FORMES MOYENNES ET BÉNIGNE

l ••« et 2« Périodes . 3« Période. 4« Période. Urines. Urines. Urines.

Acide urique très-augmenté dans 5,1 % 3,9 Z 5,6 %

-. moins — 64,4 Z 43,5 Z 17,6 %

— normal ou diminué — 30,5 Z 52,6 Z 76,8 %

druple de l'état normal; mais hors de là et de quelques phases critiques, les élévations les plus ordinaires vont difficilement au-dessus du double de la quantité nor^maie.

L'acide urique est augmenté dans les deux tiers des urines des formes mortelles ; moins souvent dans les FORMES GRAVES ET BENIGNES, pour lesquoUos OU observe dans les moyennes une proportion décroissante.

Envisagé suivant les périodes, on voit, qu'en général, il augmente aux premières phases pour diminuer progressivement aux périodes consécutives; ses augmentations sont un peu plus fréquentes dans les formes moyennes, mais aussi ses diminutions pendant la défervescence et la convalescence de ces formes s'effectuent d'une manière à la fois plus rapide et plus prononcée.

Mais dans une même forme et dans une même période, l'acide urique subit des oscillations dont il importe de chercher la cause.

Voyons d'abord les cas mortels : dans les formes rénales ET ADYNAM1QUES, l'acide uriquo toujours plus ou moins augmenté, diminue aux approches de la mort; dans les formes thoraciques, le même fait a lieu, avec cette différence que les augmentations du début sont plus accentuées; on observe le contraire, c'est-à-dire, une quantité s'écartant peu de la normale pendant les premiers jours et une augmentation sensible à la fin de la vie, dans les FORMES ALGiDES ET ASPHYXiQUEs. Enfin, Certaines complications comme la pneumonie, l'apoplexie pulmonaire, les hémorrhagios intestinales, la péricardite , déterminent aussi une élévation plus ou moins marquée.

Dans les cas qui ne se terminent pas par la mort, on

voit un peu plus ifréquemment que chez ceux-ci, des augmentations qui atteignent parfois le quadruple de l'état normal, mais seulement au début, ou bien dans la période des oscillations continues et principalement dans les variétés graves, ataxiqdes et thoraciques.

Un peut prendre comme règle que dans les cas moyens, Tacide urique diminue quand survient la polyurie, de façon qu'on pourra le rencontrer encore, à la pleine convalescence des malades qui n'ont pas présenté cette polyurie du déclin.

La disparition de la diarrhée et des sueurs, l'apparition d'une COMPLICATION pulmonaire, d'une hémorrhagie intestinale abondante, sont les seules influences -qui m'ont paru faire augmenter un peu la quantité de Tacide urique.

Au sujet de sa diminution, Tinfluence des périodes est la seule qui soit hors de doute : néanmoins, dans deux cas, j'ai vu une abondante éruption miliaire rouge coïncider avec un abaissement très-sensible de la quantité d'acide urique*

Je n'ai rien noté de spécial au sujet de la reprise de r ALIMENTATION ; mais il me reste à signaler que l'élévation subite de l'acide dans le cours de la convalescence, si elle s'accompagne d'une reprise du mouvement fébrile, possède, tout à fait au début de cette recrudescence, une certaine valeur diagnostique de la réversion, valeur qui peut s'associer aux indications fournies par la marche de la température. L'acide urique subit les mêmes variations dans la rechute que dans les fièvres primordiales, c'est-à-dire que son abondance est, ordinairement, en rapport direct avec l'intensité de la rechute. Toutes

ces données sont confirmatives de ce qui a été dit plus haut au sujet des sédiments uratiques.

7® MATIÈRES BXTRACTIVBS.

. Les matières organiques contenues dans les urines morbides, doivent être divisées en trois classes 1** Principes noncomburés: albumine, graisse, sucre; "2!^ Principes comburés : urée, acide urique; 3"" Matières extractives. Sons ce chef, on range tous les principes organiques qui ne sont pas compris dans les classes précédentes ; ils sont azotés ou non azotés, selon qu'ils proviennent de la destruction des éléments quaternaires ou ternaires de Torganisme. Leur importance est capitale et doit forcément entrer en ligne de compte dans Tappréciation du taux de la désintégration organique qui, nous l'avons vu, se chiflFre non pas seulement par l'acide urique et l'urée, mais bien par la somme de tous les matériaux carbonés ou azotés que renferme l'urine (1).

Schottin est un des premiers auteurs qui ait attiré l'attention sur l'importance des matières extractives dans l'urine de la fièvre typhoïde ; il a constaté par de nombreuses analyses que la créatinine, qui peut être considérée comme le type des extractifs, augmente dans le cours du deuxième septénaire et n'arrive à son maximum que vers la troisième et la quatrième semaine de la ma-

(1) Dans Turine normale la quantité totale des extractifs serait pour Becquerel de 10 à 11 gr.; pour Bsale, de 8 à 12 gr.; pour Hepp, de 10 à 13. Ces derniers chiffres sont ceux que j'ai adoptés» après confirma* tion expérimentale.

ladie. Le tableau suivant est extrait de Tune de ses observations :

gme

jour,

traces de créatinine.

gme

IJme

Ogr.

Igmt

28mo

Schottin a trouvé cet extractif non-seulement dans l'urine, mais encore dans le tissu musculaire et dans les exsudats qui en sont, d'après lui, fortement charg*és; enfin, il a observé que dans certains cas, l'aug'mentation exagérée de la créatinine dans Turine s'était produite au moment de la disparition des phénomènes morbides graves (1).

Quelques années plus tard, Chalvet, dans un travail tout à fait remarquable, insista encore sur l'importance des matières extractives et généralisa leur étude. Enfin, M. Hoepfîner, dans sa thèse, a récemment apporté des faits bien analysés, où il cherche à mettre en pleine lu mièrele rôle de ces principes, (2) en comparant leur pro-

(1) L^existence de cette grande quantité de créatinine doit être rapprochée des altérations musculaires de Zenker. On sait que la créatine et la créatinine sont des produits du dédoublement de la myosine.

(2) Parmi les travaux qui ont été faits sur les matières extractives, je ne cite que ceux qui ont le plus spécialement trait à mon sujet. On en trouvera la liste à peu près complète à la Bibliographie placée à la fin de ce mémoire.

portion à celle de Turée et à celle des extra ctifs contenus dans le sang (1).

L'étude des variations des matières extractives ne pénétrera pas dans le domaine clinique, tant que nous ne posséderons point un moyen simple et rapide pour effectuer leur dosage; en outre, leurs oscillations doivent toujours être comparées à celles de l'urée, si Ton veut avoir des notions certaines sur l'état de la dénutrition organique ; pourtant, les enseignements qu'elles fournissent sont trop importants pour qu'on ne passe pas par dessus ces difficultés de détail.

On peut poser cette première règle : que dans la période d'état, les matières extractives sont toujours augmentées et qu'elles sont avec l'urée dans des rapports presque toujours inverses : plus il y a d'urée, moins il y a d'extractifs dans l'urine et réciproquement. Dans les CAS MORTELS OÙ l'uréc diminue habituellement et dans de grandes proportions, les extractifs augmentent, mais en dépassant rarement les chiffres de 20 à 25 gr. dans les 24 heures. Dans les autres cas, leur taux peut s'élever jusqu'à 35 gr. si l'urée est peu abondante, mais les moyennes générales de la période d'état, doivent être fixées à 23,50, ce qui constitue encore une grande augmentation sur l'état normal. Aux périodes suivantes, elles diminuent et tendent à se rapprocher des chiffres habi-

(1) Les extractifs les plus importants sont : la créatine, la crêatinine, l'acide hippurique, Tacide succinique, les acides odorants étudiés par Staedler (damolique, damalurique, taurylique, phénique), Tacide lactique et les lactates, Tallantciine, Tacide butyrique, la leucine, la tyrosine, la xantbine, Thypoxanthine, la cystine, la guanine, les acides gras, les savons, les matières colorantes, les chromatogènes, Tino* site, etc.

tuels qu'elles atteignent à la convalescence, elles s'abaissent ensuite au-dessous du taux normal jusqu'à la reprise de l'alimentation. Quand les principes solides augmentent dans ces périodes prémonitoires que j'ai établies» aux approches de la défervescence et de la convalescence , l'excès est principalement formé de matières extractives ce qui confirme les faits observés déjà par Schottin ; et comme l'avait aussi constaté M. Hoepffner (1), j'ai trouvé dans trois observations, que la diminution des extractifs de l'urine pendant la période d'état, coïncidait ou bien avec une augmentation de l'urée, ou bien avec une augmentation des extractifs contenus dans le sang : dans le premier cas, il y avait une grande amélioration dans les symptômes; dans le second, on voyait au contraire, une aggravation toujours assez manifeste. EInfîn la défervescence et la convalescence des cas graves s'accompagnent toujours d'une plus grande élimination des extractifs que les mêmes périodes dans les cas bénins (2). On voit que ces faits, réunis à tous ceux qui ont été étudiés déjà, à

(i) M. Hoepffner rapporte dans *»a thèse six dosages de matières extractives dans le sang des tjrphiques. Voici les chiffres :

Jour. Matière extraite.

1® Forme grave adynamique longue : 9* 7

— 28« 10 gr.

2® Forme consécutive à un ictère catarrhal 9^ 9,60

3® — thoracique bénigne : 9^ 4,26

40 — mortelle : 9« 6.70

Soit une moyenne de 7 gr. 51 au lieu de 5 gr. proportion normale. Je n*ai que 4 dosages effectués, il est vrai, sur des quantités minimes de sang; les chiffres sont 11,50, — 10,22, — 7,80, — 6,50. La moyenne, 9 grammes, est un peu plus élevée que celle de M. Hoepffner.

(2) Voir un excellent résumé de M. Armand Gautier sur la valeur clinique des matières extractives. — Traité de chimie appliquée, t. II, p. 370.

pjopos de rexcrétion des principes solides et des sédiments, constituent un ensemble assez complet, dont j'essaierai de chercher les conséquences au chapitre de la pathogénie.

L'acide salicylique jouit de la propriété d'augmenter la somme des extractifs : cela n'est pas difficile à comprendre ; il passe dans Turine à l'état d'acide salicyluriquC; en fixant dans l'économie des principes azotés dont il facilite ainsi l'élimination en les rendant plus solubies. Dans un organisme en pleino désintégration, il est rationnel de penser qu'il se combine plutôt avec les produits azotés déjà libres qu'avec ceux qui font encore partie intégrante de la trame des tissus ; la thérapeutique pourra donc bénéficier de cette propriété nouvelle.

8* ALBUMINB.

La question de Talbuminurie dans la fièvre typhoïde n'est plus controversée depuis les faits si nombreux qui ont été recueillis par mon maître M. Gubler. Voici comment s'exprime le savant professeur : « L'albumine constitue l'un des phénomènes les plus constants de cette af-

(1) Les transformations éprouvées dans Téconomie parla salicine, la sa]igénine et Tacide salicylique,ont été étudiées depuis longtemps (Ber* TAGNiNi). La salicine passe dans Turine à Tétat d'acides salicylique,salicylurique, de saligénine et d^hjdrure de salicyle. La saligénine et Tacide salicylique passent sous forme d*acides salicylique et salicylurique. Ce dernier est un homologue de Tacide hippurique. Je rappellerai que dans un travail publié en collaboration avec M. le professeur GossEUM en 1874, avant que parussent les premières recherches allemandes, nous avions indiqué déjà Faction de Tacide salicylique sur les urines ammoniacales.

— iOi -

foction multiforme, attendu que sur plusieurs centaines de cas qui sont passés sous mes yeux depuis quinze ans, je

ne Tai jamais trouvé en défaut L'albuminurie n'existe

pas indifféremment à toutes les périodes de la fièvre

continue Si, dans les premiers jours de la maladie,

elle est un symptôme aléatoire, elle devient plus tard, dans le deuxième septénaire, un symptôme obligé de la dothiénentérie, et son intensité est proportionnelle à celle de la fièvre et des localisations morbides sur les grands appareils ». M. Gubler a décrit, en outre, une variété spéciale d'albuminurie survenant dans la convalescence de la maladie et à laquelle il a donné le nom d'albuminurie colliquative (1).

L'albumine est dans la plupart des cas en assez faible proportion pour que la chaleur et l'acide nitrique combinés, les divers réactifs plus ou moins sensibles de Méhu, Tanret, etc., ne la décèlent pas; il est donc indispensable d'user exclusivement du procédé de M. Gubler qui consiste à verser lentement de l'acide nitrique le long de la paroi du verre qui contient l'urine, et lorsque le mélange d'acide et d'urine occupe les trois cinquièmes du vase, de regarder par transparence et sur un fond noir, s'il se produit un diaphragme opalin, blanc grisâtre, à limite inférieure quelque peu diffuse, mais àbordsupérieurnetetséparé,par une couche d'urine transparente, d'une légère hostie d'acide urique. Le plus ou moins de

(1) Cette yariétê d*albumine a été notée aussi par M. Gubler dans la convalescence de plusieurs maladies aiguës; les urines entraînent alors et d*une façon continue, une quantité souvent considérable d'albumine, et les forces ne reviennent pas pendant tout le temps que cette dénutrition exagérée se produit. Voyez sur ce sujet: A. Gubler. Mémoire sur les paralysies amyotrophiques. (Gazette médicale, 1861).

sensibilité des moyens employés ordinairement par les cliniciens pour reconnaître Talbumine, est sans doute la cause des divergences si grandes qui séparent les auteurs qui ont écrit sur ce sujet. Les uns, avec Murchison (1), veulent que ce principe n'apparaisse jamais avant le 16® jour ; d'autres avec Finger et Kerchensteiner(2) pensent qu'il n'existe que dans les cas très- -graves ; Griesinger ne Ta trouvé que dans un tiers des cas ; il serait pour lui plus abondant dans les cas graves, mais ordinairement, l'albuminurie ne se produirait que d'une manière passagère et pendant quelques jours; sa première apparition aurait lieu pour la majorité des observations, dans la 2® semaine, souvent même dans la première {Des maladies infectieuses^ p. 277) (3).

Voilà donc un premier point bien établi : l'albuminurie est constante dans la fièvre typhoïde ; reste à sa-

(1) Murchison a relevé 549 cas de fièvre typhoïde (pris dans les auteurs) ; Talbuminurie aurait été trouvée 157 fois, soit 28,6 0/0.

(2) Cas relevés à la clinique de Pfeuffer : albumine dans un quart des cas graves.

(3) On trouvera à Tindex bibliographique le nom des auteurs qui ont noté Texistence de l*albuminé dans la fièvre continue. Je ne rappelerai ici que les plus importants :

Becquerel. Sur 38 cas, n*en a trouvé que 8 fois ; sauf dans deux cas mortels où elle fut continue dans les huit derniers jours de la vie, elle a toujours été passagère.

Andral. Sur 34 cas, n*a constaté qu*une fois, et d*une manière très-passagère la présence d'un peu d* albumine.

Abeille. L'albuminurie existe dans un 8* des cas, elle débute du 8* au 24^ jour, son maximum de durée est de 12 jours, son minimum de 1 jour, sa moyenne de 4 jours.

Avec BEâBiE, il donne le nom de critique à Talbuminurie qui survient du 14* au 24® jour.

Martin Solon a trouvé qu'elle était fréquente mais passagère, et que son abondance aggravait le pronostic.

W. Edwards, au contraire, dit que dans la fièvre typhoïde Talbu- Albert Robin. 8

voir si, à la valeur clinique indiscutable que lui donne cette constance, il ne serait pas possible de joindre quelques faits résultant des circonstances diverses de son apparition, de son évolution et de sa disparition. Mais avant d'exposer mes recherches sur ce sujet, je crois utile de dire dès à présent, que Falbumine urinaire de la fièvre typhoïde n'est pas toujours semblable à ellemême, et je ne serais pas éloigné d'admettre que celle que Ton trouve tout à fait au début de la maladie, doit être rapprochée plutôt du groupe des albuminoses; au contraire, l'albumine plus abondante du deuxième septénaire et celle que Ton décèle en si grande quantité dans la plupart des cas mortels, ont une grande ressemblance avec l'albumine du sérum sanguin (Serine de Denis) (1).

mine est rare, tandis que dans le typhus elle apparaît avec une cer-^ taine constance du 6° au 13® jour, et disparait du 14* au 18° jour.

Si Ton veut compléter cette liste, on lira avec fruit, le passage consacré à Talbuminurie typhoïde par M. Jaccoud, dans son article du ouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. t.l®**p.550^

M. Jaccoud relevant les cas de Biattler, Martin Solon, Parkes, Becquerel, Finger, Friedreich, a trouvé 93 fois l'albumine sur 282 malades, soit 32,97 0/0.

(1) J'ai, sur ce fait, plusieurs observations assez concluantes, mais, je n'ai pu réunir encore une assez grande quantité de ces albumines pour fixer définitivement les caractères chimiques qui les spécialisent» D'ailleurs, on sait depuis longtemps que l'albumine contenue dans. Turine, offre des variétés nombreuses:

IcERY {Thèse inaugurale, 1854). — Pavy {The Lancet, 1863). — Terreil {Gaz, des hôp., 1863), ont différencié Palbumine de la maadie de Bright, de l'albumine de l*urine chez les femmes enceintes ; Lehmann et Edlessen (ce dernier dans 31 cas) , ont trouvé dans Turine. un albuminoïde ayant tous les caractères de la globuline (précipitée à froid par CO*; précipité soluble dans Nacl, HCl, etc.). — Ch. Robin, Ackermann, ont constaté l'existence delà fibrine. — Bence JONES {Ann. de chim, et depharm., t. LXVII, p. 97) a rencontré dans les urines des ostéomalaciques, un albuminoïde semblable à la lacto-

L'abondance de Talbumine décroît avec la gravité des cas : il en est de même dans les formes qui auÉRissENT, et les albumines y décroissent en outre avec les périodes, sauf cette restriction que dans les formes graves, il existe, en bloc, une augmentation assez sensible pendant la période de défervescence et qu'à la phase de convalescence, l'albumine persiste pendant un temps beaucoup plus long que lorsqu'il s'agit de formes plus