SIGNES PRONOSTIQUES FAVORABLES

Pour mieux grouper ces signes, il faut les catégoriser sous la forme de réponses aux diverses questions que se pose le pronostic :

i^ La maladie est-elle d intensité moyenne? Pronostic fa-^ vorable. — L'urine offre les caractères suivants : quantité normale, matériaux solides un peu augmentés, densité assez augmentée; sédiments inorganiques principalement formés d'urates ;• sédiments organiques rares ou

insignifiants comme quantité; urée augmentée, normale ou peu diminuée; acide urique augmenté; albumine à l'état de traces; indican en quantité moyenne, ni trop abondant, ni absent.

Cet ensemble, joint aux signes cliniques de la bénignité (diarrhée modérée, peu de stupeur, températures peu élevées, taches rosées abondantes, etc,) donne à ceuxci une valeur plus grande.

2"* Si la maladie «, dans la périoae d'état^ une apparence grave ^ y a-t-U des signes qui puissent indiquer que la gravité ri est pas réelle^ et que malgré son aspect extérieur^ cette fièvre typhoïde^ a des chances pour évoluer vers laguérison ! — Une quantité d'urine plutôt augmentée dès le débat et dans tout le cours de la période d'état, coexistant avec une densité sinon élevée, du moins plus haute que la normale, MUQ coloration orangée, l'absence de principes organiques ou organisés dans les sédiments^ des traces à' albumine, le tout avec une augmentation des matériaux solides et une proportion peu élevée àUndican^ forment un sig'ne de bon augure dans les formes en question.

La raison de tout ceci est facile à trouver : ou bien la gravité de la fièvre tient à un mode réactionnel particulier du sujet, ou bien malgré son apparence, la maladie est d'essence commune, et la gravité temporaire provient de la production, exagérée à un moment donné, de produits de désassimilation, dont la rétention, même transitoire, détermine des accidents de nature plus sérieuse; mais l'élimination de ces principes ayant lieu au fur et à mesure de leur production, comme le démontrent l'augmentation de la quantité d'urine, des matériaux solides

et le maintien de la densité dans les alentours du taux normal, l'apparence grave cesse en même temps que la désintégration devient moins active. Or, dam le premier cas, Turine ne s'éloigne pas du syndrome n* 1; dam le seconâj elle prend les caractères que je viens d'indiquer; mais les deux modalités sont loin de ressembler aux syndromes de l'état réellement grave : donc, non seulement r urologie permet, dam ces circonstances, d'établir un pronostic, mais encore elle peut aider à différencier F une de F autre ^ ces formes pseudo-graves (i).

Il est nécessaire pourtant d'établir des exceptions pour quelques cas qui débutent avec des accidents ataxoadynamiques assez graves et dont les urines ont été étudiées au syndrome n** 15. On ne peut tirer alors de Turologie aucune indication pronostique sérieuse , à moins qu'il n'y ait de la diarrhée et des sueurs abondantes, et qu'en même temps la quantité d'urine et les matériaux solides aient une certaine tendance à aug* monter, ce qui est alors d'un bon augure.

3° On est réellement en présence dune fièvre typhoïde grave , mais le début de la convalescence est proche , et cependant lien du côté des symptômes ne la fait encore prévoir. — L'urine annonce souvent cette défervescence prochaine : on a pu s'en assurer déjà au chapitre II, en lisant le syndrome prémonitoire de la défervescence.

(1) Ces formes de gravité se rencontrent plutôt au début de la maladie que dans le cours de ses périodes et la distinction précise que Texamen de Turine permet d*établir, n*avait point échappé à la sagacité des cliniciens. M. le professeur Hardy enseigne, en effet, qu*il faut porter un pronostic moins mauvais sur la fièvre typhoïde grave dès le début que sur les phénomènes graves qui surviennent à une période plus avancée de la maladie.

Albert Robin. 15

d'autant plus que c'est surtout dans les formes graves que ce syndrome apparaît avec le plus d'accentuation ; la couleur de bouillon foncé devient orangée; \di quantité augmente d'un tiers en moyenne; la densité s'abaisse de 2 à 3 degrés; les matériaux solides augmentent; V acidité diminue et Vurée fermente facilement; les sédiments d'urate de soude et d'ammoniaque, qui avaient disparu dans le cours de la période d'état, reparaissent assez souvent avec une signification critique, parfois prémonitoire; Vurée augmente ainsi que les matières extractives; V albumine^ assez considérable jusque-là, subit des oscillations descendantes; les phosphates terreux reviennent à leur taux normal; Vurohématine revient aussi à la normale et prend quelquefois une apparence rosée; Vindican diminue et l'on trouve même, mais rarement, des traces à'hémaphéine.

4° Dans une forme grave^ en pleine défervescence^ Farine aide à reconnaître que cette défervescence touche à sa fin et que la convalescence commence ou va commencer^ ce qui vient confirmer les données pronostiques fournies par la température. — Les caractères significatifs qui confirment cette proposition sont fréquents, mais non constants ; ils consistent en une augmentation de la quantité et des matériaux solides survenant la veille du début de la convalescence ; en outre, une couleur de plus en plus pâle, la polyurie^ l'abaissement de la densité^ Félévation des matériaux solides^ V alcalinité fixe ou ammoniacale, les sédimeîits de phosphate ammoniaco-magnésieu, une diminution peu marquée de Vurée^ la disparition graduelle de Y albumine et de Vindican^ l'augmentation des phosphates terreux^ le retour de Furohématine à la quantité

normale et à la teinte rose, etc., sont d'excellents signes d'une convalescence normale et régulière.

5® Les caractères de Furine pendant rémission de pus [néphrite catan^haleTj de la convalescence des formes graves^ ont leur importance en diagnostic et en pronostic ^ mais il est indispensable^ ici comme partout ailleurs j de les rapprocher des signes fournis par F état général et par la température^ afin de ne point faire de confusion avec les urines purulentes que Von trouve à la période d'état de quelques formes mortelles. Le pus n'a point une signification fâcheuse quand il se montre à la période de convalescence, quand son apparition n'est point accompagnée d'une élévation durable de la température et quand les autres caractères de Turine continuent à se rapprocher du syndrome no 8, etc. Ces signes favorables ne sont même pas influencés par une réapparition passagère de Vindican^ une augmentation de V albumine et par la présence d'une petite quantité de globules sanguins.

6^ Nous savons que la forme rénale de la fièvre typhoïde est l'une des plus graves, que ses urines ont un ensemble de caractères qui permettent de la diagnostiquer facilement et que par conséquent l'existence de ces urines dans une fièvre typhoïde est d'un pronostic funeste. Or, il ne faut pas ériger cette signification en thèse absolue et je possède deux observations qui la controuvent(l).

(1) Aucune de ces observations ne figure dans le chapitre de la sera éiologie géuérale. L'une, m*a été communiquée par mon maître, M. Hardy, qui Ta recueillie dans sa clientèle; Tautre, provenant du service de M. Gubler, a été résumée dans mon Mémoire sur le Jaborandi, M. Gubler, en présence de ce dernier malade, avait émis déjà rhypothèse d*une forme rénale de la fièvre typhoïde.

Ces observations ne tiendraient rien moins qu'à enlever aux urines brightiques de la fièvre typhoïde toute leur importance pronostique, s'il n'était pas possible de trouver dans les caractères même de l'urine, des signes distinctifs entre les formes rénales mortelles et celles qui peuvent guérir) le plus important de ces* signes est la polyurie ; elle apparaît en même temps que commencent à s'amender les principaux symptômes et atteint un degré rès-élevé (1800-3000 c. c), même en pleine période fébrile, et vers le milieu du deuxième septénaire ; dans les cas mortels, au contraire, l'urine plus ou moins abondante au début, puisque chez un malade je l'ai vu osciller de HOO à 1600cc^ du deuxième au septième jour, diminue au fur et à mesure que l'état général s'aggrave (850 à 1 100 c. c.) Un pronostic ne peut être fondé, dans ces formes, sur la purulence des sédiments, non plus que sur la présence du sang et des cylindres granulo-graisseux, car tout cela existe aussi bien dans les cas mortels que dans ceux qui guérissent.

Le nombre de mes observations est peu important ; aussi cette question nécessitera- t-elle de nouvelles recherches, mais je crois que le signe polyurie a une valeur pronostique favorable assez précise^ei cette valeur est telle qu'on peut l'étendre à la plupart des formes de la fièvre typhoïde et dire, d'une manière générale, que dans une dothiénentérie^ si grave quelle soit, f existence ou V apparition de la polyurie doit toujours compter au nombre des signes favorables.

7*-* Une fièvre typhoïde doit récidiver; est-il possible d'abord ae le savoir, et ensuite de préjuger de r intensité de cette ré-

version f—Lo. réponse à cette question est tout entière contenue dans le chapitre II, aux syndromes 16 et 17 ; il est donc inutile d'y revenir autrement que pour dire que la réponse est affirmative dans une certaine mesure, en ce sens que durant la convalescence d'nne fièvre typhoïde, Texistence du syndrome 16 peut faire naître des appréhensions sur la possibilité d'une rechute et que, au début de celle-ci, Tapplication des notions contenues dans le syndrome 17 fournira des indications pronostiques qui viendront se joindre à celles qui naissent de l'examen direct du malade.