SECTION PREMIÈRE

Hernies dont les parties constituantes n'ont éprouvé aucun changement dans leur organisation,

A, Dans la hernie inguinale ordinaire , on observe, sous la peau et le tissu cellulaire souscutané , 1°. une couche mince , demi-aponévrotique , se continuant avec celle qui revêt les muscles abdominaux; 2^. un tissu cellulaire adi« peux et lamineux, dans lequel se trouvent les artères honteuses externes; 5°. un feuillet aponévrolique Irès-mince , naissant du pourtour de Tanneau inguinal dont il augmente la résistance et de l'aponévrose fascia-lata (^\) , formant une

(i) M. Marjolin dit avoir observé, en disséquant attentivement les parties, que cette gaine fibreuse provient aussi de la face interne des piliers *»

* Disseriation sur les Hernies, p. lo.

DANS LES HERNIES. 2o3

enveloppe au cordon spermalique et au testicule, trèsproDoncé à la partie antérieure et externe de la hernie , se confondant bientôt avec le crémaster ; 4°« le muscle crémaster formé par les fibres extérieures du petit oblique, et par d'autres fibres nëes de la face postérieure de l'arcade crurale, qui se répandent en faisceaux divergens à la partie antérieure et externe du sac, perdeut peu à peu la couleur rouge, et paroissent se confondre avec le feuillet pre'cédent; 5**. un tissu cellulaire à la fois adipeux et lami- Beux , lâche , très-extensible , susceptible de se pénétrer de graisse , beaucoup moins de sérosité^ admettant aisément Tair par l'insufflation, jouissant de toute sou élasticité dans les hernies récentes, d'où la possibilité de réduire les parties déplacées avec le sac herniaire, quoi qu'eu aient dit Louis et Pott; permettant au péritoine de se porter au dehors sans déchirure , pour former la tunique vaginale chez le fœtus et le sac herniaire chez l'adulte; 6**. enfin , vient le sac herniaire , portion du péritoine dont il a tous les caractères. Dans le sac herniaire peuvent se trouver, soit primitivement, soit consécutivement, tous les viscères contenus dans l'abdomen; mais on y voit plus ordinairement les intestins grêles et l'épiploon (i)»

(i) Ce que je viens de dire ne peut s'applicjuer qu'aux

TAANSFORMATIONS ORGANIQUES

L'anneau inguinal ou 5us*pubien , par lequel se fait cette hernie, n'est pas^ à proprement parler, un anneau, mais bien un véritable canal (i) , ainsi que Tavoit indiqué Alhlnus dans ses planches de mjologie. Ce canal , long d'un pouce et demi environ, très-obliquement dirigé d'arrière en avant, et de dehors en dedans, parcouru dans toute sa longueur par le cordon spermalique, est formé par le bord inférieur du muscle transverse , par l'écartement des fibres du petit oblique , par les pilieis du grand oblique. Son office externe, très résistant, est bouché par les aponévroses de l'oblique interne,

hernies inguinales de l'homme. Chez la femme, qui en présente si rarement , les parties déplacées sont presque sous-cutanées , parce qu'elles ne sont pas recouvertes par les enveloppes du cordon des vaisseaux spermatiques.

(i) Depuis long-temps , plusieurs anatomisies distingués avoient parlé de ce canal. Blegny * admettoit trois anneaux formés par les trois muscles de l'abdomen. Garengeot , Schmidt, Monro , Sœrnniering parlent tous de ce trajet oblique. Le seul point en litige est de savoir si le cordon spermatique chez l'homme et le canal inguinal chez la femme passent à travers les muscles Iransverse cl oblique interne , ou bien sous leur bord inférieur. Jiougertiont concilie toutes les opinions en disant qu'il a renconti é indifféremment les deux dispositions **.

■*" Zod. mcd. , an I , p. 192.

** RiCiiT£R , t. 1 , p. 40-41 i iiad. de Roug^

DANS LES HERNIES. 2o5

et du Iraiisverse dans tout ce qui est au-dessus et en dedans de son grand diamètre. Quoique mmccs et peu résistantes, ces aponévi oses s'opposeutefficacement à ce que les intestins soient poussés directement d'arrière en avant , et les forcent à suivre le trajet oblique du canal inguinal. Cependant, quelquefois cette résistance est surmontée, et la hernie se fait en dedans de Tentrecroisement de l'artère épigastrique et du cordon spermatique : c'est la hernie inguinale interne de~ Hesseîbach et de Scarpa» D'autres fois , la hernie se fait à travers les fibres du pilier externe. Petit en rapporte deux observations > dont l'une fut faite sur un cadavre. L'orifice interne du canal sus-pubien répond à -peu -près au fond d'un enfoncement triangulaire, séparé d'un autre enfoncement plus petit qui lui ebt inférieur , par le repli du péritoine qui fixe l'artère ombilicale, ou le ligament qui la remplace, sur les côtés de la vessie. La hernie inguinale ordinaire, ou hernie inguinal externe^ se forme dans le premier de ces eufoncemens. Les liernies inguinales internes ont lieu dans le second , qui répond a-peu-près a Torifice externe du canal inguinal.

B, C'est dans la partie la plus déclive de l'en*^ foncement supérieur que se fait la hernie crurale; quelquefois cependant c'est dans l'en-

2o6 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

foQceuient inférieur, ce qui est très - rare : Scarpa ne l'a observé qu'une fois.

La dissection attentive de ces hernies fait découvrir \, sous la peau, dans le tissu adipeux qui la double , plusieurs corps lymphatiques qui sont quelquefois adliérens à l'aponévrose fascia-'[ala;i^, V A^onésvosQ fascia-lata intimement unie à l'arcade fémorale , qui lui doit sa tension et sa résistance , ainsi que l'avolt observé depuis long-temps Gunziiis (i); 3°. quelquefois un feuillet aponévrotique partant de la face postérieure de Tarcade crurale ; 4^» ^^ tissu cellulaire extérieur au péritoine , abondant surtout en dedans , et ayant les mêmes caractères que dans la hernie inguinale; 5°. enfin le sac herniaire.

En général , la hernie crurale est plus superficielle que l'inguinale, ce qui dépend surtout du peu d'épaisseur de la couche celluleuse extérieure au sac et de l'absence du crémaster. Ce[)endant la hernie crurale commençante est profondément située , souvent difficile à reconnoitre , tandis que l'inguinale est d'un diagnostic facile dès les premiers temps de sa formation : c'est qu'il faut distinguer deux époques dans la hernie crurale ; une première dans laquelle l'in-

(i) Libellus de Hemiis , p. 76.

l^slîn est placé verticalement derrière l'arcade , et une seconde dans laquelle cet inlesliii s'ëchappe de dessous Tarcade pour devenir horizonlal : c'est à celte seconde époque que la hernie crurale est superficielle.

C» Hernies ombilicales. Je ne dois pas parler ici de ces hernies congéuiales dans lesquelles ou rencontre la plus grande partie des viscères abdominaux, et quelquefois même le cœur. Les enfans qui apportent en naissant ce vice de conformation meurent presque toujours ou des suites de cette hernie , ou d'aulres maladies telles que le spina bijida (i). Je ne parlerai pas non plus de ces hernies congéuiales qui filent le long du cordon ombilical dont elles n'augmentent pas beaucoup l'épaisseur , et ont été souvent comprises dans la ligature. Je ne m'occupe ici que des hernies postérieures à la naissance. Ces hernies observées , soit sur les enfans, où elles ont lieu par l'anneau lui-même , soit sur les adultes, oii elles se font par l'éraillement du pourtour de cet anneau, présentent, i° une enveloppe cutanée plus mince au sommet de la tumeur que dans le reste de son étendue; 2^ du tissu cellulaire, une expansion de cette couche

(i) 7^q/ez RuYSCH , Obseiv. Anat. chir. , obs. hxxu

♦— RiCHTER , t. H , p. 72 , 204-205.

208 TRANSF0RMA,T10NS ORGANIQUES

deaii-apoLiévrolique qui revêt les muscles abdominaux ; les extrémités de trois ligamens, restes de la veine et des artères ombilicales , reconnoissables quand la hernie est peu volumineuse , déjetées de l'un ou de l'autre côté lorsqu'elle a acquis un grand volume, et ne tenant à la cicatrice extérieure de l'ombilic que par quelques filamens qu'on peut à peine suivre. 3^ Enfin, vient le sac herniaire dont l'existence a été le sujet de tant de coniestations. Puisque je dois parler des transformations que subit ce sac herniaire , je crois ne pouvoir me dispenser de faire son histoire générale. Or, je dis que le plus grand nombre des hernies ont un sac herniaire ; que même deux sacs herniaires peuvent passer par le même anneau ; que quelquefois cependant le péritoine esl^ déchiré ; qu'il est des hernies qui n'ont qu'une moitié , qu'un tiers de sac herniaire ; enfin , qu'il en est d'autres qui eu sont complètement dépourvues.

§ II. Histoire générale du sac herniaire»

On entend par^^c /z^r///^£r<? l'enveloppe formée par le péritoine que poussent au-devant d'elles les parties qui se déplacent. On dislingue au sac un col , un corps et un fond ; le col ou

DANS LE^ HERNIES. 2og

collet est cette portion qui répond à l'anneau ; le corps est tout ce qui est au-delà du collet ; le fond est rextrémité du sac opposée au collet.

Sa face externe, ordinairement unie aux parties voisines par un lissu cellulaire lâche qui permet son isolement facile, leur adhère quelquefois d'une manière intime. Sa face interne est lisse, lubiifiëe de sérosité, comme la cavité da péritoine. Sa forme varie suivant l'espèce de hernie: elle est concile, cylindroïde, ovoiie, aplatie en forme de champignon , marrounée, uniloculaire , muitiloculaire, et enfin présente des rétrécissemensqui lui ont fait donner le nom de sac à collet , sac en hissac. Son volume né présente pas de moindres variétés, depuis la plus petite capacité, jusqu'à celle où il contient la plus grande partie des viscères de l'abdomen.

§ III. Lue plus grand nombre des hernies ont

un sac herniaire»

On a long-temps cru que toutes les hernies qui paroissent subitement (et ce sont les plus fréquentes) se formoient par la rupture du péritoine qui tapisse l'anneau. Celte erreur, qui a régné dans les écoles jusque vers le miheu du siècle dernier, a été victorieusement com- II. 14

2Ï0 TRANSFOP.IVUTïONS ORGANIQUES

baline par Ruisch (i), Hallér (2) et Morgagni (5) V

L'observation des hernies inguinales , Congeiiiaies fit revivre quelque temps la théorie des ruptures. G. Hunier lui-même y croyoit , lorsque la découverte de Haller sur le mécanisme de la descente du testicule dans les bourses lui donna la clef de celui des hernies congéniales. il fit pari de ses idées à vson frère Jean Hiihter , qui 5 dans d'excellens mémoires , fixa la science sur ce point (4) : on n'admit plus la rupture du péritoine que pour les hernies crurales et ombilicales. Mais bienlôt Veiheyen (5), qui, suivant l'opinion commune, est le premier qui ait décrit la hernie crurale , constata qu'elle étoit ordinairement foimée par la dilatation , et rarement par la rupture du péritoine. Enfin, ce n'est que dans ces derniers temps qu'on a regardé comme démontrée l'existence du sac herniaire dans les hernies ombilicales. La divergence d'o-

(1) Advers. anal. , dec. u , p. 22.

(2) Disput^, chir, , t. m , p. 85. — Dlsput. anal. > t. i , p. 549.

(5) Epist. XLiii , p. 519 et suiv.

(4) Haller, Opusc. Pathol. , p. 68. — Yill. Huivter, Idedical Commenlaries , part, i , p. 70. London ^ i'y62

(5) Anal, Corp, hum. , l. i, cliap. vu.

pillions de tant d'hommes célèbres sur une matière qui est uniquement du ressort des sens, me paroît provenir du peu d'attention qu'ils avoient donnée aux transformations des hernies. La hernie ischialiqne, si rare, est pourvue d'un sac herniaire : elle offre même l'exemple du plus volumineux que l'on connoisse (i). La hernie sous-pubienne, dont il existe plusieurs observations authentiques , prësenle aussi un sac herniaire : telles sont encore les hernies diaphragmaliques qui se font à travers un écartemenl des libres musculaires, et qui o;)t pour sac le péritoine et la plèvre adossés; celles plus extraordinaires qui ont lieu par l'ouverture oesophagienne, et dont on trouve un exemple dans lesEphéméridesdes Curieux de la nature; plusieurs de celles qui se font par une ouverture congéniale du diaphragme; les hernies ventrales^ suites de plaies non pénétrantes, d'abcès développés entre le péritoine et les muscles abdominaux; la hernie lombaire observée par Petit , à la suite de grossesse ; les her-'^ nies de la ligne blanche qui se font à travers un éraillcment des fibres aponévrotiques ; celles qui ont lieu dans l'intervalle des muscles droits,

(i) Haller, Di'sput. cliir., t. m, p. 5i5,deSiapcndd hemid dorsali.

soit tout le long de la ligne blanche, soit entre' l'ombilic et le pubis , Tombilic et l'appendice xyphoide.

§ 1V« Deux sacs herniaires peuvent passer par le même anneau*

Deux sacs herniaires peuvent-ils passer par le même anneau ? Pàchter (i) pense qu'on a souvent regarde comme hernies inguinales doubles deux hernies, l'une inguinale, l'autre crurale, très-rapprochées ; ou bien deux hernies, l'uùe inguinale, l'autre formée par l'ëcartement des fibres du pilier externe. Arnaud (2) rapporte qu'en faisant l'opéralian de la hernie à une femme qui avoit une hernie crurale du côté droit, il tomba d'abord sur une petite anse d'intestin très-saine , évidemment en disproportion avec le volume de la tumeur; mais qu'ensuite, ayant fait une incision transversale, il trouva une seconde hernie quatre fois plus volumineuse que la première, dentelle éloit séparée par un petit faisceau tendineux , cause de l'élranglement» Quelquefois on a vu le sac herniaire divisé ea deux poches latérales par une cloison membra-

(i) Tome I, page 49.

(a) Mém. Chir. y t. h , p. 6o5.

DANS LES HERNIES, 2l3

neuse formée, soit par Tépiploon, soit par une membrane accidentelle. — M.» Bêcher (i) , dans une très-bonne dissertation latine, rapporte qu'en disséquant une hernie inguinale interne volumi- Deuse, il trouva deui^ sacs herniaires séparés par le ligament ombilical plus extérieur que de coutume; ces deux sacs, unis intimement par leurs parois adosséesj, pouvoienten imposer pour une seule hernie divisée en deux loges.

Cependant il est incontestable qu'il existe des hernies inguinales doubles dont les sacs adossés ne sont séparés par aucun ligament. Albi-f nus rapporte la dissection très - soignée d'une hernie de ce genre : l'une d'elles étoit beaucoup plus volumineuse que l'autre , et soa collet épais et rétréci. — Massalien (2) opéra une hernie ioguicale le troisième jour de l'étranglement : après avoir ouvert le sac , débridé et réduit l'inleslin, il voit une seconde tumeur der-^ rière la première; il croit d'abord que c'est une anse intestinale et fait quelques efforts pour la réduire ; mais bientôt il soupçonne qu'il a affaire àunsecondsac: unepetiteouverture donne issue à une portion d'épiploon ; l'ouverture agrandie

(i) Dissert. M^edico^CUir. de Herniâ inguin. Paris , i8i5.

(2) RicHTER , tome i j p. 5o , note.

2l4 TRANSFORMvVTIONS ORGANIQUES

permel de voir que cet épiploon adhère à l'anneau; il en fait la section ; le malaJe fut guéri au hou( de sept semaines. — L'observation suivante de TVlhner prouve quelles graves erreurs peut entraîner fignorance de ces hernies doubles. On opèi'e un homme qui avoit une hernie inguinale étranglée; on pénètre dans le sac; on trouve une anse d'intestin noirâtre; on débride et on réduit. Cependant restoit encore le long du cordon une tuméfaction qui , examinéede près, présenta un petit trou d'où jaillit pendant quelques minutes une sérosité noire et fétide» Ces circonstances, qui aurolent du donner l'éveil, furent l'objet d'une foule de conjectures qu'on ne chercha pas à approfondir. Les accidens persistèrent ; le malade succomba; et à l'ouverture, on trouva un second sac contenant une portion d'intestin étranglée par l'anneau et complètement gangrenée.

Scarpa (i) dit « qu'un très grand nombre w d'observations prouvent jusqu'à l'évidence w que la hernie inguinale double est formée par » la réiuiion de la hernie inguinale ordinaire » avec la hernie coni^iéniale , sortant l'une et j) l'autre par la même ouverture , c'est-à-dire » par l'anneau inguinal ». 11 ajoute qu'il en

(i) Tiaite des Hernies , (raduct. de M. Cayol, p. 79.

DANS LES H EUMES. ' 2l5

Irouveroit de nombreux exemples dans Ar^ naud , Sandifort y Brugnone ^ TVilmer.\o\ci deux fails qui prouvent que ces hernies inguinales doubles sont quelquefois formées par la réunion de deux hernies inguinales ordinaires.

Au mois d'août i8i 2, j'ouvris à l'hôpital Saint- Anlolne un homme mort de péripneumonie avec délire , qui portoit aux anneaux deux tumeurs volumineuses; je crus a l'existence d'une hydrocèle dn côté droit et d'une hernie du côté gauche. ^oz/r^îe^^a^/c/ze. J'incise la peau, qui éloil très-lendue, depuis l'anneau jusqu'au bas du scrotum ; au-dessous eioit le dartos formé de faisceaux enlrecroisés qui avoient l'aspexit musculaire ; plus profondément le crémasler, puis la tunique libreuse , que je n'avois jamais aussi bien vue, et qui avoit presque l'épaisseur de l'al- J)uginée; et euhn la tunique vaginale, qui conlenoil beaucoup de sérosité; sa face inlerne etoit tachetée de points noirs; le testicule étoit relégué en arrière et en bas , et avoit une direction telle que l'une de ses faces éloit antérieure et l'autre postérieure. A la partie supérieure et postérieure delà tumeur éloit un sac herniaire contenant i'S iliaque du colon et le commencement du rectum , lesquels étoient fixés à la partie postérieure de ce sac, non par une adhérence maladive, mais par le méso-colon iliaque et le méso-

jai6 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

rectum qui concouroient à le former. La bourse droite coolenoit une hydrocéle peu volumineuse : néanmoins la tunique vaginale ëtoit Irèsépaisse; la tunique aibnginëe percée de petits trous. A la partie supérieure étoii un sac herniaire vide, lisse, d'une capacité assez grande, offrant quelques taches noires. Je ci us avoir opéré la réduction par mégarde; mais le doigt, , introduit dans l'anneau par la cavité abdominale, fut reçu dans un second sac que je u'avois pas aperçu d'abord , séparé du premier par une couche mince de tissu cellulaire et contenant la fin del'iléon. J'y trouvai des points noirs comme dans l'autre sac.

Le 7 mai i8i5 , j'ouvris le corps d'une jeune femme phthisique que j'avois accouchée quinze jours auparavant d'un enfant de sept mois et demi, qui mourut quelques heures après sa naissance. J'examinai la région inguinale, suivant ma coutume , et je trouvai à gauche une tumeur mollasse que je reconnus aisément ponr une hernie : je la crus épiploïque , et je procédai avec beaucoup de soin à sa dissection.

Sous la peau étoit un feuillet blanchâîre, demi-aponevrotique , qui se continuoit avec celui qui recouvre les muscles abdominaux , maisavoit plus d'épaisseur. Au-^dessous se présenta un lissu dense , épais , nullement divisé eu

DANS LES HERNIES» 2,lf

feuillets superposés. J'arrivai au sac, que je re^ counus a sa transparence; je Touvris : il s'écoula un p(Hi de sérosité; je le fendis dans toute sa longueur à sa partie antérieure ; alors nous découvrîmes un cordon cylindroïJe, mesurant toute la longueur du sac à la face postérieure duquel il adhéroit , et terminé à sa partie inférieure par un renflement mou , rougeâtre, qui offroit une vésicule séreuse. Nous soupçonnâmes de suile que c'étoit l'ovaire et la trompe de Fallope. Je voulusintioduire le doigt dans l'anneau; maisj'ea fus empêché par des adhérences filamenteuses placées à diverses hauteurs. Nous nous demandions ce qu'il faudroit faire si nous avious à opérer une hernie de cette espèce ; mais aucun de nous ne pouvoit résoudre celte question ; car on étoit îïîême privé de la ressource extrême d'ouvrir l'intestin , et de débrider à la fois sur l'anneau et. sur lui. L'examen àttenlif de la tumeur que nous avions prise pour l'ovaire et sa trompe, nous lit reconnoîlre qu'elle étoit formée par une membrane mince , recouvrant un aulre corps. Celte membrane fut incisée : elle adhéroit fortement sur les côtés à une tumeur de même forme et de même aspect qu'avant l'incision.

L'abdomen est ouvert : nous voyons la matrice volumineuse, s'élevant jusqu'au niveau du

:2l8 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

détroit supérieur, et un peu plus inclinée à* gauche que de coutume; ia trompe de Fallope, le ligament de l'ovaire et le ligament large s'introduisant ensemble dans le canal inguinal. J'y portai le petit doigt, qui parcourut librement un assez long trajet cylindrique, et vint sortir en dehors et un peu en arrière des parties déplacées. Alors j'incisai successivement l'anneau du grand * oblique , le petit oblique ,qui embrassent le sac herniaire dans récarîement de ses fibres -inférieures , et eu cnvoyoit quelques - unes trèspales et a peine reconuoissabies à la face postérieure ei externe du sac, y)uis le transverse , dont le bot d inférieur passoit au-dessus du collet de ce sac. 11 ne resloit pi us que le péritoine séparé de cedernier muscle par quelques flocons graisseux. Mon doigt porté une seconde fois derrière Tan- Deau , s'introduisit par hasard dans un sac loutà-fail indépendant du premier ; ce sac, pins considérable, eloit vide , situé à la partie antérieure et externe de l'autre^ et éioit resté en dehors de l'incision faite à celui-ci. lis n'etoientséparé> l'un de l'autre que par les vaisseaux de l'ovaire , et nullement par une bande apouévrotique qui pût expliquer leur formation. L'ovaire déplacé avoit à-peu- près les deux tiers du volume de celui du côté opposé. Le premier sac éloil-ii formé par ce processus naturel du péritoine

que Niik a découvert chez la femme, que qaeiques-uns ont rejeté, mais qui a été observé par Swammerdam , Camper , Haïïer , Sandifort , Rougemont ^e\.(i*{\) i

§ V. Hernie inguinale double par déchirure •

Il est une espèce de hernie inguinale double qui résulte de la déchirure des parois

(i) J>luk n'a trouvé ce canal péritonéal que chez les jeunes enfans du sexe féminin • et c'est sans doule pour cela que les hernies inguinales sont plus communes chez les femmes dans l'enfance qu'à tout autre âge. Celte hernie exisloit-elle chez cette femme depuis son enfance? Je n'ai pu recueillir aucuns renseignemens à cet égard. Si cela éioit , elle rentreroit dans la classe des hernies inguinales doubles , formées par la réunion de hernies inguinales ordinaires et de hernies congéniales.

Cette femme avoit accouché d'une fille , et cependant l'ovaire droit étoil le seul qui eût pu fournir le germe : donc l'ovaire droit n'est pas exclusivement affecté aux mâles et le gauche aux femelles, comme on l'a prétendu. Ce dernier étoit blanchâtre, comme atrophié ^ le droit présen— toit des crevasses , un point noirâtre et un autre point hérissé de six à sept petits vaisseaux longs de six lignes, flottans dans l'abdomen. La matrice n'étoit pas revenue à son volume naturel ; ses veines étoient très-dilatées et gorgées de sang • sa face interne parsemée d'émincnces très-dévelo}},pées dans la jiartie qui avoit servi d'insertion au placenta.

Le poumon droit adhéroit au5 côtes et éloit converti

adossées du sac herniaire et de la tunique vaginale dans le cas de complication de hernie et d'hydi'ocèle. Toutes les fois qu'une hydrocèle et une hernie existent simultanément, rhydrocèie est anlërieure à la hernie : à mesure que Tune et l'autreaugmentenlde volume,leurs parois s*a(loS' sent et s'unissent; un effort peut déterminer leur rupture. ISeubauer (i) trouva sur un cadavre i'épiploon étranglé par la perforation des parois

en une masse grisâtre , tuberculeuse, creusée de foyers innombrables à parois très-inégales , séparées par des cloisons incomplètes , denses et grisâtres : il n'y avoit pas un point de ce poumon qui put admettre de Tair. Le poumon gauche ne remplissoit pas la moitié de la cavité pectorale j îe reste de celte cavité ne contenoit pas une goutte de sérosité ; une grande partie de ce poumon étoit parsemée de foyers ; sa partie inférieure seule n'en contenoit pas: encore n'étoit-elle pas crépitante , et paroissoit-elle rér duite à ses parties solide?. Comment, sans admettre une force contractile du poumon, se rendre compte du vide de la cavité pectorale ? Comment la vie peut-elle se continuer avec des poumons presque entièrement désorganiiés?

Ilexisloit déjà neuf observations de hernies inguinale* de l'ovaire ; nous n'en possédons qu'une de hernie crurale. Holler en rapporte une de hernie de l'ovaire par i'échancrure ischiatique : elle lui fut communiquée en 1750 par Pappeu , médecin de Goltingue *.

(1) Dissert, de Epi plo'Oscheocele Acnx j 1770.

* p^oyei Recherches sur les Hernies de l'ovaire , par M Deneux,

DANS LES HERNIES. 22ï

àJossëes d'une hydrocèle et d'une hernie , et ne doula pas que l'adhérence des deux membranes n'eût été la suite de l'inflammation , et leur usure celle de la suppuration.

Ltecat (i) parle d'un homme affecté de hernie qui éprouva toul-à-coup les symptômes de l'étranglement : l'anneau étoil large, et ne comprimoit pas les parties déplacéesjla partie inférieure de la tumeur offroitlousles caractères d'une hydrocèle.Lemalademourut avant qu'on se fut décidé à prendre un parti. A l'examen du cadavre, on trouva une hernie scrotale et une hydrocèle ; à la partie inférieure du sac herniaire étoit une ouverture par laquelle l'intestin pénétroit dans la cavité de la tunique vaginale : l'étranglement étoit produit par cette ouverture. Dans cette observation le malade fut la victime de l'incertitude des chirurgiens, qui, dans le doute, auroient dû prendre le parti le plus sûr. Les mêmes difficultés existoient dans le cas suivant ; mais l'opération sauva le malade.

Grou , âgé de vingt- trois ans, d'une santé peu vigoureuse , portoit depuis sa plus tendre enfance une hernie inguinale du côté droit, qui rentroit et sortoit avec facilité. Le g avril iSiS, pendant une promenade paisible , il éprouve - ■'

(t) Trausaet. philosopb. , t. lvii.

22^ TIIAJNSFOU^IATIONS ORGANIQUES

tOLit-à*coup une douleur violente à l'abdomen ,, se rend pénibienaent cbez lui , et fait de vains efforts pour réduire sa hernie, qui avoit aug-» mente de volume et de consistance : la nuit est très-agitée. Un chirurgien appelé fait des tentatives de réduction modérées et infructueuses ^ et conseille au malade d'entrer dans un hôpital. Soumis à l'observation vingt-quatre heures après l'invasion de Tel ranglement, il nous offrit les symptômes suivans : à la région inguinale droite étoit une tumeur cylindroïde, obliquement dirigée de l'anneau au fond de la bourse de ce côté, En bas elleprésentoit une fluctuation sensible, plus haut une dureté comme cartilagineuse. Pressoit-oude l'une des mains la partie fluctuante , on senloit soulevée par un flot de liquide l'autre main appliquée sur la partie dure. La tumeur pouvoit être isolée de l'anneau ; la toux n'avoit pas une influence bien marquée sur elle, et la sensibilité de toutes ces parties étoit telle que le malade ne pouvoit supporter le poids des couvertures. Le ventre étoit souple mais douloureux , le cours des matières fécales interrompu; il y avoit des hoquets, point de vomissemens ; le pouls étoil presque naturel, la face pâle, portant l'empreinte de la douleur abdominale ; les plaintes continuelles, l'agitation très-grau de.

\ Quelle étoit la nature de cette tumetir ? Etoit-

elle développée dans l'épaisseur du cordon spermalique? Sa forme , sa consistaîice , la douleur si vive qu'elle faisoit éprouver , la possibilité de V'isoler de l'anneau , le peu d'influence des efforts éxpiratoires, tout sembloit confirmer cette idée que corabattoient seuls peut-être d'une manière positive les signes comraénioratifs : car, à la i*igueur, l'iijflammation du tissa ceiluiaire du cordon spermatique pouvoit donner lieu à tous ]es autres symptômes , tant locaux que gëneVaux, Dans tous les cas, l'existence d'une hydrocèle étoit incontestable. Dans le doute abandonnerat-on le malade à lui-même : mais il mourra infailliblement s'il a une hernie; tandis que , s'il a une inflammation du cordon spermatique, le plus grand inconvénient de l'opération sera son inutilité. M, Dupuytrejx se décide donc à la pratiquer, mais avec quelques modifications.

Au lieu de l'incision accoutumée, l'opérateur fait à la partie inférieure de la tumeur, et avec la pointe du bislouri^ une ponction d'un demi- pouce d'étendue : plusieurs cuillerées de sérosité s'échappent aussitôt. Une sonde cannelée, introduite par cette ouverture et portée en haut jusqu'à l'anneau, sert de conducteur au bistouri, qui divise jusqu'à la même hauteur et la peau et la paroi antérieure de la poche. L'incision est aussi agrandie en bas : alors paroit à découvert une tu-

!>i4 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

meur globuleuse, noirâtre, du volume d'uts gros œuf de poule, libre de tous côtés , excepté en arrière , où elle lenoit par un pédicule trèsétroit à la paroi postérieure de la tunique vaginale, deux pouces environ au-dessous de l'anneau. Une disposition aussi singulière éloit bien faite pour étonner. M. Dupuytren pense d'abord aux hernies cœcales qui n'ont pas de sac en arrière ; mais un examen plusallenlif lui fait bientôt découvrir que celte tumeur étoit une hernie étraiiglée à son pédicule , que l'anneau iuguinal étoit loul-à-faii libre. Dès-lors plus d'incert.tude: il falioit débrider sur l'ouverture qui opéroit l'étranglement sans toucher à rauneâu. Un feuillet: du péritoine recouvroit les parlies déplacées: oa J l'incise crucialement ; il s'écoule de la sérosité." Ôndéveloppel'épipioon, qui étoit comme coUéà la surface de l'intestin; celui-ci formoit une anse noirâtre, mais résistante et très-dure. Le bistouri boutonné coiîcave , introduit avec pré-» caution en bas, entre le pédicule de la tumeur et fouverture qui Tétrangle , dégage l'intestin , etenmêmetemps divise la paroi antéiieure d'une seconde pocheqni contenoit une anse intestinale Irès-saine. Le doigt po! lé dans l'anneau inguinal constate de nouveau le défaut d'etrauglemeut ; des tentaiives modérées de réduction font passer aisément l'intestin étranglé de la tunique vagi-

DANS LES HERNIES. i>25

nale dans la seconde poche, et de celle-ci dans Tabdomen. L'épiploon est laissé au dehors. Im*médiatement après l'opëralion, les symplômes d'étranglement diminuent. La péritoiiite est Taccidenl le plus fréquent, le plus redoutable^ il fauC le prévenir par tous les moyens possibles. Deux saignées sont pratiquées pendant la nuit , et suivies , le lendemain , d*une troisième et d'une quatrième. Le malade s'affoiblit prodigieusement ; les évacuations sont excessives ; mais enfin j après avoir lutté long temps entre Tadynamie et le retour à la santé , il prend le dessus; les évacuations se moJèrenl, et la guéri* son est complète au bout de deux mois.

J'ai donné cette observation comme un exem«« pie de hernie inguinale double par déchirure des parois adossées du sac herniaire et de la tunique vaginale; cependant je n'ai point de certitude à cet égard ; je serois même plus porté à la regarder comme une hernie inguinale con* géniale avec rétrécissement circulaire du corps du sac y si je n'en étois détourné par cette enveloppe péritonéale qui recouvroit la tumeur saillante dans la tunique vaginale. Nous devons admettre que cette tunique et le sac herniaire l'étant adossés, celle-là, ou plutôt le tissu cel« lulaire extérieur, s'est épaissi; un effort, une violence quelconque ont déterminé dans ua IT. i5

226 TRANSFORMATIONS OBGANIQUÉS

point la déchirure de la tunique vaginale j Hnteslin a peu à peu poussé sou sac à travers celte déchirure : de là une hernie dans la tu-* nicjue vaginale. Il y avoit trois poches dans la lumeur inguinale : uïte première, fornaée par la tunique vaginale, remplie de sérosité; une seconde, postérieure à celle-ci , située au-devaut du cordon spermalique; une troisième, qui com» muniquoit avec la précédente et faisoit saillie dans la cavité de la tunique vaginale.

L'observation suivante me paroît un exemple incontestable de hernie inguinale double par déchirure»

Un homme fut reçu à THôlel-Dieu le troisième jour de l'étranglement d'une hernie in* guinale :1a peau éloit rouge, douloureuse; on put croire qu'on avoit affaire à un abcès : dans le doute, il falloit opérer comme dans le cas de hernie. Sous la peau et sous quelques cotiches disposées eu feuillets étoit un sac dont l'ouverture donna issue à une grande quantité de sérosité sanguinolente ; l'intestin éloit livide , dans un état très-douteux , étranglé par un anneau situé à- peu- près au niveau de celui du grand oblique. On débride cet anneau; oa laisse l'intestin au-dehors; le malade succombe quelques jours après.

A l'ouverture , nous trouvâmes une poclie

DAKS LES HERNIES. 2TJ

îi ès-consi(lërable au bas de laquelle étoit le testicule, se prolongeant eu haut au-dessus de l'anneau y entre les muscles oblique externe et oblique interne, et contenant l'anse d'inlcstia noire, gangrenée , perforée. La face postérieure de cette poche étoit soulevée par une tumeur cylindroïde, verticalement dirigée, et ressemblant assez bien à un intestin grêle. Nous entamons cette tumeur: quel n'est pas notre étonnement de voirque c'étoit un sac herniaire! Ce sac étoit vide, épais de deux lignes, très-derse, fibreux, offrant un point d'ossification ; sa paroi antérieure , adossée à la postérieure de la première poche , étoit percée par une 'ouverture presqu'immédiatement au - dessous de l'anneau.

Nous croyons tous à rcxistecce d'une hernie inguinale double par le même anneau; cepen-* dant nous étions bien loin d'éprouver cette satisfaction d'esprit que donne la conscience de la vérité. Nous étions toujours tentés de rapprocher ce cas du précédent , sans nous rendre ua compte bien exact de ce qu'ils avoient d'analogue. Mais nous fumes retirés de notre erreur lorsque l'un de nous (M. Lallemand) ayant voulu s'exercer à ropération de la hernie de l'autre côté, parvint dans une poche lisse, remplie de sérosité , s'étendant jusqu'à l'âuneau. Ls

4l8 transformations organiques

paroi postérieure de cette poclie étoit soulevée par une saillie verticale, lout-à-fail semblable à celle du côté opposé: le doit^t, porté derrière l'anneau , pénétra dans celte poche, qui éloitun sac herniaire vide. Dès-lors tout fut expliqué; une hydrocèle et une hernie existoient a droite comme à gauche ; l'hydrocèle étoii placée devant elle sac herniaire derrière; Thydrocèle s'étendoit jusqu'à l'anneau et même au-dessus de l'anneau^ entre les muscles obliques; la paroi postérieure de la tunique vaginale et l'antérieure du sacs'étoient accolées; un effort avoit déterminé la déchirure de la partie supérieure des parois adossées de l'hydrocèle et du sac ; l'intestin avpit passé du sac dans la tunique vaginale ; î'élranglemeut étoit produit par cette déchirure.

§ Vï. Quelquefois le péritoine se déchire.

Il est encore d'autres circonstances où le péritoine se déchire : rarement cette déchirure a-telle lieu pour la formation d'une hernie, parce que les causes ordinaires des hernies ont bien moins de facilité à la produire qu'à opérer le déplacement et l'extensiou du péritoine : cependant il tombe sous le sens qu'un coup violent sur l'abdomen peut déchirer celle membrane : Arnaud en est j ersuadé; Garengeoù , que l'on

cite toujours avec défiance, rapporte que sa domestique, saisie par un homme, fait ua effort violent pour s'en débarrasser : aussitôt elle éprouve une douleur très-vive à Faîne droite et y sent une tumeur : c'éloit une hernie crurale étranglée : Garengeot l'opère et voit que le périr toine avoitété déchiré. On trouve dans le Journal de Chirurgie de Desault une observation rédigée par M. Plaignaud sur une déchirure des muscles abdominaux et du péritoine. Les parties déplacées étoient en contact immédiat avec la peau. Je ne connois pas d'autres exemples de ce genre.

Les déchirures du péritoine déplacé ou du sac herniaire sont beaucoup plus communes ; elles sont presque toujours dues à une violence extérieure , telle qu'une pression violente sur une hernie étranglée ou irréductible pour en obtenir la réduction \ un coup de pied, une chute. Quelquefois cependant elles sont produites par une contraction subite de tontes les puissances expiratrices. Juvilleii) raconte que les ruptures du sac herniaire sont Irès-fréquentes. Morgagni (2) , en réfutant la doctrine des ruptures universellement adoptée , a voulu seulement

(1) Traité des Bandages , p. 217 5 1786, (a) Epist, xLiii ,7.

Z3o TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

prouver qu'elles sont beaucoup plus rares qu'on ne ledit communément : ainsi il ajoute foi à deuiC . observai ions consignées dans le Sepuîchretum de Bonel, a. celle de Salzf?iann ^ qui dit qu'un homme reçut dans un bubonocèie un coup de pied de cheval , et qu'au même instant toute la masse intestinale se porta dans le scrotum ; à celle de Frédéric Hoffmann , qui assure avoir vu la lunique intérieure du péritoine déchirée et l'extérieure dilatée; or, par tunique extérieure il enfend le tissu cellulaire extérieur au sac.

Pipelet ^h lut à l'Académie royale de Chirurgie une observation de hernie crurale étranglée dans laquelle le sac herniaire se rompit lout-àcoup. La tumeur avoit augmenté subitement de volume. On opère : l'intestin se pré-^ senle ; sa surface en impose quelque temps pour le sac herniaire ; mais un examen plus attentif fait éviter l'erreur.

Un homme reçut sur une hernie un coup de pied de cheval qui déchira le sac herniaire. Les intestins s'échappèrent à travers cette déchirure , et formèrent une seconde hernie qui descendoit jusqu'au milieu de la cuisse et avoit le volume de la léte. Petit fait de valus efforts pour la réduire; il incise la peau, et trouve immédiatement sous elle une anse considérable d'intestin avec une portion du mésentère. Il porte

DANS LP.S HERNIES. 23l

le doigt dans la déchirure du sac qui ëtrangloit l'intestiû , et trouve que cet ëtrauglemeut est médiocre : il débride néanmoins et cherche à opérer la réduction. Ne pouvant y parvenir parce que Tintestin sort à mesure qu'il le fait rentrer, il etoit prêt à le percer pour donner issue aux gaz , lorsqu'il imagina de réduire ea premier lieu le mésentère , et alors la réduction se fit avec la plus grande facilité (i).

Un homme âgé de soixante ans portoit depuis son enfance une hernieinguinaleducotedroit.il avoit remarqué depuis long-temps qu'une pression exercée sur cette tumeur la faisoit remonter au-dessus de l'anneau, de telle manière qu'il étoit ensuite obligé de la presser de haut en bas pour la pousser vers l'anneau. Cette hernie s'élrangle; elle étoit volumineuse, s'étendoit jusque vers l'ombilic. Le tact fait reconnoître que les intestins sont placés immédiatement sous la peau. On pratique l'opération; on ouvre le sac herniaire, et on prolonge l'incision des tégumens jusque vers l'ombilic; quinze pouces environ d'intestin sont mis à découvert : on voit alors que la plus^ grande partie de la tumeur est formée par une portion d'intestin qui s'étoit glissée sous la peau à travers une déchirure du sac. Le débridement

(i) Garekgeot , Op. , t. I , chap. v, obs. xvi.

est opéré; la réduction est complète : le malade meurt. Arouverture, on trouve une déchirure de la partie externe supérieure du sac (i)t Scar- ■pa^ qui rapporte celle observation, recommande bien de commencer par découvrir la portion d'intestin renfermée dans le sac herniaire , d'ouvrir ce sac et de prolonger ensuite l'incision sur les parties immédiatement placées sous la peau : c'est le seul moyen d'éviter de les blesser.

Quelquefois la déchirure du sac ne donne point passage aux intestins , mais seulement à la sérosité qui s'infiltre*

AnloineUe S allé ^ âgée de quarante-six ans, avoit depuis six mois une hernie crurale gauche , qui n'avoit jamais été contenue et renlroit complètement. Cette hernie s'étrangle; le lendemain^ la malade se fait apporter à i'Hôtel- Dieu. Le chirurgien de garde fait des efforts \iolens de réduction : la tumeur diminue sensiblement de volume, mais en conserve toujours un plus considérable qu'avant l'étranglement. Un bain est prescrit ; au sortir du bain , les accidens,qui s'étoienl beaucoupcalmés^reparoissent avec une nouvelle intensité, et persistent toute la nuit. L'opération est pratiquée le lendemain , troisième jour de l'étranglement. On trouve le

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(i) Journal de Médecine , t. xv 5 avril 1808.

lissu cellulaire sous-culaiié infiltré de sérosité, le sac herniaire déchiré : la hernie éloit intestinale et épiploïqne. On réduit Tinleslin, mais on laisse au-dehors Tépiploon , qui adhéroit au sac. On ordonne trois onces de manne dissoute dans du lait, du pétillait, un demi-lavement et des fomentations émoUienles. Dans la journée , douleurs très-vives dans l'abdomen ; face rouge^ chaude. La nuit du troisième au quatrième jour, hoquets qui n^avoient pas paru depuis l'opération ; le lendemain, augmentation des symptômes depérilooite;mortle cinquième jour. A l'ouverture, on trouva le péritoine enflammé , sans exsudation albumineuSe. La portion du canal intestinal qui avoit formé la hernie étoit tapissée par une couenne albumineuse , analogue à celle qu'on voit dans le larynx et la trachée à la suite du croup.

L'observation suivante est remarquable par les méprises auxquelles pouvoient donner lieu l'infiltration (J'une grande quantité de sérosité à travers la déchirure du sac^ la couleur bleuâtre de l'intestin, etc. (Elle a été recueillie par M. le docteur Lisfranc, )

Claude Duclos , âgé de cinquante ans, d'une bonne constitution , portoit depuis son enfance une hernie inguinale , qui avoit été déjà le siège de plusieurs étranglemens , toujours surmoulés

par le taxis. Le i5 octobre 1812 , il fait un effort léger pour soulever un fardeau : aussitôt sa hernie augmente- de volume , devient douloureuse , et lui fait éprouver tous les symptômes de Tétranglemeut. Il entre à THôlel-Dièu cinq jours après Tinvasion de cet accident. La tumeur herniaire avoit le volume de la tête d'un enfant de dix-huit mois. La peau du scrotum étoit violacée; une tumëfaclion œdémateuse s'étendoit d'arrière en avanl , depuis la marge de l'anus jusqu'à rexUcmité de la verge , à laquelle elle donnoit une roideur remarquable. La tumeur étoit divisée par une bride trans-^ versale en deux parties, l'une supérieure, l'autre inférieure. Avoit- on affaire à une infiitration d'urine, y avoit- il complication d'iiydrocèle, ou bien le sac herniaire éloitil déchiré, l'intestin gangrené? C'est à celte dernière opinion que M. Dupuyiren se fi\e , parce que le malade urinoit librement : il pratique l'opération. Une petite incision est faite à la partie antérieure et inférieure de la tumeur; presqu'immédialement sous elle se présente l'mteslin avec une couleur bleuâtre , tout - à - fait semblable à celle du sac herniaire rempli de sérosité. L'incision est prolongée jusqu'à l'anneau : ou voit alors que la hernie étoit congés niale; que la tunique vaginale étoit déchirée

îoférieureraeQt; que rétranglenaent étoit produit par Taûneau , et qu'une anse d'intestiu d'un pied et denai étoit gangrenée. On emporte toute cette masse en incisant dans les parties privées de la vie; il s'écoule une palette au moins de sang noir que contenoit l'intestin, et qui sans doute avoit été fourni par exhalation ; on débride , et aussitôt s'échappe du fond de la plaie , par saccades, du sang vermeil : auroiton intéressé l'artère épigastrique , les vaisseaux spermaiiques ? Mais le cordon spermatique étoit en arrière, et on a débridé en dehors et eu haut. Un examen attentif fait bientôt reconnoîlre que l'hémorrhagie provient des artères mésentériques , et n'a dû pour cette raison se manifester qu'après la cessation de la constric» îion exercée par l'anneau. On lie ces artères par paquets au moyen d'aiguilles courbes. Le doigt introduit dans chaque bout d'intestin constate que rien ne peut s'opposer au cours des matières. On juge inutile de passer un fil dans le mésentère* ( Lavemens émoUiens , doux laxatifs.^ Les coliques se calment; les vomisseraens, qui avoient cessé, reparoissent le lendemain à six heures du matin , quoiqu'avec moins de violence. L'appareil et les draps sont pénétrès d'une grande quantité de liquides. Les bouts d'intestin sont libres; le scrotum vivant.

La journée et la nuit suivante sont assez tranquilles ; mais le troisième jour délire et mort ^ après une agonie de deux heures. A Touverture, on trouve une partie du péritoine enflammé, uà épanchementséro-purulent d'une pinte environ; les deux bouts de l'intestin engagés dans l'anneau auquel ils adhéroient. L'étranglement avoit? porté sur la fin du jéjunum et le commencement de l'iléon.

§ VII. Hernies qui nont qu'une moitié , qu'un tiers de sac herniaire.

Il est des hernies qui n'ont qu'une moitié , qu'un tiers de sac herniaire : ce sont celles que Scarpa a classées sous le titre de Hernies avec adhérence charnue naturelle. Les hernies du cœcum , du commencement du colon , de ^S iliaque, du commencement du rectum : j'ajoute celles de la vessie.

A. Hernies de cœcwn y etc. Toutes les fois que le cœcum est contenu dans une hernie (et ce cas est plus fréquent qu'on ne le dit communément), il n'est recouvert que d'un côté par le péritoine. On peut suivre, pour ainsi dire , la nature pas à pas dans la formation de cette hernie. 1° J'ai ouvert plusieurs sujets chez lesquels le cœcum éloit situé immédiatement derrière l'anneau, et fixé par un repli Irès-lâ-

che , en sorte que la moindre cause eût pu déterminer son déplacement, aussi-bien que celui de l'inteslin grêle ; 2** Scarpa a vu des cas daUvS lesquels le cœcum n'étoit déplacé que daus une petite partie de son étendue ; et la portion de péritoine qui fixe cet intestin dans la réii;ioa iliaque n'avoit pas encore atteint l'anneau inguinal : On pouvoit réduire la hernie; 3^ le cœcum et l'appendice ver mi forme sont contenus dans la hernie ; le sac n'existe qu'à la partie antérieure et externe , et est évidemment formé par la portion du péritoine qui fixe le cœcum et l'appendice vermiforme : la hernie n'est réductible qu'en partie; enfin , dans un quatrième degré , le cœcum est irréductible , et contenu dans la hernie avec la fin de l'iléon et \q commencement du colon.

La hernie du cœcum peut être consécutive à celle de l'iléon : ordinairement primitive, elle est quelquefois congéniale. Dans ce dernier cas, on doit souvent l'attribuer à l'adhérence que le testicule a contractée avec Tinlestin avant sa descente dans le scrotum. TVrisberg (i) a observé plusieurs fois une sorte de faisceau ' fibreux ou de ligament membraneux allant du testicule droit au cœcum et à l'appendice ver-

Ci), y^nat. de J^est. desccnsu^ p. 52,

238 TRÀNSFORMATIOxXS ORGANIQUES

rniforrae. Sandifort (i) rapporte qu*uu enfant vint au monde avec une hernie scrotale : ce ne fut qu'au bout de trois mois qu'on songea à y porter remède : on réduisit la hernie; on appliqua un bandage , et néanmoins Tetranglemeut eut lieu. L'enfant mourut, et à l'ouverture, on trouva l'appendice vermiforme adhérent et au testicule et au fond du sac herniaire. Dans le lieu de son adhérence au testicule, cet appen* dice éloit dur , compacte ; ce qui prouve que l'adhérence existoit avant la descente du testicule dans les bourses. '

Les hernies cœcales conge'niales sont réductibles dans tous les degrés, parce qu'elles sont environnées de tous côtés par le péritoine, là tunique vaginale leur servant de sac herniaire.

J'ai assisté à une opération de hernie inguinale du côté droit, que fit M. Dupuytren le 29 août 18 14. L'incision de la peau, des couches subjacentes et du sac n'offrit rien de particulier : les parties déplacées se présentent : on débride en haut et en dehors avant de les développer ; derrière Fepiploon étoient le cœcum et son appendice en contact immédiat avec le testicule. Le cœcum n'étoit pas incomplètement recouvert par le péritoine comme dans les cas

■■ Il ■ I i> I

(i) Iconec. Ilçm. cong.%

DANS LES HERNIES. 23g|

ordinaires , mais libre de toutes parts dans la tunique vaginale , excepté à sa partie supérieure. L'épi jjloon adhéroit à répididyme par son bord inférieur. Le volume du cœcum nécessite des débiiJemens en plusieurs sens; ou le comprime pour chasser les gaz qui le distendent; la compression fait éprouver beaucoup de douleur, des hoquets et des envies de vomii-; on réduit ensuite , mais avec beaucoup de difficulté; oa fait rentrer tout ce qu'on peut d'épiploon; oa ne cherche pas à détruire les adiiérences qui l'uûissent au testicule; on panse avec une compresse fenétrée,de la charpie appliquée de manière à exercer une compression assez forte, et soutenue par quelques compresses et une bande. Une heure après , hémorrhagie qui provenoit d'une altère honteuse ; le soir, délire; mort le quatrième jour. A l'ouverture, on trouva une péritonite ; le cœcum avoit repris dans l'abdomen sa position accoutumée. Dans tous les autres cas, les hernies cœcales sont dépourvues en partie de sac herniaire , et même en totalité, suivant quelques observateurs. Dans le Journal de Médecine de M. SédlUot (^i) , on parle de hernies sans sac herniaire, hernies akystiques, La hernie dont il s'agit éloit formée par le coe-

(i)* Tome XYi , p. 5o2.

cum , le commencement du colon et la fin de l'iléon. — Desault et Chopart assurent avoir trouvé le cœcum à nu sous les tégumeus du scroUim. Je crois qn'il n'est point de hernie cœcale complètement akyslique : ce qui en a imposé, c'est que le cœcum n'est recouvert qu'en partie par le sac herniaire; en sorte que si on incise sur les côtés de ce sac, on tombe sur la portion de cœcum qui répond au tissu cellulaire ; quelquefois même l'intestin est tellement contourné sur lui même, que c'est sa partie antérieure qui en est dépourvue. Scarpa eut occasion de disséquer une hernie cle celte espèce, et fut ohlii^é d'inciser sur le côté externe de la tumeur pour découvrir le sac herniaire. M. Rayer ^ élève distingué de cette école, m'a dit qu'en manœuvrant l'opération de la hernie sur un cadavre, il trouva l'intestin sous les léguniens, et qu'ayant incisé un peu plus en dedans, il rencontra le sac herniaire : c'étoit une hernie cœcaîe.

Ces adhérences naturelles en ont long temps imposé pour des aJliérences accidentelles : delà la pratique barbare de détacher impifoyablement toutes ces adhérences , et d'emporter la masse intestinale adhérente, si on ne peut en venir à bout. Arnaud^ qui a d'ailleurs tant mérité de la science , est appelé auprès d'un ^exa-

génaire affecté d'une hernie scrolale énorme, qui descendoit jusqu'à la partie moyenne de la cuisse, et avoit vingt-six pouces de circonférence. Cette hernie étoit molle et paroissoit disposée à rentrer : le malade e'prouvoit depuis quatre à cinq ans des coliques fréquentes, et depuis cinq jours des nausées et des vomissemens, quoiqu'il rendit des vents par le bas» « A ces signes, dit Arnaud^ je reconnus que la » hernie étoit compliquée d'adhérences^ et qu'il » n'y avoit pas d'autre parti à prendre que de » tenter l'opération. Cette hernie étoit formée » par le coecum tout entier , dix pouces environ » du colon et une partie de l'iléon. Ces intestins » étoient non- seulement adhérens au sac her- » niaire, mais encore gangrenés dans plusieurs » points. J'employai une heure un quart à cou- Yf per les adhérences et brides qui unissoient le » colon aux parois du sac ; et enfin ne sachant » plus quel parti prendre pour achever l'opé- » ration , je me déterminai à emporter tout le ♦> paquet intestinal qui formoil la hernie , et » au bout de sept semaines , le malade étoit » guéri , mais avec une fistule stercorale >>.

/. L. Petite aussi judicieux qu'habile opérateur, avoit depuis long-temps fait justice de cette pratique révoltante. J^erdier rapporte que Petit , son maître , faisant l'opération de la her- II. i6

2i4 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

nie à un homme lies replet, fut tout étouné dé ne pouvoir faire rentrer l'inteslio, quoique l'anneau fut entièrement libre, et qu'il n'y eût aucun indice d'adhérence intérieure (i). Quelques-uns des assistans disoient qu'il falioit emporter ce qu'on ne pouvoit réduire , et établir un anus contre nature. Petit, sans écouter desemblables avis, laisse Tintestin au dehors, et ne détruit aucune adhérence. Bientôt des bouri^eons celluleux s'élevèrent de la surface de l'intestin , qui diminua chaque joiir de vohime , et fut bientôt; recouvert d'une cicatrice. Verdier dit que le défaut de réduction a tenu à ce que les parties avoient perdu leur droit de domicile. Je dirai plus bas quel compte il fcuit tenir de cette explication. 11 est très- probable, comme le pense Scarpa^ que Petit 2i eu affaire à une hernie cœcale. Sa conduite doit servir de modèle dans tous les cas de ce genre. Si on pouvoit reconncitre à priori une hernie cœcale , il faudroit , dit Scarpa^ ne pas ouvrir le sac herniaire, et se contenter de débrider l'anneau à l'extérieur du sac. Or, on soupçonne, ajoute le même auteur , une hernie du coecura au volume , à l'ancienneté de la tumeur, à sa forme inégale, bosselée, à sa réduclibilité lorsqu'elle étoit bornée à Taîne, et à

(i) Acad. Chir. , t. xi, p. 498»

son irréductibilité, au moins d'une manière complète, depuis qu'elle est descendue dans le scrotum, quoiqu'elle n'ait jamais offert de symptômes d'inilammation ou d'élranglemcnt. Il faut encore observer si , pendant qu'elle augraentoit de volume , le malade éprouvoit souvent des coliques d'irritation qui cessoient lorsqu'elle diminuoit par l'effet des laxalifset des îavemens ; si ^ après la digestion , ou peu de temps avant d'aller â la selle, le malade se plaignoit d'un sentiment de pesanteur et de tiraillement dans le scrotum, etc. (i). On voit aisément combien ces signes sont illusoires.

B. Hernie de vessie ou cystocèle* La hernie de vessie hjpogastrique est dans le même cas que celle du cœcum , c'est-a-dire qu'elle n'est recouverte qu'en partie par le péritoine. Dominique Sala^ suivant Bartholin {2), est le premier qui en ait fait meniion. /^<?rdier (3) a recueilli dans un excellent mémoire tout ce qui avoit été fait avant lui sur ce sujet. J,'L, Petit et Desai/à oui enrichi l'histoire de ces hernies de faits préciei.x et de préceptes fort sages. Elles ne paioissent pas résulter ordi-

(1) Trailé des Hernies, Irad. de M. Caj'ol, p. 186-

(2) Ilist. AnaL , cent, xviir* (5) Acad. Chir. , t. iv.

iiairement d'un vice de conformation, quoi qu'en ait dit Mery : elles sont au contraire presque toujours accidentelles, primitives ou consécutives: voici comment il faut concevoir leur formation, i". Hernie de uessie priniitwe. Lorsque la vessie a un grand volume naturel ou acquis , elle s'élève et se prolonge jusqu'à l'anneau inguinal et l'arcade crurale , en s'insinuant entre le péritoine et les muscles abdominaux. Un effort détermine l'issue de la partie correspondante de cet organe , et c'est ordinairement la partie antérieure , supérieure et latérale. A cette époque j la hernie de vessie est complètement dépourvtie de sac herniaire ; mais bientôt suit la face postérieure, entraînant avec elle le péritoine qui la recouvre. Cette portion de péritoine entraîne à son tour celle du voisinage de Fanneau : de là un sac herniaire tout prêt à recevoir l'intestin.

2^. Hernie de vessie consécutii^'e. Dans d'autres cas, une hernie intestinale existe : l'intestin pousse devant lui le péritoine qui tapisse l'anneau. Mais à mesure que la hernie augmente de volume, le sac devant augmenter en proportion, le péritoine des environs de l'anneau est attiré, et par conséquent celui de la face postérieure de la vessie qu'il entraîne , si, d'une part , l'adhérence du péritoine à la vessie est assez forte, et si

d'une autre part la vessie est volumineuse et susceptible de déplacement.

Dans un cours qui avoit pour objet de nous faire connoîire , el les altérations du système vas» culaire , et les changeraens de volume et de position qu'il éprouve dans les maladies des autres parties , M. Dupuytren fit la dissection de deux hernies scrotales ( le cadavre avoit été injecté).

La hernie scrolale droite , qui étoit énorme , fixa d'abord l'attention. Dans le lissu cellulaire souscutané étoient les vaisseaux honteux externes qui parcouroient obliquement toute la face antérieure de la tumeur , ce qui supposoit un allongement extraordinaire de ces vaisseaux. Quatre faux sacs, bien distincts , sont successivement divisés» ( Trayez § I. ) On pénètre dans le sac herniaire ; on trouve les intestins eu contact immédiat avec le testicule. En soulevant le paquet intestinal , on voit la paroi postérieure du sac soulevée par un corps mollasse qu'on soupçonne être une hernie de vessie. On incise cette paroi postérieure, et on la sépare des parties environnantes. Alors parok une portion considérable de vessie située au-devant du cordon spermatique dont les parties constituantes étoient séparées les unes des autres; le canal déférent étoit derrière , et les vaisseaux sper-

24s TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

inaliquesau côlé externe (i). L'artère épi gastrique étoit en dedans , en sorte que si une semblable hernie venoit à s'étrangler , le débridement devoit être pratiqué en haut. L'ouraque se vojoit eu devant ^ preuve évidente que c'éloit le sommet de la vessie qui formoit la hernie. La hernie de vessie est-elle susceptible d'un véritable étranglement ? La sensibilité de cet organe est-elle de même nature que celle des intestins , et sa constriction peut- elle donner lieu aux mêmes phénomènes? l'expérience n'a pas encore prononcé là-dessus. Je ne crois pas qu^oa puisse tirer grand parti des signes distinctifs établis par /.-Zy. Petit, entre les étranglemens delà vessie et ceux de l'intestin. Le hoquet, dit Petit , précède le vomissement dans les hernies de vessie; tandis que , dans les hernies intestinales, ce sont les vomissemens qui précèdent le hoquet. Le cours des matières n'est pas interrompu (2).

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(i) Keale * trouva, dans un cas semblable , le cordon sperraatique au côté externe du sac herniaire et de la cys-» locële.

(2) Petit, OEuvres chirurg. , t. 11, p. 4^4*

* Observations on HydroccU i 1768»

DANS LES HERNIES. 2^g

§ VII. Hernies qui nont pas du tout de sac

herniaire.

Les herûies ventrales qui succèdent à des plaies ou à des abcès n'ont pas de sac herniaire toutes les fois que le péritoine a été intéressé dans sa continuité : car les plaies faites au péritoine lie se réunissent jamais (Voyez Plaies). Cependant Ruysch (i) croyoit à la réunion immédiate de ces plaies dont il regardoit seulement la cicatrice comme plus foibie et facile à distendre. Sont encore dépourvues de sacs herniaires, i^Ies * hernies qui se reproduisent à la suite de la destruction du sac par la gangrène ou toute autre cause, après l'opération de la hernie par l'incision du sac, par sa ligature (2); 2^ les cystocèles vaginales, périnéales qui ont lieu à travers un érailîement du vagin , les fibres du muscle releveur de l'anus ; 3^ les hernies diaphragmatiques congéniales ou accidentelles,suiied'uneplaiedu diaphragme, d'une déchirure de ce muscle. Chau^cet (3) a vu le diaphragme percé d'ouvcriurea dont le rebord éloit cartilagineux : le colon et

l'estomac éloient déplacés ; le colon pénétroit

(i) Advers. anat. , dec. 11 , p. 23.

(2) Petit, t. 11 , p. 286. — Leblanc , Op. de cliir., t. Il , p. 14.

(5) Histoire de rAcadémie des Sciences ; 172g.

zoo TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

daus la poitrine par une ouverture du diaphragme et ressortoit par une autre ouverture. Lesdeuxherniesdiaphragmatiquesdont parle J.- L» Petit n'a voient pas non plus de sac herniaire.

§ VIII. Hernies qui ont pour sac herniaire et le péritoine et quel qu autre organe.

Dans cette classe on doit ranger : i° les lier-? îiies ventrales , qui résultent de la foihlesse de quelque partie des parois abdominales, et qu'on observe principalement entre les muscles droits, Je long de la ligne blanche , rarement entre l'omhiiicet l'appendice xyphoicle, plus souvent entre l'ombilic et le pubis ; on en a vu aux régions inguinales de l'u n et de l'autre sexe. Méry trouva sur une hernie monstrueuse trois membranes aponévrotiques , qu'il suivit jusqu*aux fibres cbarnues des muscles de l'abdomen (i). ^^.Cer-? laines hernies diaphragmaliques , qui ont pour sac le péritoine , le diaphragme aminci et la plèvre (2) ; 3° les hernies vaginales , dont le sac

(i) Mémoires de TAcad. des Sciences ; 1701.

(2) La plèvre seule formoît le sac herniaire d'une hernie diaphragmatique foiiïiée au côté gauche du centre phrénique par Testomac , le colon et une partie du duodénum. Ces deux derniers avoient contracté des adhérences avec le pourtour de Touverture, qui avoittroic^

est formé par les parois du vagiu affoiblîes. Un ' chirurgien ignorant prit celte hernie pour un abcès et l'ouvrit : les intestins sortirent par l'ouverture et la malade mourut (i). 4°. Les enterocèles

pouces d'avant en arrière. Cette hernie paroît avoir été le résultat d'un coup de poignard reçu au-dessous de la ii,amelle gauche, plusieurs années avant la mort. Depuis cette époque , la respiration étoit gênée , surtout après le repas j le malade mangeoit peu , buvoit beaucoup, vomissoit souvent, ne pou voit digérer la soupe et les légumes secs , et éprouvoit des douleurs -violentes à Tabdomen et à la poitrine lorsqu'il mangeoit plus que de coutume.

(1) M. Aussandon , touchant pour la seconde fois une femme en travail, sentit à la vulve une tumeur luolle qui lui parut être la poche des eaux : il la pince fortement dans l'intervalle des douleurs; eWe est insensible , mais paroît plus consistante que de coutume. Il cherche à la circonscrire de tous côtés : le doigt porté vers le col de l'utérus reconnoît que celte prétendue poche naissoit de la partie supérieure et latérale droite du vagin , et n'étoit autre chose qu'une hernie de vessie^ qui avoit pour poche le vagin très-distendu. M. Gardien , 3i^[ie\é , constate le même fait; on vide la vessie : la rareté des douleurs et la foiblesse de la malade obligent de recouiir à l'application du forceps. La hernie reparoîl après l'accouchement, et ne peut être eiïicacement contenue qu'au moyen d'une éponge. La malade a eu depuis une seconde œuche très— heureuse *.

* Journal de Médecine, par MM. Corvisart , eic. ; 1812 ; Heinie de vessie foimce pcnilani ks douleurs de l'accoucLeaient.

2 5o TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

hystériques dans le cas de renversement de matrice; enlërocèlesvaginales dansles cbutesde ma» tiice. Si l'entérocèle vaginale s'étraugloit (elil n'en existe pas d'observation), Hoin conseille d'opérer par le vagin , si toutefois on pou voit arriver j usqu'au siège de rétranglemenl ; dans le cas contraire, il faudroit, suivant le même auteur, inciser l'hypogastre entre les muscles droits et dégager l'intestin : Sabatler condamne , avec raison, ce procédé opératoire. 6^. For^Z^er/^ rapporte qu'un officier ëtoit sujet depuis long-temps à la rétention d'urine; le cathétérisme ne put le sauver : plusieurs praticiens lui avoient cru la pierre. A l'ouverture, on trouva la paroi postérieure de la vessie repoussée en avant eu manière de cône , de telle sorte qu'un demi -pied peut-être de l'iléon étoit logé dans celte cavité. — M. le docteur H. Cloquet, prosecteur de la Faculté, lut dans une des séances de la Société de Médecine de Paris une observation curieuse de ce genre. En ouvrant le cadavre d'un vieillard âgé de soixante ans, il voit l'oesophage, l'estomac et les intestins grêles remplis de matières slerco-r raies liquides: il examine l'hypogastre et trouve une tumiur dure faisant corps avec la vessie : il enlève la vessie, et voit que la membrane muqueuse , repoussée en-dedans , formoit l'enveloppe extérieure d'une hernie, dont le péritoiue

DANS LES HERNIES. sSl

qui lapîssela paroi poslërieure de la vessie constiluoit le véritable sac herniaire ; une anse d'iléon noirâtre étoit contenue dans cette poche qui Tétrangloit par son collet^ mince ,mais résistant : ce collet étoit formé par le péritoine tout seul , et analogue à celui qu'on observe dans les hernies inguinales anciennes. Toute la portion du canal intestinal supérieure à l'étranglement étoit dilatée et d'un brun livide: celle qui étoit au-dessous étoit vide , mais sans phlogose. On auroit peutêtre pu croire à une hernie inguinale réduite avec son sac herniaire; mais les anneaux etoient dans Tëtat naturel, et la tumeur n*occupoit pas seulement l'extérieur de la vessie, mais faisoit saillie dans sa cavité. 6^. La vessie renversée sert quelquefois de sac herniaire dans ce vice de conformation nommé par M. Chaussier exstro'- -pliie , qui n'a été bien connu que depuis le mémoire de Tewo/z (i),etsurlequelM. Chausùer a jeté un nouveau jour. ( Voyez T^icesde conformation^*

Telle me paroît être l'histoiredu sac herniaire avant qu'il ait éprouvé les transformations nombreuses dont il est susceptible. Cette histoire , un peu longue, m'a paru une introduction indispensable à l'étude de ces transformations. Les

(t) Académie d<ts Sciences ^ t'^6i.

observations nombreuses que nous avons faites à THôlel-Dieu sur le rapport des vaisseaux avec le collet du sac herniaire dans les hernies inguinales , et surtout dans les hernies crurales de l'homme , ne me permettent pas de passer sous sileace ce point capital dans l'histoire des hernies. Q(i*on me pardonne cette digression^

§ IX. Rapports des vaisseaux dans les hernies inguinales et crurales,

i^. Dans la hernie inguinale. On a long^ temps cru que la crainte de blesser l'artère épigaslrique étoit imaginaire (i).

Beaucoup d'auteurs y Louis , Callisen , Bell et autres n'en font pas même mention ; cependant il est certain que cette artère a été souvent la source d'une hémorrhagie mortelle. Ber^ trandi^ Leblanc et Scarpa en citent des exemples. Plusieurs auteurs ayant observé que dans l'état naturel l'artère épigastrique occupe l'angle ^périeur de l'anneau , vouloient qu'on incisât ■*. toujours, pour l'éviter, le pilier interne, en se dirigeant du côté de la ligne blanche. Telle me paroît être la source de l'erreur àa Heister ,

(i) /^o/er: GuNZius , lÀbeilus de lierniis , p. 52. Camper , Démons ir. Anat. pathol. , lib. u ^ p- ^.

Bertrandl ^ Brendel ^ Ludwlg » Rlchter , erc.

qui doQDent ce précepte ; mais il n'en est pas de l'état pathologique comme de l'état sain. Il résulte des observations les plus multipliées qu'en général le cordon spermatique est situé à la partie postérieure et interne de la hernie, etTartère épigastriqueen dedans; que par conséquent il faut en général débrider en dehors. Cependant il est des cas où l'artère épigastrique est située dans ce dernier sens ; et Desaiilt ^ sans connoître la cause de cette variation, a7oit donné une règle excellente pour éviter toujours sa lésion : incisez , dit-il , en haut et en dehors lorsque le cordon spermatique est situé derrière la tumeur , et à son côté interne, en haut et en dedans, quand il occupe sa face antérieure ou son côté externe (i). Cetle règle ne m'a jamais trompé. Dernièrement encore, je trouvai sur une hertiie volumineuse le cordon spermatique à la partie externe et un peu postérieure du sac; je prononçai que Tarière épigastrique étoit en dehors , ce qui fut vérifié.

, Hesselbach est le premier qui ait donné la raison de cette différence. Il a fait voir qu'il y Bvoit deux espèces de hernies inguinales , l'une

(i) OEuvres cliirurg. , t. ii, p. 5\5.

2 5u^f TRAiNSFOKMATlONS ORGANIQUES

iolerne, qui a lieu dans la fosse ovale inférieure, et qui se fait directement cVarrière en avant, eu soulevant les muscles Iransverse et oblique interne: cette espèce estla plus rare. L'artère ëpigastriqueest en dehors, à moins qu'elle ne naisse de l'iliaque iulerne. L'autre espèce est la hernie inguinale ordinaire ou externe , qui se fait par la fosse supérieure, et parcourt toute la longueur du canal inguinal. Les signes qu'il donne pour distinguer les hernies inguinales internes des exexternes ne peuvent servir que lorsqu'elles sont peu volumineuses : aussi Scarpa conseille- t-il » pour éviter l'artère épigastrique , de débrider toujours directement en haut.

Les vaisseaux spermaliques , ordinairement situés à la partie postérieure et interne de la hernie , ne peuvent être blessés que dans le cas où ils sont placés à sa partie antérieure , soit que le cordon tout entier affecte cette situation , ce qui est très-rare , soit que ces vaisseaux aient été séparés du canal défèrent par suite de l'accroissement de la tumeur.

Quoique les vaisseaux du mésentère n'offrent pas de ra|)port direct avec le sac herniaire, ils peuvent cependant être ouverts et fournir une hémorrhagle mortelle. Voici un exemple que je crois unique dans cegenre. Un jeune homme, dans la fleur de l'âge, est opère d'une hernie

inguinale ; une hémorrhagie se déclare ; aucun moyen ne peut l'arrêter; une sonde de femme introduite dans l'abdomen donne issue à plusieurs pintes de sang. Le malade meurt. A l'ouverture , on croit qu'on va trouver l'artère épîgastrique ouverte , parce que , contre les règles de l'art , on a débridé en dehors. Point du tout, elle étoit intacte , ainsi que la veine concomitante et les vaisseaux spermatiques : la source de Thémorrhagie étoit une artère mësentérique.

Rapport des vaisseaux dans la hernie crurale*

Avant Arnaud on croyoit que l' hémorrhagie qui survenoit souvent dans ropération de la hernie crurale chez l'homme étoit due à la lésion de l'artère épigastrique : une expérience cruelle lui fit découvrir qu'elle provenoit de l'artère spermatique. Il opère une hernie crurale sur un jeune homme, débride dans la direction ordinaire^ ne s'aperçoit de rien : le malade n'existoit plus une heure après. A l'ouverture, il trouve dans l'abrlomen un épancheraei:àt considérable , dont la source étoit une blessure faite à l'artère spermatique. Des expériences sont faites à l'Hôtel-Dieu en présence de Verdier , Ruffel et Bas seuil : on trouve précisément dans la salle des morts une hernie crurale étranglée, Boudou pratique l'ope-

ralioQ à ia manière ordinaire ; l'artère spermalique est intéressée. D'autres incisent rarcade sur des individus non affectés de hernie ; même résultat. Arnaud conclut de là que le débri* dément pratiqué dans quelque sens que ce soit est nécessairement suivi delà le'sioa de l'artère épigastrique ou des vaisseaux spermatiques, et que par conséquent la dilatation est de rigueur. Scarpa n'a eu qu'une fois occasion de disséquer une hernie crurale chez l'homme. C'est sans doute un hasard heureux qui a conduit à l'Hôtel - Dieu , dans le cours de Tan i8i3 , uq grand nombre d'hommes affectés de hernies crurales étrani^lées : plusieurs ont heureusement guéri: quelques-uns sont morts par suite de la gangrène de l'intestin. Deux préseutoient une double hernie crurale, et c'est sur ces individus que nous avons pu vérifier l'exactitude de la description de Scarpa»

Voici le résultat de la dissection très-scrupuleusement faite de six hernies crurales chez l'homme.

En dehors et en arrière du sac étoient les vaisseaux cruraux , l'artère en avant et en dehors, la veine en arrière et en dedans. L'artère épigastrique , d'abord horizontale et dirigée en de* dans et en bas , se porloit ensuite verticalement en haut, appliquée au côté externe du sac ; puis

au*clessns, 011 elle s'entrecroisoit derrière l'arcade crurale avec le cordon spermaliquo , et gagnoil , ilexueuse,lebord externe du muscle droit. Dans son trajet le long du côlë externe du sac, elle fournissoit, 1^ deux rameaux qui alloient se joindre au cordon spermatique , dont ils suivoient la direction; 2° un autre rameau plus remarquable qui parcouroit la face antérieure du sac, décrivoit une courbe à concavité supérieure , et alloit s'anastomoser avec Tartère obturatrice. Ce rameau est extrêmement important ; il est quelquefois remplacé par le tronc même de l'obturatrice, lorsque cette artère naît de Tépigastrique. J'ai vu une fois cette disposition sur un sujet préparé pour les leçons de M. Uu" puytren.

L'artère spermatique , verticale et flexueuse dans la plus grande partie de son étendue , gagnoit la partie ^oyenne de l'arcade fémorale ( Scarpa dit le voisinage de son angle supérieur), parcouroit comme une ligne tremblée la moitié interne de cette arcade dont elle étoit éloignée de deux ou trois lignes, s'elevoit un peu en dedans pour gagner l'anneau du grand oblique.

11 nous a été alors évident que le débridement direct en baut interesseroit l'artère épigastrique ou les artères spermaliques et épigastriques eu- II. 17

trecroisées, quoi qu'en ait dit Gunzius (i);

]e débridement direct en dehors , l'artère ëpigas«

trique; celui en dedans, l'artère spermalique;

mais que celui en dedans et très-légèrement en haut 9 presque suivant la direction de l'arcade crurale, peut être porté assez loin sans qu'on intéresse Tartère spermatique, parce que, d'une part, l'obliquité donnée à l'incision fait gagner quelques lignes, et que, de plus, les vaisseaux entourés par un tissu cellulaire lâche fuiront devant l'instrument , avant même qu'on ait fait un débridement assez considérable pour les atteindrCé

Scarpa a la gloire d'avoir, le premier, proposé ce débridement : il conseille (2) d'inciser la partie interne de l'arcade, en dirigeant en bas le tranchant de l'instrument. Il a fait plusieurs essais sur le cadavre ; mais il n'a aucune observation de hernie crurale sur le vivant : aussi hésite-t*il à donner ce précepte qu'il ne réserve que pour les cas où un autre moyen qu'il indique ne sauroit être employé. Toutes les fois , dit-il , que ces moyens ordinaires d'opérer la dilatation de Tarcade crurale (c'est-à-dire, l'incision transversale dQVâ\iouésYQSQfascia'lata^

(i) Libellus de Herniis , p. ^78.

(2) Page 255.

à l'endroit où elle s'unit à l'arcade, les mouchetures faites à cette arcade soulevée, et l'introduclion du crochet à^ Arnaud ow du dilatatoire de Leblanc)^ toutes les fois que ces moyens peuvent réussir^ il faut les employer de préférence ', mais lorsqu'ils sont insuffisans , il faut avoir recours à l'incision du col du sac herniaire et du ligament de Falîope. M. DupuyLren est le premier qui ait conseillé ce débridement comme règle générale , et qui l'ait pratiqué sur le vivant. J'ai sous les jeux dix observations de hernies crurales chez l'homme , dans lesquelles celte conduite a été suivie avec succès. J'ai assisté à cinq de ces opérations. M, Dupuytren débride indifféremment en dedans et en bas, ou en haut et en dehors; il semble même préie'rer depuis quelque temps cette dernière incision; il l'a conseillée dans son cours d'opérations de l'année i8i5.

Je n'ai pas eu occasion d'observer de hernie crurale entre les vaisseaux cruraux et l'épine antérieure et inférieure de l'os des iles. Dans ce dernier cas , suivant Arnaud et Scarpa , on pourroit blesser l'artère iliaque antérieure, que l'un appelle épigasCrique externe ^ et l'autre abdominale.

a6o TRANSFORMATIONS ORGANIQUES