APPLICATION DES FAITS PRECEDENTS

Voilà une première série des faits : cherchons si elle peut rendre compte de quelques-unes des diverses expressions symptomatiques de la maladie.

Nous allons trouver la réponse dans la comparaison de nos syndromes urologiques aux diverses périodes et formes de la dothiénentérie. On peut admettre que plus la fièvre est grave, plus l'action du poison typhique a été énergique, plus le processus destructif a été intense ; donc dans les formes graves, le système circulatoire est encombré par les déchets des éléments anatomiques frappés de mort ; et pourtant nous savons qu'à la période d'état, les individus sérieusement atteints éliminent, en moyenne, un peu moins par l'urine que ceux qui sont moins gravement malades (l).Or,il y a plus de destruction et moins d'élimination; le poison typhique continue toujours à agir et jette encore dans la circulation, déjà surchargée, de nouveaux éléments* organiques; les résidus de la mort des tissus sont retenus dans l'organisme et c'est cette rétention qui produit T état typhoïde.

(1) Voir au chapitre I. p. 100, le paragraphe des matières extractives,

La distinction doit être faite entre le poison générateur et les effets qu'il détermine d'une part, et les symptômes dus à la rétention des détritus organiques, d'autre part • le second élément est commun à toutes les maladies qui présentent des symptômes typhiques (1) ; la symptomatologie de la dothiénentérie, au contraire, est la résultante de la combinaison de ces deux facteurs. Le premier est encore insaisissable pour nous, mais l'existence du second est tellement dominante dans la fièvre typhoïde, qu'elle imprime à l'urine une caractéristique dont la valeur diagnostique n'a plus besoin d'être démontrée, car elle n'est pas masquée par les caractères qui proviennent de l'influence du facteur primordial : et, comme je l'ai dit plus haut, c'est là ce qui fait toute la différence entre les urines de la fièvre continue et des maladies typhoïdes, puisque, dans ces dernières, l'état typhoïde essentiellement dentéropathique, obscurcit peutêtre, mais n'annihile pas, du côté des urines, l'image du

processus causal.

De tout cela découle une proposition : Un des éléments principaux de la gravité de la maladie dans la fièvre ty- ■phoide, c'est Vintmsiié de la destruction des tissus et la rétention des produits de cette déchéance dans 1 organisme (2).

(n Cette opinion sur la nature de l'état typhoïde était celle d'Andral etde Trousseau [dingue médicale de V Hôtel^Dieu) . Elle est formulée aussi par Bouillaud, dans sa Noso-graphie. Andral admettait un rapport direct entre l'état typhoïde et la défibrination de sang, Plus tard. Chalvet et Schottin en ont tenté la démonstration.

(2) Voici une preuve, en quelque sorte expérimentale, de cette proposition. C'est que si l'on additionne les pertes journalières par les urines, des malades atteints de fièvre typhoïde et que l'on divise cette somme par le nombre des jours qui représentent la durée de la maladie,

La preuve clinique de cette assertion est facile à donner : en effet, renvoyant pour le détail des chiffres aux chapitres précédents, voici des points significatifs :

1° L'urine contient d'autant moins de matières solides que la fièvre typhoïde est plus grave.

2° Plus la fièvre est grave, moins l'urine renferme d'urée.

3" Dans les fièvres graves, l'élimination des matériaux solides est plus considérable pendant la défervescence et la convalescence que pendant la période d'état ; les premiers symptômes d'amélioration sont ordinairement précédés ou coïncident avec des éliminations plus abondantes dont ils ne paraissent être que les conséquences.

4° Les fièvres sans diarrhée et sans sueurs sont plus graves que les autres, à moins que les éliminations par l'urine n'entraînent ce que diarrhée et sueurs auraient porté au dehors ; dans ce dernier cas, l'excès d'extractifs ayant été séparé de l'organisme dès l'origine et le processus destructif ayant rapidement cessé, les matériaux

le quotient sera sensiblement égal pour toutes les formes, mais la somme primitive diffère dans chacune de celles-ci.

Perte totale Durée Perte

parles urines, delamaladie. par jour.

tJr. Jours. Gr. c.

Formes bénignes : 939 is 54^90

— moyennes : 1477 27 54,74

— graves non mortelles : 2297 42 54 70

En dehors de la question de durée qui augmente considérablement les chiffres, ces derniers montrent néanmoins que le processus destructif est d'autant plus intense que la forme a été plus grave. La rétention, d'autre part, est bien mise en lumière par ce fait que les formes graves ont éliminé à leur période d'augment et d'état, moins de principes solides que ne l'eut comporté l'intensité de la destruction.

solides, au lieu d'augmenter, diminuent aux périodes subséquentes. j 5° Dans les cas qui débutent avec un appareil symptomatique assez sérieux et qui se jugent par des sueurs abondantes, la sueur, loinde faire diminuer les matériaux solides éliminés par l'urine, coïncide, au contraire, avec une augmentation de ceux-ci, et l'amélioration ne paraît être, en somme, que la conséquence du départ des, produits de dénutrition, à la fois par les reins et par la peau. C'est la crise dans son acception la plus parfaite.

6° Les malades qui ont des réversions vers la fin la défervescence ou biendans les premiers jours de la convalescence, avaient excrété, aux périodes de la première atteinte, une quantité de principes solides inférieure au taux habituel ; et dans la deuxième atteinte, la proportion de ces matériaux est, aux trois périodes, bien plus basse qu'il n'arrive, même dans les formes les plus bénignes. Ne pourrait-on pas en inférer que l'une des conditions de la rechute se trouve dans cette excrétion imparfaite et que la fièvre typhoïde à rechute est une maladie qui fait son élimination en deux temps ? Ou bien, comme l'albuminurie continue pendant la défervescence et la convalescence de la première atteinte, n'y aurait-il pas continuation latente du processus destructif! Points hypothétiques encore, mais dont l'action combinée ne paraît pas devoir être sans influence sur l'apparition de la récidive Enfin, ces hypothèses ne donneraient-elles pas plus d'autorité à l'opinion qui considère la réversion comme une forme évolutive particulière et non pas seulement comme une simple rechute de la maladie ?

Albert Robin. 16

7° Dans les formes thoraciques d'intensité moyenne^ oii la diarrhée est moindre, l'excrétion urinaire contient plus de matériaux solides ; le départ,moins abondant par l'intestin, se fait donc en grande partie par le rein.

8° C'est dans la forme adynamique mortelle, où les conditions de destruction se trouvent réunies avec le plus d'intensité, que la proportion des matériaux solides et d'urée contenus dans l'urine tombe au plus bas.

9» L'albuminurie disparaît parfois aux alentours de la défervescence, vers la fm de la période d'état : ne serait-ce pas là un indice de l'arrêt du processus destructif aux abords de la défervescence, laquelle serait tout entière consacrée au rejetdesrésidus accumulés pendant les premières phases?

10° L'influence favorable des hémorrhagies légères (Trousseau) , le pronostic grave porté par Récamier sur les malades atteints de fièvre typhoïde et qui ne maigrissent pas, sont encore des preuves cliniques de cette nocuité de la rétention.

Ho L'albuminurie est en raison directe de la gravité de la maladie (preuve de la destruction).

La proposition dont les preuves viennent d'être données ne serait pas complète, si l'on ne faisait pas intervenir la NATURE des déchets organiques. Dans cet ordre d'idées, un fait domine tous les autres : les résidus des tissus sont k autant plus dangereux que leur évolution est 'plus imparfaite (1).

(1) Ce danger provient-il du peu de solubilité, et par conséquent, de l'élimination difficile de ces produits d'oxydation imparfaite, ou bien de leur toxicité propre. D'après les faits connus, les deux hypothèses peuvent se défendre ; il est probable que les deux causes exercent simultanément leur influence.

Dans la fièvre typhoïde, il est évident qu'il existe une insuffisance dans l'élaboration de ces déchets; cette insuffisance tient-elle à la manière dont le poison typhique a frappé l'organisme et à la nature primitive des produits de destruction qui seraient moins aptes à subir l'action de l'oxyg-ène ; ou tient-elle, au contraire, à une diminution absolue ou relative de la quantité d'oxygène en circulation? C'est ce que nul ne saurait dire encore. Prenons donc le fait tel qu'il est, sans remonter à son origine. Or, plus la fièvre typhoïde est grave ^ plus les produits incomburés abondent dans les urines et moins l'on y trouve de produits jmrfaitement brûlés, donc plus les oxydations sont compromises; on en verra plusieurs preuves dans les propositions précédentes et surtout dans les faits formulés ci-après :

1° Dans les cas légers de la fièvre typhoïde, les principes organiques contenus dans l'urine sont, par ordre de quantité :

A. h'urée^ produit représentant le maximum de l'évolution des albuminoïdes (soluble dans l'eau et par conséquent facile à éliminer).

B. Les extractifs et V acide urique^ qui représentent un degré d'évolution moins avancé (peu solubles dans l'eau et par conséquent difficiles à entraîner).

G. Ualbumine, produit incomburé (fiprçant, pour passer à travers le rein, les lois de la dyalise).

2° Dans les cas graves^ la proportion est renversée de la manière suivante : il y a presqu'autant et parfois plus d'extractifs que d'urée ; il y a toujours plus d'albumine.

3° Dans les cas w.ortels, il y a toujours plus d'extractifs que d'urée et l'albumine augmente dans de grandes proportions.

Certes je suis bien loin de croire que les formules précédentes répondent complètement aux questions que nous nous sommes posées au début de ce chapitre. Ces notions ne sont évidemment qu'un élément particulier de la maladie envisagée sous l'une de ses faces et seulement au point de vue urologique dont je ne veux pas m'écarter ici. Malgré cela elles pourront aider à rendre compte d'un certain nombre de symptômes dans la genèse desquels elles jouent un rôle plus ou moins adjuvant.

Nous connaissons déjà leur valeur dans l'interprétation de quelques-uns de ces symptômes , tels que l'état typhoïde, la diarrhée, les sueurs et les hémorrhagies (épistaxis nasales et utérines), etc., qui sont aussi des moyens d'élimination; il serait facile de l'étendre à nombre d'autres symptômes et en particulier à tous ceux qui dérivent de la désintégration rapide et profonde du système musculaire, tels que l'anéantissement des forces, la dépression de tout l'organisme, l'amaigrissement de la convalescence; et à propos des lésions musculaires, lorsque l'on cherche à les expliquer, elles et leurs symptômes, par l'excèsde la température, ne commet-on pas une erreur, en élevant à la hauteur d'une cause, ce qui n'est en réalité qu'un effet, aucune action chimique ne pouvant avoir li%u sans une production équivalente de chaleur, de mouvement, etc.

Ces exemples résultent trop évidemment de toute la teneur de ce mémoire, pour que j'y insiste davantage. Je n'ajouterai qu'un mot au sujet des urines purulentes (pyélo-néphrite catarrhale?) de la convalescence des fièvres graves. Ne reconnaissent-elles pas aussi pour

l'une de leurs causes, le travail éliminateur plus ou moins exagéré qui survient à cette période des cas graves, travail effectué par des organes qui ont reçu, comme tous les autres, l'atteinte désorganisatrice du poison typhique et qui sont soumis à un excès de lonctiunnement alors qu'un repos relatif leur serait nécessaire pour récupérer leur intégrité primitive ? La formation de ce pus n'explique-t-elle pas mieux les reci-udescences transitoires de la température qui surviennent à la convalescence et qu'il faut distinguer de celles dues à la féhris carnis ou à la reprise prématurée de l'alimentation, que l'hypothèse émise dans un ouvrage récent et attribuant cette fièvre passagère à-une habitude acquise du système nerveux?.» La première théorie est conforme à la fois à l'observation et cà l'interprétation rationnelle qu'on peut en faire ; la seconde n'est qu'une vue de l'esprit, ne reposant sur aucune base scientifique sérieuse.

Maintenant, la réponse à la troisième question posée au début de ce chapitre, à savoir : si le mode pathogénique que nous avons adopté est capable de rendre compte de toutes les modifications du sang, de la bile, des matières fécales et de l'urine, dans la dothiénentérie, cette réponse, dis-je. est implicitement contenue dans tout ce que je viens d'avancer; elle est affirmative : mais l'est-elle au mène degré pour tous les caractères de tous les Hquides signalés? Je ne saurais le dire que pour l'urine, n'ayant pas d'expérience personnelle sur les autres produits. Quant à ce qui concerne l'urine, les preuves de ce dire viennent, en partie, d'être exposées, et la répétition des comparaisons entre la théorie et les faits m'entraînerait à trop de redites inutiles pour que je l'ef-

fectue encore ici; mais, si l'on met toutes celles des variations de ce liquide qui ont été étudiées à l'article de la séméiologie, en rapport avec les théories générales qui viennent d'être établies, on verra que l'accord est parfait pour l'immense majorité d'entre elles.

En un résumâ rapide, je comprends ainsi le processus iyphique : l'organisme est en état de réceptivité morbide; il reçoit ou engendre le poison animal générateur de la maladie ; les tissus et les appareils sont touchés à des degrés divers, mais tous subissent l'action désintégrante du poison. Voilà le premier acte.

Les produits de la destruction des tissus s'entassent dans toute l'économie, et. la cause destructive qui agit toujours, en augmente, à chaque instant, la quantité: leur élimination est donc indispensable ; pourquoi se fait-elle moins rapidement dans la fièvre typhoïde que dans les phlegmasies où l'intensité de la destruction est souvent plus énergique? Par les raisons suivantes :

1° Les produits de destruction sont peu solubles, donc plus difficilement entraînables.

2° L'hématose est diminuée et la quantité d'oxygène en circulation n'est pas proportionnelle à la quantité de parrallèle produits à brûler.

3° Les émonctoires sont intéressés comme les autres appareils et les autres tissus ; leur activité fonctionnelle s'amoindritau moment où il faudrait qu'elle fût augmentée : et parmi ceux-ci, l'émonctoire primitif, celui qui joue le rôle principa,l, puisque c'est lui qui pratique le drainage des tissus et qui prend, par conséquent, les résidus à leur origine, le système lymphatique, en un mot, est plus directement atteint que tous les autres systèmes

par l'agent toxique (1), d'où contact plus prolongé des parties mortes avec les parties vivantes ; d'où production de conditions osaiotiques absolument inverses de celles crui seraient nécessaires pour que les tissus pussent se décharger des produits de désintégration qui les encombrent d'où enfin, retard du courant lymphatique qui doit forcer les obstacles gangUonnaires accumulés sur sa route. Voilà le deuxième acte.

Néanmoins, si la quantité des déchets à éliminer n est pas trop considérable, ou que les émonctoires de sortie (2) soient assez peu lésés pour rester suffisants et pour en. traîner les résidus au fur et àmesure que le système lymphatique les verse dans la circulation générale, la fièvre typhoïde est ordinairement d'intensité moyenne et ne prend un caractère grave que dans des circonstances exceptionnelles, telles que, par exemple, l'atteinte plus profonde d'un organe essentiel à la vie (formes cérébrales, spinales, etc.), l'invasion d'une comphcation, etc.

Si maintenant un émonctoire important est plus particulièrement atteint et dans des conditions qui réduisent de beaucoup son activité fonctionnelle (forme rénale) ; si le système lymphatique est à ce point frappé, que le courant lymphatique subisse un ralentissement encore plus marqué, ou si la destruction des tissus prend des proportions plus exagérées, il est évident que ces conditions agissant isolément ou en concordance, aboutiront à la rétention des résidus organiques et que cette cause

(1) Lésions de tous les organes lymphoïdes, des ganglions abdominaux, trachéaux, inguinaux, (Empis), etc.

(2) Sueurs, urine, diarrhée (bile, exsudation intestinale, etc.), exhalation pulmonaire, épistaxis nasales et utérines, etc.

incontestable de gravité viendra s'ajouter à celles qui résultent de la nature elle-même du poison, des lésions organiques générales et spéciales que celui-ci aura déterminées. Jcl est le troisième acte avec ses deux modalités principales.