A MES CAMARADES DES 33°C. A. ET 66° DIVISION

‘a MES MAITRES DANS LES . ie

\ te PRE R A 1e 4 RS GET NE

1912- 1913 ACULTÉ LIBRE DE us) : pes MM. DELASSUS ET VOUTERS

1913- 1914 Phi M. LE Does CANDY. A EAN Na M. LE PROFESSEUR AGRÉGÉ MORESTIN. Le ; Gin Ras à ! ‘4 Fes

“1919 M. Le des QUEYRAT Fo LAN ON M. ze DocTeur MARCEL PINARD rl L:

M. Le PROFESSEUR AGRÉGÉ LEREBOULLET

Erternat

1920 M. LE Docten JEAN HALLE

Internat provisoire

1921 M. ses PROFESSEUR HARTMANN AR Eee Fax . LE PROFESSEUR AGRÉGÉ ho LORIER $

I niernat

1922 M xe Docteur PAUL HALLOPEAU (in memoriam)

1923 MTr Be AGRÉGÉ LENORMANT É M. LE Proresseur LECÈNE 2; 1924 M. Le Proresseur J. L. FAURE M. ze Docreur LABEY M. 1e Docreur TOUPET TAN 1925 M. Le PROFESSEUR AGRÉGÉ LARDENNOIS | PR ne

A MM. es Docreurs MARTIN, BERGERET, GOUVERNEUR, BOPPE, Georces HUC, THIERS, BÉNARD, COUDERT gr MADIER. |

te but d ce modeste do est, ‘comme so son titre | l'indique, d'exposer brièvement les notions cliniques. concernant des: tumeurs ms de l amygdäle et de grouper, sous l'œil du lecteur chirurgien ou! spé

cialiste, les méthodes thérapeutiques utilisées. Cet PA | exposé ne fera qu ’effleurer la question des Lumeurs ;

… bénignes der amygdale ; leur diagnostic et leur trai- : | tement sont de pèu d'intérêt. Nous insisterons, au

ne contraire, sur les tumeurs malignes et leur traite-

ment. Celui-ci, comme le traitement de tous les cancers, a paru depuis quelques années, du fait de Ja

1 vulgarisation de la radiothérapie el de la curiethéra-

pie, entrer dans une phase nouvelle : nous verrons “silaut, d'ores et déjà, crier victoire. Nous dirons également quelques mots de la diathermie. Enfin nous essaierons de préciser à quelles méthodes pratiquement, nous devons faire She dans de Cas

particuliers. \s

Nous ne terminerons pas cet avant- -Propos sans répondre à une objection possible ; quelque esprit

chagrin, amoureux des situations nettes, pourra s'étonner de voir cette thèse signée par un chirurgien. À lui nous répondrons que l’oto-rhino-laryn-

gologie telle que la comprennent “atiddilement, ses

| maîtres les plus éminents, est une branche de la chi-

rurgie, branche spécialisée mais non fermée, bran-

che qui à d ailleurs avec la chirurgie générale des

zones frontières très lar ge La chirurgie de li Amy dale en est une. S ON ES AE

Et pourquoi d’ailleurs verrait-on : interdire AURA : chirurgiens l’abord de l’amygdale et du pharvna?

Jusqu'i ici ce’sont des chirurgiens généranx Krôn-

lein, Vallas, nos maîtres Morestin et J.-L. Faure, qui :

ont pratiqué et décrit les Fonte de cette che LUDS IE ee APS N EE Er ien S

Ceci n'est pas un reproche pour les. oto- rhinolaryngologistes car le goût que j'ai pu prendre à la chirurgie cervico-faciale et l'idée même de ce travail

sont venus, en partie du moins, de leur fréquenta-

tion. Je n’en citerai que. deux. entre autres, :M:”1Ie professeur agrégé Lemaître qui nous a aidé de ses conseils et mon frère André dont la collaboration

(aussi ancienne que nous deux) s'est affirmée entre

autres sur. le terrain de la chirurgie de Ja face.

PRE an bref. al de quelques données d'Anatomie | es et. d'Histologie est nécessaire. En effet, d'une part l'anatomie topographique de l'amyg odale nous fait prévoir la propagation de ses tumeurs ei leur voie d’abord. D'autre part, de l’histologie de la glande découle la systématisation des tumeurs.

VE Anatomie macroscopique.

Les amygdales palatines sont deux amas lymnue situés dans la muqueuse du vestibule du pharynx. Elles sont entre les deux piliers antérieur et postérieur, adhérant généralement au pilier antérieur eb par leur. face externe sont plaquées contre 1 paroi du pharynx.

Cellesci est constituée de dehors en dedans par :

1°) Quelques fibres musculaires, lAmygdalo- glosse rattaché par Descomps au M. glossostaphy-

lin, par d’autres au constricteur supérieur. €

one S%} Une: lame fibreuse. ‘épaisse, l'aponévrose intra- Ne Rte DAC CN eme Le ELA STE 1 AIN He

| 30): Les: quelques fibres ou souvent a clairsemées du constricteur supérieur du pharynx.

4°) La mince toile. conjonctive de l'Aponévrose |extranharyngée. j de EE ne

L'ensemble es piliers et Fe paroi na constitue pour l’amygdale un lit, fossette amygdalienne, prolongée souvent en haut par un diverti-. cule, le sinus de Tourtual, lui-même rempli de tissu lymphoïde. La fossette en bas va jusqu'à la base de la lanoue. | LAVE

Les rapports internes de l'amygdale palatine sont simples : cavité bucco pharyngée, c'est à la fois la voie d’abord du diagnostic et celle possible du traitement. L'amygdale est à la porte de l’oropharynx. Sa situation près du Carr efour aérodigesti] explique les troubles respiratoires qui peuvent survenir au $ cours de l’évolution de ses tumeurs, en même temps aue les troubles de la déglutition. |

En dehors de la paroi pharyngée déjà décrite, l’amygdale répond au segment préstylien de l espace” | maxillo-pharyngien. Descomps a bien montré que

la projection superficielle de l'amygdale palatine répondait à l'angle du maxillaire inférieur (à 25 mm. chez l'adulte), et qu'entre cet angle tapissé én dedans'par le ptérygoïdien interne d’une part, et la paroi fibro musculaire du pharynix d'autre part, se , trouvait une région habitée par la glande sous-

maxillaire RS par ne die de Le 0e, C’ et Ja ré- gion sous angulo-manxillaire. Descomps la. considère : comme une région de projection de l'angle de la : mâchoire et y rattache la partie profonde de cet angle ; et la partie inférieure du M. ptérygoïdien interne. Nous préférons n’y voir que le segment non parotidien de l’espace présiylien, segment qui, nous le savons, est PAEDOMERNEnEe PÉCRDS par la du sousmaxillaire. Ne.

Artères. — L’A. carotide externe forme un léger

| coude dans cette région avant de pénétrer Hans la | parotide. Elle est située chez l’homme sain à 2 cen-

timètres en dehors du pilier: postérieur PC ‘kandN. |

A: carotide interne séparée de la oc par le rideau stylien est située (Zuckerkandl) à 2 centimètres en arrière d’une ligne transversale passant par le pilier postérieur. Ces rapports peuvent être plus proches du fait de l’existence d’une tumeur VO-

lumineuse. Aussi pratiquement la proximité des ca-

rotides interdit dans la chirurgie de l’amygdale

l’abord par la voie naturelle dans les cas autres que

celui d’une énucléation simple. Donc l'abord chi rurgical vrai de l’'amygdale est externe. ne Les artères dela tonsille nous intéressent peu, ce

sont, d’une part, une ou des artères tonsillaires, branches de la palatine ascendante, d'autre part, des

tonsillaires accessoires provenant des vaisseaux voisins. Nous signalons simplement qu'à cause de l'existence d’une gaine fibreuse qui empêche leur

rétraction, ces vaisseaux peuvent saigner abondamment au cours même d’une simple énuciéation.

Les veines sont constituées en un plexus tonsillaire d'importance médiocre qui dépend du plexus péri-

pharyngien.

Les lymphatiques de l'amygdale, d'après la Fe cription qu'en donne Cuxbo, peuvent être compris de la façon suivante : les collecteurs de la région amyedalienne et de la muqueuse des parties adja-

centes perforent la tunique musculaire un peu au.

dessus de la grande corne de l'os hyoïde. Ils se ter-

minent dans des ganglions situés sur la jugulaire interne, immédiatement au dessous du venire pos-

térieur du digastrique.

Pour Descowrs, et P. J. Moure, ces ganglions: situés au-dessous du ventre postérieur du digastrique, au nombre de 2 ou 3, répondent au classique ganglion de l'angle de la mâchoire dit ganglion. de Chassaignac. Les 3 à 5 trones qu'ils reçoivent de l'amygdale les atteignent après avoir cheminé d'abord dans l’interstice styloglosse- -Stylopharyngien puis sous le stylohyoïdien et le ventre postérieur du dicastrique. Ces auteurs ont également déerit comme afférents de l amyedale :

1) 8 à 10 troncs qui se rendrajient aux ee accolés aux faces interne et externe de la jug. terne Nes à la disparition de la carot. Mes

2) 4 à 5 troncs postérieurs se rendant aux garelions rétropharyngiens et aux ganglions carotidiens profonds.

Ù a aryngien. a sait ue ce ue on Ja he a È profonde du stylog glosse, en dehors de la palatine ne a ascen( anie et qu ‘il croise l'amygdale au niveau der +

se son segment inférieur.

EAU glosso-pharyngien S ‘anastomose . niveau de l'amygdale avec le rameau lingual du facial, d’ au % leurs bien inconstant qui chemine sur le côté exter- É ne du stylopharyngien puis passe entre le pilier an-. térieur et l'amygdale avant de se perdre danssla mu: queuse du dos de la langue. ‘ nee |

ES De « ces notions à anatomiques sommaires il Ur re- AE tenir : F on #

5) Le voisinage de la. langue ci de l'épiglotte. Essentiel à connaître pour la propagation des épithéliomas.

2 ah La situation oo. de . sous l’an- gle de la mâchoire pour qui l’'aborde par voie externe. Nous verrons que la résection partielle du maxil-

lire inférieur est souvent indiquée. ss

3°) Enfin la situation des carotides à peu de distance de la face externe de la glande, sr elle ne constitue vas un danger pour qui opère méthodiquement par voie externe condamne nettement l'opération par voie interne chaque fois que le volume ou surtout l'infiltration d'une tumeur risquent d'avoir - thangé les rapports normaux.

OL Hstolonies M tt A a j) L'amye ‘dale présente à étudier :

1) Une muqueuse lymphoïde.

__ ») Une capsule fibreuse.

: ‘ 3) Des glandes. | 1) Muqueuse. ie x Elle lapisse la uit de l organe dtendunt Has le fond des cryptes. Elle est formée par un épithélium, un derme avec des Hapites et un tissu Iym- ” phoïde.

L'épithelium est pavimenteux stratifié à type ecto- dermique, La dégénérescence cancéreuse de cette À couche constitue l'épithélioma. Le plus souvent il te 1 s'agit d’un épithelioma spino cellulaire à globes cornés. Le début à la surface ou au fond d’une crypte explique la plus où moins grande rapidité de l’ulcé- 4 ration de ces tumeurs. |

Le derme est analogue à celui de la muqueuse buc. cale : il présente des papilles. Il y a des sarcômes de l’'amygdale.

Le tissu lymphoïde est formé par des follicules lymphatiques et un tissu interfolliculaire à réticu- | lum plus épais, plus pauvre en cellules et possédant DA de nombreux capillaires, de petites artérioles et des ( : veinules qui entourent les follicules. Ce tissu interfolliculaire est d’ailleurs analogue à celui des ganglions Iymphatiques. Les tumeurs les plus graves de l’'amygdale sont les lymphosarcômes ou lymphadé-

cet 0 rganc. Nous | passerons sous silence les cas où ils sont PEENE à une leucémie, NA

Wir

es ie est uns sur la ide non 4e ja ton ne:

x. sille : : c’est une lame mince qui dépend de la tuni- ‘que fibreuse du pharynkx et qui sépare nettement

ve des muscles et de Ja graisse” sous-jacente sr (Poirier). |

Ha) Les glandes. LAS ue

Les glandes en grappe sont. débrentes d ot

certains, elles son situées sous l'amygdale et à son pourtour.

. Dans? ensemble on peut on MU les stedelns comme des ganglions lymphatiques recouverts de

muqueuse, celle-ci s ‘enfonçant sous Ar de GENS tes. |