DEUXIÈME PARTIE

DE l'emphysème.

Johnson vit cet individu, il le trouva dans un état notable do marasme; la peau avait la couleur propre aux personnes chlorotiques, le pouls était faible et irrégulier, les jambes œdématiées, l'appétit presque nul, et l'exercice du corps le plus ordinaire déterminait aussitôt des menaces de sulibcation. Le malade était abattu et très-irritable ; les fonctions des intestins s'exécutaient régulièrement, le thorax résonnait parfaitement dans toute son étendue; mais dans la région du cœur, le choc produit par la percussion était bien plus sonore que dans les autres points. Les mouvements du cœur paraissaient excessivement faibles, ils étaient à peine perceptibles et irréguliers comme le pouls. Le malade mourut subitement dans le mois de février 1824.

Autopsie. — Malgré l'étal d'amaigrissement du corps entier, il y avait une quantité remarquable de tissu adipeux jaunâtre dans le thorax et fabdomen; les muscles amaigris étaient d'un rouge vif. Tous les organes du bas-ventre étaient sains; il en était de même des poumons, mais ils étaient séparés l'un de l'autre antérieurement par le péricarde, qui formait un sac membraneux, translucide, distendu par un lluide élastique, dont l'accumulation considérable avait aminci les parois. Le cœur était très-petit, remplissait à peine la moitié de ce sac séro-flbreux. Les fibres charnues avaient l'aspect d'un muscle passé au gras. Toute la masse de l'organe était on ne peut plus molle et ne pouvait être prise entre les mains sans se déchirer. Les parois du ventricule avaient 3 lignes d'épaisseur au plus; celles de sa cavité étaient plus ramollies ; il contenait à peine quelques gouttes de sang, dont on ne trouvait qu'une petite quantité dans les gros troncs vasculaircs. Les vaisseaux particuliers au cœur n'offraient rien de remarquable

Quoique les détails de celte observation manquent de précision, quoiqu'il y ait aussi un grand nombre

' Johnson, Med. chir. Review, t. VF, p. 46S, 1825.

de choses omises qu'il eût été intéressant de connaître, nous croyons avoir là un cas de dégénérescence, ou mieux substitution gaisseuse du cœur. Cet organe a été trouvé profondément altéré dans sa structure, et, par suite, dans les propriétés physiques de son tissu, lequel était devenu d'une mollesse, d'une friabilité excessive, d'une consistance presque nulle. Il n'est donc pas étonnant, il est même vraisemblable que le sang ayant subi les modifications morbides qu'entraîne cette lésion organique du cœur, les gaz auront eu moins de tendance à rester en dissolution ou en suspension dans ce liquide; et alors, ne trouvant dans les parois cardiaques qu'une résistance insigniliante, ils ont pu s'infiltrer à travers leur tissu ramolli, et envahir ainsi le péricarde. Telle est l'explication qui nous paraît la plus admissible.

Nous arrivons maintenant aux cas dans lesquels la production du pneumopéricarde a eu lieu, par suite d'une communication anomale de cette séreuse avec l'appareil respiratoire ou digestif, ce qui est le plus fréquent, ou encore par suite d'une plaie du cœur.

L'observation la plus remarquable de pneumopéricarde par perforation est celle que donne Graves avec de longs détails, dans la cinquante-deuxième leçon de sa Clinique, et qui est résumée par M. Jaccond, de la façon suivante :

Une femme de vingt-cinq ans avait un abcès du foie; dans l'espace de quelques jours, la tumeur hépatique donna à la percussion une sonorité tympanique. Douze jours après, douleurs vives dans la région du cœur, palpitations violentes, DEMARQUAY. — Pneumat. 24

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sensation do chaleur brûlante au-dessous du sein gauche. Le lendemain, bruits de frottement très-nombreux, qui se compliquent bientôt de nouveaux phénomènes : immédiatement au-dessous du sein on entend de temps en temps un tintement métallique tout particulier; ce bruit, qui donne l'idée d'un liquide tombant goutte à goutte dans le péricarde, disparaît lorsqu'on exerce une certaine pression sur la région du cœur. Le troisième jour après l'invasion de la péricardite, sensation de frottement perceptible à la main ; les bruits anomaux ont pris le timbre d'une crépitation emphysémateuse, ils obscurcissent les deux tons du cœur. Ces caractères sont plus nets le long de la partie moyenne et inférieure du sternurn, mais on les retrouve aussi à la gauche du mamelon. Le tintement métallique est devenu plus distinct, mais il n'offre aucune régularité dans son apparition, La veille de la mort, tintement métallique éclatant h chaque battement du cœur, bruit de crépitation emphysémateuse, souffle léger au niveau du mamelon gauche. La région précordiale est sonore à la percussion.

L'abcès hépatique communiquait à la fois avec l'estomac et avec le péricarde -, la perforation de ce dernier admettait le doigt médius. La séreuse était enflammée et couverte de dépôts plastiques de consistance variable

Voici maintenant un cas de pneumo-péricarde diî à une communication anomale du poumon avec la séreuse cardiaque : il a été observé et rapporté par

Un policeman de vingt-neuf ans, de constitution vigoureuse, était entré à Witworth Hospital pour de la toux et quelques autres symptômes mal déterminés. Peu de jours après son entrée, il est pris de douleurs vives dans la région du cœur et d'une dyspnée des plus intenses. Voici les symptômes et les signes qui furent constatés le jour suivant : expectoration

1 Clinique de Graves, trad. etarinol. par Jaccoud, t.U, p. 27i ; 1862.

M'Dowel.

DE l'emphysème en PARTICULIER.

abondante, purulente et fétide, dyspnée allant jusqu'à l'orthopnée; voix faible, parfois presque éteinte. Physionomie égarée, faciès pâle et anxieux... L'examen direct révèle dans la région antéro-inférieure du côté gauche de la poitrine l'existence d'une grande cavité contenant des liquides et des gaz ; on entend à ce niveau du tintement métallique, un bourdonnement amphoriqne, et les éclaboussures d'un liquide mis en mouvement par le cœur ; les bruits normaux du cœur sont extrêmement affaiblis, on n'entend pas le murmure respiratoire. Toute la région donne un son parfaitement clair à la percussion. Les poumons donnent les signes d'une tuberculisation avancée. Six jours plus tard, le malade succombait.

Le péricarde contenait des gaz et 6 onces de pus crémeux; sur le bord droit, orifice qui conduit dans une petite cavité creusée dans le lobe supérieur du poumon droit; cette cavité est pleine d'une matière semblable à celle que renferme le péricarde. Les bases des deux poumons présentent à la fois de la pneumonie et de l'intiltration tuberculeuse miliaire ; lorsqu'on insuffle la trachée, on voit l'air arriver dans la cavité du péricarde

Un fait non moins intéressant de communication du tube digestif avec le péricarde ayant amené la pneumatose de cette membrane, mérite d'être rapporté ici. Il a été recueilli par M. le docteur Tiitel dans le service de M. le professeur Niemeyer.

Homme de quarante-six ans, en traitement dans le service de M. Niemeyer pour un cancer de l'œsophage.

Le 30 octobre, aggravation rapide, hoquet continuel, etc. Dans la soirée, apparition d'un bruit particulier s'enlendant à distance, isochrone avec le pouls, espèce de gargouillement à timbre métallique. La malité précordiale n'avait pas changé d'une manière sensible; l'impulsion du cœur se faisait sentir

' Clinique de Graves, trad. par Jaccoiid ; 1862, t. II, p. 272.

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faiblement dans le même point que précédemment. Le premier bruit du cœur était marqué par le bruit anomal, tandis que le deuxième s'entendait très-nettement.

Pendant la nuit, tous les malades couchés dans la salle et môme les personnes couchées dans la salle voisine^ dont la porte était fermée, purent entendre très-distinctement le bruit du gargouillement, qui se renouvelait à chaque systole ventriculaire. Le malade restait couché, immobile, les yeux fermés, apparemment sans connaissance , gémissant de temps en temps, et toussant parfois sans expectorer. * Le lendemain matin, môme état; le bruit de gargouillement était toujours facilement entendu d'un bout de la salle à l'autre. La matité précordiale avait complètement disparu et était remplacée par de la sonorité sans timbre tympanique ; il n'était plus possible de sentir le choc du cœur. — Mort dans la journée.

Autopsie.— En ouvrant l'abdomen, on trouva le diaphragme fortement abaissé dans sa partie moyenne, à peu près également sur les deux côtés de la ligne médiane. Toute la partie antérieure de la cavité thoracique était occupée par le péricarde énormément distendu, tandis que les poumons n'occupaient plus que les limites des parties latérales de la poitrine.

Le péricarde affectait une disposition piriforme , mesurant à sa base 6 pouces de diamètre transversal ; il dépassait en bas de 2 pouces 3/4 la pointe du cœur. En le percutant, on obtenait un son tympanique modèle ; il était d'ailleurs impossible d'en expulser de l'air en le comprimant.

Après avoir évacué le gaz, on trouva dans le péricarde environ 600 grammes d'un liquide gris jaunâtre, horriblement fétide, mélangé de grumeaux caséeux. La face postérieure de la cavité séreuse présentait une perforation en forme de fente, qui la faisait communiquer avec l'œsophage, dont les parois étaient détruites dans ce point par une ulcération cancéreuse

' Deutsche Klinik, 1861, et Gazette des hôpitaux, 1861, p. 283.

DE l'eAIPHYSÈME EN VAUTICUUER. ol Ô

Il y aurait encore une chose intéressante à rechercher, à savoir si l'on a observé la production de pneumopéricarde, dans les cas de plaies non pénétrantes du cœur. Il nous semble bien difficile que cette pneuniatose ne se soit pas manifestée un certain nombre de fois dans des lésions de ce genre, et si Dupuylren, dans ses Leçons de clinique, ni Jamain, dans sa thèse de concours, ni Boyer et bien d'autres auteurs n'en signalent aucun cas, c'est probablement parce que leur attention n'a pas été dirigée de ce côté. Et puis, il faut bien le dire aussi, le diagnostic du pneumopéricarde n'est pas toujours chose aisée pour un chirurgien ; c'est même pour cela que nous avons touché le moins possible au côté plus spécialement médical de la question, les signes et les symptômes. On conçoit également qu'en présence de la possibihlé d'une lésion plus ou moins profonde de l'organe central de la circulation, la production du pneumopéricarde soit une question d'une mince importance relativement. Aussi nous bornons-nous à appeler l'attention des chirurgiens sur ce sujet, les observations nous faisant défaut pour en parler plus longuement.

Le pneumo-péricarde est donc un accident qui survient généralement à la suite d'une lésion organique grave, tuberculisation, abcès, ulcération cancéreuse ou simplement inflammation (corps étranger), et en dehors de la lésion même qu'il vient compliquer, il est par lui-même d'un pronostic assez sérieux, à cause du trouble qu'il amène dans l'organe central de la circulation. Ici les choses ne se passent pas comme

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dans la séreuse pulmonaire; et d'abord pour ne prendre que le point de vue fonctionnel, on sait que lorsqu'une collection gazeuse inlra-pleurale arrive à comprimer plus ou moins un poumon, la fonction de la respiration n'en est pas pour cela profondément troublée; et puis la membrane séreuse pulmonaire ofiPre pour la résorption des gaz une surface assez étendue. Dans le pneumopéricarde, les gaz exercent une compression des plus fâcheuses sur un organe unique, et auquel nul ne peut suppléer ; de plus la surface de la séreuse est ici bien limitée pour être dans des conditions favorables à absorber les gaz épanchés. C'est pour cette raison que dans l'opération de la ponction du péricarde, il faut prendre bien garde de laisser pénétrer de l'air dans la séreuse, et les précautions doivent être bien plus minutieuses que lorsqu'il s'agit de la plèvre. Cette opération, du reste, que nous avons pratiquée une fois, ne présente pas plus de gravité, quand on y apporte tout le soin convenable, que la thoracentèse pleurétique.

Nous faisions remarquer tout à l'heure comment les conditions se trouvaient modifiées en passant de la plèvre dans le péricarde : ce sont précisément toutes ces circonstances variées changeant avec chaque tissu, chaque organe, chaque membrane, chaque région même, qui font de cette étude de l'action des gaz sur l'organisme une des questions de physiologie pathologique les plus intéressantes. Ainsi ces conditions vont encore changer pour le pneumopéritoine, sur lequel nous allons dire quelques mots.