Le squelette complet est mal conformé
c. Il manque un ou plusieurs os au squelette.
Il faut aussi distinguer les cas où la main bote est acquise et ceux où elle est congénitale.
1® Main bote acquise. -- Bouvier en a rassemblé sept cas qui ont les caractères de la deuxième variété. Les déformations osseuses sont très accusées et on trouve souvent d'anciennes luxations non réduites. Dans trois cas la déviation était radio-palmaire, deux fois cubito- palmaire, une fois dorsale.
Le plus souvent le cubitus est plus long que le radius et recourbé en bas. Le radius atrophié dans sa partie supérieure s'articule en bas avec le corps soit par sa face inférieure, soit par son bord antérieur ou la partie voisine de sa face antérieure, qui se creuse d'une cavité de réception oblongue. Les os de la première rangée du carpe sont atrophiés plus ou moins notablement.
Vhumérus subit souvent un mouvement de torsion qui abaisse son condyle au niveau, ou au-dessous même de la trochlée. On a aussi (Cruveilher, Follin) signalé l'atrophie de certains muscles de l'avant-bras, mais actuellement il serait nécessaire de faire une nouvelle étude de ces lésions basée sur des faits mieux observés.
2® Main bote congénitale, — Elle peut présenter les trois formes anatomiques ci-dessus énoncées.
Dans quatre faits Bouvier a reconnu les caractères de la première variété ; trois cas appartenaient à des enfants nouveau-nés et la déviation était cubilo-palmaire. Les surfaces articulaires présentaient surtout des inclinaisons anormales. Un cas décrit par Robert parait se rattacher aux luxations congénitales du poignet dont il serait un très rare exemple (Malgaigne). Outre la déviation osseuse, on remarquait, dans tous les cas de main bote cubitopalmaire étudiés, un très fort ligament reliant solidement au cubitus la partie interne du squelette carpicn.
Dans deux cas étudiés par Bouvier^ il y avait des malformations des os du carpe, dont les uns, et surtout ceux de la rangée antibracbialCf étaient atrophiés, tandis que les autres, grand os, trapézoïde, os crochu, formaient une sorte de* parallélogramme oblique, au côté externe duquel s'inséraient les métacarpiens qui remontaient vers le bord externe du radius. Dans ces deux cas la déviation était radio-palmaire ou radiale pure.
La troisième catégorie renferme les cas les plus nombreux; la forme radio-palmaire est de beaucoup la plus fréquente. Dans le plus grand nombre des faits il y a absence totale ou presque totale du radius ; alors le carpe s'articule avec l'extrémité élargie du cubitus. Quelques os du carpe peuvent aussi manquer, surtout le trapèze, le scaphoïde ou le pyramidal. Le premier métacarpien et le pouce peuvent faire défaut, ou bien le premier 'métacarpien manquant, le pouce s'insère sur le second; l'humérus est souvent déformé, trop long ou trop court. L'articulation difforme est maintenue ordinairement par des ligaments très solides: les anomalies musculaires sont beaucoup plus curieuses. Souvent manquent les radiaux, les pronateurs, les muscles moteurs du pouce. Dans d'autres cas il y a absence totale de presque tous les muscles, sauf les extenseurs et fléchisseurs communs des doigts et les cubitaux. On a même vu tous les muscles absents, sauf un énorme cubital postérieur.
Les vaisseaux et nerfs de l'avant-bras présentent des anomalies parallèles à celles du squelette et des muscles ; en effet Thumérale sans se bifurquer ne fournit que l'artère cubitale et le nerf radial manque dans sa portion antibrachiale. Nous ne donnons ici que les traits les
BABETTE. — CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE
plus saillants , chaque cas particulier méritant un examen à part.
Étiologie.
a. La main bote acquise reconnaît le plus souvent pour cause le défaut d'équilibre des forces musculaires. Quand il y a paralysie, comme dans l'atrophie graisseuse progressive, certains cas d'hémiplégie, les muscles restés sains attirent invariablement la main dans leur direction ; si les radiaux, les cubitaux et les extenseurs sont paralysés, la main bote sera radio-palmaire, ce qui est le cas le plus fréquent.
Dans d'autres cas la main bote est due à la rétraction musculaire consécutive à des plaies, des abcès, ulcères, lésions nerveuses, tumeurs de l'avant-bras.
Signalons comme mémoire les cas où elle est due à une luxation ancienne non réduite ou à une fracture mal consolidée.
6. L'étiologie de la main bote congénitale se rapproche de celle des autres vices de conformation. Cependant deux grands faits dominent son histoire; dans un cas on observe la malformation de certains os; dans l'autre la paralysie localisée à certains muscles. Nous trouvons donc, encore là, une classification analogue à celle que nous avons adoptée pour l'étude de la pathogénie des luxations congénitales de la hanche.
Sy mptomatologie .
Il est toujours très facile, à simple vue, de reconnaître la déviation, et c'est par l'analyse descommémoralifs et la constatation des déformations, des changements de rapports ou absence de certains os, que Ton distinguera les formes congénitales ou non, et leurs variétés. L'exploration électrique servira aussi à reconnaître si tous les muscles sont paralysés, ou si quelques-uns seulement sont atteints.
On cherchera également, pendant l'examen, à réduire la déformation, et on constatera l'existence de cordes sous-culanées formées par certains tendons rétractés ou par des faisceaux ligamenteux anormalement développés.
En résumé, la main bote palmaire est caractérisée par l'élévation plus ou moins marquée de la face dorsale de la main vers l'avant-bras, quelquefois au point que le carpe et le talon de la main forment un véritable pilon. Les doigts sont à demi fléchis, le pouce en opposition. Le plus souvent il y a pronation légère et inclinaison sur le bord radial.
Dans la main bote dorsale, la main se fléchit
sur l'avant-bras et les doigts sont étendus plus ou moins. Cette forme est très rare^ mais peut se combiner avec la cubitale.
La forme radiale ou plutôt radio-palmaire, la plus fréquente des congénitales, est caractérisée par l'existence d'un angle saitlant en dehors ou plutôt en dehors et en avant, entre le bord radial relevé et l'avant-bras. Quand le radius manque, la main forme une sorte de hache avec l'avant-bras.
Quant à la déviation cubitale, elle n'existe qu'à l'état de combinaison avec les formes palmaires ou dorsales, de telle sorte que l'ouverture de l'angle qu'elle forme avec l'avantbras se dirige plus ou moins en avant ou ea arrière.
Traitement.
n est des mains botes auxquelles il ne faut point toucher; c'est le cas où une main très mal conformée, pourvue de doigts immobiles ou ankylosés, fait avec l'avant-bras un crochet solide et résistant qui peut rendre de grands services dans l'usage habituel de la vie. Si on se laisse aller à faire des ténotomies pour redresser l'inclinaison vicieuse, on fera perdre au patient tout le profit qu'il pouvait tirer de sa difformité, qui ressemblait au crochet de certains appareils prolhétiques du bras.
Mais si les mouvements des doigts sont bons, il est utile de chercher à corriger la déviation et de rendre à ces organes leur maximum de mouvement.
Les manipulations sous l'action du chloroforme sont utiles pour corriger des déviations où la résistance fibreuse n'est pas très grande, et aussi pour préparer l'application des appareils.
Des appareils mécaniques nombreux et variés ont été inventés et appliqués au redressement de la main bote. Venel préconisa un système de levier analogue à celui qu'il adaptait au pied bot pour le redresser. Mellet construisit un appareil, composé d'une plaque dorsale appliquée sur le dos de l'avant-bras et de la main, et d'une palette palmaire reliée à la plaque par des courroies ; celte plaque dorsale portail un levier articulé qui pouvait, par ses inclinaisons variées, redresser le membre. Robert et Collin ont construit un appareil redresseur, destiné à combattre la déviation palmaire et à attirer l'organe vers le bord cubital pour combattre la déviation radiale.
On peut aussi employer avec avantage les bandes de caoutchouc et les attelles, matelassées d'ouate.
11 faut dans tous les cas être très avare de la
