TROISIÈME PARTIE

Analyse et appréciation des moyens employés ou à mettre en usage pour découvrir la simulation; opportunité des agents anesthésiques.

Dans son introduction sur les maladies simulées dans l’armée, le médecin d'état-major autrichien Derblich dit : « Le médecin militaire » qui veut remplir ses obligations avec précision et impartialité, » qui tient à sa réputation scientifique, qui veut ne faire de tort à » personne, qui ne veut point prêter assistance à un imposteur et » d’un autre côté ne pas déclarer un innocent coupable, doit avoir

» une connaissance profonde de la facon dont on peut présenter avec

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» artifice ou simuler les maladies ou infirmités. Il doit surtout con- » naître les moyens qui font découvrir la vérité et démasquer le » mensonge... Appuyé sur la science et l'expérience, cette grande » maîtresse, guidé par la connaissance de l'esprit humain, profitant » de tout ce dont est capable la perspicacité, il peut, dans la majorité » des cas, arriver à un jugement certain. Il faut en outre de l'énergie » et surtout un caractère tenace et inflexible. » 0

Avec ces qualités, auxquelles s'ajoute, dit M. Bérenger-Féraud, cette sorte de flair que le vieux médecin militaire a acquis dans le cours de sa carrière vis-à-vis des simulateurs, aidé de tous les moyens d'exploration si riches et si précis dont nous a dotés la science moderne, on doit déjouer les ruses des simulateurs.

Voyons quels ont été les moyens employés pour démasquer nos deux malades, quels sont ceux que l’on conseille en pareil cas, et quelle est la valeur de chacun d'eux.

Le cas de D... a été rapidement résolu par les moyens moraux ; ce jeune avocat, transformé par un coup de tète en soldat d'infanterie de marine, ne savait pas que son prédécesseur avait succombé dans la lutte qu'il avait entreprise contre nos moyens d'investigation; quand D... se vit découvert, il comprit le danger de sa position et saisit la porte de sortie que lui indiqua très généreusement M. Bérenger-Féraud pour se tirer de ce mauvais pas. Mais, sans ces circonstances et pris isolément, D... eùt donné peut-être autant de

peine que X...

Surveillance. — Un procédé d'investigation qui peut être appliqué à l’universalité des cas de simulation, c’est la surveillance, exercée à tous les instants, par tous, et surtout par ceux dont le simulateur se méfie le moins. | | |

Nous ne répéterons pas les détaïls de la surveillance à laquelle X... fut soumis pendant l'observation thermométrique prolongée; mais

en dehors du temps de ces expériences, la surveillance était continue

ire et elle donna bien des renseignements précieux. Elle fit connaître bien des petits faits intéressants dont j'emprunte encore le récit à l'article de M. G. Bellot :

« À plusieurs reprises X... a été surpris par divers témoins, mala- » des, infirmiers, sœurs hospitalières ou médecins, accomplissant » des mouvements de l’avant-bras et des doigts et même des mou- » vements très étendus. Cet homme n'est pas d’ailleurs parfaitement » au courant de la physiologie, et l’on est parvenu parfois à le faire » se couper dans ses réponses.

Une nuit son bras éfant chaud, il déclare qu'il ne peut exécuter aucun mouvement, qu'il ne ressent pas les plus petits contacts. Le 5 novembre au soir, son bras étant encore chaud à une température normale, il accuse une hyperhestésie cutanée douloureuse; tandis que, d'après lui, la paralysie musculaire est restée absolue.

Enfin dans la nuit du 7 novembre, le bras étant complètement froid, X... déclare sentir mieux qu’à l’ordinaire, et consent à faire exécuter à son avant-bras et à ses doigts des mouvements assez étendus.

Cette mème nuit M. Bellot essaya de retirer de l’aisselle droite de X...unagent mécanique de compression qu'il avait lieu d'y supposer placé. A peine éveillé et perdant sa présence d'esprit, il se défendit violemment même avec la main droite.

Voilà pour la surveillance; nous ne reviendrons pas ici sur la valeur de la contraction des muscles de l’épaule coïncidant avec la paralysie de l’avant-bras, nous nous sommes assez longuement étendu sur ce sujet dans la comparaison des symptômes; nous en dirons autant de l'exploration électrique diminuée par le fait de l’'asphyxie locale provoquée; et d’ailleurs les simulateurs peuvent résister à son action dans une certaine limite ou exagérer l'impression perçue par le côté sain et faire croire à une diminution de la contractilité. d’un côté à l’autre: il n’y a que l'indifférence absolue à l'électricité avec des courants assez puissants qui soit un signe sérieux.

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Température. — Les détails de l'observation de X... nous ont montré assez clairement de quelle importance a été l'étude de la température. En outre, il ressort nettement de tout cela que, s'il est possible de rencontrer une diminution très appréciable de la température dans les paralysies périphériques, ce signe n’a pas au point de vue du diagnostic une importance de premier ordre, puisqu'il peut être produit arüficiellement. Notons en outre que, chez les . Peut-on

paralytiques vrais, jamais l'écart observé n'a dépassé 7 rencontrer une élévation de témpérature du côté paralysé? oui, et cette particularité d'accord avec les données physiologiques dans la paralysie vaso-motrice, a été constatée cliniquement. (Voir Hayem, Archives de physiologie, 1878).

États des muscles. — En étudiant la pathogénie des symptômes on a vu qu'ils étaient sous la dépendance d’une contraction volontaire de certains muscles. Donc, toutes les fois que, chez un individu soupçonné de simulation, on trouvera un abaissement de la température, sans trace de compression extérieure, la première recherche devra porter sur le système musculaire comme cause d’obstacle mécanique à la circulation.

Troubles trophiques. — On devra toujours s'attacher à rechercher s’il existe des troubles trophiques du côté des ongles, des poils, ou de la peau. Il est assez difficile d'obtenir une dystrophie des ongles, pour ne pas dire impossible. Quant aux éruptions que l’on rencontre dans les paralysies périphériques, leur simulation suppose déjà, de la part du fraudeur, une connaissance assez approfondie de ces affections; mais elles peuvent être simulées, témoin l'observation de Zuber. (Revue militaire de médecine el'de chirurgie, février 1882).

» F..., soldat au 3° bataillon d'afrique, âgé de vingt-quatre ans, se » présente à la visite en mars 1878, pour une éruption siégeant sur

» le côté gauche du thorax, éruption accompagnée de violentes

» douleurs l’empêchant de dormir. La poitrine mise à nu, l’on dé- » couvre une éruption étalée en une bande de cinq centimètres de » largeur, s'étendant depuis l’épigastre jusqu’à la colonne vertébrale. » C'était l’éruption classique du zona; mais au lieu d’être composée » de vésicules, elle était constituée par des pustules nullement

» cohérentes. Ce fait m'avait frappé. Ayant appris que le sujet était

» étudiant en médecine, je fus immédiatement fixé, et je lui fis » avouer sans difficultés qu'il avait cherché à simuler le zona dont

» il avait provoqué l’éruption au moyen du piqres faites avec sois

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> aiquilles trempées dans du tartre stibié. (Note de M. Smith, tra- .ducteur du livre de Derblich).

Sphygmographe et Dynamoscope. — En présence de troubles circulatoires, l’idée d'appliquer le sphygmographe vient tout naturellement; chez X..., il ne donna aucun résultat. Tomsa attache une importance très grande à l'emploi de ce moyen de diagnostic, et Derblieh dit qu'appuyé sur l'autorité de ce grand physiologiste, on peut affirmer que l'examen avec le levier enregistreur fixe d’une façon concluante le diagnostic dé la paralysie. Boisseau est d’un avis : contraire : ayant répété les expériences de Tomsa il ne les a pas trouvées concluantes. Dans les cas qui nous occupent, les indications du sphygmographe nous eussent induits en erreur, il aurait révélé du côté paralysé un affaiblissement de la circulation artérielle, comme le thermomètre marquait un abaissement de la température, comme l'électricité dénotait une diminution de la contractilité électrique; en un mot, ses résultats auraient prouvé la réalité du symptôme, la perfection du moyen mis en usage par le simulateur, mais rien sur la cause dont il dépendait.

Mème réflexion à propos du dynamoscope donc les indications sont difficiles à saisir à moins d’une grande habitude de l'instrument.

Chloroforme. — L'emploi de cet anesthésique n'a pas donné de

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renseignements durant la période d'excitation, car celle-ci a manqué, et M. Bérenger-Féraud est convaincu que c’est par de très larges inspirations espacées que X.… a pu s'endormir sans présenter l’incoordination des mouvements qui arrive souvent au début de l’anesthésie. Toutefois, au réveil, on constata un mouvement du pouce droit. La valeur des renseignements fournis par les anesthésiques est diversement appréciée par les praticiens. On trouve, dans l’article de Tourdes (Dictionnaire de Dechambre, Anesthésiques), l'exemple d’un enfant atteint de coxalgie au début, et qui présentait la contracture habituelle des muscles pelvo-trochantériens. Soumis au chloroforme pour l'opération du bec-de-lièvre, la contracture cessa pendant le sommeil pour reprendre ensuite. Je comprends que, pour un cas de contracture, les renseignements soient douteux; mais il n’en est plus de même si un membre, prétendu paralysé, présente des mouvements durant le sommeil; le chloroforme peut faire cesser la contracture, mais je ne vois pas comment il pourrait amener le rétablissement des mouvements dans un membre paralysé.

Sur cette question de l’emploi du chloroforme viennent se greffer en quelque sorte des considérations médico-légales.

Peut-on s’aider du chloroforme, que dis-je, des anesthésiques pour déjouer les supercheries des simulateurs ?

Voyons d'abord quel est, au point de vue du médecin militaire, ’état de la question.

Devant les conseils de révision, l'emploi des anesthésiques est formellement interdit.

Si le malade est envoyé en observation dans un hôpital, que deviennent alors les limites du droit médical? Le conseil de santé des armées, dans son instruction du 2 avril 1862, les a nettement définies : le chloroforme peut être employé comme moyen de diagnostic chez un simulateur, lorsque c'est un sujet incorporé atteint d’une affection susceptible d'entraîner la réforme.

Mais élargissons le cadre de la question, sortons des hôpitaux

De APCE militaires, et supposons un médecin-légiste mis en présence de X... prévenu d’assassinat; il n'y a plus ici d'instruction du conseil des armées qui fasse loi et serve de règle de conduite.

Le Code n'admet- pas que le Juge-instructeur fasse usage des anesthésiques, des narcotiques pour obtenir des aveux ou des confidences de la part du prévenu; et en cela, la loi est sage, car nous savons que, durant l’action des anesthésiques, les fonctions de l'entendement ne sont pas normales; par suite, les renseignements obtenus sont entachés d'erreur. Mais tout autre est la valeur des renseignements fournis par les mouvements d’un membre prétendu paralysé et l’on peut arriver ainsi à la vérité.

Le médecin-légiste peut-il alors user des anesthésiques ?

S'il peut les employer, doit-il le faire ?

Peut-il le faire ? c’est la question de droit en quelque sorte quiest soulevée.

Les adversaires de ce moyen de diagnostic y voient une atteinte à la liberté individuelle, et, partant de cette idée, ils présentent une argumentation brillante et sérieuse ; que leur opposer ? faut-il discuter les arguments point par point ? Je comparerais volontiers cette discussion à celle de la peine de mort; pour et contre des arguments très sérieux sont présentés sans que les adversaires ne se soient jamais convaincus. On est pour ou contre la peine de mort, sans être dans l'obligation de légitimer son opinion par des raisonnements valables ; j'estime que, dans les cas de simulation et dans le but d'obtenir une certaine espèce de renseignements seulement, on peut se prononcer pour l'emploi des anesthésiques, comme moyen légitime. Voilà pour la question de droit.

Le médecin, pour nous, peut donc user des agents anesthésiques; quand doit-il le faire? Sur cette question, que je serais tenté d'appeler question de fait, par rapport à la première que j'ai nommée question de droit, je ne puis dire qu’une chose : Il

faut éviter l'abus du chloroforme. Mais cette réserve faite, je ne

crois pas que ce soit un moyen extrême, à prendre quand tous les autres ont échoué.

L'usage des anesthésiques vis-à-vis des simulateurs aura les mêmes indications que dans la pratique usuelle où ils sont employés à chaque instant même par des personnes qui n'offrent pas toutes les garanties scientifiques.

Il ne viendra jamais à la pensée des gens compétents (les seuls dont l'opinion nous puisse préoccuper) de regarder comme coupables les moyens extraordinaires que la séméiotique moderne autorise. Certes il faut toujours agir avec prudence; mais, par rapport aux dangers que font courir aux malades ces moyens d'investigation, peut-on leur comparer le chloroforme?

L’'anesthésie, dit-on, entraine un danger, et, quelque faible que soit la chance de mort, le médecin n'a pas le droit d'y exposer le malade, sans un avantage réel pour lui; j'ajoute sans un avantage réel pour la société, vis-à-vis de laquelle le simulateur se trouve placé. Mais laissons ce genre de considérations qui nous ramèneraient à la question de droit, dont la discussion pour moi est inutile; revenons à l’innocuité comparée des agents anesthésiques et de certains moyens de diagnostic. Que dire du cathétérisme utérin, des ponctions, des incisions exploratrices, du toucher rectal pratiqué avec la main et Pavant-bras dans le rectum, l'anus incisé, S'il le faut. Ce sont pourtant des moyens d'investigation conseillés par un praticien sérieux et d’un grand mérite dans son traité de gynécologie, Analysant ce travail, le professeur Pajot se déclare l'adversaire de ces moyens barbares, qui appliqués « en France aux juments et » aux génisses ne tarderaient pas à émouvoir la Société protectrice » des animaux » Nous n'en sommes pas encore arrivés chez nous à ces excentricités chirurgicales, qui se passent de l’autre côté de l'Atlantique où patronnés par des chirurgiens sérieux, elles sont à l'ordre du jour; mais je ne crois pas qu'elles puissent être comparées comme innocuité à l'administration des anesthésiques. Les

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morts par le chloroforme sont rares, manié avec prudence, et par un homme expérimenté les chances d'accidents mortels sont tellement diminuées qu'il est employé très fréquemment et sans appréhension de la part des malades et des médecins.

Il est à remarquer que les adversaires de l'emploi des anesthésiques dans la découverte de la simulation, alors qu'ils mettent en avant le danger de leur emploi, restent sans mot dire devant les anesthésies pratiquées tous les jours par les dentistes. Il ne leur est jamais venu à l’idée de comparer les risques qu'ils courent chez ces derniers, à ceux auxquels se soumet un simulateur entre les mains des gens ayant qualité pour administrer les anesthésiques.

Eb bien ! j’admets pour un instant le danger exagéré de l'emploi de ces agents; les simulateurs sauront qu'ils s’exposent à des chances de mort en voulant frauder; faible barrière à opposer d’ailleurs à leur ténacité, et ils acceptent ce moyen de diagnostic dans la crainte de voir leur refus venir corroborer les soupcons que l’on a sur eux.

Je conclus donc à l'emploi des anesthésiques pour déjouer les ruses des simulateurs, même en dehors des cas où le traitement ordinaire de la maladie simulée en indiquerait l'usage.

Hypnotisme. — Il est un autre moyen dont l’action est analogue à celle des anesthésiques au point de vue qui nous occupe : l'hypnotisme, si on peut l'obtenir chez le simulateur, mettra ce dernier dans un état très propre à faciliter les investigations. Dans le cas de paralysie périphérique le malade ne pourra point garder la position provoquée des membres. Chez un hussard actuellement traité à l'hôpital militaire de Bordeaux pour une paralysie du membre supérieur ‘consécutive à une arthrite déterminée par une contusion de l’épaule, le sommeil hypnotique à permis de constater que le membre paralysé retombait toujours inerte sans pouvoir garder la position qu'on lui faisait prendre. — Il y a beaucoup de gens

MATE réfractaires à l'hypnotisme, il y a peu ou point qui le soient aux

anesthésiques.

RM ROUROINS

Nous voici arrivés au terme de ce travail bien incompiet sans doute, mais c’est à dessein que nous avons laissé dans l'ombre tout ce quise rapporte aux paralysies simulées en général. Nous attachant spécialement à l'étude de ces deux cas de paralysie simulée avec abaissement provoqué de la température locale, les comparant aux cas analogues que nous avons pu trouver; le parallèle avec les paralysies centrales et périphériques dont les symptômes sont bien connus ne s’imposait pas.

Nous en dirons presque autant du diagnostic à établir entre les congestions veineuses observées et quelques affections bizarres du système vaso-moteur : nous avons nommé l’asphyxie locale symétrique illustrée par les travaux de Raynaud, et l’érythromélalgie étudiée dans la thèse inaugurale de Laneau (Paris, 1880).

Ces deux affections n'avaient, avec les symptômes présentés par nos simulateurs, que des analogies éloignées et de plus passagères.

L'asphyxie locale se rapproche de la période de eyanose et de refroidissement, mais la symétrie, symptôme capital de cette affection et les douleurs qui l’accompagnent constamment manquaient. L'érythromélalgie se rapporterait mieux à la période de réaction et d’élévation thermique qui suivait la fin de la compression, mais les douleurs manquaient, de plus cette affection s'observe presque toujours aux extrémités inférieures.