ALBERT ROBIN

« La valeur sémiologique des modifications subies par les urines est si grande que le diagnostic ne peut, dans bien des cas, être complètement élucidé que lorsqu'elles ont été scientifiquement définies. »

Prof. Guyon(»).

- Considérée au point de vue de ses rapports avec le diagnostic et le pronostic des maladies, Tétude des variations pathologiques de Furine comporte deux aspects différents, suivant qu'on examine les modifications qu'elle subit dans sa constUidlon norinale ou qu'on y constate l'apparition d'éléments anormaux.

On conçoit, en efl*et, des troubles fonctionnels, et même de véritables états morbides, provoquant une rupture d'équilibre plus ou moins accusée entre les principes normaux de l'urine, sans que pour cela,

(1) GuYON, Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires, 3e édil,l. 1, p. 288.

et fatalement, les éléments pathologiques interviennent dans leur genèse ou leur évolution ; c'est ainsi que se créent et se développent, souvent de façon insidieuse, la plupart de ces vices de nutrition, dont on pourrait facilement saisir la répercussion sur Turine, mais qui n'en restent pas moins d'ordinaire insoupçonnés et méconnus.

Lorsque, par contre, se montrent dans l'urine les éléments pathologiques proprement dits : sucre , albumine, pigments modifiés, etc., l'attention du clinicien est éveillée, le problème sémiologique se précise et, en même temps que sa solution s'impose, elle devient plus abordable et plus facile.

Nous voyons, d'ores et déjà, que la sémiologie urinaire repose sur deux notions préalables et fondamentales :

. !<" Les caractères de l'urine normale ; 2^" Les caractères de l'urine pathologique.

La composition chimique de l'urine normale, de même d'ailleurs que celle des éléments pathologiques susceptibles de l'altérer, stippose, pour être exactement déterminée , des connaissances de chimie biologique dont l'acquisition est de date relativement récente. Aussi bien, l'analyse pondérale des éléments

de l'urine, normaux ou pathologiques, remonte à peine au commencement du xix« siècle ; encore n'est-ce vraiment que durant ces dernières années que cette analyse a acquis une exactitude et une précision à peu près satisfaisantes.

C'est dire combien la sémiologie urinaire devait être embryonnaire et fantaisiste chez les anciens disciples d'Esculape. N'ayant à leur disposition que quelques vagues indications sur les caractères organoleptiques de l'urine, ils ne pouvaient en tirer que des conclusions le plus souvent erronées ou sans intérêt pratique.

Plus tard, apportant à cet examen des signes extérieurs de l'urine l'esprit de distinctions subtiles et d'émiettement systématique qui caractérise toute la science du moyen âge, ils accumulèrent à un tel point les minuties et embrouillèrent si bien les choses qu'on se demande aujourd'hui s'ils furent jamais capables de s'y reconnaître eux-mêmeS; Toutefois, dans ce chaos doctrinal, quelques faits et quelques préceptes surnagent et méritent d'être retenus ; aussi, ne fût-ce qu'à titre de curiosité rétrospective, il n'est peut-être pas inutile d'esquisser rapidement ce que fut la sémiologie urinaire avant la fin du XVIII" siècle.

La première chose qui frappe l'esprit lorsqu'on aborde ce côté historique de la question, c'est l'importance extrême que les anciens, non sans raison d'ailleurs, attachaient à l'examen des urines pour le diagnostic des maladies. Il est juste de dire que l'urine partageait alors cet honneur avec les excréments et c'est vraisemblablement pour ce motif qu'Aristophane appelle |}uelque part Esculape Scaiophage, nom qui serait, depuis, resté à tous les médecins, s'il faut en croire un ancien auteur.

Toujours est-il que Pariurge ne se gêne aucunement pour attribuer au médecin Rondibilis la même écœurante pratique, lorsqu'il lui dit que l'urine et les fèces sont la meilleure part de la nourriture du médecin,

Stercus et urina medici sunt prandia prima.

Loin de prendre l'injure au sérieux, Rondibilis réplique spirituellement que la citation est incomplète et que le vers suivant en rectifie le sens :

Si sunt signa nobis, sunt vobis prandia digna.

Ce ne sont que sigyies pour le médecin^ mais c'est nourriture digne de gens de votre espèce.

— Si ma femme se porte ma/, interroge à nouveau Panui^e.

— Ten vouldrais veoir l'urine, répond aussitôt Rondibilis(«).

Ce qui prouve, en tous cas, mieux que ces plaisanteries rabelaisiennes, sinon la valeur, au moins la pratique habituelle de cet élément de diagnostic chez les anciens, c'est l'importance et la multiplicité des ouvrages spéciaux qu'ils lui consacrèrent . D'après Leube, depuis Magnus d'Alexandrie jusqu'à la fin du xviu° siècle le nombre des ouvrages relatifs à l'urine ne s'élève pas à moins de deux cents (*).

Hippocrate ouvre la série avec ses aphorismes, fort judicieux parfois, sur les changements que présente l'urine dans plusieurs maladies. Le premier « il cherche à apprécier l'influence de la nature et « de la quantité des boissons et des aliments sur « l'odeur, la couleur et les autres propriétés de « l'urine.

« Pour les maladies de la vessie et des reins, il « indique les ^gnes fournis par les urines puru- * lentes, sanguinolentes, ou par les urines chargées « de sables, de flocons, de furfures.

(1) Rabelais, Pantagruel, liv. lll, chap. xxxiv. Elit. Favre.

(2) Cf. Nouveau dictionnaire de médecine^ art. Urioe, t. XXXV II, p. 312.

b INTRODUCTION

« Dans les affections générales et dans celles qui « n'appartiennent point aux voies urinaires, il note « l'apparence dé Turine, surtout dans le but d'en « tirer un indice de la marche, de la durée ou de « l'issue de la maladie(*). »

Ces observations du père de la médecine ont été pendant fort longtemps la seule règle des sémiologistes et l'unique thème de leurs commentaires ; Galien, en particulier, se borne à les reproduire et à les développer, sans chercher le moins du monde à en contrôler la valeur et la portée ; il en va de même plus tard pour Gelse, Théophile et même Avicenne.

En France, un des médecins de Philippe Auguste, le moine Gilles de Corbeil, composa un poème didactique de 346 vers sur les urines; cet ouvrage fit longtemps autorité près des médecins et faisait partie, insigne- honneur, des douze ou quinze livres d'enseignement officiel qui constituaient vers 1395 toute la bibliothèque de la Faculté.

Ce fut un médecin de Byzance, Johannès Actuarius, qui écrivit à la fin du xin® siècle, ou au commencement du XI v®, le traité le plus volumineux et

(1) Rayer, Traité des maladies des Reins. Paris, 1839, t. I, p. 216.

le plus documenté que le moyen âge ait produit sur les urines (i). Son ouvrage, divisé en sept livres, passe pour le meilleur traité de la médecine grecque sur l'urine ; on en trouvera une très complète analyse dans la Sémiotiqtie des Urines de Becquerel. Nous ne retiendrons de sa doctrine que les points suivants :

Il signale les urines claires et transparentes succédant à des urines épaisses et se montrant à la fin de plusieurs maladies aiguës. Le fait est exact.

La présence du sang dans l'urine indique une lésion des voies urinaires; sa présence précède souvent celle d'une humeur sanieuse ou du pus.

Il annonce, dans plusieurs passages, que, dans les maladies du foie, les urines sont en général plus foncées, plus chargées, rougeâtres.

Il fait observer que les causes qui augmentent la quantité d'urine sont les boissons, et surtout le vin l^er, le diabète; et que celles qui la diminuent sont la diminution des boissons, les exercices corporels violents, les maladies des reins, etc.

Enfin, quoique pénétré plus que tout autre de l'importance de l'examen des urines, Acluarius fait cette remarque judicieuse que cet examen ne doit

(i) AcTUARios, De Urinis libri seplem de graeco sennone ta latinum conversi. In-S». Parisiis, 1522.

jamais ôtre fait seul pour le diagnostic et le pronostic, mais qu'il faut s'aider de l'examen des autres fonctions (*).

On voit que durant cette longue période, qui va d'IIippocrate presque jusqu'à nos jours, on ne s occupait guère que des caractères extérieurs ou des apparences de Turine. Il convient d'ajouter qu'à côté des médecins sérieux qui, suivant la recommandation d'Actuarius, ne se bornaient pas au seul examen de l'urine, se plaçait toute une catégorie de charlatans éhontés qui faisaient ouvertement profession de lire dans les urines la cause et la nature de toutes les maladies. « Certaines femmes et les petits médecins, écrit à ce propos un auteur du xvii« siècle, donnent ordinairement une infinité de règles et de préceptes touchant la prédiction des urines ; et par la seule inspection du vaisseau qui les contient, ils se vantent de reconnaître si c'est un homme ou une femme qui est malade ; combien il y a de temps qu'il garde le lit, et de quelle maladie on est travaillé ; si la maladie se terminera à la mort ou à la guérison ; si le malade est sujet aux passions de l'amour ou de la tristesse ; si la femme a conçu ou non ; si, étant grosse, elle accouchera d'un mâle ou d une femelle ; et une

(1) Cf. Becquerel, Sémiotigue des urines. Paris, 1841, passim et pp. 195 et ss.

infinité d'autres choses dans lesquelles, se servant de vaines conjectures, ils imposent aux esprits crédules par leur témérité et par leur hardiesse ou, (ce qu'ils font ordinairement), tâchant finement de découvrir la chose par une autre manière, ils attribuent faussement toute leur connaissance à l'inspection de l'urine ('). »

Cette prétention que Voltaire appelait avec juste raison : la honte de la médecine et de la raison, fut longtemps en faveur dans un certain public et il n'est pas bien sûr que, même de nos jours, on ne retrouvât dans quelques campagnes nombre de ces jugeiirs à Veau ou tiromantes, comme on les désignait autrefois.

Comme science positive, l'urologie médicale ne date que de la fin du xviii^ siècle ; encore serait-il plus exact de dire que ce n'est que depuis ces dernières années qu'elle a acquis assez de précision pour constituer un ensemble doctrinal digne d attention.

Berzélius est un des premiers chimistes qui aient publié une analyse à peu près acceptable des élé-

(1) Disierlation sur les urines. Paris, 1683, p. 140.

iO INTRODUCTION

ments de Turine normale; à part quelques chiffres , erronés, ses résultats analytiques ne diffèrent pas sensiblement de ceux auxquels a conduit la chimie moderne. Lecanu, professeur à TÉcole de pharmacie de Paris, puis Alfred Becquerel, perfectionnèrent tour à tour la te(;hnique, encore fort longue et fort compliquée. Cependant, certains chiffres de Lecanu et de Becquerel semblent moins près de la vérité que ceux de Berzélius et sont en général très inférieurs aux moyennes réelles.

Au point de vue sémiologique, qui seul nous occupe ici, c'est-à-dire au point de vue du rapport des altérations de Turine avec les maladies et les signes diagnostiques qu'on en peut tirer, le traité de Rayer sur « les maladies des rehis » occupe une place prépondérante et tout à fait à part. Cet ouvrage, publié vers la fin de 1838, est, sans conteste, le premier traité scientifique de Sémiologie urinaire ; s'il n'est plus, à beaucoup d'égards, au courant de la science actuelle, on y trouve encore une foule d'indications utiles, que l'expérience n'a fait plus tard que confirmer en les complétant.

Mais, où Rayer a été, dans le vrai sens du mot, un précurseur, c'est en montrant, le premier, quel parti on pouvait tirer de l'emploi du microscope pour découvrir la nature des divers sédiments de l'urine

et contrôler ainsi les données de l'analyse chimique. Toutefois, Rayer limitait le rôle de YinspecHon microscopique, conmie il l'appelait, à la « recherche des matières oi^aniques, du mucus, des débris de l'épithélium, des petites quantités de pus ou de sang, des animalcules spermatiques et à la détermination des matières amorphes ou cristallines : de l'acide urique, des urates, des phosphates, de la cystine(^) ». Il ne semble pas avoir entrevu la nature des cylindres urinaires qu'il décrit comme des lamelles d'apparence membraneuse sans paraître soupçonner leur véritable origine. Il établit une distinction, qui n est plus admise aujourd'hui, entre de prétendus globules de mucus et les globules du pus.

Quoi qu'il en soitde ces lacunes, et bien que limitée aujc maladies des reins, l'œuvre de Rayer est considérable pour l'époque et marque une date en sémiologie iirinaire. Presque au même moment (en 1841), Alfred Becquerel publie sa Séméiolique des urines ou traité des altéïations de l'urine dans les maladies. Pour importante qu'elle soit, l'œuvre de Becquerel n'est pas à proprement parler un traité de sémiologie ; autre chose en effet, ainsi que nous le verrons, est de constater les modifications subies par l'urine

(1) Bayer, toc. cit., préface, p. viii.

dans tel ou tel état morbide défini et préalablement diagnostiqué, autre chose de remonter de ces altérations de l'urine à la nature de la maladie et de déterminer celle-ci en partant de celles-là. Toutes les analyses de Becquerel, exécutées au lit du malade dans les hôpitaux, reposent sur un diagnostic déjà fixé et se bornent à l'énoncé des modifications imprimées à l'urine par les différentes maladies. C'est, sans doute, une œuvre utile et des plus intéressantes, d'autant qu'elle est en même temps des plus consciencieuses ; mais, il est bien peu de cas où le médecin, sur le vu d'une analyse aussi vague, puisse établir un diagnostic précis. Encore une fois, ce n'est pas de la vraie sémiotique, au sens propre du mot.

Cependant, à meèure que se perfectionnaient les méthodes analytiques propres à chaque élément de l'urine, on s'est mis à recherclier les causes susceptibles de faire varier leurs quantités absolues et relatives. C'est ainsi que, pour Vurée par exemple, on a minutieusement étudié l'influence de l'âge du sujet, de son alimentation, des médicaments, des maladies, etc.*, etc., sur son élimination quotidienne, et de même pour les autres constituants normaux de l'urine. Puis, les éléments pathologiques ont été, à tour de rôle, l'objet d'importants travaux ; mieux connus, les albumines et les sucres urinaires ont

LNTHODUCTION i3

permis de séparer certains états morbides autrefois confondus ,* de nouveaux corps enfin ont été découverts dans les urines pathologiques, dont la signification précise a pu être peu à peu déterminée, tels que Vacéione, Yindol, YuroMline. etc.

Grâce à cet ensemble de recherches patientes et d'observations longuement accumulées, on a, pendant ces dernières années, considérablement agrandi le domaine de la sémiologie urinaire. Les beaux travaux de Vogel en Allemagne, de Labadie- Lagrave, de Lécorché, de Bouchard, d'Albert Robin, de Guy on, en France, pour ne citer que les plus remarquables, en sont une preuve éclatante.

On peut ranger sous trois principaux chefs les indications sémiologiques fournies par l'analyse de Turine. En premier lieu, en effet, nous établirons que cette analyse est susceptible de nous fournir des renseignements d'ordre général sur Yétai actuel ou habituel de la nutrition chez un sujet donné.

C'est déjà, pour le médecin, une donnée de la plus haute valeur, qui lui apprend quelle est la nature du terrain svir lequel il est appelé à agir. Ce sont, en quelque sorte, des indications générales sur Te taux

nutritif OU, comme on l'a dit, le potentiel vital dix malade, indications qui peuvent souvent éclairer des points obscurs du diagnostic et qui servent, en tous cas, de guide précieux au point de vue spécial de l'hygiène et surtout de la diététique. Ce côté de l'urologie offre surtout un intérêt de premier ordre chez les malades chroniques et les diathésiques, mais il a son utilité dans tous les cas.

A côté de ces affections, où l'hygiène bien comprise a souvent plus d'action que la thérapeutique, il y a l'ensemble des maladies aiguës, à marche connue et le plus sctuvent régulière. L'analyse de l'urine, on le conçoit sans peine, ne saurait intervenir ici comme élément sémiologique direct; ce n'est pas à elle assurément qu'on s'adressera pour poser le diagnostic d'une fièvre typhoïde, d'une pneumonie, d'une scarlatine, ou même d'un accès de goutte. On sait d'ailleurs que l'état fébrile imprime à l'urine un ensemble de modifications passagères communes à toutes les pyrexies. Mais, on sait aussi fort bien que la maladie, même la mieux étudiée, n'est jamais univoquedans son processus, d'où il faut conclure que chaque malade constitue une individualité morbide distincte. En ce sens, outre les variations générales de la sécrétion urinaire, on trouvera souvent, dans chaque cas parti-

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culier, des indications précieuses. Chez le diabétique, par exemple, telle maladie aiguë évoluera d'une fagon spéciale, pourra revêtir des allures particulières ou même s'aggraver du seul fait du diabète ; il en ira de même chez l'arthritique, le scrofuleux, le tuberculeux, etc., etc. '

Il y a plus, car l'aflfection aiguë, à elle seule, ouvre fréquemment la porte à des complications qu'il est possible de déceler par l'examen de l'urine et dont OQ peut ensuite plus facilement conjurer les conséquences. Qui ne sait que nombre de fièvres éruptives sont, d'ordinaire, suivies d'albuminurie ou de glucosiirie, que la plupart des troubles hépatiques ou intestinaux sont révélés par la présence de l'urobiline etde l'indican? Le médecin vraiment soucieux de son art aura tout intérêt à suivre jour par jour l'urine de son malade, non pour y reconnaître la nature du mal, mais pour en surveiller la marche et en prévenir les complications.

Enfin, il est une troisième catégorie d'indications sémiologiques que l'analyse de l'urine fournit directement et que, le plus souvent même, on ne peut avoir que par elle; ce sont les indications relatives au foDctionnemeni des organes directement intéressés par l'urine, soit comme organes de sécrétion, soit comme organes d'excrétion. A ce titre, il faut noter

en première ligne toutes les aflfections des reins, des uretères, de la vessie, de la prostate et de Turèthre. C'est ce que les anciens médecins avaient bien compris s'il faut erf juger par la remarque suivante que nous trouvons dans une Dissertation sur les urines imprimée à Paris en 1683 : '

« Quoique la matière de l'urine, dit l'auteur « anonyme de ce curieux traité, c'est-à-dire la sérosité « du sang, passe par tout le corps et qu'elle circule « avec le sang dans toutes les parties, elle n'indique « pas néanmoins la disposition et les maladies de « toutes ces parties, mais seulement de celles aux- « quelles elle doit sa naissance et sa perfection « naturelles, ou de celles dont elle reçoit quelque « altération..... Car si quelqu'un prétend connaître « ou conjecturer par l'inspection de l'urine une « douleur de tête, un abcès dans le gosier, ou la « maladie de quelque autre partie de laquelle rien « n'est communiqué à la sérosité, il donnera plutôt « des marques de son ignorance que de la ma- « ladie(*). »

Nous pourrions facilement trouver dans les considérations qui précèdent une division naturelle de la sémiologie urinaire, telle que nous la comprenons.

(1) Dissertation sur les urines,, loc, ciL

On conçoit en effet qu'à un certain point de vue il serait rationnel d'étudier les rapports de l'urine d'abord avec la nutrition en général, c'est-à-dire de rechercher dans quelle mesure elle reflète les diverses modalités nutritives ; puis, passant en revue les principales affections aiguës, on pourrait signaler, pour chacune d'elles, les altérations spécifiques qu'elle imprime ou peut imprimer à l'urine ; enfin, dans une troisième partie, on étudierait les affections des oi^anes directement en rapport avec l'urine, ceux que l'on désigne sous le terme générique de voies urinaires. Cette division, fort logique, nous a un moment séduit, mais, après réflexion, nous l'avons réservée à la troisième partie de ce travail; il nous a' semblé nécessaire, eu effet, de commencer par établir et discuter les principes de la sémiologie urinaire et de nettement définir la part légitime qu'elle peut revendiquer dans le diagnostic ; puis, avant d'aborder les applications sémiologiques aux diverses maladies, nous avons cru utile de grouper, sous une même rubrique, tout ce qui avait trait, non au même état morbide, mais au même élément de l'urine, qu'il fût un élément normal ou un élément pathologique.

De là notre division en trois parties :

V" Partie : Sémiologie systématique ou principes généraux de la Sémiologie urinaire ;

2« Partie : Sémiologie générale ou indicatioûs sémiologiqiies d'ensemble propres à chaque élément, normal ou anormal, de l'urine ;

3« Partie : Sémiologie appliquée ou indications sémiologiques spéciales à certains états morbides : Syndromes urologiques.

On voudra bien ne pas oublier que cet essai de sémiologie urinaire n'a d'autre prétention que celle d'ouvrir une voie; pour mener à bonne fin une œuvre de cette nature il faudrait le concours de deux forces, celle du médecin pour lire dans le livre de la maladie, et celle du chimiste pour déchiffrer celui du laboratoire. C'est dire que la sémiologie urinaire ne sera ni l'œuvre d'un jour, ni celle d'un homme; il faut que toutes les bonnes volontés apportent leur pierre à l'édifice et, pour notre part, nous n'avons d'autre ambition que celle d'avoir modestement cherché à en esquisser les principales lignes.