CHAPITRE V

PNEUMOPÉRITOINE.

A propos de la pneumatose des organes génitourinaires, nous avons déjà parlé de la pneumatose péritonéale, par suite de la rupture de kystes de l'ovaire enflammés, et remplis de matières purulentes mêlées à des gaz fétides. Nous avons vu également cette pneumatose se produire à la suite des blessures de l'intestin, à l'article Emphij sème par suite de plaies de IHnteslin, nous avons signalé un fait emprunté à Morgagni, où, par le fait d'un coup de couteau, les gaz intestinaux s'étaient répandus dans la cavité du péritoine. Mais, indépendamment de cette pneumatose symptomatique d'une autre affection, il importe de savoir s'il en existe une essentielle, indépendante de lésions des organes en contact avec le péritoine.

La quCvStion n'est pas douteuse pour beaucoup d'auteurs qui, à la suite de Combalusier, ont admis cette exhalation de gaz dans la cavité du péritoine, en dehors de toute lésion circonvoisine. Une observation publiée par M. Michel Lévy a paru convaincante à plusieurs auteurs; mais si on la lit avec soin, et si on tient compte de la difficulté de découvrir souvent les perforations intestinales, surtout lorsque l'on trouve, comme dans l'observation du savant professeur men-

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tionné plus haut, une grande quantité de fausses membranes tapissant l'intestin, on comprendra que nous n'admettions point cette observation comme probante. Ces doutes, que nous émettons, ont aussi élé exprimés par des hommes de mérite; toutefois, nous croyons devoir la publier ; les recherches ultérieures montreront la place définitive qu'elle devra occuper dans la pathologie des pneumatoses.

Tympanile pérUonéale; observation de M. le professeur Michel Lévy^.

Un soldat de vingt-cinq à vingt-six ans^ d'une constitution alfaiblie, sujet depuis longtemps à la diarrhée, et qui avait vu son ventre se gonfler, se ballonner graduellement, jusqu'à déterminer une dyspnée considérable, entra à l'hôpital le 23 septembre dernier-, sa peau était terne et sèche, les pommettes saillantes, un peu violacées, les yeux caves; le ventre était arrondi et fortement distendu, rendant un son tympanique sur tous les points, excepté sous l'hypochondre gauche et très en arrière, où l'on déterminait dans le sens vertical une matité splénique de 11 centimètres 1/2; les fortes pressions exercées sur répigastre, sur les régions iliaques, éveillaient en ce point de sourdes douleurs.

Langue humide, sans enduit; pouls faible, à 72, dyspnée, 24 à 26 inspirations, respiration obscure aux deux bases, un peu de submatité dans les régions sus et sous-épineuses des deux côtés. Le 25 et le 26, la dyspnée fit des progrès, la cyanose envahit la face, les mains et les lèvres, anxiété extrême, asphyxie imminente; Tintroduclion dans le rectum d'une sonde œsophagienne, à laquelle on adapta une seringue pour aspirer les fluides aériformes, n'eut aucun effet sur la distension de l'abdomen. Le 27, le malade mourut, après douze

' Archives de médecine, 1843.

DE l'emphysème en PARTICULIER.

heures d'angoisses^ la face et les extrémités violacées, couvertes d'une sueur froide et visqueuse.

A l'autopsie, une ponction pratiquée avec un scalpel et n'intéressant que l'épaisseur de la paroi, donna issue à des gaz qui s'échappèrent avec un sifflement aigu et qui répandirent une odeur d'hydrogène sulfuré; le péritoine pariétal était parfaitement sain, sans trace d'injection, phlegmasique ; les intestins, moyennement distendus par des gaz, adhéraient entre eux, au moyen de masses fibrineuses, demi-transparentes, d'un jaune-paille , molles, élastiques, disposées en forme de bandes épaisses entre les circonvolutions; les intestins présentaient, comme le péritoine pariétal, une coloration verdâlre, due au contact des gaz contenus dans la cavité péritonéale. Le foie, profondément situé dans l'hypochondre droit, était adhérent par sa circonférence et recouvert d'une couche d'exsudation, qu'on enlevait aisément par lambeaux et par lamelles adhérentes, très-épaisses dans la région splénique, tout autour de la rate, entre le foie et l'estomac et dans l'intervalle qui sépare celui-ci du sein gauche; le petit bassin contenait 600 grammes d'un liquide verdâtre mêlé de grumeaux et de flocons albumineux. L'estomac et l'intestin ne présentaient à noter qu'une psorentérie très-fine dans le dernier quart de l'intestin grêle. La rate, flasque et molle, était parsemée sur sa coupe de stries de corpuscules blanchâtres. Les ganglions mésentériqnes étaient pour la plupart doublés de volume. Splénisation ou plutôt carnificalion des deux lobes supérieurs du poumon.

Plusieurs choses doivent surtout frapper dans celte observation, c'est la fétidité des gaz exhalant l'odeur de l'hydrogène sulfuré; nous savons que c'est surtout dans le gros intestin que ce gaz se trouve. Or, nous ne voyons pas que le gros intestin ait été le siège d'une recherche spéciale de la part du savant pro-

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fesseur du Val-de-Grâce. La péritonite était trop peu in tense pour pouvoir rapporter ces gaz à une gangrène partielle; d'ailleurs, l'odeur des gaz dans ce cas n'eût point été celle de l'hydrogène sulfuré.

Pour toutes ces raisons, nous rejetterons donc jusqu'à nouvel ordre la pneumalose péritonéale essentielle, et nous dirons que cet état pathologique purement symptomalique devra être rapporté ou bien à la perforation d'un des organes voisins contenant normalement des gaz (estomac, intestin grêle, gros intestin); ou bien à la perforation d'une collection purulente de mauvaise nature développée soit dans le foie, soit autour du rein, soit dans un kyste de l'ovaire enflammé, ou bien encore dans une de ces nombreuses collections purulentes de mauvaise nature qui peuvent se développer au voisinage du péritoine.

Il n'est pas rare de voir l'estomac se rompre à la suite d'un cancer de cet organe, ou mieux d'un ulcère simple. Les plaies de cet organe avec un instrument tranchant pourraient aussi amener un épanchement de liquide et de gaz dans la cavité péritonéale, d'oij une péritonite promptement mortelle. Mais les lésions de l'intestin pouvant amener un épanchement de gaz dans la cavité abdominale sont bien plus communes que celles de l'estomac. Nous signalerons tout d'abord les perforations intestinales qui surviennent assez souvent dans le cours d'une fièvre typhoïde, celles qui suivent l'opération de la hernie étranglée, lorsque le chirurgien a réduit un intestin frappe de gangrène.

L'invagination intestinale ou l'étranglement de l'intestin par une bride péritonéale pourront aussi amener une péritonite avec production de gaz ; toutefois, dans ces derniers cas, les gaz contenus dans le péritoine ont une double origine, la perforation de l'intestin d'abord et la gangrène ensuite, car nous savons que le propre des gangrènes profondes, c'est d'amener une exhalation des gaz plus ou moins abondante.

Les perforations du gros intestin peuvent être amenées par des ulcérations simples, comme cela a lieu dans la diarrhée chronique ou dans la dyssenterie ou par un cancer. J'ai vu, pendant mon internat à l'Hôlel-Dieu, un cancer colloïde du côlon ascendant amener une perforation de l'intestin. Depuis que je suis attaché à la Maison de santé, j'ai vu plusieurs fois le cancer de l'intestin rectum amener le même résultat; tantôt c'est la marche du mal qui amène cette perforation, d'autres fois ce sont les manœuvres faites dans le but de rétablir le cours des matières. Une cause fréquente de péritonite par perforation et exhalation de gaz dans la cavité péritonéale sur laquelle M. Leudet a appelé l'attention, c'est la perforation de l'appendice cœcal. Deux fois j'ai eu occasion d'observer une péritonite mortelle, avec production de gaz à la suite de cette perforation. Une fois des pépins de fruits avaient amené la perforation de cet appendice distendu ; une autre fois des matières fécales durcies avaient amené cette dilatation, et finalement l'inflammation ulcéreuse et la mort. Disons-le de suite, dans tous ces cas la pneumatose péritonéale

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n'est que secondaire. La chose grave et qui amène promptement la mort, c'est la péritonite. Ce que nous disons ici des perforations intestinales, nous le dirons également des ruptures de kystes enflammés, soit qu'ils aient leur siège dans le foie, comme Combalusier en rapporte un exemple, d'un kyste hydalique enflammé et rempli de débris d'hydalides, de pus et de gaz et ouvert dans le péritoine, soit qu'ils viennent de l'ovaire ou de diverses régions péri-abdominales, ou même du poumon, comme Richard et Duhardel en citent un exemple. Voici cette observation :

Abcès du poumon ayant déterminé une perforation du diaphragme et par suite une tympanile, par MM. Richard et Duhardel. (Arch. gén. de médec, 1843, t. I, p. 471.)

Le sujet de l'observation est un jeune homme d'une bonne santé et d'une forte constitution. Un jour, au milieu d'une partie de billard, il fut pris d une douleur violente vers les fausses côtes gauches, qui se dissipa promptement et ne l'empêcha pas de dîner d'un bon appétit. Le lendemain, au moment où il faisait des efforts pour mettre ses bottes, cette douleur revint plus violente et le força de s'aliter. Immédiatement après, anxiété extrême, respiration courte, entrecoupée j pouls fréquent, langue pâle, saburrale à la base; douleur très-vive, augmentant au plus léger contact et pendant les mouvements d'inspiration, au niveau de la région splénique, et correspondant à un autre point également douloureux, vers la vésicule du foie. Douleurs nulles dans le reste du ventre; ni vomissements ni nausées; épigastre un peu plus développé qu'à l'état normal, offrant un son légèrement tympanique; urine naturelle. Le soir, même douleur; voussure remarquable et sonore à l'épigaslre; douleurs s'irradiant dans l'abdomen.

DE l'eMPBYSÈME en PART[CULIER.

(Douze sangsues à l'épigastre, cataplasmes et lavement émollient, potion calmante.)

Les jours suivants, les douleurs persistèrent et occupèrent une plus grande étendue, le ventre se ballonne de plus en plus, la respiration devient de plus en plus difficile, le ventre acquiert une grande sensibilité. (Onctions sur le ventre toutes les quatre heures, avec 8 grammes d'onguent napolitain ; lavement toutes les quatre heures avec 20 grammes d'extrait de belladone dans 123 grammes d'infusion de camomille; ce lavement est administré dans la prévision qu'il existerait une hernie diaphragmatique. ) Cependant le ballonnement du ventre augmente rapidement et Tétat du malade devient trèsalarmant. Cinq jours après l'apparition des premiers symp tômes, l'abdomen est tellement développé, qu'il fait craindre une rupture de ses parois. On introduit vainement une canule dans le rectum, pour faire écouler les gaz qu'on suppose s'être accumulés dans l'intestin. Enfin, le malade étant près de succomber, MM. Richard et Duhardel, comme moyen extrême, ont recours à la ponction de l'abdomen. Celte opération fut pratiquée comme pour la paracentèse. A peine le trocart fut-il retiré, que le gaz s'échappa par la canule; il était incolore, inodore et non inflammable. Immédiatement après l'opération, le malade éprouva le plus grand soulagement. La nuit fut tranquille. Le lendemain, le mieux existait encore, mais le ventre recommençait à se ballonner, et deux jours après, ce ballonnement continuant, il survint de l'agitation, une fièvre légère, de la soif et une rougeur marquée de la langue. Le soir, le marasme ayant fait de nouveaux progrès, une nouvelle ponction fut pratiquée, mais l'affaissement fut moins considérable, le gaz sortit en bien moins grande quantité et donna une forte odeur d'hydrogène sulfuré. Cette fois on n'eut besoin de recourir à la ponction qu'au bout de huit jours. Le gaz qui s'échappa était encore plus infect. La ponction n'eut pas de résultat plus grand que celle qui avait été précédemment pratiquée.