I. — Le mSme caa, aprè* réfnlaion de la tumeur (Ltbu

à une lumcur de la trachée {!). Uais l'inspection ne donnera que peu de renseignements sur la

nature de la tumeur. Si des fragments sont rejetés, on pourra les examiner au microscope. A moins qu'on ne sache d'une Façon certaine que le néoplasme est trè» profondément placé, on peut prendre une tumeur du larynx pour une tumeur de la trachée. J'ai moi-même décrit une tumeur du larynx, située plus bas que le cartilage cricoide, une tumeur qui était en réalité endotracbéale et occupait la face interne du quatrième au cinquième anneau. Il faut également savoir reconnaître les involulions de la trachée (V. flg. 2147], dues soil à un anévrysme, soit à une lumeiir exiérieure au canal aérien, et donnant lieu ù des phi>nomËnes analogues. Dans certaines circonstances, la pulsation ané- Trysm aie pourra se voir au laryngoscope (2).

Dans les cas oii des polypes, que l'on pense être trachéaux, ont été spontanément rejetés au dehors, ainsi que le racontcut Sambers (It) et NichoUs (4), il est fort possible qu'il ne s'agissait pas de tumeurs trachéales, car rien ne permet de distinguer lu provenance trachéale ou laryngienne des masses expectorées.

Pronoatlc.

Le pronostic est défavorable. Lorsqu'il n'y a pas eu de traitement, ou que le traitement a été fait BU hasard, la mort subite peut survenir par asphyxie. Mais lorsqu'ou a recours au traitement chirurgical approprié, c'est-à-dire à la trachéotomie, on peut souvent enlever avec succès une tumeur bénigne. La môme remarque s'applique, dans une certaine mesure, aux sarcomes.

(I) Fournie, lot. eil.

(1) Cheetmtti, Ned. Record, sept. 31, 1883, p. 315. (31 Pkit. tramaet., □• 398, 1727. Cité par Coie U">- Jour», med. le., 0. S. vol. III, p. 313, 1833-1829. H)Iiid, 1731. Coie, loc. eit.

Le carcinome, è moins qu'il ne soit extrémemenl-circonscril, esl fatal. La mort sera amenée par la cachexie, l'hémoptysie, le collapsus qui succédera h une perforation, ou par l'apnée graduelle ou soudaine.

Traitement.

En dépit de quelques succès fortuits, les lenlatives faites pour opérer une tumeur trachéale en passant par la bouche me semblenl hasardeuses, et par conséquent & écarter.

[Ce que j'ai dit plus haut montre que Je ne suis pas du même avis que l'iiuleur. Il en esl de même de noire maître Fauvel qui a pu extirper par les voies nalurelles un gros polype de la trachée développé cheï un médecin (G. P.).]

On cite un cas de morl (voir au tableau) conséculive aune injection deperchloruredefer. D.ins une autre circonstance, elappliquèpar des mains exercées, ce procédé a réussi à faire rataliner ce qui restait d*une tumeur, dont on avait, à plusieurs reprises, enlevé des fragments avec les pini!es. Avant de faire l'injection, on avait anesthésié localement le larynx en le crayonnant d'abord avec du chloroforme, puis, toutes les heures, avec une solution d'acétate de mor* phine, au titre de dix grains pour un drachme d'eau, jusqu'à ce qu'on ait obtenu l'insensibilité absolue de la région . Celte manŒuvrc, qui a eu son heure de vogue, dans certaines villes, me semble répréhensible au plus haut point; on lui a reproché en effet plusieurs cas d'enipoisunnement. Je n'ai jamais vu employer celle mélhode, et n'ai eu aucun souci de l'essayer. On dit que Gerhardt a usé, avec un certain succès, de la colcbiciue comme ancslhosique local. Au nioment môme où j'écris ces lignes, on a publié des observations favorables à l'emploi du chlorhydrate de cocaïne pour insensibiliser lu muqueuse conjoiiclivale; on avail, paruit-il, déjà recouru à ce sel pour aneslhésier la niiniuuusc du larynx (I). Jeu ai fait moi-même usage, dans ce dessein, et je n'ai pu cependant éviter le spasme à l'introduction des instruments; mais la sensation de conlact était certuinemcnt amortie. Pour le |>liarynx et le palais, les effets en sont plus satisfaisants. Je crois pouvoir conslater, par parenthèse, que la leinlure et rexlralt fluide de coca ont été, durant ces dernières années, employés à l'occasion par moi aussi bien que

(|i Lanai, Oi p. U7.

t. 188i. lUed. Newi

LARYNGECTOMIE.

par d'autres chirurgiens (1), pour combattre la sensibilité douloureuse dans Thyperesthésie de Id muqueuse du pharynx et du larynx.

Mackenzie (2) cite deux cas de tumeurs trachéales dans lesquels la piqûre électro-caustique sembla faire disparaître toute trace du néoplasme en une semaine. Si l'on songe que, dans le traitement de néoplasmes du larynx, le simple attouchement électro-caustique n*aboutit qu*à brûler la muqueuse, on voit que ces résultats exceptionnels sont trop incertains pour permettre d'approuver et d'adopter cette méthode.

Il faut également apporter une grande réserve À remploi des pinces. La fermeture spasmodique de l'orifice de la glotte, lorsque le larynx n*est pas anesthésié, se produit presque toujours au passage d'un instrument, et obstrue la vue, en môme temps qu'il gène le maniement opératoire.

Le seul moyen convenable de traiter un néoplasme trachéal bénin consiste, si cela est possible, à inciser la trachée en un point assez bas pour que la tumeur soit mise à nu. On peut alors l'enlever au moyen des pinces, de la curette, du doigt. Les points d'implantation de-

vront être soigneusement cautérisés. Dans le seul cas auquel se limite mon expérience personnelle de ce procédé, je me suis heurté n d'autres difficultés graves que l'écoulement do sang elles spasmes de toux. Pour opérer, je fis renverser la tête en arrière et en bas, de façon à ce que le sang ne pût tomber dans les bronches.

Chacun sait que la bifurcation de la trachée peut être atteinte à travers l'incision trachéotomique, que l'on fait d'ordinaire au-dessous de l'isthme, si bien qu'une tumeur peut être aisément atteinte en tout point du tube aérien; ainsi qu'on l'a fait dans un des cas qui figurent dans notre tableau, il ne semble pas y avoir de raison pour que l'incision ne soit pas prolongée jusqu'au bord supérieur du sternum, si cela est nécessaire.

Dans le carcinome, le traitement palliatif se borne à réduire les souffrances à leur minimum. La trachéotomie au-dessous de la lésion pourra soulager le malade de la dyspnée qu'il éprouve ; on peut recourir aux injections hypodermiques de morphine. La chirurgie ne peut garantir au sujet de le guérir à jamais de tout mal, sans faire l'opération.

LARYNGECTOMIE

L'extirpation du larynx faite avec succès a été l'une des plus grandes surprises chirurgicales du siècle. Au cours de quelques expériences qu'il entreprit en 1829, pour savoir dans quelle mesure le larynx participait à la respiration, Albers (3) enleva le larynx entier à deux animaux. L'un mourut de l'hémorrhagie qu'entraîna une blessure accidentelle de la carotide, l'autre vécut neuf jours et mourut probablement faute de nourriture (4). Au moment de ces expériences, on ne songeait nullement à appliquer une telle opération à l'homme. Langenbeck (o), parait-il, avait fait, dans sa clinique, en 185+, une mention favorable du procédé. Heuter (6) dit que, quelques années avant 1870,

(1) Du Cazal, Rev. méd. française et étrangère, 19 nov. 1881, p. 751, Qi Médical Record, april 7, 1883, p. 384.

(?) Mackenzie, op. cit., vol. 1, p. 525.

(3) Albers, Grxfe und \Valthet*"s Journal fur Chirurgie, 1825.

(4) Schûller, Die Trachéotomie, Laryngotomie und Extirpation der Kehtkopfes, S. 197. Stuttgart, 1880.

(5) Ibidem.

(6) Heuter^ Pitha und Billroth'sdiutsche Chirurgie,

il avait eu l'idée de faire l'opération sur une femme vigoureuse, d'âge moyen, qui était atteinte d'un cancroïde dans le voisinage du cartilage aryténoïde ; cette idée, qu'avait eue également Kœberlé (\) en 1856, avait été reprise et mise à exécution par le D' Patrick-Henry Watson (2), d'Edimbourg, en 1866. A Vincens Czerny (3), d'Heidelberg, revient cependant l'honneur d'avoir préconisé cette opération chez l'homme, en s'appuyant sur ses propres expériences chez les chiens.

Enhardi par les résultats favorables des expériences de Czerny, le prof. Billroth, de Vienne, exécuta la même opération (4) sur un homme qui présentait une récidive de carcinome ; quatre semaines auparavant, on avait tenté d'en-

Bd m, abth 1, Lief 5 {Trachéotomie und LafyngotO' mie), S. 99.

(1) Berger. Rev. des se. méd., t. IX, p. 298.

(2) Foulis, Trans. Internat, med. Congress, vol. 111, p. 255. London, 1881.

(3) Czerny, Versuche ùber Kehlkopf Extirpation (Wiener med. Woch., S. 559, 1871).

(4) Gussenbauer, Arch. f. ktin. Chir., Bd XVII S. 343, 1874.

LARYNGECTOMIE TOTALE.

lever la tumeur en passant par une incision faite au larynx. La plaie une fois guérie, on mit au malade un larynx artificiel, autre idée de Czerny, construit d'après les indications de Gussenbauer; il put dès lors parler, d'une voix monotone, il est vrai. Cet homme mourut un an après l'opération ; le carcinome avait récidivé sur les ganglions cervicaux, à peine quatre mois après son départ de la clinique (1).

Depuis, l'opération a été faite plusieurs fois, surtout dans des cas de carcinome (voir le premier tableau, p. 134). M. R. G- Harrison (2) a cité une extirpation de larynx, accomplie dans un but de s)uicide, par une femme de quarante et un ans. La mort survint au bout de vingt minutes.

[En principe, je considère la laryngectomie

comme une opération rationnelle et il est probable que si, jusqu'à ce jour, elle n'a donné que des résultats discutables, cela tient à ce qu'elle a toujours été pratiquée en quelque sorte in extremis. D'autre part, tant que le diagnostic du cancer laryngien, au début ne reposera pas sur des données certaines, je crois que c'est une opération que le chirurgien consciencieux devra rejeter (D' G. Poyet).J

Le second tableau (p. U2) comprend toute» les observations de laryngotomies unilatérales que Je connaisse. Deux « excisions partielles du larynx » rapportées par Foulis (1) n'y figurent point, puisqu'il n'y a là que l'ablation de la partie antérieure du cartilage cricoîde; elles rentrent dans la catégorie des résections, opérations beaucoup moins sérieuses.

LARYNGECTOMIE TOTALE.

Si l'on parcourt les observations contenues dans le premier des tableaux qui suivent, et si l'on en étudie quelques-unes avec attention, on voit que la laryngectomie complète peut se faire sans sacrifier la vie du sujet, mais que, comme toute opération, elle met sa vie en danger; un grand nombre de malades meurent dans une période si brève que leur mort rapide ne peut être attribuée à autre chose qu'à l'opération. Sur les morts que nous avons signalées, vingt-six ont eu lieu dans la première semaine, et cinq dans la seconde ; plus d'un tiers des sujets soumis à la laryngectomie a ainsi succombé dans la quinzaine, qui a suivi l'opération.

La mort, dans les premiers jours, est amenée par le choc, l'hémorrhagie ou la pneumonie. Très peu d'opérés sont morts du choc chirurgical et deux seulement d'hémorrhagie ; mais la plupart des décès ont été dus à la pneumonie. La production de celte pneumonie est surtout attribuée à la pénétration du sang, d'aiiments, de pus, dans les voies respiratoires, malgré toutes les précautions et tout le soin que l'on prend de nettoyer la plaie à l'aide de solutions anti septiques. S'il m'est permis de tirer une conséquence de tout ce que j'ai vu dans diverses opérations pratiquées sur le cou, je dirai que l'intervention chirurgicale, de quelque sorte qu'elle soit, sur la région cervicale, entraîne des dangers de pneumonie, alors même que le con-

(1) Gustenbauer, cité par ScliQUer (op. ci7., S. 198).

(2) Harriton, Brit. med. Joum., july 21, 1883,

p. lis.

duit aérien n'a pas été ouvert. J'ai vu la pneumonie survenir à la suite de l'extirpation du corps thyroïde, de l'ablation de néoplasmes et même après de simples incisions exploratrices. L'abaissement de température auquel le pneumogastrique est soumis peut causer une pneumonie, surtout lorsque la sensibilité de ce nert a été excitée par des contacts divers et les manœuvres que l'on a pratiquées dans la plaie. Quelques laryngectomies ont duré de une à trois heures; c'est là, pour le pneumogastrique, une épreuve qui suffit bien, à mon sens, à expliquer une pneumonie rapide, indépendamment des causes septiques directes.

La période pendant laquelle la pneumonie est à redouter ne semble pas dépasser deux semaines, à moins de conditions exceptionnelles. Cette terrible quinzaine une fois franchie, on peut considérer le malades comme presque hors de danger jusqu'au quatrième mois. Alors la mort par récidive commence à devenir menaçante, et selon les circonstances^ a lieu dans un temps qui varie de quelques semaines à plusieurs mois, ou à plus d'une année.

En somme, la laryngectomie complète implique de grandes chances de mort par la pneumonie, la nécessité de faire respirer à l'avenir le malade par une ouverture artificielle, de le nourrir, au moins temporairement, à l'aide d'une sonde œsophagienne, et peut-être l'impossibilité de parler désormais sans le secours

(1) Foulis, Trans. internat, med. Congress^ vol. III, p. 258. London, 1881.

LARYNGEGTOMIE. — MANUEL OPÉRATOIRE.

in

d'an appareil substitué au larynx et ajusté à la canule trachéale.

La laryngotomie unilatérale n*expose pas forcément à tous ces désavantages.

Indication de ropération.

Ainsi qu'on le voit à la lecture de nos tables, sur près de quatre-vingt-dix extirpations totales du larynx, soixante- dix-huit ou quatre-vingts ont été faites pour des carcinomes (1), quatre pour des sarcomes, une pour un lympho-sarcome, deux pour des papillomes, une pour un lupus, une pour une périchondrite, et une pour un rétrécissement cicatriciel de nature syphilitique. Sur les treize extirpations unilatérales, six ont été faites pour des carcinomes, deux pour des sarcomes, une pour une périchondrite et une pour un enchondrome du cou ; la lésion qui a nécessité les trois autres n*a pas été mentionnée.

11 serait bon de choisir et d'envisager d'une façon toute spéciale les opérations pratiquées pour des carcinomes absolument intrinsèques, eC d'en comparer les résultats avec ceux des cas analogues abandonnés à eux-mêmes, ou traités uniquement pour une trachéotomie palliative ; il serait utile également de faire une étude comparative du même genre pour les carcinomes qni ont envahi les organes voisins et les ganglions lymphatiques. Le professeur Czerny m'écrit que la situation de certains de ses malades tracbéotomisés, dans des cas désespérés, est de beaucoup plus déplorable que celle de ceux qui ont été soumis à la laryngectomie ; ces derniers, du moins, n'éprouvaient aucune douleur. D'autres auteurs disent aussi que, comme la trachéotomie ne soulage pas de la dysphagie, ce symptôme est une raison nouvelle pour préférer la laryngotomie, malgré les dangers qu'elle présente.

n est fâcheux de se résoudre à la nécessité de sacrifier tout le larynx dans les cas de polypes ou de papillomes^ même étendus, ou de périchondrite et de rétrécissements cicatriciels, syphilitiques ou autres, lésions auxquelles la chirurgie offre des traitements d'un ordre moins extrême.

n me semble que les indications de la laryngectomie complète doivent se restreindre au sarcome, au carcinome intrinsèque et peut-être au carcinome extrinsèque circonscrit, lorsqu'il ne

(1) Parmi ces cas font compris ceux dani lesquels lliUtologie de la tamenr ne fut connue que d*iine manière douteuse, mais qui Airent opérés, avec cette opinion que la léaion était carelnomateusa.

s'est pas propagé aux organes voisins et qu'il n'a pas envahi les ganglions lymphatiques. Dans le carcinome diffus qui s'étend au delà du larynx, la laryngectomie me parait contre-indiquée. Souvent le carcinome du larynx demeure si longtemps strictement intrinsèque, et le carcinome extrinsèque envahit si tardivement les ganglions lymphatiques, qu'une opération pratiquée de bonne heure donne des chances considérables d'enlever le néoplasme en entier ; d'autant plus que les récidives après l'extirpation du larynx sont beaucoup plus fréquentes dans les ganglions que dans les tissus aux dépens desquels s'est faite l'ablation. Mais si l'on considère qu'une laryngectomie précoce peut directement soustraire au malade une ou plusieurs années pendant lesquelles il aurait pu peut-être vivre malgré son affection, on comprendra combien est grande la responsabilité du chirurgien qui prend l'initiative de l'opération.

Quand la lésion est absolument unilatérole» la laryngectomie unilatérale est indiquée ; c'est une opération bien moins grave que l'excision de tout le larynx; elle ne parait pas plus fréquemment suivie de récidive, soit dans la partie du larynx qui reste, soit dans les tissus voisins ou dans les ganglions lymphatiques.

Manuel opératoire.

Quoique la laryngectomie soit dans tous les cas une grave opération, ses dangers varient suivant la situation physique du sujet, l'étendue de la lésion, les circonstances au milieu desquelles s'est faite l'opération, et les complications qui peuvent survenir. L'opération n'est pas nécessairement sanglante. Bottini (I) a montré qu'on pouvait user de l'électro-cautère, et Langenbeck (2) a prouvé qu'il est possible non seulement d'enlever tout le larynx, au moyen des méthodes chirurgicales ordinaires, sans verser beaucoup de sang pourvu que l'on ail la précaution de lier chaque vaisseau avant de le diviser, mais encore les ganglions sous-maxillaires des deux côtés, l'os hyoïde et des parties de la langue, le pharynx et l'œsophage. C'est ainsi que dans les cas de Langenbeck, quarante et une ligatures furent faites, sur les deux carotides externes, les linguales, les maxillaires externes, les thyroïdiennes supérieures et inférieures et d'autres vaisseaux.

(1) Bottini, Annales des maladies de VoreilU, du larynx, l«r juillet 1878, p. 18?.

(2) Langenbeck, Berlin, klin, Woch,, n* 33, 1875, S. 4S8.

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J. SOLIS-COHEN. ^ PLAIES ET MALADIES DES VOIES AÉRIENNES

Table des laryngotomies totales, comprenant et compU

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