelmann propose de diviser l'opération en deux parties : d'abord la sortie de la rate hors de l'abdomen par la plus petite incision possible ; ensuite, quand des adhérences se sont formées et ont ainsi clos l'ouverture, exciser l'organe.

Après l'opération, le malade doit garder le décubitus dorsal, les genoux légèrement soulevés par un oreiller, et l'on évacuera l'urine toutes les cinq ou six heures. Le régime sera le même qu'après toute autre opération abdominale.

Dangers de ropération.

11 peut se faire une hémorrhagie, par un gros vaisseau dans l'épiploon, en un point où il adhère aux parois au niveau de l'incision ; ou bien par la rupture d'un gros vaisseau comme la veine splénique ; ou bien à la surface du pédicule ou bien au niveau des adhérences détachées. Dans le second cas de Bryant, il se fit une hémorrhagie, au niveau des adhérences spongieuses qui unissaient la rate à la face inférieure du diaphragme, elle amena la mort en quinze minutes. Dans le cas de sir Spencer Wells, une grosse artère avait été coupée dans un lambeau d'épiploon lâchement adhérent, puis la veine splénique se rompit, l'état resta staliotmaire pendant deux mois, et au bout de quatre mois la proportion était redevenue normale. Pendant la convalescence Crédé ne put découvrir aucune hypertrophie ganglionnaire ni aucun trouble dans la moelle des os, mais il constata un gonflement inflammatoire de la glande thyroïde, le

HENRY MORRIS. — MALADIES ET LÉSIONS DE L'ABDOMBIf.

quatrième mois. U croit que Textirpation de la rate a produit une anémie temporaire très marquée, comme après une hémorrhagie grave, et que pendant quelque temps la glande thyroïde a rempli les fonctions de la rate, jusqu'à ce que réconomie se soit habituée à ce nouvel état (1). On peut juger, d'après les observations suivantes de Rokitansky(2), que l'état mobile de la rate est dangereux et que, dans les cas graves, il indique la splénectomie.

Observation I. — La rate se trouvait dans la région iliaque droite, le pédicule était tordu et dirigé en haut et en dehors ; il était formé par les vaisseaux pancréatiques et splénique, les premiers faisant trois tours de spirale autour de Tartère splénique. Le pancréas avait environ 35 centimètres de long ; il était attiré en dehors et très aminci. Cet état existait chez une femme de 38 ans, qui avait subi Topératlon césarienne.

Observation U. — Femme microcéphale, de 46 ans, morte d'affection tuberculeuse du foie et des poumons. La rate se trouvait dans la région iliaque gauche, attachée à Tépiploon par un long pédicule.

Observation III. — Femme aliénée, de 69 ans; la rate était dans la fosse iliaque gauche, adhérant par des fausses membranes à TS illaque et à l'intestin grêle. L'artère splénique était allongée et tordue, et ses branches étaient obstruées en plusieurs points. La veine était complètement bouchée. La rate était du volume d*un œuf d'oie et sa capsule était épaissie.

Le déplacement de la raie se rencontre généralement chez les femmes et se fait habituellement dans la fosse iliaque gauche. Il est produit le plus souvent par la tuméfaction de la rate et l'absence de tonicité de ses ligaments. La torsion du pédicule se fait pendant la descente de l'organe et ses vaisseaux se trouvent rétrécis et oblitérés : dans sa nouvelle situation, la rate contracte des adhérences, et, en raison de l'obstacle que rencontre la circulation splénique, elle s'atrophie et dégénère. La mort peut être causée par une traction continue exercée sur le fond de l'estomac, ou par gangrène de l'organe.

Gomme la splénectomie n'est pas justifiable dans le cas de leucémie et cependant, comme le sang des veines spléniqucs contient une plus grande proportion de globules blancs que celui du reste du corps, on a proposé de supprimer cet excès de globules blancs en déterminant des modifications atrophiques dans la rate par un

(I) Credé, Deutsche med. Wochetischrifty 10 juin 1882 et American Journal of the médical sciences y octobre 188*^ p. G06.

(tî) Rokitansky, Zeitschrift der k, k. Gesellscha/t der A^.rzte zu Wien, n» 3, et British and foreign medico chirurgical Review,

moyen chirurgical. Ainsi on a conseillé de placer une ligature sur l'artère splénique; mais, outre la difficulté qui existe pour lier le vaisseau quand l'abdomen est rempli par une rate h3pe^ trophiée, il est à craindre que celle-ci ne se nécrose et n'amène la mort, comme dans certains cas de torsion du pédicule dans les déplicsments spléniques. On a appliqué rélectiidlé sur la rate, mais quoique les malades tinii traités se soient sentis soulagés et aient rèdimè la continuation de ces applications, on n'a pu obtenu d'effets thérapeutiques permanents. Oi a souvent noté une diminution de volomedsla rate et, dans 14 observations sur 18, rapportéM par Vivian Poore (i), le nombre des g^obnies blancs a été augmenté après l'usage de l'électncité. Aussi, comme le fait remarquer cet auteur, il semble probable que la contraction de la rata a pour conséquence de forcer le passage des leucocytes dans le torrent circulatoire, et, comme le nombre des globules rouges est diminué, cela tend à prouver que la fonction de la rate est et détruire les globules rouges.

Une autre façon d'opérer consiste à injecter certaines substances dans la rate. En j injectant de l'ergot, Hammond a obtenu une rapide diminution de volume.

Une injection parenchymateuse d'un gramme d'acide « sclérotique » fut suivie de la mort en six heures de temps, et, à l'autopsie on ne troan ni infarctus ni zone rougeàtre au niveau de la ponction. La rate était leucocythémique.

Mosler préfère le Uquide de Fowler à l'ergot et l'a employé avec succès dans quatre cas; ii applique de la glace sur la rate, avant de foire l'injection.

Kussmaul a essayé de faire de simples piqûres répétées avec une grosse aiguille, dans le bat de produire des infarctus hémorrhagiques, et conséquemment l'affaissement de l'organe et sa réduction de volume ; mais le résultat n'a pas répondu à son attente. La galvano'^ponctore n'a pas mieux réussi.

Emanucl de Saint-Louis (2) a obtenu un bon résultat de l'administration interne de l'ergot; il donnait trente gouttes d'extrait d'ergot trois fois par jour, en augmentant graduellement la dose jusqu'à soixante gouttes. Le malade, âgé de quarante-trois ans, avait une rate hypertrophiée qui, dans l'espace de quinze jours, lui avait rempli l'abdomen ; mais elle reprit son volume normal dix jours environ après l'emploi de TergoL

(1) Poore, The Lancet, 53 juin t883, p. 1081.

(2) Emanuel, The Lancet, 30 septembre 1892.

PLAIES DU PANCRÉAS ET DU CANAL THORAaQUE.