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(i) Arélée avoit dit que la douleur seule tuoit dans l'iléus : cette doctrine n'a pas été combattue par J^an- ^wieMn avec à^^ armes victorieuses. On voit la mort arriver quelquefois en six, quinze heures : cette vérité est établie dans une tlièse soulenue en 1767 , par Bernard Guérard : de Causis repenlmœ moriis ex Morbo iliaco non semjyergaîigrenœ viscermn , sed potiiis suff'ocalioni pubnonicœ ascribcndis. D'un autre côlé , on peut opposer la mort survenue à la suite d'une gangrène subite qui n'a pas été précédée d'accidens bien graves *.

* F'cye\ Hicuter , t. i , p. a^S.

qui est en dehors est gaiigréiië ; on hieu l'ioleslin ëlranglé n'est gangrené qne dans les points qui répondent à l'anneau : une anse d'intestin est tonte entière gangrenée ; la gangrène s'étend plus ou moins loin derrière l'an- Deau : enfin, en liant le cordon ombilical d'un enfant qui vient de naître , on n'a pas fait attention à une petite hernie ombilicale qui avoit lieu dans l'épaisseur de ce cordon dont elle n'augmenloit pas beaucoup l'épaisseur. La liga- ' ture tombe; un anus contre nature existe; la muqueuse se renverse et simule une tumeur fongueuse qu'on a liée quelquefois.

L'anus contre nature suite de hernie est établi ; la nature toute seule a très-souvent oblenu la guérison. Les Mémoires de TAcadcmie de Chirurgie, celui de hapeyronie sur les hernies nvec gangrène, de Louis sur les hernies étranîLilées, de cS'^Z^^/T/er sur les anus conlie nature ,. sont pleins d'une foule d'observalioos curieuses à ce sujet.

Scarpa est le premier qui ait bien observé le mécanisme de leur guérison : avant lui on disoit : les deux bouts d'intestin adhèrent au pourtour de l'anneau; celui-ci, revenant sur lui mémo, détermine le rapprochement, l'inosculation des deux bouts d'intestin, et par conséquent le rétabiissemeut de la continuité du canal inleslinaU

Cette théorie , qui étoit universellement adoptée , devoit êlre renv ersée par la plus simple réflexion. Car enfin le rétrécissement de l'anneau, quelque grand qu'on le suppose , peut-il détruire le parallélisme des deux bouts d'intestin ? Le bout inférieur rétréci peut- il s'aboucher au supérieur diiaîe? La raison toute seule auroit donc pu faire parvenir à ce résultat : savoir, que les matières ne doivent pas passer immédiatement du bout supérieur dans l'inférieur, et qu'il faut une cavité intermédiaire.

Sciirpa faisoit ces réflexions lorsqu'il eut occasion de disséquer le corps d'individus affectés d'anus contre nature guéris ou en voie de guérison. Un jeune homme de vingt-deux ans fut opéré,àPavie, d'une hernie inguinale avec gangrène. Ou ouvrit la tumeur , et ou excisa une anse considérable d'intestin , après avoir fait cesser l'étranglement. Le malade n'avoitje quarante-deuxième jour , qu'une petite fistule; il sortit, et mourut l'année suivante, à la suite d'excès dans les alimens. A l'ouverture, on trouva tin épanchement de matières par une déchirure située un peu au-dessus du lieu où adhéroient les deux bonis d'intestin j le bout supérieur étoit très-ample, l'inférieur plus lélréci que dans l'état naturel. Cesdeux bouts formoient un angle aigu , et communiquoient l'un avec l'autre au

EVANS LES IlERNMES. 4^^-

moyen (l'aDe cavité iaterïnëcliaire,larc;e du cote des deux calibres de rinleslin , etroile h l'extérieur, et formant ce que Scarpanomme entoru noir membraneux. A l'angle de réunion des deux bouts d'intestin éloit une saillie ou proiiiofiLoire^ espèce d'éperon cjui diminuoil la facilité du passage des matières de l'un dans Tau- Ire bout.

Mais aux dépens de quelle partie étoit formée celte cavité intermédiaire ? Pour le déterminer , Scarpa détacbe le péritoine de la paroi antérieure de i'abdomçn et voit évidemment qu il se conlinue avec l'enlonnoir membraneux ; d'où il cor.clut que cet entonnoir a été formQ parle débris du sac berniaire. En effet, le sac berniaire ne tombe pas toujours en gangrène ^ et lorsqu'il se gangièue , c'tst constamment au-delà de son col ) les bouts d'intestin palaces au, niveau de l'anneau se débarrassent, l'un des matières fécales, l'autrede la mucosité ; mais bienlôr, par l'effet du mouvement péristalliqne de Tinleslin , de la tendance géiiéralement reconnuei de l'intestin et du sac berniaire à rentrer dans l'abdomen (i) , les bouts d'intestin s'éloignent

(i) Jamais celle tendance n'a éié plus manifeste que dans le Tait suivant , qui m'a été communiqué par M. Dupuy-; tren. Une femme fut ope'ree d'une hernie crurale avec

424 TR.iNSFORMATIONS ORGANIQUES

de lamieau; Tenlonnoirse forme; ]a plaie extérieure se rétrécit; mais les matières passent par la plaie jusqu'à ce que l'eDtonnoir ait acquis a sa base assez de largeur pour permettre aux înaiières <Je passer librement d'un bout dans 3'aulre, malgré l'éperon et le parallélisme. Plus l'angle formé parles deux bouts d'intestin sera considérable, plus la communication sera facile. C'est à l'absence du sac herniaire que Scarpa attribue l'incurabililé des anus contre nature » kuîte de plaie.

Scarpa s'est borné à exposer le mécanisme de la guérison , et ne dit rien sur les moyens de l'obtenir. L'art restera- l-il donc simple spectateur de l'infirmité la plus dégoûtante qui afflige l'espèce humaine? Ne pourra-lil aider et diriger la nature, dont les ressources ont souvent été si funestes (i)?

Voici à quoi se réduisent tous les moyens

gangrène : rinfeslin n'avoit ëlé que pincé; l'anus contre nalure. guérit parfaitement. Deux ans après, cette malade rentra à l'iiopital pour une autre maladie : elle mourut ; el , à l'ouverture , on trouva l'inteslîn Irès-éloigné de l'anneau , auquel il lenoit par un long filament analogue à ceux qu'on rencontre si fréquemment dans les jjlcvres.

(j) T oyez LAPtYROMt, Acad. Cliir. j t. ii , p. i8o.

iraagioes jusqu'à ce jour pour la guérison des auus contre nature.

1°. Déterminer les matières à prendre leur cours par l'anus naturel , par un usage continu des purgatifs et des lavemens.

2°. Exercer sur l'anus artificiel une pression graduée qui empêche la sortie des excrëmens par celte voie.

3°. Si la circonférence de cette ouverture est cicatrisée, l'aviver pour qu'elle puisse se fermer.

L'observation suivante nous offre des efforts bien mieux combinés pour rétablir la continuité du canal intestinal : le malade , il est vrai , a succombé au moment où sa guérison paroissoit assurée. Mais doit-on ensevelir les faits dans l'oubli , précisément parce qu'ils sont malheureux ? Certes , la médecine seroit bien plus avancée si les praticiens, au lieu de nous faire sans cesse l'étalage de leurs grandes cures, publioient courageusement leurs revers.

Auclerre ( François^ , âgé de trente-six ans, d'une excellente constitution, avoit depuis sa jeunesse une hernie inguinale gauche qui ne lui avoit jamais fait épixDuver d'accidens. Le i3 mai i8i3, il descend dans une fosse d'aisance pour la toiser j l'odeur infecte qui s'en exhale le fait vomir , et dans les efforts du vomissement, il éprouve tout- à-coup à l'aîne gauche une douleur

426 TRANSFORMATIONS ORGAKl^QUES

très-vive, trouve sa hernie beaucoup plus volumineuse^ et en même temps est pris de coliques, de hoquets et de la série ordinaire des sjmplômes de rélranglement. La nuit , point de sommeil ; le lendemain un médecin appelé , n'ayant aucun égard k la tumeur, prescrit des évacuans , des an(i-spasmodiques, entretient le malade daai.s une sécurité trompeuse, et fait perdre ainsi en moyens inutiles et même dangereux, le temps le plus précieux. Cinq jours entiers se passent au milieu de tous les symptômes les plus fâcheux : le malade se décide enfin à se faire apporter à l'Hôlel-Dieu , le 17 mai, à neuf heures et demie du soir. Voici dans quel état:

Symptômes locaux, X^^w^ la bourse gauche, tumeur globuleuse du volume d'un œuf de poule, bien distincte du testicule, qui lui étoit inférieur et un peu antérieur , tenantà l'anneau par un péJicule cylindrique de deux travers de doigt de longueur , molle , sans tluctualion li-^ quide ni gazeuse, presqu'indolente sous une pression modérée. Les mouvemens iuspiratoires n'avoieut sur elle aucune iniluence. Je crus sentir le cordon spermalique au-devant de la tumeur. Symptômes généraux» Hoquets, voçaissemens assez rares; veulre douloureux mais souple; point de selles^ point d'expulsion de gaz; respiration un peucoui te ; pouls pelit, pevi

accélère; face grippée; pommettes colorées; agitation.

L'opération pou voit seule sauver ce malade. la forme de la tumeur indiquoit que l'étranglement existoit au collet du sac; M. JDupiiytren le prédit : l'événement le confirma. Sous la peau et quelques couches celluleuses étoit une enveloppe qu'on put prendre un instant pour le sac herniaire; celui-ci étoit au-dessous ; la surfasse lisse et rouge de l'inteslin , plutôt que l'écoulement de la sérosité , indique qu'on est parvenu dans sa cavité. L'étranglement étoit au collet du sac. Deux aides attirent à eux les bords de l'incision du sac, amènent ainsi au dehors le coUetqueM. Z>«/7«j'/re72 incise avec des ciseaux conduits sur le doigt; l'étranglement est levé ; l'intestin paroissoit très- vivant; néanmoins l'examen attentif de la rainure circulaire produite par le collet du sac fait voir une escarre blanchâtre dans toute l'étendue de cette rainure; la partie opposée de l'intestin vivoit très-bien et recevoit ses vaisseaux du mésentère intact. Quel parti prendre? Devoit-ou faire la résection de toute Tanse d'intestin contenue dans la hernie ( cette anse avoit quatre à cinq pouces de long), ou bien falloit-il l'abandonner à la nature, et se borner à agrandir les ouvertures ? C'est pour ce dernier parti que M, Dupuylren s'est dé-

428 TRANSFORM.iTlONS ORGANlQdES

cidë. Peu de matières sont sorlies d'abord. Uanneau inguinal , quoique parfaitement libre , a été débridé yiour prévenir les inconvéniens du gonflement dus parties enflammées.

La péritonite paroit l'accident le plus imminent. On se hâte de la prévenir ou de Tarréler dans sa marche par trois saignées pratiquées dans vingt-quatre heures. Le lendemain , deux uouvelles saignées : plus de hoquets ni de vomissemens ; évacuation abondante des matières ; ventre plus souple , moins douloureux. Bientôt le malade est hors de danger; les escarres s'agrandissent ; une portion considérable du calibre de l'intesliu se gangrène et tombe; ce qui reste se renverse de manière a offrir à l'extérieur la face interne, qui est rouge , vi lieuse.

Le trente-sixième jour après l'opération , lorsque lont est bien détergé, voici l'aspect qu'offroit ce malade :

A la région inguinale existoit une petite ouverture d'un demi-pouce de diamètre en tous sens, du pourtour de liquelle naissoit une tumeur d'un ronge vif, parcourue dans une partie de sa surface par des replis transverses ( qui éloient les valvules conniventes de l'intestin renversé) , couverte de bourgeons celluleux dans le reste de son étendue. Cette tumeur , reste de l'anse intestinale en partie gangrenée, étoit de

forme demUsphërlqne , occupoit la partie supérieure et externe de l'aine, et prëseuloit plusieurs ouvertures dont il iraportoit d'observer la disposition. Une première ouverture, situëer en dedans et en bas, conduisoit dans le bout supérieur de l'intestin ; une sonde de femme introduite par cette ouverture se dirigeoiî en dedans et donnoit issue aux matières. L'ouverture correspondante de l'anse intestinale conduisoit en haut dans une portion de cette anse parfaitement conservée j seulement ses parois ëtoient beaucoup plus épaisses , sa caviië rétrécie; puis venoit une aulre portion de celte anse détruite dans le tiers de son calibre et dont les bords éloient renverses; le reste de l'anse , qui ëtoit intact, offroit deux ouvertures, l'une supérieure et l'autre inférieure; enfin venoit l'oriiice du bout inférieur.

ïi ëtoit évident que celte anse intestinale, en partie détruite , ne pouvoît en aucune façon servir au rétablissement du canal intestinal, et que le malade, d'après les idées ordinaires, étoit condamné à avoir un anus contre nature incurable. Les deux bouts d'intestin venoient paraîlèleraeut s'ouvrir à Tanneau» Un grand nombre d'ouvertures de cadavres faites dans les mêmes circonstances, l'introduclion de l'alg-^li le prouvoient. Gomment forcer les matières à passer

43o TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

d'un bout dans Tautre, malgré ce parallélisme? C'est dans ce parallélisme même que M. Du- ■puytren puisa l'idée d'un moyen de aom munication facile entre les deux bouts d'intestin. Il imagina de perforer, au moyen d'un emportepièce, la cloison commune aux deux calibres adossés. L'instrument fut fabriqué, et consistoit €n un cylindre de quatre à cinq lignes de diamètre, tranchant à son extrémité. Ge cylindre recevoit une tige de bois mousse et arrondie qui devoil le conduire sans inconvénient dans l'un des bouts d'intestin ; un gorgeret introduit dans l'auti e bout auroit servi de point d'appui à l'emporte-pièce.

Tout éloit disposé pour cette opération , et M. Dupuytren étoit confirmé dans son dessein par l'observation d'une double communication de l'intestin grêle, insérée dans un des bulletins de la Société de la Faculté. Dans le cas dont il s'agit, une portion du canal intact présentoit la communication ordinaire, et de plus les parois adossées offroient une perte de substance par laquelle ils communiquoient encore. Une réflexion bien naturelle vint s'opposer à l'exécution de ce projet. Les parois adossées de l'intestin adhéroient-elles dans une assez grande étendue? Si elles n'étoient que contigués , les matières fécales s'épancLeroient nécessairement dans

l'abdomen. Peut-être l'adhérence exiîîloit-elle ; mais quand il s'agit de la vie des hommes, il faut des certitudes et non pas des probabilités. M. Dupuytren partant toujours du même priacipe, modifie son idée de la manière suivante: Un fil sera passé le plus profondément possible à travers la cloison commune aux deux bouts d'intestin ; ce fil déterminera une inflammation; celle-ci une adhérence qui s'étendra jusqu'à une certaine distance ; à ce fil , on attachera une mèche dont on augmentera chaque jour le volume, et parla suite l'ouverture sera entretenue par le passage continuel des matières. Cette idée fut exécutée au commencement de juillet , et eut tout le succès qu'on s'en étoit promis. Au bout de huit jours , on supprima la mèche. Pour la première fois , le malade rend des matières par le fondement ; des coliques violentes précèdent les évacuations. Au bout de quelques jours on replace des mèches dont la grosseur fut portée jusqu'à celle du petit doigt. Ua jour l'éperon , que Ton conservoit précieusement comme indispensable à la cicatrice , se rompit; on crut avoir perdu tout moyen de guérison.

Cependant, en réfléchissant, on vit que le mal n'étoit pas aussi grand qu'on l'avoit pensé d'abord. Il étoit probable que l'ouverture obtenu par la mèche se seroit rélrécle lors de la

suppression de celle-ci : d'ailleurs, la cicatrice se seroit-elle formée autour de l'ëperon? L'éperon étant un des plus grands obstacles au cours des matières, c'étoit lui qu'il falloit s'attacher à détruire peu à peu. Sa déchirure avoit en grande partie produit cet effet : aussi les matières continuoientelles à se partager entre la plaie et les voies naturelles. M. DupuyLren saisit cette nouvelle idée avec ardeur. A l'aide de ciseaux conduits sur le doigt, il incise chaque jour un quart de ligne , une demi-ligne de ]a cloison commune aux deux calibres d'intestin. La petite opération de la veille permelloit de la renouveler le jour suivant à cause de l'inflammation qu'elle avoit déterminée au voisinage. Enfin ^ le malade annonce que tout passe par le fondement : aussi courageux qu'intelli-» gent, il excrçoit lui-même sur sa plaie une compression considérable, et appiiquoit fortement ses deux mains sur l'appareil lorsqu'il seutoit que les matières vouloient s'échapper.

La tumeur rouge, villeuse, foi^née par les débris de l'anse intestinale, quoique beaucoup revenue sur elle même, devoit être emportée. M. Dupujtren avise aux moyens de le faire sans accidens. Il veut d'abord la lier : une anse de til est passée autour de sa base, et maintenue au moyen d'un serre-nœud qu'on serre gra-

DANS LES HERNIESé ^Z3

duellement. A peine le iil est-il applique que l'intestin, de ronge-vif, devient noir; le soir, le malade éprouvoit des coliques , des hoquets , et surtout une extinction de voix très-remarquable. L'effet de la ligature sur celte tumeur étoit précisément le même que celui de la constriction exercée par l'anneau sur l'intestin dans sou état d'intégrité. On renonce à ce mode de ligature; on entoure, sans la serrer, la base de la tumeur d'un fil enduit de poudre caustique, dans l'espérance que ce fil agira par sa présence (comme les ligatures d'attente qui coupent presque toujours l'artère) et en même temps comme caustique. D'abord aucun accident n'a lieu ; la tumeur présente une escarre superficielle. Oa veut exercer une consiriclion légère; lesaccidens primitivement observés se déclarent, surtout l'extinction de la voix. Alors M. DiipuyCreii se décide à emporter cette tumeur avec l'instrument tranchant , ce qui fut fait le 22 sej)lembre , c'està-dire quatre mois enviion après j'opération* Quelques petits vaisseaux fournirent du sang : une foible compression suffit pour l'arrêter* Depuis cette époque, il n'étoit survenu aucun accident : des fougosités furent souvent réprimées par le nitrate d'argent ; des bandelettes de diachylon maintenoient rapprochés les bords de l'ouverture. Le malade avoit imaginé de 11. 28

mettre dans l'épaisseur des compresses qui servoient à sou pansement , une plaque de bois qui s'opposoit très-efficacemeut au passage des matières : souvent il restoit vingt-quatre heures sans rendre aucune matière par la plaie ; il croyoil Touverlure cicatrisée; il négligeoit son appareil; mais des liquides, quelquefois même des matières molles^ venoient détruire ses espérances.

Enfin , depuis un moîs^Tétalde ce malade éloit stalionnaire. M. DupuyLren^ persuadé que le défaut de guérison radicale provenoit d'un reste d'éperon saillant, se décide à répéter les petites incisions qui lui avoient si bien réussi. Quelques heures après qu'il eut fait la première, le malade se plaint de coliques violentes; bientôt soa pouls devient misérable, sa face se grippe; 011 le plonge dans un bain très-chaud^ qui le soulage à peine : la nuit est très- mauvaise. Le lendemain, la douleur du ventre est extrême, la voix altérée , ragitalion très-grande : il succomba le troisième jour.

A l'ouverture, je m'attendois à trouver l'rnlestin ouvert , et un epanchement de matières dans l'abdomen : point du tout ; les deux bouts d'inleslinadbérens à l'anneau étolenl intacts; ou apercevoit à peine, au milieu de Téperon , la trace de la malheureuse incision faite Irots

DANS LES ÎÎERNIES* /jSS

jours auparavant. Le péritoine prësentoit des plaques rouges, quelques flocons albumineux, et un peu de sérosité lactescente : on vojoit trèsbien la cavité infundibuliforrae commune aux deux inteslinse

FîNa

REFACE, "page IX.