ARTICLE II

Du sang dans l'anémie.

Je viens d'indiquer ce qui peut résulter pour l'organisme, dans l'état de santé et de maladie, de la surabondance de l'élément globulaire du sang. Mais il est aussi des cas où ce liquide vient à présenter une disposition précisément inverse , c'est-àdire qu'alors sa quantité de globules s'abaisse beaucoup au-dessous de sa moyenne physiologique, et diminuant de plus en plus, elle arrive à un chiffre si bas que l'on comprend à peine comment , avec si peu de globules dans le sang, la vie peut encore se maînlenir.

Celle diminulion, à divers degrés, de l'élément globulaire du sang est le caractère fondamental de l'anémie, état qui, par conséquent, sous le rapport de la composition du sang, comme sous celui de ses symptômes, est l'inverse de la pléthore. Suivant le chiffre de la diminution des globules, cet état est encore compatible avec un certain degré de santé, ou il devient par lui-même un véritable état morbide, qui peut exister seul, ou intervenir comme complication dans toutes les maladies. Ainsi donc, en dehors des solides, nous voyons un des principes du sang, s'isolant de tous les autres, exercer, tantôt par son augmentation, et tantôt par sa diminution spontanée, une influence telle qu'il devient le point de départ et le seul élément matériel appréciable d'un certain nombre de maladies.

J'ai trouvé, comme moyenne du chiffre des globules, dans 1 6 cas d'anémie commençante, le chiffre 109, et dans 24 cas d'anémie confirmée, le chiffre 65. Je n'ai construit ces moyennes qu'avec des cas d'anémie spontanée relatifs à l'espèce humaine; j'aurais trouvé une moyenne plus basse chez les bêtes ovines, qui, elles aussi, sont sujettes à devenir anémiques, et qui, dans cet état, peuvent avoir un sang tellement pauvre en globules, que j'ai vu un de ces animaux n'avoir plus dans son sang que i5en globules (voir Mémoire, etc. ), tandis que, dans l'espèce humaine, le chiffre le plus bas en globules que j'aie rencontre pour l'anémie spontanée est 28. Il est vrai que l'homme possède normalement dans son sang

plus de globules qu'il n'y en a dans le sang de l'espèce ovine; d'où il suit que, proportionnellement à l'état physiologique , ce minimum 28 de globules, trouvé dans l'anémie spontanée de l'homme, équivaut à peu près au minimum 1 5 trouvé chez les moutons anémiques.

Du reste, il est nécessaire de distinguer plusieurs sortes d'anémies, relativement aux modifications de composition qu'elles entraînent dans le sang.

Dans l'anémie spontanée, faible ou forte, les globules seuls sont diminués : la fd3rine et les matériaux solides du sérum ont conservé leur chiffre normal ; ainsi dans 16 cas d'anémie faible, j'ai trouvé pour moyenne en fibrine le chiffre 3,o; et dans 24 cas d'anémie confirmée le chiffre 3,3 (1).

Dans l'anémie qui succède à des pertes de sang plus ou moins abondantes, il peut également arriver qu'on ne trouve que les seuls globules dimi-

(1) L'état du sang des animaux montre parfaitement à quel point la fiijrine et les globules peuvent rester isolés dans leur accroissementon leur diminution: ainsi, le chien, dont lesang contient beaucoup moins de fibrine que le sang de l'homme et de tous les autres animaux que j'ai examinés, est précisément l'animal dont le sang est le plus riche en globules. Au contraire le cheval , le mouton , le bœuf, dont le sang contient plus de fibrine que le sang de l'homme et surtout du chien , ont dans leur sang beaucoup moins de globules que ces deux ôircs. (Voyez le Mémoire sur la composition du sang de quelques animaux domestiques , etc.)

En outre , dans une môme espèce , les individus qui possèdent dans leur sang le plus de globules ne sont pas ceux dont le chiffre de la fibrine s'élève nécessairement lo plus , et vice versa.

nués ; c'est même là le premier effet de toute hémorrhagie ; mais si celle-ci augmente ou se renouvelle, il arrive bientôt un moment où le sang vient également à perdre de ses autres principes, et l'on voit diminuer avec les globules la fibrine et l'albumine du sérum. C'est ainsi que chez une femme qui avait éprouvé de très abondantes métrorrhagies, le sang ne contenait plus que 2 1 en globule, 1 ,8 en fibrine, et 61 en matériaux solides du sérum. L'eau s'était élevée au chiffre énorme de 916.

L'anémie peut être aussi la suite de certaines modifications appréciables de l'organisme qui exercent une influence sur le sang. Dans ce cas , la composition du sang se montre la même que dans l'anémie spontanée , c'est-à-dire que les globules seuls ont diminué, tandis que la fibrine et l'albumine du sérum sont restés intacts. C'est ce qui a lieu chez beaucoup de femmes enceintes dont le sang perd de ses globules sans perdre de sa fibrine. La moyenne des globules est chez elles ce que nous l'avons trouvée dans les cas d'anémie faible.

Pourquoi la femme est-elle plus sujette que l'homme à cette singulière altération du sang en vertu de laquelle , sans aucune cause appréciable , les globules de ce liquide viennent ainsi à diminuer dans une proportion si forte ? Pourquoi y estelle surtout sujette à une certaine époque de sa vie?

Cependant les hommes aussi peuvent être quelquefois atteints d'anémie spontanée ; ils présentent

en pareil cas tous les symptômes qui caractérisent la chlorose chez la femme, et j'ai constate que leur sang subit alors la môme altération de composition : ce sont chez eux également les seuls globules qui diminuent ; la fibrine et les matériaux solides du sérum restent intacts. J'ai trouvé des exemples de cette diminution spontanée des globules et chez des hommes encore jeunes , etchez d'autres qui étaient âgés de quarante à soixante ans.

Lorsque l'influence du plomb a longtemps agi sur l'homme , il peut en résulter la production d'un état cachectique , fort bien décrit par le docteur Tanquerel ; j'ai trouvé que , dans cet état , les globules du sang subissent une diminution aussi grande que dans l'anémie toute spontanée, et, comme dans celle-ci , la fibrine et les autres éléments du sang conservent leur quantité normale. Cet effet de l'intoxication saturnine répétée ou prolongée est sans doute très remarquable.

Il serait fort intéressant de savoir si les globules, en môme temps qu'ils diminuent de nombre dans l'anémie, ne s'altèrent pas aussi dans leur structure , et ne tendent pas à subir une véritable destruction. J'ai fait connaître dans mon coûts à la Faculté en i84o-4i > les résultats que m'ont donnés quelques recherches microscopiques entreprises dans cette direction. Il m'a paru , dans deux cas de chlorose, que les globules étaientdevenus beaucoup plus petits qu'on ne les voit ordinairement , et en môme temps un certain nombre n'avaitplus leur forme ac-

coiiUimée; ils étaient comme brisés, etdisséminés, comme des espèces de fragments , dans le champ du microscope. Une jeune fille qui m'avait présente ce singulier état de ses globules , le 6 décembre 1840 , était parfaitement guérie deux mois plus tard ; sa constitution avait même subi une métamorphose telle qu'elle était graduellement arrivée sous nos yeux à un état pléthorique ; le i4 février 1841 , je fus obligé de la saigner, et son sang me présenta alors de très beaux globules , bien différents de ceux que j'avais observés en décembre.

Ces faits me semblent avoir assez d'intérêt et de portée, pour que je sente moi-môme le besoin de les revoir encore , avant de les accepter définitivement, et d'en tirer des conséquences.

Les propriétés physiques du sang de l'anémie s'expliquent très bien par la nature des changements que ce sang a subis dans sa composition.

Dans le cas le plus ordinaire, qui est celui où le seul changement qu'ait éprouvé le sang a consisté dans une diminution de ses globules , ce sang présente à l'œil nu l'aspect suivant :

En supposant que ce sang ait bien coulé, on trouve dans le vase qui l'a reçu un petit caillot qui nage au inilieu d'une sérosité abondante et parfaitement incolore. Ce caillot, loin d'ôtre mou, comme on pourrait le supposer, est au contraire remarquable par sa densité; ses molécules conservent entre elles beaucoup de cohésion , et il

n'est pas du tout rare de trouver à sa surface une couenne très caractérisée : on dirait parfois du sang d'une pleurésie, ou d'un rhumatisme articulaire aigu. Cette densité du caillot, et la couenne qui le recouvre, sont d'autant plus prononcées que l'anémie est plus considérable. Ce n'est pas un fait nouveau dans la science que l'existence d'un sang couenneux dans l'anémie : Borsieri , entre autres, avait signalé la présence de la couenne dans le sang des chlorotiques , et il en avait fait avec raison un argument contre ceux qui prétendaient que toute couenne était l'indice nécessaire d'une plilegmasie ; et il est curieux de voir Tomraasini , qui avait vu aussi le caillot du sang des chlorotiques se couvrir d'une couenne, ne pas abandonner pour cela le principe soutenu par lui qu'il n'y a pas de couenne dans le sang sans inflammation ; car , dit -il , la chlorose n'est autre chose qu'une angioïte chronique. Une telle assertion n'a môme pas besoin de réfutation (i).

Je regarde comme incontestable que le caillot du sang chez les chlorotiques est souvent couenneux, et comme Borsieri, j'en ai depuis longtemps tiré la conséquence que toute couenne n'est pas la traduction de l'existence d'une maladie inflammatoire , car la chlorose n'en est certainement pas une. Mais pourquoi , dans cette maladie , le sang est-il souvent couenneux ? C'est que le

(1) Tommasini , siiH' infiammazione , t. H , p, 250 à 278.

sang des chlorotiques a conservé toute sa fibrine , et a perdu de ses globules ; c'est que par conséquent il y a véritablement dans ce sang, comme dans celui des inflammations , ou comme normalement dans le sang de quelques animaux, excès de fibrine par rapport aux globules ; or , toutes les fois que cet excès a lieu , qu'il soit relatif ou absolu , et lorsqu'on même temps la coagulation de la fibrine n'est pas par trop rapide , on verra ce principe s'accumuler seul à la surface du caillot , et la couenne apparaître. Voilà pourquoi le sang des individus anémiques peut être couenneux, et pourquoi celui des pléthoriques ne l'est pas ; voilà pourquoi aussi , chez les premiers, le caillot du sang est plus ferme et plus dense que chez les seconds. C'est là aussi une des circonstances qui expliquent la constance de l'existence de la couenne dans le sang du cheval. Il faut y joindre , chez ce dernier animal , la lenteur plus grande de la coagulation de la fibrine.

Ainsi, tous ces désordres fonctionnels si divers qui accompagnent l'anémie correspondent , dans le sang , à une altération toujours la môme , savoir, une diminution des globules , et l'intensité de ces désordres est d'autant plus grande que les globules ont eux-mêmes subi un abaissement plus considérable de leur chiffre. Si cet abaissement est léger, il est compatible avec la persistance d'un certain état physiologique; s'il devient un peu plus fort , la maladie commence. Quelle que soit d'ailleurs la cause

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qui ail amené la diminution des globules , les symptômes qui en résultent ne diffèrent que relativement au degré de leur développement ; mais ils restent semblables quant à leur nature. Si toutefois la diminution des globules coïncide, soit avec celle de la fibrine , soit avec celle de l'albumine du sérum, on pourra voir survenir des symptômes particuliers, que je me réserve d'indiquer plus bas; de telle sorte que ce que je vais dire regardera seulement le cas le plus commun de tous , celui où l'anémie est la simple manifestation d'une diminution des seuls globules.

Le sang ne peut pas s'être dépouillé d'une certaine quantité de ses globules, sans qu'il en résulte une grande prostration du système musculaire, une faiblesse générale des plus marquées , de graves perturbations du système nerveux, qui se traduisent par divers désordres de l'intelligence , du sentiment et du mouvement; des troubles variés de la digestion , de la respiration et de la circulation. Qui ne connaît les nombreuses névroses auxquelles sont sujets les anémiques , leur dyspepsie , leur dyspnée, leurs battements de cœur? Qui n'a observé la décoloration toute particulière de leur peau et de leurs membranes muqueuses extérieures, laquelle s'explique si naturellement par le petit nombre des globules colorés qui courent encore dans leursvaisseaux? Mais ce que l'on sait moins généralement , c'est qu'il n'est pas très rare de rencontrer des individus qui sont encore assez colorés , dont

les joues mêmes sont habituellement injectées d'une manière remarquable , et que leur aspect extérieur ferait volontiers regarder commodes pléthoriques, et qui cependant n'ont , eux aussi , dans leur sang qu'une insuffisante quantité de globules; c'est qu'il n'existe chez eux qu'une fausse apparence de pléthore. Observez effectivement d'un peu près de pareils individus , et vous serez frappé de leur faiblesse ; ils auront, comme les anémiques plus avancés, des vertiges , de la dyspnée, des palpitations, au plus léger effort; ils supporteront mal toute sorte d'exercice , et plus mal encore les saignées , qui doubleront leurs accidents , loin de les diminuer. Tout cela veut dire que la diminution des globules du sang , avant de se traduire par la décoloration du tissu cutané , peut d'abord marquer son existence par la perturbation qu'elle produit dans les différents actes vitaux , et cette perturbation se marque toujours par des symptômes parfaitement identiques.

Il est un phénomène que l'auscultation révèle , et qui coïncide constamment avec une certaine diminution des globules , c'est ce singulier bruitde souffle , que le cœur et les artères surtout font entendre dans tous les cas d'anémie tant soit peu considérable. Pour qu'il se manifeste , il faut que ce soit sur les globules qu'ait porté l'appauvrissement du sang ; on ne le trouve pas lorsque la fibrine seule a diminué : aussi ne l'ai-je jamais rencontre chez les scorbutiques , à moins qu'ils ne fussent arrivés

à celle période où les globules , restés d'abord intacls , cèdent à leur tour. Je n'ai pas rencontré davantage ce bruit de souffle dans les cas , qui seront exposés plus bas , où l'appauvrissement du sang est surtout dû à la diminution de l'albumine du sérum.

Voici du reste, relativement au rapport à établir entre la diminution des globules du sang et l'apparition des bruits de souffle des artères , ce que m'a appris l'analyse de 88 cas où ce bruit existait aux artères carotides, soit continu , soit intermittent.

Sur ces 88 cas , il y en avait 56 où le souffle était continu , et 32 où il était intermittent.

Parmi les 56 cas où le bruit de souffle était continu, et représentait ce que M. Bouillaud a appelé le bruit rie dinhle, j'en ai trouvé 28 où le chiffre des globules ne s'élevait pas au-dessus de 80 , et était descendu jusqu'à 21 ; j'en ai trouvé 1 3 où ce chiffre variait entre 80 et 100 ; 10 où il s'élevait de 100 à ii5; et 5 enfin où de 1 15 il montait jusqu'à i25.

Parmi les 32 cas où le bruit du souffle n'était plus qu'intermittent , il n'y en avait que 3 au-dessous de 80 en globules (76-77-77) ; 1 3 de 80 à 100 ; 8 de 1 00 à 1 1 5 ; 8 autres de 1 1 5 à 1 26.

On voit donc que chez les difl'érenls individus, le bruit de souffle des artères ne se montre pas toujours avec le môme degré d'abaissement du chiffre des globules ; il y a pourtant à cet égard des règles à poser , et ce sont les suivantes :

1° Lorsque les globules ont assez diminué pour être au-dessous du chiffre 80, le bruit de souffle

existe dans les artères d'une manière constante. Je n'ai pas trouvé une seule exception à cette loi.

2° Lorsque les globules sont restés au-dessus de ce chiffre 80 , le bruit de souffle peut encore se montrer, mais il n'est plus constant: on continue à l'entendre assez souvent , lorsque le chiffre des globules oscille entre 80 et 100 ; il se rencontre encore , mais beaucoup moins souvent , à mesure que le chiffre des globules dépasse 100 , et enfin on ne l'observe plus , en tant que lié à une altération du sang , lorsque le chiffre des globules s'est élevé audessus de sa moyenne physiologique.

Quelle que soit d'ailleurs la nature de la maladie dans laquelle existent ces diminutions de globules , le bruit de souffle des carotides ne s'en montre pas moins ; je l'ai constaté dans les cas les plus divers , fièvres putrides, fièvres éruptives, pneumonies, rhumatismes articulaires aigus, et dans un grand nombre de maladies chroniques. Mais dans tous ces cas il n'avait lieu qu'avec les chiffres de globules ci-dessus indiqués.

Le bruit de souffle se montre assez souvent chez les femmes enceintes , ce qui est en rapport avec la diminution fréquente que les globules éprouvent chez elles.

L'intensité du bruit de souffle est généralement subordonnée au degré d'abaissement du chiffre des globules.

Ainsi, dans 22 cas de chloroses, j'ai trouvé le souffle intermittent 8 fois , le chiffre des globules

oscillant entre 1 17 et 77, et le souille continu 14 fois, le cbiffrc des globules variant de 1 13 à 28.

J'ai recherché jusqu'à quel point la diminution des globules exerçait quelque influence sur la température du corps vivant, et je ne suis arrive à cet égard qu'à des résultats purement négatifs. Je n'ai pas été peu surpris de voir cette température rester normale dans les cas mômes où les globules avaient subi dans leur chiffre l'abaissement le plus considérable. C'est ainsi que des individus qui n'avaient plus dans leur sang que 5o, 4o, 3o et môme 21 parties en globules pour 1,000 parties de sang, n'en avaient pas moins conservé sous l'aisselle une température qui variait entre 87 et 38° centigrades : n'est-ce pas celle qui appartient à la plupart des hommes qui se portent bien ? Et non seulement cette température ne s'abaisse pas parce que les globules diminuent, mais môme, malgré cette diminution, on la voit s'élever, comme de coutume, lorsque les anémiques viennent à être pris de fièvre ; car ils y sont sujets comme d'autres individus.

Il faudra donc ne pas oublier qu'au début de toute maladie , le sang peut présenter deux grandes modifications dansses globules, dontl'une appartient à la pléthore, etl'autre à l'anémie. C'est d'une variation en plus ou en moins dans le chiffre des globules que dépendent les symptômes particuliers qu'on observe alors, et qui se surajoutent à ceux de la maladie.