DES PRINCIPES INORGANIQUES

Les matériaux inorganiques (chlorures, phosphates, sulfates, carbonates) sont très-diminués à la Période d'état de la fièvre typhoïde ; ils subissent une augmentation sensible à la Défervescenoe et dépassent même le taux normal à la Convalesoenoe (1). Gha-

(1) Matériaux inorganiques :

t Période d'état 6 gr.

Cas de guérison. | — de défervescence. 12 gr.

( — de convalescence. 18 gr. 30

Cas de mort 4 gr. 50

cun des principes inorgeuiiques doit être étudié séparément.

11** DKS CHLORURES.

Dans toutes les maladies aiguës et dans les affectionschroniques, où les patients ne mangent pas, on trouve une diminution des chlorures de Turine ; mais plusieurs auteurs ont exagéré cette proposition en mettant toutes les maladies sur le même plan et en accordant au défaut de Talimentation une prépondérance presque absolue. Il faut donc faire deux classes ipa.vmi les affections où l'on trouve de Y ht/pochlorurie coïncidant avec une diminution dans Tingestion du chlorure de sodium. Dans lapreraière, les chlorures qui entraient dans la constitution des tissus en voie de destruction passent dans Turine ; les chlorures sont donc assez diminués dans ce liquide, mais on peut en doser environ de 2 à 6 gr. par vingt-quatre heures ; dans la seconde classe, les chlorures des éléments comburés, au lieu de s'éliminer par l'urine, entrent dans la formation des exsudats, des flux, des néomembranes, etc., l'urine n'en renferme donc qu'une quantité des plus minimes et parfois même des traces à peine sensibles. La fièvre typhoïde peut être prise comme exemple de la première classe, et l'on doit considérer la pneumonie comme le type de la seconde.

Les auteurs qui ont étudié à ce point de vue les urines de la fièvre typhoïde, ont tous noté une diminution des chlorures à la période d'Etat et une augmentation souvent considérable, aux phases de la défervescence et de la convalescence. Vogel attribue cette diminution au manque de chlorures introduits par Tali-

mentation, et à rélimination par les gardes-robes d'une certaine quantité de ce sel. Parkes croit que le chlorure de sodium peut ne pas s'éliminer et être retenu dans l'organisme : ainsi cet auteur a vu dans un cas où le malade mangeait et n'avait ni pneumonie, ni diarrhée, le chlorure de sodium diminuer fortement. On sait aussi qu'une diminution subite de ce sel est d'un fâcheux pronostic, quand on n'en trouve pas la cause dans une surabondance de la diarrhée.

Mais Prima vera et Prudente ont beaucoup exagéré quand ils ont affirmé : 1° que les chlorures disparaissaient complètement dans la fièvre typhoïde, au point que ce fait pouvait constituer un signe pathognomonique; 2° que cette absence de chlorures, marchant de pair avec une diminution des phosphates et des uratesà la période d'augment et d'état, avait un caractère pronostique des plus graves : Ghalvet, d'ailleurs, avait protesté déjà contre cette double affirmation.

Les chlorures dans la fièvre typhoïde qui guérit, s'abaissent rarement au-dessous de 2 grammes dans les 24 heures; ils s'élèvent jusqu'à 4 ou 5 grammes : on peut adopter comme moyenne de la Période d'Etat, 3 gr. 70 Cette quantité monte à 7 gr. 20 pendant la défervescence et à 14 gr. pendant la convalescence. Dans les cas mortels, la moyenne est plus faible ; elle n'est que de 2 gr. 50. (1)

(1) Les minima de la période d^état ont été de 1,42

Les maxima — — — 6,01

Les minima — défervescence — 3,9T

Les maxima — — — 11,70

Les minima — convalescence — 9,60

Les maxima — — — . 22,80

Les minima -^ des cas de mort -— 1,20

Les maxima — — — 3,70

Les variations des chlorures ont, comme on le voit, une certaine importance diagnostique et pronostique, puisqu'ilsdiminuent rarement autant que dans la pneumonie, etque leurs abaissements sont, en général, proportionnel» à la gravité de la maladie. Mais ces indications sont encore sujettes à trop de variations pour qu'on les utilise telles quelles, et on s'exposerait à de grosses erreurs en ne les rapprochant pas des autres signes fournis par les urines ainsi que des symptômes de la maladie. La seule proposition qui ait une certaine constance est celle que M. HoepfTner a formulée : « Le moment précis du début de la convalescence (défervescence) est Tintersection des courbes des matières extractives et du chlorure de sodium (1) » Seulement je crois devoir modifier cette proposition ainsi qu'il suit: Aux alentours de la défervescence, soit dans les deux jours qui précèdent, soit dans les deux à trois jours qui suivent, comme les matières extractives s'abaissent et que le chlorure de sodium monte, leurs courbes se croisent, mais cette intersection qui annonce rimminenceou l'existence de la période de défervescence, ne marque pas absolumenl l'époque précise de son début.

12^ ACIDB PHOSPHORIQUE. — PHOSPHATES TEPREUX.

Si du chiffre total des principes inorganiques, on retrah* che aux diverses périodes, la quantité des chlorures, on trouve qu'il reste une bien petite quantité de sels et que leur somme ne subit pas à la convalescence

(1) Molé avait dit dans sa thèse : « le moment précis du début de la convalebcence est Tintei section des courbes de Turée et du chlorure de sodium » (signes précis du début de la convalescence dans les maladies aiguës Paris, 1870).

l'augmentation considérable signalée pour le chlorure de de sodium. En effet, aux périodes d*augment et d'état le taux des principes inorganiques moins les chlorures, n'est que de 2 gr. 30 ; à la troisième période , de 4 gr. 80, et de 4 gr. 30 à la quatrième. Ce fait a une certaine importance, car il montre que si les [principes salins autres que le chlorure de sodium augmentaient beaucoup moins que celui-ci aux troisième et quatrième périodes, ils avaient ausei moins diminué pendant la période d'Etat, puisqu'on peut calculer que dans cette phase, les chlorures se sont abaissés de 590/0, tandis que les autres sels n'ont faibli que de 42,5 0/0.

Cette diminution porte surtout sur l'acide phosphorique qui tombe au chiffre de gr. 70 à 2 gr. dans les 24 heures, soit une moyenne de 1 gr. 10 environ ; (1) mais aussi les augmentations légères de la défervescence et de la convalescence s'exercent principalement sur cet acide : c'est pourquoi, comme Tavaient dit, il y a longtemps, Primaveraet Prudente, leur réapparition et leur augmentation constituent parfois un signe assez favorable. Je dis, parfois, car nous allons voir, en parlant des phosphates terreux, qu'il existe des exceptions si nom*

(1) La quantité normale d'acide phosphorique est de 2 gr. 50 à 3gr. dans les 24 heures. Les phosphates alcalins de soude et de potasse entrent pour les trois quarts dans ce chiffre; le dernier quart est formé de phosphates terreux; les deux tiers de ceux-ci sont constitués parle phosphate de magnésie; le phosphate de chaux constitue le dernier tiers. D'après Benbcke, le poids des phosphates terreux serait de 1 gr. 42 ; d*après Bôckbr de 1 gr. 48.

Les phosphates de potasse dominent dans le système nerveux ;

— soude — sang;

— magnésie — muscle;

— . chaux — os.

(B. Jones, L. Beal e, Lehmann, Gorup-Bbsanez, etc

breuses que ce signe perd une notable partie de sa valeur.

Les phosphates terreux ^ diminuent beaucoup plus que les phosphates alcalins au début de la fièvre typhoïde et c'est sur leurs variations que Primavera fonde principalement l'autorité de ses signes pronostiques : pour lui^ quand la maladie s'amende, le phosphate de magnésie augmente, au point de dépasser jusqu'à 3 et 4 fois la moyenne normale.

Or voici ce que j'ai constaté au sujet de la valeur clinique que peuvent avoir les variations des phosphates* terreux. En consultant le tableau de la note (1), on peut se rendre compte :

1° Que dans les deux premières Périodes des cas GRAVES, les phosphates terreux diminuent plus souvent que dans les cas simples.

2^ Qu'à la défervesoenoe, ils aug'mentent toujours et dans des proportions peu différentes suivant les cas.

3^ Qu'àla oonvalesoenoe,les augmentations sont plus fréquentes et plus prononcées du côté des cas graves.

(1) Phosphates terreux classés suivant la forme de la maladie, dana les urines euTisagéés en bloc.

Phosp. augt. Phosp. norm. Dim. ou abs.

Urines.

Cas mortels :

— graves :

— simples :

Suivant les péi iodes.

Cas graves : l»^® et 2« périodes 9,4 Z

Cas simples : V^ et 2® —

4^ Quo les FORMBS MORTELLES ne présentent que dans 4/10 environ des urines, la diminution à laquelle Primavera accorde une si grande importance pronostique. Donc la règle posée par le chimiste italien no. sera utile que si Ton peut déterminer exactement les conditions pathologiques qui lui font subir de si notables exceptions.

Pans les cas mortels, la seule cause d'augmentation qui m'ait paru constante, c'est l'existence d*un (Mire violent avec phénomènes ataviques (1) et encore il faut tenir compte de l'abondance de la rfiûfrrA(?^(2)qui entraîne avec elle une portion des phosphates. (3) A côté do cela, on trouve des cas mortels, qui sans délire, ont ou durant toute la vie, une proportion normale de phosphates ter-

(1) Dans cinq autopsie» de malades qui avaient présenté jusqu'à la mort une augmentation continue des phosphates terreux, j*ai constaté que le cerveau était d*une grande mollesse et que sa substance grise présentait une teinte rose congestive, ce qui semble en rapport avec une désintégration cérébrale assez active. D'autres autopsies de sujets qui avaient eu, au contraire, une diminution de phosphates, m*ont donné des cerveaux durs et non congestionnés. Toutes ces autopsies ayant été faites, dans une saison fraîche, du 15 octobre à fin décembre, trente heures au plus après la mort, ne serait-il pas permis de voir là, une relation de cau?e à effet entre une dénutrition cérébrale plus active et le taux plus élevé des phosphates? ceci demanderait de nouvelles recherches, mais après les travaux de Mendel, Dence Jones et Byasson, Thypothèseen question ne doit pasétre repousséc àpriori,

(2) On sait que dans la fièvre typhoïde, les mafières fécales contiennent une certaine quantité d'acide phosphorique : Voyez Schônlein, Allg.undspec.Path. und Thérap.jFrclburgy 1839 et Gf,ur.E;Des cristaux microscopiques dans les matières fécales de la fièvre typhoïde* Gazette médicale de Pariëy 1837.

(3) J*ai vu deux cas indiquant fort nettement cette relation avec le délire. L'un d'eux a trait à un malade qni avait présenté des symptômes peu graves pendant les neuf premiers jours et qui fut pris le dixième, d'accidents ataxiques auxquels il succomba le quatorzième Jour; les phosphates terreux augmentèrent avec l'apparition du délire et l'élévation perwista jusqu'à la mort. ,

- liO —

reux avec un léger abaissement ravant-dernier et le dernier jour de la vie.

L'invasion de la Broncho-pneumonie n'a pas paru exercer d'influence. (1)

Dans les cas qui ont guéri, les augmentations de la période d'état ont été en relation soit avec les mêmes accidents ataxiques^ soit avec xxne prédominance spinale au début de la maladie ; c'est dans les formes longues avec adynamie assez prononcée, diarrhée et vomissements^ mais sans délire, que les diminutions ont été le plus continues«

Enfin dans un tiers des cas, on remarque dans la quantité des phosphates terreux, des oscillations qui reconnaissent pour condition des alternatives semblables de la diarrhée, du délire, des sueurs, etc., mais sans qu'il soit possible de déterminer exactement la part que prennent chacun de ces symptômes.

Aux périodes suivantes, les dissemblances sont moins grandes et plus faciles à catégoriser. Ainsi les augmentations de la défervescence sont presque constantes : elles commencent, soit aux deux derniers jours de la période d'Etat, soit au début de la troisième période, soit dans les derniers jours de cette phase; à la convalescence, les élévations sont plus fréquentes dans les formes graves, mais elles n'atteignent jamais un taux bien élevé etdépassent de peu les chiffres de l'état de santé : les phospha-

(1) L*acide phosphorique peut, dans les formes ataxiques mortelles dépasser même les quantités normales ; dans un cas de cet ordre, j*ai relevé les chiffres suivants (mort le treizième jour) :

10° jour: Acide phosphorique des 24 heures 1,02 11° — — — 3,40

tes terreux reviennent à la normale du troisième au douzième jour de la convalescence : chez quelques malades très-légèrement atteints, cette dernière période n'e&t caractérisée par aucune augmentation sensible : d*autres éprouvent une petite élévation le lendemain du jour où ils commencent à s'alimenter, mais le fait n*estpas constant.

En somme, la valeur clinique des phosphates terreux est, comme on le voit, fort minime quand on les envisage isolément, puisque dans les cas mortels iis présentent parfois des augmentations aussi et même plus considérables que dans la période de défervescence des cas non mortels et que tant de causes différentes et souvent inconnues agissent sur leur élimination par Turine ; les seuls points qui paraissent assez habituels sont :

1° L'augmentation parallèle àTintensité des accidents nerveux chez les malades qui n'ont pas trop de diarrhée;

2^ L'élévation de la défervescence et du début de la convalescence.

Il en résulte, d'une manière générale, une signification plus ou moins fâcheuse pour les augmentations que Ton voit survenir pendant la période d'état : une signification de meilleur augure pour les élévations qui apparaisssnt quand les températures du matin et du soir ont une tendance à suivre la courbe descendante ({).

(l'j J*ai observé deux cas de fièvre typhoïde évoluant sur des ter« raias tuberculeux; dans le premier, la fièvre fut suivie d*une tuberculose aigué à forme catarrhale qui emporta rapidement la malade; dans le second, la marche de la maladie primitive fut seulement accélérée et le malade peut quitter Thôpital après un mois de convalescence, mais en fort mauvais état de santé : les lésions pulmonaires avaient rapidement progressé. Or, pendant toute ?a durée de la convalescence, les phosphates terreux restèrent augmentés, quoique la fièvre typhoïde eût été assez bénigne; la première malade eut jusqu*à sa Albert Robin. 9

— lia -

1 3o su LFATKS-C A.RBON ATES .

Les sulfates ont, en clinique , une importance réelle et sur laquelle on n'a pas assez insisté ; ils peuvent nous donner sur Torigioe des matériaux de la dénutrition, des renseignements fort utiles. En effet, pendant Tinanition fébrile, les sulfates de T urine ne provenant guère que des principes sulfurés de l'organisme, doivent nous servir à juger de Tactivité de leur désassimilatiou.

Les matières albuminoïdes sont les plus importants de ces principes, et les produits ultimes de leur oxydation sont l'urée et les sulfates; partant de ces faits, si Ton trouve dans l'urine deux chiffres élevés et plus ou moins proportionnels d'urée et de sulfates, on sera en droit de conclure à une augmentation dans la consommation des albuminoïdes sulfurés : quand les deux chiffres seront en discordance et quand on trouvera, par exemple, beaucoup d'urée et peu de sulfates, on conclura, ou bien que le soufre s'est éliminé sous iine autre forme (taurine, cysiine, hydrogène sulfuré), ou bien que l'excès ne provient pas seulement des albuminoïdes sulfurés; si, au contraire, les sulfates sont en excès lorsque l'urée tend à diminuer, il sera plausible d'admettre que l'azote des matières protéiques n'a subi qu'une évolution imparfaite dont les produits les moins dyalisables sont peut-être retenus dans l'organisme, etc. Ce ne sont là que des

mort des alternatives d'augmentation et de diminution fort remarquables par leurs amplitudes, bien qu^elle ne présentât pas de délire et peu de diarrhée. Dans un autre ordre d*idées, ces faits sont confirmfttifs de ceux qui snt été récemment publiés par L. J. TsissiEa dans son excellente thèse ; Du diabète phosphatique. Recherches sur Vélimincttion des phosphates par les urines, Paris, 1876.

exemples pris au hasard, car le champ des hypothèses qui s'ouvrent sur les variations simultanées ou isolées de l'urée, des matières azotées totales deTurine et des sulfates, est d'une si vaste étendue que je ne puis en donner ici qu'un simple aperçu.

Dans la fièvre typhoïde, les sulfates augmentent un peu aux premières phases, et nous trouvons là une confirmation de ce (fue je viens de dire, car l'urée ne s'élève pas toujours à cette période, dans les mêmes propor<' tiens ; mais, quand l'on trouve moins d'urée» on dose plus [de matières extractives , le résultat final est donc le même : consommation exagérée de la matière organique dont l'azote et le carbone incomplètement comburés ont fait de l'urée et des extractifs, tandis que le soufre s'est éliminé h son maximum d'oxydation organique. Pendant la défervesoenoe et la oonvalesoenoe, les sulfates tendent à s'abaisser au-dessous de la normale.

L'histoire de ces sels est donc intéressante à comparer à celle des chlorures et des phosphates : elle montre que tous les principes inorganiques jouent dans l'économie des rôles bien dissemblables dont la connaissance éclairerait singulièrement la physiologie et la pathologie. Mais ce n'est pas le moment de traiter ici cette question que j'espère bien pouvoir aborder plus complètement dans un autre mémoire.

On sait peu de choses sur les carbonates dans Turine de la fièvre typhoïde ; je les ai vu plusieurs fois exister en assez grande quantité durant la convalescence ; mais n'y aurait-il pas là une influence simplement alimentaire ? C'est ce que je ne saurais dire.

— 1Î4 — 14'' DBS PIGMENTS ET UBS CHR0MAT06ÈNBS.

L'étude des variations des principes colorants et colorigènes possède dans la fièvre typhoïde une valeur toute particulière, comme on peut le pressentir par Texposé général qui précède ce chapitre, et comme l'ont déjà prouvé les remarquables travaux de M. Gubler sur l'indigose urinaire.Je vais étudier successivement les deux chromatogènes, urohématine et indica?i^ puis deux pigments, y hémaphéine et Vuroérythrine (1).

A. Urohématine.

Si Ton consulte le tableau annexé à ce chapitre (2) on voit que :

1^ L'urohématine n'est augmentée que dans un petit nombre d'urines aux périodes d'augment et d'état et qu'elle est le plus souvent absente, diminuée ou normale;

2"* Qu'elle est plus souvent augmentée dans les cas MORTELS que dans les variétés qui guérissent ;

(1) Voyez les chapitres 2 et 3 de la première partie.

(2) Urohématine envisagée suivant les formes, dans toutes les urines prises en bloc.

Augmentée.

Normale. Diminuée ou absente

Urines,

Urines.

Cas i.iortels :

— graves :

— légers :

39,8 ;îr

Suivant les périodes.

Cas graves : l'« et 2* périodes, 4,0 %

76,0 jïr

Cas simples :l>"«et2®

— 11,2 ro

62,9 ;îr

3o Qu'elle tend à redevenir normale ou h augmenter pendant la défervesoenoe ;

4® Que cette tendance s'accuse encore à la oonvalesoenoe, mais qu'elle est plus marquée dans les cas légers que dans les cas gravks.

Or, ces caractères possèdent dans l'espèce une importance réelle, et Ton peut poser en principe que dans la fièvre typhoïde, Turohématine est diminuée à la période d'état et qu'elle redevient normale à la défervescence et à la convalescence. Par les évaluations au centième et suivant les périodes, on pourrait supposer que ces phénomènes sont fréquents et non constants; mais j'espère démontrer que les exceptions, si nombreuses qu'elles soient, tiennent à des conditions spéciales, telles que, formes de la maladie, complications, etc., ce qui donne une valeur clinique h ces exceptions mêmes. Aussi, nous allons passer en revue, les causes diverses qui, dans les cas mortels, graves ou simples, ont pu influencer la quantité de l'urohématine.

Cas mortels. Ce sont ces cas qui ont le plus d'importance, puisqu'ils permettent de rapprocher les variations du chromatogène de telle ou telle altération trouvée à l'autopsie et d'éliminer ainsi certaines coïncidences symptomatologiques auxquelles on avait été tenté d'accorder trop de prépondérance pathogénique.

1** Les accidents ataxiques^ l^délire (1), n'ont modifié en rien la quantité d'urohématine, qui dans les formes où cette prédominance existe, sans complications, a été

(1) Je nd saurait dire t*il en a été ainsi dès le début de la maladie, mais dans un cas qui a été soumis dès le troisième Jour à notre observation, l'urohématine était augmentée ; elle diminua, puis disparut les

diminuée d'une manière continue depuis l'entrée du ma* lade à rhôpital jusqu'à la mort.

2° On peut en dire autant de Vadynamie et de la fokmb rénalb; pourtant, dans cette dernière, la présence du Bang" dans l'urine masque la réaction, et, d'autres fois, il .le serait pas impossible que l'hémoglobine subît, dans les voies urinaires, une modification qui la fît passer & l'état d'urohématine, ce principe éprouvant, dans ces formes, des alternatives d'augment et d'abaissement qui m'ont paru être en rapport avec des oscillations analogues dans la proportion du sang émis par l'urine (!)•.

3® Mais, ce qui produit presque toujours une augmentation de Turohématine, dans quelque forme que ce soit, c'est l'existence ou l'apparition d'une complication pulmonaire, et par conséquent la prédominance thoraaQUB de la maladie ; je n'ai trouvé à cette règle que deux exceptions : dans la première, une pleurésie survint au trente-huitième jour d'une forme thoracique^ sans que l'urohématine, normale jusqu'à la fin, augmentât concurremment ; dans la seconde, il s'agissait d'une apoplexie pulmonaire qui s'était produite le dernier jour de la vie ,chez un jeune garçon atteint de fièvre typhoïde ataxo-adynamique.

4** Parmi les autres circonstances qui ont été en rapport avec des élévations de l'urohématine, je citerai en-

joura suivants ; mais il faut ajouter qus le malade avait, en même temps une péricardite, de sorte que la part de chaque élément est bien difficile à établir.

(1) J*ai vu, au dernier jour d'une forme adynamique simple, rurohématine augmenter dans Turine, sans que rien put en donner la raiiAon que la "diminution considérable de la quantité d* urine, de sorte qu'en réalité, ce chromatogène devait être plutôt encore diminué qu'augT mente.

core : Vhémorrhagie intestinale dont le produit, non évacué au dehors, est retenu dans le gros intestin ; la gangrène ; Tapparition du purpura; Vérysipèle.

5 ' Enfin, quand le chromatog^no augmente dans les cas mortels, le liquide d'épreuve prend une teinte rouge brun plus ou moins prononcée, mais je ne Tai jamais vu devenir rose clair ou rose t?i/, ainsi qu41 arrive dans les formes non mortelles^ à leur période de décroissance (1).

Cas non mortels. — Nous savons que Turohématino est diminuée à la période d'étot et qu*elle revient à la normale ou augmente pendant la défervescence et la convalescence. Cherchons les exceptions a la règle et les circonstances suivant lesquelles apparaissent les augmentations de favorable augure.

l"" L'urohomatine est presque constamment absente ou diminuée dans le milieu do la période d'état. C'est donc ordinairement à la première et k la dernière partie de cette période que Ton trouve une augmentation éventuelle du chromatogène, ou bien son maintien au taux de rétat de santé.

Dans la première partie do la période d*état otala phase d'augment, Turohématine est normale ou augmontée par les raisons suivantes :

A. La fièvre frappe brusquement des hommes robuaten en pleine santé; elle prend, au début, les allures d'une fièvre inflammatoire franche^ et les symptômes de rétat typhoïde ne se montrent que secondairement; ou bien, la maladie évolue chez un sujet en proie à d'autres

(1) Quand Tindican est en trop grande abondance, la coloration propre àl*urohématine eat masquée par le bleu.

urinaires dont j'ai parlé plus haut (1).

Si la maladie récidive à ce moment et que la rechute soit bénigne, celle-ci peut accomplir toutes ses phases avec une diminution sensible du chromatogène, mais sans que son aspect rose disparaisse ;si, au contraire, laréversion est grave y le rose de Chine persiste au plus pendant les deux à trois premiers jours delà nouvelle période d'augmentation, puis Turohématine suit sa marche habituelle.

B. — Indican.

Les variations cliniques de T indican (2) ont une valeur encore plus marquée que celles de Turohématine et Ton peut dire, dès à présent, que les proportions des deux chromatogènes aux diverses périodes et formes de la

(1) Quand la quantité de l^irine atteint des chiffres considérables, comme je Tai yu, par exemple, dans un cas où elle s* est élevée jusqu'à 6300 dans les 24 heures, on obtient assez difficilement le rose ea question ; il ne s'en suit pas qu'il soit diminué, mais il est tellement dilué que ses réactions deviennent moins précises. L'acide nitrique est alors bien préférable comme réactif à l'acide chlorhydrique ; il faut, en outre, opérer sur 200«« d'urine environ et attendre dix minutes pour juger la réaction.

(2) De i'indican suivant les formes de la fièvre typhoïde, et envisagé dans toutes les urines prises en bloc,

rès-abondant.

Evident.

Traces ou absent.

Urines.

Cas mortels :

65,8 jjr

— graves r

— simples :

Suivant les périodes.

Cas grav.,r«et2o périodes, 69,4 %

39,3 JK

Cassimpl.,l"et2»—

2^fi %

fièvre typhoïde suivent précisément une marche inverse Tune de l'autre» Ainsi d'après le tableau ci-dessous il est permis de formuler les propositions suivantes :

i® Dans les cas mortels, les urines renferment toujoors de rindican, à part quelques circonstances très-rares que j'établirai tout à l'heure. De plus, ce chromatogène est alors en quantité plus considérable que dans les cas non mortels.

2^ Dans les cas qui se terminent par la guérison, à la première période, Tindican est plus fréquent et plus abondant chez les malades atteints de formes graves.

3"" A la période de défervescence, il diminue de fréquence dans les cas graves et aussi dans les cas ordinaires^ mais il reste plus abondant dans les premiers que dans les derniers.

4^ A la période de convalescence, la diminution de fréquence et d'intensité s'accroît beaucoup pour les cas SIMPLES, mais elle s'exagère à peine dans les cas graves.

Le fait principal qui découle de tout ceci, c'est que, contrairement à l'urohématine, l'indican, plus ou moins considérable dans la période d'étiat, tend à diminuer progressivement aux phases subséquentes ; je vais chercher maintenant les conditions particulières qui sont susceptibles de modifier les données précédentes.

Cas mortels. A. L'indican a été très-augmenté, pendant toute la durée du séjour à l'hôpital, chez les typhiques qui ont ofiert des prédominances symptomatiques du côté de Tabdomen, telles que :

i« Diarrhées profuses et colliquatives^ météorisme, etc.

2^ Une tendance à Halgidité ou au refroidissement des

parties découvertes, quand la température profonde s'élevait à un très-haut degré, fait qui a été bien mis en lumière par M. Gubler (1);

3' Un tel abaissement de température que celle-ci dépasse à peine les chiffres de l'état de santé. La forme ambulative et apyrétique de la fièvre typhoïde décrite par Vallin, est le meilleur exemple que l'on puisse donner de ces abaissements de température dans la fièvre typhoïde : cette forme est très-rare ; j'ai eu pourtant l'occasion d'en observer un exemple (2).

C'est dans les formes âdynamiqubs que ces états sont le plus fréquemment notés ; le chromatogène atteint son maximum quand ils sont réunis.

B. La quantité de l'indican, qu'elle soit ou non augmentée déjà, s'élève :

l** Quand survient une diarrhée abondante: dans les cas de diarrhée accidentelle ou passagère, l'indican subit une certaine diminution quand cesse le flux intestinal.

2® A l'apparition d'une péritonite, d'une périsplénite ou

(1) Le cas le plus remarquable qu*il m*ait été donné d* observer est celai d*un jeune bomme de 19 ans qui, le jour de sa mort, avait une température axillaire de 42,4, et dont la peau sèche et brûlante se refroidissait avec une singulière rapidité, dès que Ton mettait le bras hors du lit. L'indican était en proportion assez considérable pour que Purine traitée parTacide nitrique put colorer en bleu foncé, un volume d'éther égal au sien.

(2) Un homme de 35 ans fut apporté à l'hôpital dans un profond coma et dans une algidité complète ; il était au 8® jourd'une fièvre typhoïde, à laquelle il succomba le 12*'. L*urine réduite à environ 800^ dans les 24 heures devint bleu de roi par les deux procédés de recherche de rindican; elle colorait en bleu foncé, un volume d'éther égal au sien. Voici les températures prises matin et soir dans l*aisselle.

9«jour 38,0 38,4.

de toute autre complication inflammatoire du côté de Cafh domen.

3^ Dans les derniers jours de la vie, lorsque s'accuse une tendance au refroidissement des parties découvertes.

G. L'indican est moins fréquent et moins augmenté, il présente des oscillations d'abondance et de diminution dans les formes thoraciqurs (1) et rénales qui ne sont pas caractérisées d'une manière continue par les états symptomatiques que je viens de signaler.

Le délire et les accidents ataxiques déterminent aussi des élévations de l'indican, mais elles ne sont pas comparables à celles que produit la diarrhée.

D. Enfin, dans les deux derniers jours des formes âdynamiqces ou ataxiques, à températures élevées, le chromatogène s'abaisse et disparaît quelquefois sans qu'on en puisse trouver la raison dans telle ou telle modification symptomatique : c'est alors que l'urine a cette apparence brun-sale, visqueuse, opaque, et qu'elle ne paraît constituée que par des plasmas chargés de déchets organiques à leur minimum de combustion, d'albumine, d'hémoglobine dissoute, etc. Elle ne devrait plus, à proprement parler, porter le nom de « produit

(1) Chez une femme de 23 ans atteinte de fièvre typhoïde, une tuberculose miliaire aiguë à forme catarrhale commença à évoluer vers la fin de la période d'état (17° jour) et emporta la malade le 40^ jour. L'affection primitive avait revêtu la forme thoracique avec peu de diarrhée et sans accidents ataxiques ou adynamiques. Néanmoins Tindican fut très-augmenté pendant toute la durée de la période d*état et dimi- Dua quand la tuberculose prit le dessus ; il apparut alors dans le cours de ceUe-ci avec des alternatives d*augment et de diminution et même •▼ec des disparitions qui furent presque toujours en rapport avec des oscillations pareilles de la diarrhée.

de la sécrétion rénale, » puisqu'elle représente en quelque sorte le produit d'une liquéfaction organique qui n'a déterminé aucun effet utile. M. Gubler, qui a observé aussi cette particularité, pense (communication orale) que la déchéance des oxydations et des dédoublements est telle que les albuminoïdes désintégrés et dissociés de leurs agrégations organisées ^ passent en nature à travers les reins , comme à travers les intestins , sans qu'une petite partie d'entre eux puisse même subir cette évolution imparfaite qui donne naissance à Tindicaji.

Cas non mortels. L'indican en proportion plus ou moins considérable à la période d'état, diminue pendant la défervescence, et disparaît soit dans le cours de celle-ci, soit et plus fréquemment dans le cours de la convalescence : telle est la règle générale dont nous devons maintenant fixer les détails et les exceptions (1).

1* Période détat. — A. D'abord, on peut appliquer ici ce qui vient d'être dit au sujet des cas mortels, quand on rencontre les conditions pathologiques qui ont été données comme pouvant influencer la quantité de l'indican.

B. Mais le chromatogène abonde dans l'urine, en dehors des variations précédentes :

1° Dans les cas où la température du matin et du soir s'élève au-dessus de 39 et 40 et se maintient assez longtemps à ces chiffres.

(1) Ces exceptions portent seulement sur Tabondonce «t Tépoque d'apparition du chromatogène, car il n'existe pas de fièvre typhoïde qui ne donne du bleu à une période quelconque de la première phase.

2"^ Quand la fièvre débute brusquement par des oed^ dmts aiaxiques et spinaux d'une grande intensité, et eela, même quand la diarrhée est diminuée ou absente.

G. 1*11 est beaucoup moins fréquent etmoins abondant dans les FORMES LÂGàREs qui débutent avec des allure inflammatoires^ mais il apparaît toujours avec les symptômes de Tétat typhoïde.

2* Dans les FORMES thoraciques simples, sans diarrhée.

3** Enfin, quand manquent les conditions générales sus-indiquées.

D. En somme, dans la période d'état, la quantité de rindican est subordonnée surtout à Tintensité de Tétat typhoïde et à la diarrhée,

E. Vers la fin de cette période, Tindican commence à diminuer dans 30 0/0 des observations; en général, la veille ou Tavant-veille de la défervescence.

2* Période de défervescence. — A. L'indican diminue peu à peu dans cette période et disparaît même quelquefois dans son cours, mais il est rare qu'il n'y eût pas dans cette phase des recrudescences qui marchent de pair avec une reprise de la diarrhée ou des accès fébriles, etc.

B. Très-rarement la diminution peut n'avoir lieu qu'à la fin de la défervescence : mais les causes de cette particularité ne sont pas nettement dégagées de mes observations; il m'a semblé qu'il en était ainsi surtout dans les formes qui avaient eu peu d'indican a la période d'état, mais le fait n'est rien moins que démontré. Néanmoins il est une chose certaine, c'est que les cas qui ont RÉciDivé pendant la défervescence, ont tous pré-

sentéy dans les premières périodes de celle-ci, des augmentations de rindican, qui ne laissaient pas que d*étonner un peu, puisqu'elles coïncidaient avec une amélioration de l'état général et des principaux symptômes; la même remarque s'applique à une observation de fièvre typhoïde bénigne survenue chez un tuberculeux.

3' Période de convalescence. — A cette phase les variétés sont assez grandes pour nécessiter un examen spécial; elles peuvent, en effet, constituer des signes pronostiques d'une réelle valeur, au point de vue des réversions possibles de la maladie.

A. L'indican subit presque toujours une légère élévation au début de la convalescence, puis il disparaît, soit subitement, soit progressivement, mais toujours dans un court espace de temps.

B. Quand le chromatogène n'a diminué ni à la défervescence, ni à la convalescence, et qu'il a persisté à cette dernière phase, en assez grande abondance et pendant plus de cinq à huit jours environ, alors même que le rose avait reparu dans l'urine, que la température s'était abaissée à 36-5, 37-5, il y a presque toujours eu une rechute) dans la période d'état de celle-ci, le bleu a été très-abondant, il a diminué progressivement, mais lentement aux phases ultérieures. Ceci s'applique principalement aux rechutes d'une certaine gravité et qui ont été, en somme, plus sérieuses que la première atteinte; mais, au contraire, les récidives bénignes peuvent apparaître sans que Tindican ait persisté dans l'urine de la convalescence, et accomplir leurs différents stades, sans que le chromatogène se montre en propor-

tion très-Dotable dans l'urine. Cette distinction a son importance pronostique» puisqu'on réalité la persistance d'une grande quantité d'indican à la défervescence et à la convalescence peut conduire à soupçonner une rechute possible, plus sérieuse que Tatteinte première; cette opinion est basée sur l'étude attentive de quatre faits. Pour prendre définitivement rang dans la science, elle devrait être appuyée sur un nombre plus imposant d'observations : aussi, je ne me permets de l'avancer encore qu'à titre dubitatif.

C. Parmi les conditions que produisent des augmentations ou des réapparitions plus ou moins continues de rindican dans cette période, il en est deux qui méritent encore une mention spéciale.

1® C'est d'abord, le catarrhe desvom urinairesde la convalescence des formes graves, et l'on peutdire que l'abondance et la persistance de l'indican sont en relation directe avec Tintensité de ce catarrhe; mais, quel qu'il soit, le bleu ne persiste jamais en quantité élevée jusqu'à sa terminaison : il diminue, puis disparaît avant la guérison de l'inflammation catarrhale.

Si, dans le cas que je signale, on se contentait de rechercher l'indican par les procédés ordinaires, on courrait souvent le risque de n'en pas trouver ou de n'en trouver que des traces, et l'on pourrait conclure à tort à son absence. C'est que, en présence du pus, de ses matières albu- Blinoïdes et de ses néocytes, des ferments de l'urée ou de loutautre cause encoreinconnue,rindicanafermentédans l'intérieur dos voies urinaires et effectué son dédoublemen t

Albert Robin. iO

en îndigosG et en îndiglucine (1); Turohématine, presque toujours normale à cette période, fermente aussi et donne du rouge. L'indigose moins soluble se précipite avec le pus contenu dans l'urine et donne au dépôt une teinte bleuâtre ou produit des irisations à la surface du liquide; lerouge, plus soluble, se dépose en partie, mais il en reste en dissolution une quantité suffisante pour que Turine prenne une teinte particulière très-légèrement rosée. On ne trouve donc, dans ce liquide, que des traces d'indican et d'urohématine par les procédés ordinaires; si, au contraire, on traite l'urine ou son dépôt par le chloroforme, celui-ci se colore d'emblée en un violet tirant sur le bleu ou sur le rouge, et qui est constitué par un mélange en proportions variées d'indigose et de rouge provenant des fermentations de Findican et de Turohématine (2).

2^ La deuxième condition a trait à V alimentation : elle aurait ainsi une certaine importance si elle était vérifiée sur un grand nombre d'observations ; malheureusement, il est si difficile, dans les hôpitaux, de savoir exactement ce que mangent les convalescents, car beaucoup d'entre eux reçoivent des aliments de leurs camarades ou de leurs visiteurs avant qu'il n'en ait été ordonné ainsi

(1) Voici les formules atomiques de ces réactions.

C"H"Az" 2H»0 C»H»Az , 3C»H»0O«

Indican ' £au Indigose Indiglucine

(2) B..., âgée de 18 ans, domestique, vigoureusement constituée : fièvre typhoïde à forme adjnamique, grave, avec délire violent, congestion pulmonaire double, épistaxis, vomissements, peu de diarrhée. L*indican très-abondant, souvent en quantité énorme pendant la période d'état (21 jour), diminua la veille du jour où commencèrent le» oscillations descendantes de la défervescence, malgré des températures de 38.6 — 40.2. Pendant cette période (durée totale 6 jours), il dis-

par le chef de service, cela est si difficile, dis-je, que je n'avance les faits suivants qu'avec une extrême réserve. Au début de la convalescence, et surtout dans des observations où la défervescence avait été traînante avec des températures peu élevées, j'ai observé des recrudescences d'indican que rien ne pouvait expliquer et qui cessaient aussitôt que le malade était soumis à l'alimentation. Chez les malades qui ont eu des récidives, cette cessation ne s'est pas produite. Y aurait-il lieu de voir là l'indication d'alimenter plutôt chez certains malades? Y a-t-il simple coïncidence? O'est ce que des observations ultérieures peuvent seules démontrer; pourtant les faits que je signale, ayant été fort nets dans 5 cas, cela semblerait constituer une présomption en faveur de la première hypothèse, d'autant plus qu'on n'avait pu relever aucune autre influence capable d'engendrer un excès d'indigose.