EN 24 HEURES

L'étude des variations de ces trois caractères fournit un ensemble de signes cliniques d'une importance immédiate.

La quantité, la densité de l'urine et la somme des matériaux solides éliminés èn vingt-quatre heures dans la fièvre typhoïde, sont diversement évaluées par les auteurs.

Becquerel admettait une diminution considérable de la quantité à 926 '-par 24 heures), une diminution

proportionnellement moins considérable des matières tenues en dissolution , et une augmentation sensible de la densité (1023.5) (2). Pour M. Hœpffner, durant la pé-

(1) D'après Martin Solon (1847) et W. Edwards (1853), l'urine de la fièvre typhoïde serait transparente et ambrée -, il est probable que ces auteurs ont pris pour un fait habituel les limpidités temporaires

signalées ci-dessus

(2) Moyenne de 22 cas : la densité aurait été un peu plus élevée chez

les hommes que chez les femmes.

riode d'état, la quantité reste à peu près normale mais il Y a une augmentation marquée de la densité et des matériaux solides ; pendant la défervescence, la quantité augmente, la densité s'abaisse, les matériaux solides diminuent; ces caractères s'accentuent encore pendant la convalescence. Au sujet de la densité, Rayer donne les chiffres suivants: période d'augment : de 10 M à 1016,4 ; période d'état : 1008 ; convalescence : 10l9,b à 1022 7.

La divergence est grande entre ces diverses opinions ; aucune d'elles ne peut servir de moyenne générale dans toute sa teneur et les chiffres que j'ai obtenus s'en écartent notablement (1).

A. Belations avec les formes et les périodes de la fièvre

typhoïde.

Prenons toujours comme base de description la fièvre

TYPHOÏDE COMMUNE DE MOYENNE INTENSITE. AuX périodes

d'augment et d'état, la quantité s'abaisse^ légèrement (2) (1038'=^); la densité augmente proportionnelle-

(1) Comme moyenne de l'état normal, je prends les chiffres suivants : quantité, 1250=<= ; densité, 1018 ; matériaux solides, 50 grammes.

(2) Ces chiffres et tous ceux qui suivent constituent la moyenne de 67 cas et de 1177 examens d'urine.

Pour la forme moyenne, le nombre des cas a été de 29, et celui des urines de 526, dont 283 pendant les l'« et 2« périodes ; 112 pendant la S" €t 131 pendant la 4«. Le cas ou la moyenne a été le plus bas atteint 670<=S celui ou elle a été le plus haut 2010':c5 mais ce sont là des ex ceptions, caria plupart des autres cas ont donné des chiffres moyens variant de 900 à 1300='=. On en dirait autant de la densité : parfois trris basse, puisqu'on l'a notée dans un cas à 1008 -, parfois très-considérable 1033,5 5 elle pe varie ordinairement que de 1020 à 1030. Au sujet des matériaux solides, le minimum a été de 43,87, le maximum de 68,79.

ment (1024); la quantité das matériaux solides varie peu (52 gr. 30); à la période des oscillations descendantes, la quantité augmente et se rapproche de la normale (4213 G. c.)(l), la dbnsité s'abaisse, mais reste un peu plus élevée qu'à l'état habituel (1019,9); la quantité à^^^matériaux solides ne subit qu'une augmentation insignifiante 53 gr. 40).

Enfin, pendant la convalescence, la quantité augmente et dépasse le chiffre normal (1491 c. c.)(2) ainsi que l'avaientconstaté MM.Hœpffner,Molé, Gharvot, etc. (polyurie plus ou moins intense), la deiisité tend à s'abaisser un peu (1017,8); let> matériaux solides sM\ih?,QXii\xTiQ augmentation assez marquée (56 gr. 29).

Dans les formes longues et gra.ves, les chiffres précédents sont assez sensiblement modifiés. Aux deux premières périodes, si la quantité n'est pas influencée (1024 c. c.) lai/e??5^Ve s'abaisse un peu (1022,8), ainsi que les matériaux solides i^i gr.) : à la troisième période, au contraire,la^zm«^?7^s'élève au dessus de lanormale (1530 ce),

(1) A cette période, °

Minimum d'urine a été de 866<=c , le maximum de 1733'"''.

— de densité — 1011,5, — 1030,1.

— Matériaux solides 37, — 62,53.

(2) A la période de convalescence :

Minimum d'urine a été de 870«<' , le maximum de 2630'"'^.

— de densité — 1010, — 1031,5.

— Matériaux solides 43,62 — 69,59. Si l'on recherche le minimum et le maximum sur les 526 cas, au

ieu de les établir sur les moyennes de chaque cas, on trouve des écarts souvent énormes : ainsi, nous avons vu la di;nsité de 1005 et de 1041,5 à la période d'état; celles de 1034,5 à la 3* période. Les matériaux solides ont été de 32,76 et de 103,89 à la 2° période, etc. Ces cas particuliers assez rares ne doivent pas influencer les moyennes d'ensemble, car ils dépendent toujours de conditions spéciales, qu'il n'est pas impossible de déterminer.

ce qui correspond à une élévation des principes solides (56 gr. 50), malgré la chute de la densité {\m qui atteint l'état normal; enfin, pendant la convalescence, la ^w-r?;2/2Vé? augmente encore (1685 ce.) (polyurie assez considérable) la densité tombe à (1015.7), mais les matériaux solides montent à 60 gr. 13 (I).

Quand la maladie revêt une apparbncr très-bénigne, la quantité et les matériaux solides différent peu de la normale (1 150 ce. et 50 gr. 54); \^densité seule est un peu plus élevée (1021,3). Pendant la convalescence la quantité monte à 1511 ce, la densité baisse à 1016,8, les principes solides ne s'élèvent qu'à 54 gr. 60. (2)

DanslaFORMRTHORACiQUE, la ^-wtt/î^f/^descend moins que dans la variété commune (1104 ce); \a.de?isité et les principes 5o/2(/e5 sont à peine modifiés (1023,3 — 51 gr.48). A la troisième période, la quantité dépasse faiblement la normale (1 338 ce), mais comme la (r/e-^î^zVe s'abaisse à 1 01 7, les matériaux solides ne sont pas influencés. A la convalescence, la bimilitude entre les deux formes est à peu complète (Q. 1462 ce —D. 1016,0 — P. S. 54gr. 20.)(3).

Si la dothiénentérie se termine par la mort, le tableau est tout autre ;la^i^«;^/?V(? descend sensiblement (922 ce), ladeusité nes'élève que de trois degrés environ au-dessus de la normale (1021,6), la somme des p^ificipes solides est notablement inférieure (45 gr. 55). Ces moyennes (4) résument tous les cas à terminaison funeste; mais à chaque forme morbide correspondent des chiffres particu-

(1) Moyennes de 11 cas et de 233 urines.

(2) Moyennes de 5 cas et de 93 urines.

(3) Moyennes de 8 cas et de 146 urines.

(4) Moyennes de 14 cas et de 179 urines.

tiers', ainsi;, c'est dans la variété adyi^amique que \Q.guaniilé, la densité et les matériaux solides sont le plus abaissés (Q.884 c.e.— D. 1019,8. — P. S.40gr. 95); îamoyenne un peu plus élevée dans la forme thoraoique (Q. 903c.c.

— D. 1022,6. — P. S. 43 gr. 21) attëint son taux le plus élevé dans la forme rénale (1)(Q. 1125 ce. —D. 1019,6.

— P. S. 52 gr. 96).

Les trois .Caractères que nous étudions, présentent dans la fièvre typhoïde a rechutes, un mode d'association qui s'éloigne .beaucoup de tout ce que je viens de signaler: il importe de considérer dans ces fièvres, d'abord la première atteinte de la maladie, en second lieu la rechute. Or les fièvres qui ont fait des réversions ont donné aux deux périodes primitives les chiffres suivants (Q. 788C.C. — D. 1030,3. — P. S. 54 gr. 97), c'est à dire, une quantité plus faible, une densité et des matériaux solides plus élevés que dans les variétés ordinaires ; mais durant les oscillations dcscendautes, \q. quantité s'élève à peine (1019 ce), \d.densité tombe à 1021,6, et les matériaux solides, au lieu d'augmenter comme dans les formes ordinaires, baissent, au contraire, jusqu'à 49 gr. (2j.

(1) L'existence d'une forme rénale me paraît aujourd'hui indiscutable : elle présente un syndrome urologique fort net, comme je le prouverai tout à l'heure ; sa symptomatologie a un caractère à part (diarrhée peu abondante, abattement considérable, adynamie, pâleur terreuse des téguments, douleurs lombaires, dyspnée, épistaxis abondants délire précoce, températures très-élevées avec refroidissement facile,œdème léger mais inconstant etc.), et ses caractères anatomiques sont assez marqués (gros reins congestionnés, stéatose du parenchyme sécréteur) pour justifier cette dénomination.

(9) Je n'ai pas fait entrer dans ces moyennes les fièvres qui ont récidivé pendant la défervescence. D'ailleurs, pour ce qui concerne les trois premières périodes,' elles ne difierent en rien de ce qui vient d'être énoncé.

La convalescence, malgré l'augmentation de la qmniité (2i&l ce), n'est pas marquée par une élimination des principes solides, puisque ceux-ci ne se chiffrent que par 52 gr. 76, soit un peu moins que le taux des premières périodes; k densité est à 1013,6.— VoiLà déjà des différences fort appréciables : l'écart est encore plus grand dans les périodes de la réversion. Aux deux premières, la quantité est très-augmentée (1400 ce), la &««Varès-faible (1015,7) et les matériaux solides sont aussi peu abondants que dans les formes mortelles (45 gr. 56). A.la troisième période, la quantité s'abaisse au lieu -d'augmenter (1170 ce), la (/m527e monte à peine (1016,4), Us principes descendent encore (43 gr.).Enfm la convalescence ramène la quantitée^n taux du début(1476 ce) tandis que iRclensité (1011 ,8) et les principes solides (38 gr. 80) descendant à la moyenne la plus basse que j'aie observé.

Les trois caractères en étude varient, comme on vient de le voir, selon les formes et les périodes delà maladie; mais ils offrent souvent dans une même forme, des différences, et dans une même période, des alternatives d'augment et de décroissance qui, s'écartant beaucoup des moyennes établies, doivent fixer maintenant notre attention.

Envisagés en bloc, les cas a terminaison funeste présentent une diminution graduelle de la quantité, de la densité et des matériaux solides, depuis l'entrée du malade à l'hôpital, jusqu'à la mort; mais cette règle doit s'appliquer surtout aux formes adynamiques et rénales, car dans la variété thoracique, la quantité a augmenté plusieurs fois pendant les derniers jours : il est vrai qu'alors cette augmentation de quantité a presque tou-

jours coïncidé avec une diminution de la diarrhée, ce qui réduit d'autant l'influence de la forme. Quand dans une fièvre abdominale adynamique, on voit la quantité d'urine augmenter aux derniers jours de la vie, il faut, la plupart du temps, soupçonner l'existence d'un fait anormal. J'ai vu un cas de cet ordre, où l'urine monta subitement de 500-700 ce. à 1000 c.o. alors que la densité baissait à 1015, mais que les matériaux solides s'élevaient de 23 gr. à 35 gr. 10; en même temps la diarrhée , jusque-là considérable , s'arrêtait subitement. L'autopsie démontra que le gros intestin était rempli de caillots sanguins, résidu d'une hémorrhagie dont le produit n'avait point été expulsé au dehors. L'augmentation de la quantité et des matériaux solides pouvait se rapporter à la fois à cet arrêt dans l'élimination intestinale (1) et à une résorption de la partie liquide du sang épanché.

B. Relations avec quelques symptômes part îcîdi ers.

Outre les formes générales signalées plus haut, il y a dans la fièvre typhoïde des symptômes qui, par leur présence ou leur exagération, impriment à la maladie un caractère tout spécial. Je veux parler des sueurs et de la diarrhée, symptômes dont la prédominance retentit sur la sécrétion urinaire.

Voyons d'abord ce qui concerne la sueur. Quand les formes communes, légères et moyennes s'accompagnent

(1) La diminution de la diarrhée est ordinairement la cause de la (iimiDXition de la quantité et des principes solides, qui se produit quelquefois aussi dans les deux derniers jours de quelques formes mortelles.

de sueurs, la quantité très-diminuée aux deux premières périodes (925 ce), n'augmente pas dans les proportions ordinaires aux périodes de défervescence (1170 ce.) et de convalescence (1140 ce) ; mais la densité, d'abord plus élevée que la moyenne générale (1027,6.), reste à un chiffre plus haut que celle-ci, aux périodes subséquentes(3«P.1021,8— 4°P.1022),etc; l'élimination des matériaux solides varie à peine d'une période à une autre et son taux est plus considérable qu'à l'ordinaire (1 « et2'= P. U gr. 72; — 3^ P. 54 gr. 22 ; — 4"= P. 54 gr. 56).

Au contraire, lorsque la peau est restée sèche durant la totalité de l'affection, nos trois caractères présentent un ensemble tout différent du précédent. La quantité est plus considérable (1057 c,c), laf/m527e(i 023,5) etlesma^eriaux solides (49 gr. 77) baissent un peu au-dessous de la moyenne. A la défervescence et à la convalescence, la quantité dépasse les chiffres des formes sudorales 3*^ P. 1329 ce; — 4" P. 1458 ce), mais la demité et les matériaux solides ne les atteignent pas, quoique suivant par rapport aux périodes d'augment et d'état, la marche de la moyenne.

L'un des résultats de cette comparaison semble paradoxal : on comprend, en effet, qu'à toutes les périodes des fièvres sudorales, la quantité baisse et que la densité augmente; ce fait dérive de l'élimination par la peau, d'une partie de l'eau qui devrait suivre la route de la circulation rénale ; mais cette sueur entraîne une certaine proportion des principes solides : or, on ne s'explique pas alors que l'urine entraîne plus de ces principes que dans les variétés non sudorales. Mais il est à remarquer que toutes ces formes sudorales ont présenté, au début, des

phénomènes typhoïdes plus prononcés et de plus grandes élévations de température, ce qui est en rapport avec une destruction organique plus considérable ; les produits de cette désa.ssimilation augmentée, jetés dans la circulation, s'ils n'avaient été emportés que par les reins, auraient déterminé peut-être, par leur rétention momentanée, des accidents plus ou moins sérieux ; mais la pean est venue en aide au parenchyme rénal et l'élimination n'a point subi de retard. Ne pourrait-on même voir dans cette circonstance la cause de l'évolution bénigne de ces formes, dont le début avait été quelque peu inquiétant ? Ce qui confirmerait cette hypothèse , c'est que dans les périodes d'augment et d'état, la poussée éliminatrice fournit des chiffres de matériaux solides qui ont une tendance à surpasser ceux des périodes ultérieures, et l'on sait que c'est le contraire qui a lieu dans les cas où la peau est restée sèche.

S'il s'agit de formes graves, à longue durée, la différence est bien plus sensible encore, ce qui est une preuve nouvelle à l'appui de notre théorie. Les cas où la sueur a existé ont rendu 55 gr. 62 de principes solides aux deux premières périodes, 58 gr. 50 à la troisième et seulement 52 gr. 50 à la quatrième, tandis que les formes à peau sèche ont éliminé 47 gr. 72 seulement aux deux premières périodes, 5J gr. 47 à la troisième, et 64 gr. 61 à la quatrième.

Les dernières variétés ont été plus graves et un peu plus longues (1) que les premières. Serait-ce parce que

(1) Formes graves sudorales. Durée moyenne des périodes d'augment et d'état, 27 jours. Formes graves non sudorales. Durée mo3^enne, 31 jours.

les sueurs ne sont pas intervenues pour entramer les déchets en circulation que le rein ne pouvait rapidement sécréter et parce que l'excrétion n'a eu lieu qu aux périodes de défervescence et de convalescence, tandis que dans le premier cas , l'élimination s'était produite aux périodes d'augment et d'état, parl'action synergique des

reins et de la peau?

Parfois la sueur n'est pas assez abondante m assez, continue pour constituer une variété symptomatiqub bien tranchée; elle apparaît alors, pendant un jour ou deux, soit au début de la défervescence, soit dans le cours de l'une quelconque des périodes de la maladie. Au point de vue de la quantité des principes solides, je distingue ici deux cas : dans le premier, la sueur est critique, elle coïncide avec la diminution des symptômes graves : alors les principes solides augmentent ou restent stationnaires; dans le second, la sueur n'exerce aucune influence sur la marche de. la maladie, ou bien elle survient dans une forme des plus bénignes : alors la masse des principes solides subit une sensible diminution (1). Toutes ces données sont encore confirmatives de l'opinion exprimée plus haut. ;

Les sueurs qui sont artificiellement produites par l'ingestion de grandes quantités d'eau ne s'accompagnent pas d'une diminution sensible dans la proportion des

(1) Exemples à l'appui :

1° Forme spinale au début avec adynamie assez prononcée :

Fia de la période d'état. Début de la défervescence avec

^ sueurs critiques.

Quantité 800 Quantité 1000

Densité 1026 Densité 1024

Mat. solides.. 46.80 Mat. solides . . 56.16 T. 38.2,-39.4. T. 37.2, — 38.6.

matériaux solides excrétés :1e plus habituellement même, il y a une certaine augmentation de ceux-ci. Nous verrons plus tard les applications qu'on peut en tirer, au point de vue du traitement.

Aux DIARRHÉES ABONDANTES ET CONTINUES, répondent :

une diminution delà quantité (979 ce), une augmentation de la «f(?w52V(?(1025,3),une diminution légère desmaiénaux solides {4:9 gi\ 75); mais les chiffres de la défervescence et de la convalescence ne s'éloignent en rien des moyennes générales, car la diarrhée se calme généralemeiit à ces périodes. Si elle persiste avec une profusion inusitée, on observera une diminution plus ou moins sensible de la quantité et des matériaux solides, diminution qui peut aller jusqu'à un abaissement sur le taux initial. Quand la DIARRHÉE MANQUE OU ne cousiste qu'cH une petite selle liquide dans les 24 heures, les principes qui devraient être entraînes par les garde-robes, passent par l'urine, dont ils augmentent la densité (1029,9) et la teneur en matériaux solides (61 gr. 28). Lamême influence s'exerce encore aux périodes suivanteset sotraduitpar les densités de 1026,5 (3«P.), 1022,3 (4« P.)etpar58 gr. 67 et 56 gr. 47 de principes solides , soit une augmentation sur les moyennes générales, mais soit aussi une diminution sur

2o Adynamie peu prononcée au début, forme bénigne (quelques

frottements péricardiaques) :

Au début de la convalescence, sueurs n'ayant duré qu'un jour.

Période de défervescence. jour de la sueur. Jours suivants.

3 jours de durée. — —

Quantité. 1033 Quantité. 700 Quantité. 1130

Densité.. 1029.6 Densité.. 1031.5 Densité. . 1022.5

Mat. sol.. 71.21 Mat. sol.. 49.95 Mat. sol.. 55. OT

T. 38.2, 39.6, —37.8, 38.6, T. 37. 37,6. T. 36.6, 37.7., etc.

le chiffre initial de la variété qui nous occupe, d'où l'inversion de la modalité habituelle dans l'élimination des principes solides qui, considérés par périodes, doivent augmenter jusqu'à la convalescence inclusivement.

Si la diarrhée et les sueurs manquent à la fois, on observe une exagération des caractères que je viens d'indiquer (1), l'urine entraînant une partie de l'eau et des principes solides qui auraient dû passer par l'intestin et la peau.

L'apparition^ l'exagération ou la cessation subites de la diarrhée ont aussi leur retentissement : le premier cas, qu'il soit spontané ou provoqué par un purgatif, se traduit par la diminution de la quantité et des matériaux solides, Taugmentation de la densité; le second produit une augmentation de la quantité, des principes solides et de la densité (2).

(1) Exemple : D..., 20 ans, fièvre typhoïde commune d'inlensité moyenne : Adynamie et délire au début :

Quantité. Densité. Matériaux solides. Durée.

Augment et état. 1230 1027.1 75.99 12 jours.

Défervescence. . . 1033 1029.6 71.21 3 —

Convalescence... 1130 1022.5 55.07 8 —

(2) l""" cas. Moyenne de 10 exemples pris au hasard à toutes les périodes et dans toutes les formes :

Quantité. Densité. Maléiiaux solides.

Pas de diarrhée 1176 1025.1 54.39

Apparition de diarrhée. 870 1026.7 4S.97

2° cas. Moyenne de 8 exemples choisis dans les mêmes conditions :

Quantité. Densité. Matériaux solides.

Diarrhée 700 1018.5 31.82

Cessation de diarrhée. . . 970 1020.5 47.42

Albert Robin. 5

G. Des variations de la densité , de la quantité et des ^ matériaux solides , envisagées comme 'phénomènes 'prémonitoires de In défervescence et de la convalescence.

Nous savons maintenant, que d'une manière générale et dans les formes ordinaires, la quantité d'urine et les matériaux solides augmentent graduellement jusqu'à la convalescence en même temps que la densité s'abaisse, de telle sorte que, pendant cette dernière période, l'augmentation de quantité prend habituellement les proportions d'une vraie polyurie. Or cet ensemble de caractères possède, dans l'époque de son apparition, une fixité qui lui donne, au point de vue pronostique, une valeur incontestable.

En effet, dans 55 p. 100 des cas pris en bloc, la pohjurie et rabaissement de la densité débutent à la fm de la période | d'état, précédant de 1 à 6 jours la période des oscil- | lations descendantes; dans 17 p. 100, elles surviennent pendant les premiers jours de la défervescence; dans 15 p. 100, au cours de la convalescence; elles manquent dans 13 p. 100 des observations.

Dans les formes graves, cette polyurie et cet abaissement de la densité précédant la défervescence, sont pour ainsi dire constants et s'accompagnent d'une élimination de matériaux solides dont le taux dépasse les moyennes i générales de chaque période (1).

(1) Sur 8 cas graves, 6 ont eu celte polyurie prémonitoire de la dé- | fervescence.

Voici des exemples :

Ces caractères sont moins constants, mais encore très fréquents dans les formes qui sont graves seulement à leur début; s'il s'agit, au contraire, d'une forme bénigne, ou bien, l'on n'observe pas de polyurie, ou bien, cotte polyurie existant, elle marche de pair avec un tel abaissement de la densité, que le chiffre des principes solides tend plutôt à diminuer sur celui des autres périodes.

A côté de la polyurie^, qui marque la fin de la phase d'état, j'ai placé la diminution de la densité et Vaugmenta-

A. Forme adynamique grave. Femme, 18 ans.

Jours. Quantité. Densité. Mat. solides.

21° T. M. 38.3 T. S. 40.2 600 1034 ' 47.78 22" T. M. 38.4 T. S. 40.1 2400 1008.5 50.13 23« T. M. 38.2 T. S. 39.4 1500 1014,5 50.89 Début

des oscill. descendantes.

La polyurie, l'abaissement de la densité, l'augmentation des matériaux solides ont précédé le début de la défervescence de 24 heures, et alors qu'aucun autre symptôme ne pouvait faire prévoir une telle évolution de la maladie.

B. Forme grave, adynamique. H. 20 ans.

Jours.

Quantité.

Densité.

Mat. solides.