VI. — M. Men. Charles, le père, est le dernier atteint
La maladie débute vers le 16 mars, toujours avec le même ensemble de symptômes. La température monte à 3908. Les amygdales sont énormes, rouges, avec nombreux points blancs, à tel point que le médecin de la Compagnie de chemins de fer à laquelle il est employé pense à la diphtérie et pratique une injection de sérum anti-diphtérique.
Dans les jours qui suivent, la température s’abaisse.
Le 19 mars, température à 370.
Le 25 mars, le malade est pâle et fatigué. Il se plaint d’arthralgies multiples ; 1l reste apyrétique et ne présente pas d’éruption.
Il y a lieu de noter qu’une grand’mère, âgée de 80 ans, habitant avec les autres membres de la famille n’a présenté aucun trouble ainsi qu’une sœur de Mme Men... qui à de nombreuses reprises, est venue rendre des visites aux malades.
EN RÉSUMÉ : Epidémie familiale ayant le même début, mais des caractères dermatologiques différents.
Certains éléments ressemblent à ceux de l’érythème noueux.
Observation 45.
Ger.. Roger, 13 ans.
Purpura associé à un érythème contusiforme.
L'enfant entre le 16 novembre 1936 à l'hôpital Hérold. Aucune contagion tuberculeuse ne peut être incriminée tant dans sa famille que dans son entourage.
La maladie actuelle à débuté vers le 24 octobre par une angine avec fièvre à 38° qui a duré 3 jours.
Puis est apparue une éruption purpurique, intéressant les deux membres inférieurs où les éléments pétéchiaux sont
nombreux et, beaucoup plus discrètement, les avant-bras. En même temps que cette éruption : douleurs très vives dans les membres inférieurs avec léger œdème malléolaire le soir, amaigrissement, fatigue, asthénie.
Le 31 octobre on note l'apparition, sur la face antérieure de la jambe droite, d’une plaque de la dimension d’une paume de main, indurée, chaude et douloureuse, d'aspect phlegmoneux.
Vers le 13 novembre apparaît sur l’autre jambe un placard ayant exactement le même aspect. Son apparition coïncide avec une épistaxis et une hémorragie gingivale.
Le 16 novembre 1936 l’enfant est hospitalisé.
L’examen de la peau montre :
19 Des éléments purpuriques à type de pétéchies, d’âges différents, siégeant sur la totalité des deux membres inférieurs et prédominant du côté gauche.
2° Deux placards contusiformes :
— l’un siégeant à la face antérieure de la jambe droite est de coloration rouge brunâtre, encore un peu surélevé, surtout à sa partie supérieure. Il est insensible à la palpation et la peau qui le recouvre est sèche et présente une desquamation lamellaire ;
— l’autre siégeant à la face antérieure de la jambe gauche ; un peu moins étendu, il a les dimensions d’un œuf de cane, est régulièrement ovalaire, plus surélevé à sa partie supérieure, où 1l prend légèrement le godet.
Sa coloration est vive, rouge violacée, il est chaud, induré et douloureux. En outre ce placard est entouré par une couronne d’éléments pétéchiaux anciens qui forment autour du placard comme un halo brunâtre.
—- On ne trouve aucun élément noueux isolé pas plus au membre supérieur qu’au membre inférieur.
— La température est à 3706 le 16 novembre. Elle restera entre 370 et 3706 jusqu’au 17 décembre.
Le placard en activité va s’affaisser, s’aplanir et devenir indolent en 4 ou 5 jours pour desquamer en larges lamelles. Il persistera d’autre part une pigmentation brunâtre tant au niveau des placards que des éléments purpuriques. Cette pigmentation est retrouvée encore le 127 décembre 1936.
Le 7 avril 4937, il ne persiste pas de cicatrices : l’état général est excellent.
Examens pratiques :
19 Réactions à la tuberculine.
La cuti-réaction à la tuberculine est négative le 16 novembre 1937. On répète la cuti-réaction et on pratique des intradermo-réactions au 1/5 et au 1/2 milligramme de tubereuline : Les réactions restent négatives.
On revoit l’enfant en avril et en octobre 1937, la cuti-réaction reste toujours négative.
20 L'examen radiologique ne montre à aucun moment de modifications de la transparence pulmonaire.
30 La biopsie permet :
— L'étude histologique : on note à peine une légère infiltration leucocytaire à la périphérie de certains vaisseaux.
— L'étude bactériologique : l'inoculation au cobaye est négative.
4° La recherche de bacille de Koch dans le sang circulant, dans la moelle sternale et dans l’expectoration recueillie par lavage gastrique reste également négative.
59 Temps de saignement : 3 minutes.
Temps de coagulation : 5 minutes.
Signe du lacet : négatif.
EN RÉSUMÉ : Dermatite contusiforme caractérisée par ce fait qu'on ne trouve que deux placards isolés, sans éléments noueux les accompagnant : cette dermatite contusiforme a été précédée et accompagnée d’une éruption typique de purpura. Les placards enfin ont un aspect extensif et diffus différent de l’érythème noueux habituel.
Il existe également une desquamation qui ne fait pas partie de l’évolution habituelle de l’érythème noueux. La cuti-réaction est et reste négative, ainsi que les intradermo-réactions.
Observation 44.
Mme Sac, 36 ans, hôpital Saint-Antoine. La malade présente dans ses antécédents personnels : «Une pleurésie sèche » à l’âge de 28 ans.
Quatre accouchements normaux d’enfants vivants (le 4er à 23 ans).
Quatre fausses couches non provoquées, la première ayant eu lieu à l’âge de 27 ans.
Depuis 4 mois se sent constamment fatiguée et aurait maigri.
Elle entre le 8 février, à la Maternité de l'hôpital Saint- Antoine, pour une fausse couche survenue au cours de l’évolution d’une éruption d’éléments noueux apparus le 28 janvier, siégeant aux membres inférieurs, surtout dans la région de la cheville, avec un élément au bras droit. Dès le début de l’éruption la malade a accusé des douleurs nettement localisées au niveau des articulations (genoux, chevilles, coudes, poignets) qui ont été le siège d’un léger gonflement sans rougeur. La température n’a pas été prise au début de la maladie.
Deux jours après l’apparition des premiers éléments, la malade enceinte de 1 mois 1/2 fait une fausse couche. Le fœtus est expulsé mais la persistance des métrorragies avec fièvre oscillant autour de 380 amène à pratiquer, lorsque la malade entre à la maternité le 8 février 1937, un curettage ; la température est à 370. C’est à ce moment-là que nous examinons là malade pour la première fois et nous constatons :
— l'existence d’éléments qui, dermatologiquement, rappellent ceux que l’on observe au cours de l’érythème noueux. Ils sont de teinte violacée, peu nombreux (10 à 15 à chaque membre inférieur, et un au bras droit). Ils prédominent dans la région de la cheville et en aucun point ne confluent en placards. Ils infiltrent l’hypoderme et sont légèrement douloureux à la palpation ;
— une légère tuméfaction des chevilleset du dos du poignet, sans modification de la teinte des téguments ni douleurs à la palpation.
L'examen complet nous révèle en outre :
— une légère inégalité pupillaire, la pupille droite est plus petite que la gauche. Le réflexe oculo-moteur est plus faible à gauche qu’à droite et la recherche du réflexe consensuel rétrécit plus la pupille à gauche que l’éclairage direct. L’accommodation à la distance se fait normalement (D' Desvignes).
Le 12 février 1937 : Biopsie d’un nodule infiltré.
Les coupes du fragment permettent de reconnaitre, dans la région hypodermique, des lésions inflammatoires représentées surtout par des leucocytes mononucléés de différentes
tailles et par une prolifération des cellules fixes, ces lésions se disposent en petits amas, plus ou moins arrondis. On trouve également quelques cellules multinucléées.
Certains vaisseaux de cette région hypodermique apparaissent profondément lésés. Les endothéliums qui tapissent la membrane interne de ces vaisseaux ont parfois proliféré et comblent la lumière vasculaire. Le tissu conjonctivo-musculaire de la membrane moyenne est également dissocié par la prolifération d’éléments conjonctifs, les tissus périphériques de certains de ces vaisseaux ont subi le même processus, mais en plus, on trouve des infiltrats leucocytaires au milieu desquels il est possible de déceler des cellules multinucléées.
Inoculation à deux cobayes, négative.
Prise de sang.
Inoculation à trois cobayes, négative.
Réaction de Bordet-Wassermann, négative.
L'examen radiologique met en évidence une ligne de scissurite droite et une augmentation de l’opacité de la trame broncho-vasculaire.
Evolution :
Le 25 février 1937, nous revoyons la malade qui a présenté pendant quelques jours des douleurs articulaires aux genoux et aux chevilles, sans poussée fébrile.
Au niveau des nodules les téguments gardent une teinte cuivrée et 1l persiste une légère infiltration.
Le 5 mars 1935, 4 ou 5 nodules nouveaux sont apparus sans fièvre. Les anciens sont encore légèrement infiltrés et les téguments gardent leur même coloration cuivrée.
Enfin il existe depuis une huitaine de jours un œdème des chevilles indolent, blanc, prenant le godet.
Il n’y a pas d’albumine dans les urines.
Azotémie à 0 gr. 28.
Une nouvelle radiographie est en tous points semblable à la précédente.
La réaction de Bordet-Wassermann est négative (à nouveau).
On pratique un lavage d'estomac pour recueillir l’expectoration.
Le 28 mars 1937 : Une pigmentation cutanée de teinte Jaunâtre persiste au niveau des anciens nodules, mais l’infil-
tration a disparu. Il n’y a plus d’œdème des membres inférieurs.
EN RÉSUMÉ : Eruption nodulaire ressemblant à l'érythème noueux, mais localisation élective aux chevilles, évolution plus lente, pigmentation persistante et aspect histologique différent.
Observation 45.
Ros... Louis, 46 ans, manœuvre.
Le malade entre, le 25 décembre 1936, à l'hôpital Saint-Louis dans le Service du Dr Weissembach.
Il présente depuis 2 à 3 jours quelques éléments d’impétigo à la lèvre inférieure, une angine et de la fièvre.
C’est de plus un syphilitique ancien qui a eu à l’âge de 22 ans un chancre de la verge non traité. La réaction de Bordet-Wassermann est actuellement positive dans le sang.
On institue une thérapeutique locale sur les lésions d’impétigo et un traitement anti-syphilitique.
Le 2 janvier 1936, on fait une injection de un centigramme de cyanure de mercure, qu’on renouvelle le 3 janvier, mais des complications bucco-dentaires obligent à interrompre cette thérapeutique.
Le 6 janvier, on injecte dans les muscles de la fesse 6 centigrammes de sulfarsénol.
Le 7 janvier 1937, apparition, sur la face dorsale du pied droit, d’un placard de dermite rouge, chaud, infiltré et douloureux, de la dimension d’une pièce de cinq francs, qui s’accroît rapidement pour s'étendre le lendemain de l'interhgne de l'articulation tibio-tarsienne à la racine des orteils, couvrant ainsi une surface de 15 cm. de long sur 13 em. de large. En même temps : adénopathie inguinale réactionnelle.
Le 9 janvier, deuxième injection intra-musculaire de 12 centigrammes ae sulfarsénol.
Le 10 janvier, apparition sur les deux jambes de deux à trois éléments noueux.
Le 14 janvier, le placard de dermite persiste au dos du pied droit : l’impétigo de la lèvre est en voie de cicatrisation.
On constate en plus l’existence de huit éléments noueux siégeant à la partie moyenne des tibias, en avant et latéralement. Ils sont rouges, surélevés, légèrement sensibles à la palpation, indurés, mais à la palpation leur limite est nette et non pas empâtée comme dans l’érythème noueux ; on peut parfaitement saisir la nouure entre le pouce et l'index et la mobiliser sans résistance sur les plans profonds.
Au cours de l’évolution les téguments pâlissent, prennent une teinte cuivrée et l’éruption a complètement disparu le 27 janvier 1937.
Du 25 décembre au 23 janvier, état subfébrile entre 3795 et 380.
Du 23 janvier au 4 février, apyrexie complète.
Examens pratiques :
La cuti-réaction à la tuberculine est positive.
Des intradermo-réactions faites à la fois au membre supérieur et au membre inférieur avec des solutions de sulfarsénol à 10/100 et à 10/000, du sérum de cheval et du sérum physiologique sont restées négatives.
L'examen radiologique des poumons ne montre pas d'image pathologique.
La biopsie est pratiquée le 14 janvier (les éléments sont à leur 4€ jour d'évolution).
Examen bactériologique :
Culture du produit de broyage sur bouillon simple et gélose ordinaire : négative.
Inoculation à 2 cobayes, négative.
La recherche du bacille de Koch dans le sang est également négative.
EN RÉSUMÉ : Chez un syphilitique ancien présentant des lésions d’impétigo à la face, on fait deux injections de cyanure et deux injections de sulfarsénol (en tout 18 centigrammes du produit). On voit se développer une dermite au dos du pied, accompagnée d’adénopathie inguinale et quelques nouures dont les limites sont nettement tranchées.
L'examen histologique montre des lésions discrètes d’inflammation subaiguë, analogues à celles qu’on est habitué à rencontrer dans l’érythème noueux.
Observation 46.
Col... Marie, 29 ans.
La malade, hospitalisée le 24 mai 1937 à l'hôpital Laënnec, a été présentée à la Société Française de Dérmato-syphiligraphie en juin 1937 par MM. Sezary, René Besnard et Goutner.
Aucun contage tuberculeux n’est retrouvé.
À eu des angines fréquentes.
La maladie actuelle débute le 6 mai par une angine avec fièvre élevée : 399 à 400,
Un médecin de ville constate,le 10 mai, l'existence d’une angine pseudo-membraneuse. On fait un ensemencement du rhino-pharynx : pas de bacilles diphtériques.
Le 13 mai, l’angine est guérie : la température se maintient entre 3805 et 390.
A ce moment : hydarthrose du genou droit et éruption d'éléments livides sur la jambe du même côté.
Le lendemain, l’éruption envahit la jambe gauche.
Le 16 mai, sur l’avant-bras droit : lésions érythémateuses surmontées de grosses vésicules. Ces lésions s’agrandissent les jours suivants.
Mêmes phénomènes sur l’avant-bras gauche à partir du 18 mai.
Le 20 mai, apparition de plaques érythémateuses sur les pommettes.
Le 24 mai, la température est à 3995. La malade accuse des arthralgies multiples. Elle présente une hydarthrose des deux genoux et du coude droit.
On note une conjonctivite bilatérale.
Sur les deux jambes, on trouve des lésions dermatologiques analogues à celles de l’érythème noueux, déjà nettement contusiformes, mais encore infiltrées et douloureuses à la pression. Quelques éléments analogues sur le genou gauche, à la face externe de la cuisse gauche et à la région trochantérienne du même côté.
Sur les avant-bras :
À droite, près du bord radial : placard rouge, infiltré, recouvert d’une douzaine de grosses vésicules.
A la face antérieure : lésion de 11 em. sur 6, particulière-
R. Mallet 11
HP
ment déprimée et pâle, limitée par une bordure infiltrée, rouge et recouverte de grosses vésicules.
À gauche, deux lésions arrondies, rouges et infiltrées, mesurant environ 5 em. de diamètre et empiétant l’une sur Pautre.
Sur la face, sur chaque pommette, lésion rouge foncée, légèrement infiltrée, non vésiculeuse.
Le 23 mai, les vésicules ont disparu. La guérison est plus rapide aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs.
Le 27 mai, la température est normale.
Le 17 juin, desquamation en collerette au pourtour des éléments des avant-bras.
Les éléments contusiformes sont en voie de disparition.
Le 8 juin, l’éruption présente une rechute sans éléments vésiculeux. Cette rechute n’est pas accompagnée de poussées fébriles.
Examens complémentaires :
Hémoculture sur bouillon ordinaire le 25 mai : négative.
Ponction de l’hydarthrose du genou : liquide à polynucléaires. Culture sur bouillon ascite : négative.
. Cuti-réaction à la tuberculine : négative au membre supérieur le 28 mai 1937.
Intradermo-réaction à la tuberculine (à 1/500) : fortement positive.
Examen radiologique : calcification dans la région hilaire droite.
Biopsie d’un élément noueux au cours de la dernière poussée (le 9 juin).
Examen histologique : pas de lésions inflammatoires appréciables. La biopsie est inoculée à trois cobayes qui ne sont pas tuberculisés.
Le 9 juillet :
On revoit le malade qui est en bon état, une teinte rosée persiste au niveau des joues et des avant-bras.
Les lésions des membres inférieurs ont disparu sans laisser de traces, mais on observe sur la jambe droite une nodosité de 5 à 6 mm. de diamètre, rosée, légèrement sensible à la palpation.
La cuti-réaction à la tuberculine négative à l’avant-bras est positive (4 cm.) à la jambe.
Radiographie : pas de changement.
Lavage d'estomac qu’on répétera 5 jours après : on ramène chaque fois un liquide clair, sans expectoration.
EN RÉSUMÉ : Erythème polymorphe avec apparition de quelques éléments noueux au déclin de l'affection.
Conclusions.
Nous avons étudié dans 41 cas d’érythèmes noueux les arguments en faveur de l’origine tuberculeuse de la maladie.
1° L’un d’eux a fait la preuve irréfutable de sa nature tuberculeuse : Le bacille de Koch a été mis en évidence dans la nouure par l’examen histologique et l’inoculation au cobaye.
29 Dans la plupart des cas, la fréquence d’une contamination tuberculeuse, une ombre radiologique de lésion pulmonaire initiale, des réactions cutanées à la tuberculine fortement positives, la découverte du bacille de Koch dans le nodule, le sang et l’expectoration constituent des arguments indirects, considérables, en faveur de l’étiologie tuberculeuse.
Cette étiologie étant remarquable par sa fréquence, nous avons tendance à croire que la tuberculose est la cause unique de la maladie.
39 À côté de cet érythème noueux toujours identique à lui-même, existent, surtout chez l’adulte, des dermatoses nodulaires n’étant pas liées à une infection tuberculeus®
et que quelques nuances cliniques permettent parfois de différencier de l’érythème noueux.
40 Nous considérons la nouure dermo-hypodermique comme une lésion inflammatoire à bacilles de Koch.
99 L’érythème noueux survient surtout au cours de la période d’invasion de la tuberculose, rarement chez un tuberculeux avéré.
Vu : le Président de la thèse,
R. DEBRÉ.
Vu : le Doyen, TIFFENEAU.
Vu et permis d'imprimer :
le Recteur de l’Académie de Paris,
