CHAPITRE V

Des divers modes de transmission du choléra.

Nous avons établi la loi générale qui régit la transmission du choléra. Nous avons considéré dans leur ensemble des faits qui nous ont paru gouvernés par un principe commun, se rclrouvant dans la marche des grandes épidémies. Mais cette influence est-elle toujours aussi saisissable pour nous, et pouvons-nous ramener constamment à un principe identique des épidémies dont l'allure étrange, inégale, nous présente , dans l'état actuel de nos connaissances, plus d'un problème difficile à résoudre?

En vertu de quelle règle, de quelle loi, le choléra sévira-t-il ici avec une redoutable intensité, tandis que là, il s'arrêtera au début de ses ravages?

Pourquoi ne fera-t-ii que traverser une contrée pour séjourner, s'enraciner pendant des années entières dans un pays voisin ?

Il est de ces faits qui semblent échapper à la loi commune de transmission et s'en écarter trop complètement pour que nous puissions chercher à les renfermer dans des règles précises.

Les anticontagionnistes se sont emparés de ces faits exceptionnels, pour essayer de fonder une doctrine générale.

Nous ne discutons ici que l'interprétation donnée à ces faits ; nous sommes loin de contester et leur obscurité et la contradiction apparente qu'ils présentent avec les lois établies.

Une critique sévère a pour premier devoir de n'admettre que des faits démontrés ; mais, par cela seul qu'elle ne dégage que des points élucidés, il arrive souvent qu'elle éclaire d'un jour tout nouveau ceux qui restaient dans l'ombre.

L'étude de la transmission du choléra se résume en deux points principaux :

1° agent cholérique ;

2" Le milieu.

Uagent cholérique ou agent de transmission du choléra a l'Inde pour point de départ; il a fait des pérégrinations nombreuses, des stations multiples ; il s'est étendu et reproduit à l'infini ; et de nombreux intermédiaires lui ont servi de véhicule pour le transporter dans le monde entier.

Mais cet agent cholérique eût été presque impuissant, s'il n'eût rencontré un ensemble de conditions favorables à son développement. Le milieu est donc le complément indispensable au pouvoir de l'agent cholérique ; ce milieu favorable est constitué par certaines conditions telluriques, par l'encombrement, etc. Nous voyons alors le fléau arriver à son apogée et produire les terribles ravages auxquels nous avons assisté.

Parmi les observations du docteur Huettc , nous avons cité ce fait de l'importation du choléra dans une

petite maison isolée, située à la lisière d'un bois : les habitants de cette maison sont victimes de la maladie ; mais comme il n'existe aucune communication avec les hameaux voisins, l'épidémie reste exclusivement une épidémie de maison et s'y éteint pour n'avoir pas trouvé les conditions nécessaires à son développement.

Au contraire , comment est enfantée l'épidémie de 1865?

Des pèlerins qui partent de l'Inde vont séjourner à la Mecque, ce miheu qui semble créé pour la propagation de la maladie ; et de la Mecque, le choléra va se répandre dans le monde entier.

Nous avons donc moins à considérer le rôle de Valent cholérique que celui du miliea dans lequel cet agent va apparaître.

Le Docteur Fauvel a exprimé cette vérité, en disant « qu'un incendie n'est pas proportionné à l'étincelle qui lui a donné naissance, mais à la combustibilité et à l'agglomération des matières qu'il rencontre. » Ainsi, ce sont quelques cas comme au Pirée, comme à Varna en 1864, comme à Gonstantinople en 1865, quelquefois un seul malade comme à Altenbourg qui ont suffi à provoquer l'explosion d'une épidémie.

Nous allons d'abord considérer l'agent cholérique en lui-même, et nous déterminerons ensuite quelles sont les conditions qui constituent le milieu favorable à la propagation et à la dissémination de cet agent.

De l'agent cholérique, étudié au point de vue clinique. — Ses propriétés. — Son mode d'action.

l'' Do la transmission par F homme atteint de choléra. — Rôle des fosses d'aisances qui ont reçu des matières cholériques.

On trouve toujours au point de départ d'une épidémie l'influence d'un homme arrivant d'un lieu infecté. L'homme est en effet l'agent le plus puissant de la transmission du choléra.

Ce sont les matières fécales de l'homme qui sont le véhicule du miasme spécifique ; cette proposition est démontrée par un grand nombre de faits. Nous verrons plus tard l'exemple d'individus contagionnés sans avoir été en rapport avec des malades. Des blanchisseuses ont pris la maladie en lavant des linges souillés parles évacuations. D'autres avaient seulement touché ces hnges.

En 1830, Tilesius disait déjà que le choléra se transmet d'une manière certaine par les fosses d'aisances; et en 1854, Acland, frappé de ce qu'il avait observé à Oxford, considérait les déjections comme un des agents de propagation.

Budd raconte qu'en 1854 un cholérique arriva dans une fabrique d'Angleterre : sur 645 habitants, 144 moururent du choléra dans l'espace de cinq semaines.

MODES DE TRANSMISSlOxN DU CHOLÉRA 311

La maladie se développa exclusivement chez les habitants delà maison se servant des fosses d'aisances, où les évacuations cholériques avaient été déposées (1).

Ainsi, la propagation du choléra a lieu par les matières des cholériques qui^ quelquefois, souillent les linges^ la literie, etc.; mais souvent aussi le miasme se dégage du sol, des fosses d'aisances, des cloaques, des égouts, où ces matières ont été déposées. Il se répand alors dans les parties environnantes, dans les maisons les plus voisines. La matière cholérique contenue dans les évacuations semble surtout se reproduire avec rapidité par le mélange avec d'autres matières fécales. Il semble alors que tout le contenu d'une fosse d'aisances subisse une transformation particulière, une véritable fermentation, par la présence d'excréments cholériques.

L'importation par l'homme explique les premiers cas, quant aux foyers, ils trouveraient leur interprétation par le mélange des matières cholériques avec les matières des fosses d'aisances, et par la fermentation qui est l'effet de ce mélange (Pettenkofer).

C'est par le développement de ces foyers que nous pouvons expliquer la plus grande violence du choléra dans certains quartiers, et l'immunité que d'autres points présentent. De nouveaux foyers apparaissent et c'est ainsi que le choléra se généralise.

Dans la prison de Massachusetts (2), un prisonnier complètement isolé tombe malade. D "autres, placés dans les parties les plus différentes de la prison et n'ayant aucun rapport avec lui, sont bientôt atteints

(1) Hirsch. Schmidt's Jahrbùcher, Band 92, p. 255.

(2) Hirsch, loc. cit., Band 88, p. 280.

au nombre de 205. La contagion par l'homme ne pouvant être acceptée ici, la transmission a eu lieu par les fosses d'aisances.

A Saint-Pétersbourg, Riga, Mittau, Dorpat, des familles demeurant dans certains quartiers, dont les habitants étaient morts récemment du choléra, ont été frappées (1).

Il semble même qu'un court séjour dans une habitation renfermant un de ces foyers d'infection puisse, dans quelques cas, donner lieu au développement delà maladie (2).

Dans la prison d'Ebrach (3) le choléra régna avec une grande force parmi les prisonniers; mais aucun des soldats veillant aux portes, aucun gardien ne furent atteints. Ces individus se servaient de fosses d'aisances différant de celles des prisonniers.

2° De la transmission par la diarrhée cholérique.

Nous venons de voir le choléra transmis par un cholérique et par des matières fécales provenant d'un cholérique ; la propagation peut-elle avoir lieu également par la diarrhée cholérique ?

Un voyageur atteint de diarrhée cholérique passe la nuit dans une maison où il laisse le choléra avec le produit de ses évacuations. La maladie y éclate plusieurs jours après son départ.

Ce fait de transmission paraît presque identique au précédent. C'est encore par la matière des évacuations

(1) Schmidt, loc. cit., p. 80.

(2) Wuvl. Correspondanz-Blatt, 1855, n° 2. ^3) Pcttenkofcr. Vcrbreitungsort, etc., p. 12G.

que la propagation s'est faite. La différence réside dans ce que, tout à l'heure il s'agissait d'évacuations provenant de cholériques, tandis que dans ce cas la matière provenait d'un individu affecté simplement de diarrhée cholérique.

Ces derniers faits sont maintenant en assez grand nombre. 11 y a les faits positifs de Griesinger, et de Millinger, il y a le cas de Stuttgard (1), le cas de Diebuhr (2), les observations citées par Pettenkofer, Huvman, Kortum, Ackermann, etc.

Je citerai encore le cas de Budd (3).

Un malade atteint de diarrhée, arrive au milieu de toute une population saine (dans une houillère), il meurt. Les diarrhées deviennent alors générales, et dix-sept personnes contractent le choléra.

Le cas suivant (4) du docteur Alexandre, a aussi une grande importance.

Il n'y avait à Hamol, (3ommuae rurale à "25 kilomètres d'Amiens, aucun indice de choléra , lorsque, le 4 avril, arrive dans ce village, venant de Paris où régnait le choléra, un soldat nommé Guilbert, atteint de diarrhée. Il est reçu dans la maison paternelle où il reste alité pendant trois jours. Le quatrième, il se rend à l'Hôtel-Dieu d'Amiens; le même jour, André Guilbert, son frère, qui était venu plusieurs fois chaque jour voir le malade, est atteint de choléra foudroyant et meurt en douze heures.

Sa femme meurt trois jours après. Guilbert père qui, pendant le séjour de son fils, avait éprouvé déjà les symptômes d'une cholérine, est atteint de choléra le 11 et succombe le 15.

Un autre fils de cet homme, âgé de il ans, et un enfant de 4 ans, fils d'André, sont affectés de cholérine et guérissent. Le beau-père d'André, qui avait donné ses soins à son gendre et

(1) Kôstlin. Wûrtz med. Correspondanz Blatt, 1855, n» 26.

(2) Goring. Deutsche Clinik, 1856, n» 10.

(3) Hirsch. Schnn'd's Jahrbûcher, Band 92, p 256.

(4) Gaz. med., 1849.

à sa fille, est atteint de choléra confirmé et uérit. Un enfant de 11 ans, qui fréquentait la maison de Guilbert et dont les parents avaient soigné André et sa femme, est frappé de choléra le 14 et meurt le lendemain.

On voit donc que la puissance propagatrice de la cliolérine et du choléra a été la même dans ces différents cas. La cholérine a engendré le choléra et récipro- (|uement. Ce sont deux effets d'un même poison, d'une même graine qui a produit des symptômes plus ou moins intenses, suivant le terrain sur lequel elle a germé.

Nous retrouvons dans d'autres maladies des phénomènes identiques. Une variole très-grave peut donner lieu à une varioloïde extrêmement bénigne, et cette même varioloïde, transportée sur un autre individu, peut engendrer une variole des plus sévères et même ung variole noire ou une variole maligne.

Gomme nous l'avons dit, le principe générateur du choléra existe dans la diarrhée cholérique aussi bien que dans le choléra, de même que le virus variolique se trouve dans la varioloïde aussi bien que dans la variole.

3° Les cadavres cholériques peuvent-ils transmettre le choléra ?

Cette question est encore aujourd'hui très-discutée. Le transport des cadavres, qui ne peut être un danger dans nos pays, est évidemment en Orient une des causes de renforcement des épidémies. Les Persans se rendent à leurs pèlerinages, transportant avec eux les cadavres de leurs parents dans des feutres qui laissent suinter des liquides organiques arrivés cà tous les degrés de la putréfaction. D'après les documents parvenus à la con-

férence de Gonstantinople, les pèlerins avaient toujours le choléra parmi eux quand il est apparu à Bagdad.

4'' Le choléra peut-il être transmis par un individu sain ?

Nous croyons que les faits qui ont été invoqués en faveur de cette opinion peuvent s'expliquer ainsi :

Ou les individus que l'on a crus complètement indemnes, étaient atteints de diarrhée cholérique ;

Ou ils transportaient des linges, des vêtements souillés de matière cholérique.

5^ Le choléra peut-il être importé par des anim aux vivants?

Les animaux sont susceptibles de contracter la maladie. Ce fait qui résulte des expériences de Thiersch et de Ghalvet, n'est pas discuté. Mais l'animal non malade peut-il devenir par son enveloppe extérieure, par sa peau, par son poil, un agent de transmission? Il n'existe pas un seul fait pouvant appuyer cette hypothèse.

6° De la transmission du choléra par les line/es, les hardes, les effets à us a (je.

Après avoir passé en revue différents modes do transmission d'une valeur très-contestable, nous arrivons à une étude des plus importantes, celle de la propagation par les linges, les hardes, les effets à usage. Il faut savoir d'abord si les linges, les hardes, les effets à usage ont été contaminés ou non par les déjections des matières cholériques. Cette circonstance

est capitale. Dans un cas la transmission est fréquente, dans l'autre il n'y a absolument aucun danger. Depuis longtemps déjà on avait remarqué que le choléra était surtout plus fréquent parmi lesbuandiers et les blanchisseuses.

Il est également important de savoir si les objets contaminés ont été séquestrés ou exposés à l'air. Un objet contaminé, exposé à l'air libre pendant un certain temps, perd sa faculté de transmission. La conférence de Gonstantinople a même pensé qu'un temps très-restreint suffit pour enlever tout danger. Toutefois ce temps, dit-elle, ne saurait être précisé, faute de données exactes. Quand, au contraire, il s'agit d'objets contaminés et enfermés à l'abri du contact de l'air, le danger existe et peut se prolonger plus ou moins longtemps, ainsi qu'il est démontré par un certain nombre défaits.

Les exemples seraient encore plus fréquents, si l'on n'avait éliminé les faits de transmission observés dans un foyer cholérique. La conférence de Gonstantinople a établi cette distinction ; mais malgré l'élimination légitime dont nous parlons, elle a pu rapporter un assez grand nombre de faits de transmission du choléra par les hardes, les linges et les effets à usage. Nous lui en emprunterons quelques-uns :

En 1853, à Cessantes, près de Vigo, le choléra fut transmis à deux Llanchisseuses qui venaient de laver du linge provenant du lazaret où la maladie existait, et alors que leur village, la ville et toute la province étaient encore indemnes.

(Ce fait a été communiqué par M. Monleau.)

Le premier cas de choléra observé dans le village de Moor- Monkton, à six milles de la ville d'York, eut lieu le 28 décembre 1832. A ce moment la maladie n'existait pas- dans le voisinage, ni même dans aucun endroit plus près que trente milles. Le nommé John Barncs, âgé de 39 ans, laboureur,

souffrait depuis deux jours de diarrhée et de crampes, lorsque le 28 décembre, il fut pris de tous les symptômes du choléra avec état algide, et mourut le lendemain. Le malade avait été visité par deux médecins, dont l'un fit immédiatement des recherches pour arriver à la source probable de la maladie. Ses premières investigations furent vaines. Cependant la femme de John Barnes et deux autres personnes qui avaient visité le malade la veille venaient d'être prises elles-mêmes do choléra; elles guérirent. En outre, John Poster, Anne Dunn et la veuve Breyke, qui avaient été tous en communication avec les susdits malades, furent tous atteints d'une indisposition prémonitoire sévère qui fut cependant arrêtée. Tandis que les médecins cherchaient en vain à découvrir l'origine de la maladie, le mystère se révéla d'une manière inattendue par l'arrivée d'un fils du défunt. Le jeune homme était apprenti cordonnier chez son oncle à la ville de Leeds. Il informa les médecins que sa tante était morte du choléra quinze jours auparavant, et que, comme elle n'avait pas d'enfants, ses effets avaient été envoyés à John Barnes par le roulage ordinaire et sans avoir été lavés. J. Barnes avait ouvert la caisse dans la soirée et le lendemain il était tombé malade (1).

Le docteur Simpson relate dans le même ouvrage un fait très-curieux qui tendrait à prouver qu'un objet contaminé et enfermé aurait, après dix mois, communiqué le choléra. Le fait fut observé à York, en 1833, par le docteur Brown :

Une femme âgée de 67 ans était morte de choléra au mois d'août 1832. Dix mois plus tard, aux fêtes de la Pentecôte, deux nièces de cette femme étant venues visiter leur oncle, celui-ci ouvrit pour la première fois un tiroir qui renfermait, outre quelques petits bijoux qu'il offrit à ses nièces, le bonnet que sa femme avait porté au moment de sa mort. Cet homme fut pris de choléra et mourut le lendemain.

Pettenkofer relate deux faits de ce genre assez eu rieux :

A Lustheim, près de Munich, les premiers cas de choléra eurent lieu dans une famille de journaliers, composée du père,

(1) J. Simpson, Observations on asiatic choiera, London, 1849.

318 HYGIÈNE liNTERNATIONALE

de la mère, d'une fille et d'une parente. Une autre fille servait h Munich. Cette dernière envoyn à ses pnrents de la viande et les vieux habits d'une famille dont quelques personnes venaient de succomber au choléra. La viande, déjà un peu altérée, fut consommée, les habits furent portés. Le troisième jour, 21 septembre 1854,1e père et lamèrefurent atteints du choléra et moururent. Le 22, leur fille fut altaquée. Le 25, le fils qui servait ailleurs, vint à la maison pour assister aux funérailles. 11 tomba malade dans l'après-midi et mourut en cinq heures. La fille qui servait à Munich et qui avait envoyé les effets susmentionnés, tomba malade le môme jour et mourut aussi. Il ne survécut de cette famille que la fille attaquée le 22.

L'autre cas, rapporté par Pettenkofer, est ce fait très-intéressant de ce prisonnier qui, transféré de la salle de police de Munich, où plusieurs attaques de choléra avaient eu lieu, dans la prison d'Ebrac, encore indemne, y importa la maladie, bien qu'il n'eût à son arrivée que la diarrhée. Entré le 20 août, il fut pris de symptômes caractéristiques le 26 et guérit ; mais son geôlier, atteint le lendemain, mourut en quelques heures. Il s'ensuivit une épidémie. La maladie éclate, le 28, dans la partie de la prison réservée aux femmes et qui est complètement séparée de celle des hommes. Pettenkofer constata, par une enquête, que la première femme atteinte avait été employée, le 21, au blanchissage du linge sale quitté le 20 par le prisonnier dont il est question.

Il y a encore d'autres faits : ceux cités par Lebert (1856), et par Pappenheim, qui tous établissent la transmission du choléra par les linges, les hardes et les effets à usage.

7° Le choléra poat-iî être transmis par les marchandises ?

Quoique jamais les marchandises importées de l'Inde, soit à Suez, soit directement en Europe, n'aient transmis le choléra, cette propagation n'est pas rigoureusement impossible, et il y a une certaine catégorie de marchandises, comme les chiffons, les peaux, les drilles qui, présentant dans leurs interstices un air véritablement confiné, peuvent conserver et transporter à une grande distance les matières contagieuses dont elles ont été imprégnées. Dans ces cas, ces marchandises d'une catégorie particulière pourraient, à la rigueur, devenir des véhicules du choléra.

Aussi, la commission de la conférence de Constantinople, tout en constatant, à l'unanimité, l'absence de preuves à l'appui de la transmission du choléra par les marchandises, a-t-elle admis (à la majorité de 16 voix contre 6) la possibilité du fait dans certaines conditions.

Nous avons cherché à démontrer comment se transmettait le choléra, et nous avons vu que toujours l'agent de transmission était la matière cholérique, qu'elle fût transmise par l'homme affecté du choléra, ou qu'elle vînt à souiller ses hardes, ses vêtements, ses effets à usage.

C'est dans cette matière cholérique que se trouve contenu le principe générateur du choléra. Ce principe

ne nous est connu que par ses effets, et nous n'avons encore pu découvrir quelle est sa nature. Nous savons seulement que le principe contagieux se régénère dans l'homme par le fait de l'évolution morbide à laquelle il a donné lieu. Il se propage par des régénérations successives.

Nous essayerons de déterminer comment cette matière cholérique qui s'échappe du malade atteint de choléra, qui peut souiller ses vêtements, s'infdtrer dans la terre, va pouvoir contagionner un individu sain, et quel sera son véhicule ?

Le miasme cholérique paraît volatile ; il se mêle à l'air ambiant qui semble être son véhicule principal, et il conserve toute son action dans un air confiné. Le malade cholérique constitue un centre d'émission ; ses déjections, comme nous l'avons montré, sont le premier réceptacle de l'agent morbide. Dès lors les linges, les bardes souillés deviennent des foyers secondaires d'émission, d'où se dégagera, avec une force plus ou moindre, l'agent contagieux. Les fosses d'aisances, les égoûts, les eaux, un terrain poreux seront autant de foyers de rayonnement qui vont permettre à la maladie de se propager et de se disséminer. Toutefois, l'air n'a qu'une puissance très-restreinte de dissémination, et la contagion par l'air ne peut s'exercer que dans une sphère limitée. Griesinger a même essayé de formuler cette faculté de rayonnement en disant que la probabilité d'action diminue en raison directe de la distance du point d'émission. C'est évidemment une loi qui n'a de rapport avec les lois de la physique que sa formule.

D'une manière générale, le fait est vrai, mais il se

prête mal à une réglementation aussi absolue. Jamais la puissance d'un foyer cholérique ne pourra être précisée d'une façon mathématique, et ce serait vouloir compromettre la vérité que d'essayer de légiférer en pareille circonstance.

Cette question est d'une discussion intéressante au point de vue de l'établissement des lazarets. En effet, l'utilité des lazarets a été contestée sous ce prétexte, qu'ils pouvaient devenir des foyers cholériques pour les villes placées dans leur voisinage. Tous les faits qui ont été cités à l'appui de cette opinion sont passibles d'interprétation différente.

Toujours, dans ces cas, il y a eu des rapports, des communications, des compromissions entre les quarantenaires ou leurs gardiens d'un côté, et les habitants des villes de l'autre. Mais jamais on n'a vu le principe contagieux s'échapper du lazaret et, transporté par l'air à une certaine distance, aller infecter une ville voisine.

De même encore on a prétendu que des bateaux passant près d'un port infecté, et sans avoir eu aucune communication avec ce port, auraient pris la maladie. On a cité, entre autres, une escadre anglaise qui, en vue de Malte, où sévissait le choléra, en aurait eu quelques cas à bord. Mais nos renseignements sur cette escadre sont très-incomplets. On ne sait au juste où elle a touché ni quelles ont été ses communications.

Au contraire, un nombre considérable de faits attestent que des bateaux ont pu passer près des ports infectés sans jamais contracter la maladie, alors qu'il n'y a eu aucune communication avec les lieux infectés. J'ai déjà cité à ce propos l'exemple de Messine et de la Sicile qui, pendant l'épidémie de 1865, sont resiéesindemnes.

HYGIÈNE INTERTSATIONALE

Du rôle de l'eau dans la transmission du choléra.

L'air n'est pas le seul véhicule du principe cholérique , l'eau est également un agent de propagation de la maladie. La matière cholérique qui existe dans les fosses d'aisances , les égouts, les terrains poreux, peut arriver cà se mêler à l'eau et même à l'eau potable.

Les observations suivantes de J. Simon ont été faites en Angleterre. A Londres il mourut 13 pour mille des habitants dont les maisons étaient alimentées par l'eau du fleuve provenant du grand cloaque; puisée dans ce point, l'eau donnait 46 grains de résidu solide par gallon. Dans les autres maisons de la ville, qui d'ailleurs se trouvaient absolument dans les mômes conditions hygiéniques, la mortalité ne fut que de 3, 7 sur mille. Mais, dans ce cas, l'eau dont on faisait usage avait été prise en amont de la ville, et elle ne donnait que 13 grains de résidu solide par gallon.

A Halle, Delbruck a remarqué en 18G6 que, dans une prison où l'épidémie avait pris un grand développement, les puits communiquaient avec les fosses. A Erachstedt le fléau s'arrêta sitôt qu'on eut fermé un puits suspect.

Delbruck expliqua encore l'intensité moins grande de l'épidémie de 18G7, comparée cà celle de 18GG, par cette considération, que la canalisation des eaux avait été modifiée; l'eau arrivait presque pure en 18G7, tandis que jusqu'à l'automne de 18GG les conduits pui-

saient Teau de la Saale dans un endroit ou se déversait la totalité des immondices de la ville.

Ballot a également parlé de rinfluence de l'eau corrompue sur la propagation du choléra en Hollande. Il cite le fait d'une maison habitée par 24 familles : 32 individus furent atteints et 23 succombèrent. On trouva que les tuyaux de la pompe qui alimentait cette maison étaient complètement pourris. On interdit l'usage de cette eau et aussitôt l'épidémie cessa.

Ballot rapporte aussi que dans les contrées où l'on ne boit que l'eau provenant des pluies, le choléra n'a eu que peu d'intensité. Beaucoup de commissions des villes de Hollande, Dortrecht, Botterdam, etc., confirment l'opinon de Ballot. Dans une maison de Groningue s'alimentant à la même fontaine, il y eut 24 cas de choléra. Dans les 17 autres maisons de la même rue, il n'y en eut que 4. Le plus souvent, dans tous ces cas, on constata que l'eau avait été corrompue par son mélange avec les matières excrémentitielles.

Mais un de s auteurs qui ont le plus insisté sur cette question est Snow. Il a réuni un grand nombre d'observations à l'appui de son opinion. Il va même jusqu'à regarder le mélange des évacuations aux eaux des fleuves et leur présence dans l'eau potable comme le mode principal de propagation du choléra.

Toutefois, si l'opinion de Snow est exagérée sur ce point, il est un autre côté de la question qu'il nous paraît avoir envisagé sous son véritable jour. On avait prétendu que, dans ces cas de mélange de la matière cholérique à l'eau, la propagation ne se faisait pas directement par l'absorption de Feau corrompue, mais par des émanations provenant de la terre, imprégnée de matiè-

su HYGIÈNE INTERNATIONAL K

res putrides et altérée parle séjour, dans le sous-sol des bâtiments, d'une eau corrompue ; or, Snow a montré que dans ces cas les personnes atteintes n'étaient pas celles du voisinage, mais bien celles qui buvaient l'eau. Dans Broad-street, ce sont les individus faisant usage de l'eau d'un certain puits recevant les infiltrations d'un égout qui devenaient malades. Tout le voisinage échappait à'ia maladie; mais un passant venait-il à boire de cette eau, il était immédiatement atteint par le choléra.

Snow a môme cité des cas dans lesquels cette eau, transportée à une certaine distance, aurait communiqué le choléra à une personne qui en avait bu. D'autres auteurs ont mentionné des faits analogues. C'est ainsi que l'histoire des puits empoisonnés, que la crédulité populaire a tant exploitée, se trouve démontrée scientifiquement à un point de vue différent. Toutefois le rôle de ce mode de propagation a été exagéré, et s'il est quelquefois démontré par certains faits positifs, il a été fréquemment controversé.

Dressler, Fischer et Priztbam ont examiné les qualités physiques et chimiques des eaux potables de Prague du mois de décembre 1867 au mois de mars 1808. Voici les conclusions auxquelles ces savants sont arrivés : On ne peut démontrer, disent-ils, une relation entre les mauvaises qualités de Feau potable et le choléra. Dans tels endroits, riches en excehente eau de citernes et de puits, le choléra avait sévi avec intensité. Ailleurs, malgré une eau détestable, l'épidémie avait été modérée. Enfin, là où il y a eu une eau mauvaise en même temps que de nombreux cas de choléra, on a pu constater d'autres causes adjuvantes, de telle sorte que.

310DES DE TUANSMlSSlOx^ DU CHOLÉRA 325

dans ces cas même, on ne saurait attribuer un rôle bien défini à l'influence de l'eau.

Ces conclusions ne sauraient altérer les faits démonstratifs q-ae nous avons précédemment exposés. Nous croyons que le mode de propagation par l'eau potable est d'une réalité certaine, mais qu'il est trop peu fréquent pour constituer un mode général de propagation et qu'il ne forme qu'un des côtés particuliers de la question (1).

(1) Nous rapprocherons de ces faits de transmission du choléra par l'eau quelques faits de transmission de typhus et de fièvre typhoïde par le même procédé. La même îloi régit tous ces faits. , Thorne raconte qu'à Winlerton (Lincoln) sur 1,800 habitants, 200 tombèrent malades du typhus dans l'espace de 22 mois (1865-1867). Il fut démontré que les puits avaient été infiltrés par les matières excrémentitielles provenant des fosses voisines.

Buchanam rapporte que sur 9,000 habitants, 264 furent atteints de typhus en un mois à Guildford. Les familles riches souffrirent autant que les pauvres. Il fut établi que le même puits les alimentait; là encore se trouvait à dix pieds de distance un conduit pour les matières excrémentitielles; l'eau filtrait à travers ce conduit.

Mac Lagan. Enteric fever à Dundee et lieux voisins.

L'épidémie eut lieu en 1864, la majorité des cas venait du village de Lochee. Les recherches montrèrent que l'écoulement des eaux était insuffisant. L'eau potable était tirée de puits au voisinage desquels étaient des lieux d'aisances; pas d'égoûts pour porter au dehojsles oiv dures qui viennent corrompre l'eau. A l'examen on a trouvé des matières en décomposition.

Enteric fever au village de Bog.

L'eau des puits est trouvée corrompue, on fait boucher les puits et l'épidémie cesse.

Murchison, dans son traité des fièvres continues de la Grande-Bretagne (p. 438 et suivantes), rapporte l'histoire de plusieurs épidémies.

Dans une école, un égout, passant derrière la maison et bouché depuis longtemps, fui ouvert. Deux jours après, 23 enfants sur 22 étaient atteints de fièvre typhoïde. Latham, Ghambers et autres pensent que les émanations causèrent tout le mal.

En 1859, une épidémie analogue fut observée à Bedford; on trouva des matières animales en décomposition dans Feau des puits.

En 1847, une épidémie semblable, paraissant se rapporter aux même? causes, prit naissance à Richmond terrex fClifton) .

De l'agent cholérique étudie au point de vue expérimental.

Jusqu'ici, nous avons considéré l'agent cholérique au point de vue clinique. Il nous reste à rechercher maintenant quelles lumières peut nous apporter sur cette question la méthode expérimentale. On a tenté en effet sur des animaux des expériences ayant pour but d'éclairer certains points restés dans l'ombre. C'est cette pathologie expérimentale, celte « choléraization » des animaux que nous allons exposer.

Les animaux peuvent être atteints d'accidents cholériques. En 1849 un cas de choléra avait été constaté sur un chat dans les salles de THotel-Dieu.

En 1865, deux moineaux élevés à ce même Hôtel- Dieu, dans la salle Sainte-Anne, furent atteints de diarrhée subite, de vomissements, de refroidissement, dès les premiers jours de l'épidémie ; l'un d'eux périt.

Déjà, en 1839, M. Ghevreul avait parfaitement posé les données du problème. Dans un rapport à l'Académie des sciences, il avait tracé la marche à suivre « pour la recherche des matières actives sur l'économie animale qui peuvent se trouver dans les produits morbides, l'atmosphère et les eaux^ dans les cas d'épizootie , d'épidémie , de maladies contagieuses, etc.. ))

Les expériences que nous allons relater ont été faites

par Tliiersch (1), Lindsay (2), Legros et Goujon (8), Baudrimont (4). Elles ont été appréciées par le professeur Robin dans un rapport fait à l'Académie des sciences pour le prix Bréant. Guttmann et Baginsky (5) se sont livrés à des recherches du même ordre ; leurs résultats, quoique évidents, ont été moins complets que ceux de Legros et Goujon.

Les expériences faites avec des matières provenant de sujets cholériques doivent être distinguées suivant :

l*" Le mode d'introduction de la matière;

2° L'origine de cette matière ;

3' L'âge de la matière cholérique employée. On a tenté en outre des expériences comparatives avec des matières excrémentitielles, ne provenant pas de cholériques.

Occupons-nous des expériences de la première série.

1° Modes divers d'introduction de la matière cliolérique.

A. — Introduction par la peau.

Legros et Goujon ont inoculé des déjections ou du sérum du sang- d'un cholérique. Il se produisit des phénomènes d'ir-

(1) Cari Thiersch. Infections versuclie an Tliiercn mit dem Inhalte des clioleradarmes, Mûnchcn, 1856, in-8°, p. 1-118, et sur les principes toxiques qui peuvent exister dans les déjections cholériques (Coœyj^es rendus des séances de l'Académie des sciences, Paris, 18G6, t. LXIII, p. 992).

(2) L. Lindsay, médecin de l'hôpital des cholériques d'Edimbourg. Transmission du choléra aux animaux [Gaz. hebd. de méd., Paris, 1854, in-4o, 939 et 1044).

(3) Legros et Goujon. Recherches expérimentales sur le choléra, Paris, 1869.

(4) A. Baudrimont. Recherches expérimentales et observations sur le choléra épidémique, in-S», Paris, 1866.

(5) Guttmann et Baginsky. Recherches expérimentales sur le choléra {Centralblatt, n» 44 et Gaz. hebd. du 22 novembre 1866).

ritation locale, une poche plus ou moins considérable, mais pas de manifestai ions cholérir|ues. En injectant une certaine quantité de ces liquides sous la peau, on constata des phénomènes identiques à ceux observés à la suite de l'injection dans les veines.

B. — Injection dans les veines.

Legros et Goujon injectèrent dans les veines une substance filtrée provenant de déjections cholériques. Vingt minutes après l'injection, on observe tous les symptômes du choléra. Les vomissements se montrent, puis on voit survenir les selles caractéristiques avec débris d'épithélium ; refroidissement des extrémités, anxiété de la respiration ; suppression de l'urine (au moment du mélange du liquide de l'injection au sang, série d'efforts de déglutition).

Si l'animal est de petite taille ou de mauvaise santé, il succombe ; mais si le chien est vigoureux ou si l'on diminue la quantité du liquide injecté, l'animal résiste. Il se réchauffait peu à peu, présentait une réaction assez vive, puis le retour à la santé s'opérait rapidement ; les premières urines qui apparaissaient étaient presque toujours albumineuses.

La quantité de liquide nécessaire pour produire des accidents graves chez un chien de moyenne taille était de 30 à 85 grammes.

G. — Injection dans la trachée.

Dans les injections dans la trachée les symptômes sontsem- Ijlables à ceux que présentent les injections dans les veines, ils sont tout aussi rapides. Seulement il faut employer une quantité de liquide un peu plus considérable, car l'animal en rejette parfois une portion. Les injections de liquide infectieux dans la trachée causent dos accidents immédiats inquiétants lorsqu'ils sont déjà un [)eu décomposés et qu'ils ont une odeur un peu forte.

D. — Ingestion.

Thiersch a mêlé à la nourriture d'un certain nombre de souris de petits morceaux de papier à filtre d'un pouce carré. Ils avaient été trempés dans le liquide intcsLiual dos cholériques, puis on les avait desséchés.

Cette imbihition a été pratiquée avec trois sortes de liquide :

1° Un liquide frais ;

2° Un liquide rrjeté depuis six jours et conservé à la température de 10 degrés ;

3o Enfin un liquide plus ancien.

Cent quatre souris ont avalé ces fragments ; celles qui ont été soumises au traitement des déjections fraîches n'ont offert aucun symptôme morbide ; mais sur 34 qui ont avalé du papier trempé dans des déjections de 3 à 9 jours, 30 devinrent malades et 12 moururent : les symptômes qu'elles présentèrent consistèrent en selles aqueuses, disparition de l'odeur de l'urine, puis suppression de celle-ci.

Enfin quelques-unes offrirent, avant de succomber, une roideur tétanique. Il n'y eut jamais de vomissements.

A l'autopsie on constata la congestion des intestins, le dépouillement de leur épithélium, la dégénérescence graisseuse des reins et la vacuité de la vessie.

Les papiers imbibés de déjections plus anciennes ne produisirent aucun effet.

Ces expériences , répétées par Legros et Goujon, n'ont donné aucun résultat. Ces auteurs ont cependant obtenu quelques faits positifs par l'ingestion de matières cholériques, mais en opérant avec des doses énormes. Ils ont été obligés de donner à des chiens de 250 à 300 grammes de liquide cholérique, au lieu de 30 à 35 pour l'injection dans les veines.

Si l'on se borne à faire prendre au chien un demiverre de liquide provenant des déjections, il n'éprouve rien. Le suc gastrique paraît neutraliser l'action de lu substance introduite, la modiiier, la digérer, tandis que, en forçant la dose, une portion du liquide peut être absorbée sans altération.

Lindsay a fait d'intéressantes expériences qui paraissent démontrer la transmission du choléra par les émanations provenant de déjections cholériques ou de

vêtements portés par des cholériques. Ces exhalations auraient donné le choléra à des chiens ou à des chats, lorsque ces animaux étaient soumis à certaines conditions d'affaiblissement, qu'ils étaient placés dans un espace confiné et humide. Lindsay a décrit avec soin les symptômes et les altérations observés sur les animaux qui servaient à ses expériences.

2° Origine et nature de la matière cholérique employée.

A. — Matière des déjections.

Les expériences de l^egros et Goujon ont été faites avec des déjections récentes, incolores, inodores, filtrées. La quantité pour obtenir des accidents graves était de 30 à 35 grammes.

B. — Sérum du sang.

Ce sang était retiré par la saignée. Quand on employait le sérum, l'intensité des symptômes a été très-variable.

Lorsqu'on prenait du sang de cholérique au début de l'affection, les accidents étaient très-marqués, le sérum possédait alors ses propriétés les plus nocives.

Le sang recueilli plus tard, pendant la période algide, provoque également des symptômes cholériques, mais d'une intensité moindre. Enfin, si le sang provenait d'un malade en réaction, les accidents étaient d'autant moins intenses qu'on s'éloignait davantage de l'époque du début.

Il eût été intéressant de pratiquer des expériences avec le liquide provenant de la sueur et le liquide baignant les séreuses, et nous regrettons que Lcgros et Goujon, qui ont fait les observations précédentes, n'aient pas comblé cette lacune.

G. — Expérience fjite avec de la vapeur cl eau condensée provenant dune atmosphère dans laquelle étaient placés des cholériques.

Legros et Goujon ont imaginé Fexpérience suivante : ils ont placé, dans une salle de cholériques, un ballon en verre rempli de glace et de sel, pour déterminer la condensation de l'eau qui était en suspension dans l'atmosphère de la salle. Le liquide recueilli a été injecté dans les veines et la trachée de plusieurs chiens, et a produit des accidents analogues à ceux du choléra; mais ces expériences faites dans de mauvaises condi- , lions, à la lin d'une épidémie, ne sont pas suffisamment concluantes. Les ballons a condensation avaient été placés dans les cabinets d'aisances contigus aux salles de cholériques. Les injections faites avec ces liquides condensés sur ces nouveaux ballons ne donnèrent lieu à aucun résultat, il est vrai qu'on répandait sur le sol une grande quantité de chlorure de chaux. Ge sont donc encore là des expériences à recommencer.

S'^ Age de la matiùro cholérique employée.

G'est en employant des déjections rc'cei2/^6^s, incolores et sans odeur, ou du sérum retiré par la saignée, durant la période algide, que Legros et Goujon ont obtenu des manifestations cholériques évidentes.

Quand le liquide était ancien, coloré, des accidents d'infection putride pouvaient se joindre aux affections cholériques et même les remplacer. On se rappelle que Thiersch était arrivé à des résultats opposés.

Il avait même conclu de ses expériences qu'il se dé~ veloppait dans les déjections cholériques un principe

fixe, dans l'intervalle compris entre le troisième et le neuvième jour après leur émission. Cet agent ou principe toxique, introduit dans l'organisme des animaux sur lesquels il a été expérimenté, a produit un mal souvent mortel, et présentait des lésions intestinales et rénales semblables à celles que l'on rencontre dans le choléra.

On voit par la dissidence qui existe entre ces elivers expérimentateurs, que l'opinion n'est pas encore faite sur les résultats différents obtenus par l'injection de la matière cholérique et sur la variation de ces accidents^ suivant l'âge de la matière employée.

Arrivons à des expériences d'un autre ordre, à des expériences faites avec des liquides non cholériques :

Expériences faites avec des liquides non cliolériqiies,

Legros et Goujon ont injecté dans les veines de plusieurs chiens des substances putrides d'origine diverse, des liquides recueillis par la flltration de selles non cholériques, des déjections cholériques anciennes et exposées dans un vase simplement recouvert d'une feuille de papier depuis un ou deux mois, etc.

Le plus souvent ils ont observé, il est vrai, un peu de diarrhée et quelques vomissements, mais en regard de ces points communs, comparés aux résultats des expériences précédentes, combien de différences !

Les substances putrides mêlées au sang suivent la même voie d'éhmination que les matières cholériques, mais elles n'ont que ce point de ressemblance. 11 y a le plus souvent des accidents immédiats (grande faiblesse et même syncope, vomissements de matières alimentaires). Quelquefois tout se borne à ces accidents immédiats, et à un frisson survenant dix minutes après ;

d'autres fois, après un temps variable mais toujours assez long, il survient de la diarrhée et un ou deux vomissements ; dans ce cas la mort peut arriver à la suite de phénomènes fébriles qui durent plusieurs jours. S'il y a guérison, la convalescence n'est pas rapide, la sécrétion de l'urine n'est pas supprimée, elle est, au contraire, exagérée.

On ne retrouve pas ce refroidissement des extrémités qui envahit l'animal dès le début des accidents cholériques. Enfm , à l'autopsie, on constate des abcès métastatiques , des épanchements sanguins dans les organes, du pus dans les séreuses; le sang n'est pas poisseux.

On voit donc que dans ce cas, on a les accidents de l'infection purulente ou de l'infection putride, mais nullement ceux du choléra.

Il ressort- des détails dans les:[UGÎs nous sommes entrés, que le choléra se communique par l'ingestion ou l'injection des déjections cholériformes ou du sérum du sang des cholériques. Ce fait est démontré par les observations que je viens de relater. J'ai assisté à des expériences faites par mon ami le docteur Ghalvet (1865) et je l'ai vu injecter cle la matière cholérique dans les veines de rats blancs. Ces injections ont été suivies de l'apparition des accidents cholériques.

Mais on ne s'est pas contenté des résultats que nous venons d'exposer ; on a voulu y trouver la base d'une théorie; on a essayé de rechercher à quel corps pouvait être assimilée la matière cholérique, connaître la cause des effets qu'elle produisait, en un mot pénétrer sa nature intime.

3;u HYGIÈNE INTERNATIONALE

C'est dans le but de résoudre cette question que Legros et Goujon ont institué la série d'expériences suivantes : ils ont injecté de 30 à 35 grammes de salive fdtrée dans le sang des animaux, mais sans résultat. Ils ont alors employé la diastase végétale (1), tantôt pure et desséchée, tantôt mêlée à d'autres principes, et telle qu'on l'obtient de l'orge germée, broyée et traitée par son poids d'eau tiède. Les résultats furent alors aussi nets que possible : les animaux ont été pris d'accidents cholériques une demi-heure après l'injection de la diastase fraîche ; en se servant de 0,50 de diastase sèche et purifiée, il fallut attendre une heure.

Les symptômes observés étaient exactement pareils à ceux qu'ils avaient notés dans les injections du liquide cholérique, les lésions que l'on trouvait après la mort étaient semblables. Enfin ils ont répété minutieusement avec la diastase tout ce qu'ils avaient fait avec les déjections.

Les injections faites dans les veines, la trachée et l'estomac ont présenté les mêmes particularités.

S'étayant de ces résultats, Legros et Goujon ont cru pouvoir établir que les accidents cholériques sont dus à la présence de la diastase dans le sang et fonder, sur ce principe, leur théorie du choléra nostras, qu'ils appellent sporadique.

L'automne est l'époque ordinaire de la manifestation de cette affection : c'est l'époque où l'on mange le plus de fruits; ils prétendent alors que les malades af-

(1) Les analyses do M. Baudrimont parraissenl établir que le sang cl les matières des déjections cholériques contiennent une substance albuminoidc qui jouit des propriétés saccharifiantes et i'ermcntescibles de la diastase, substance provenant d'une modification chimique des principes coagulables du sang.

MODES DE TRVNSMISSION DU CHOLÉR\ 335

fectés de choléra nostras ont fait abus de ces fruits, ou bien, ont bu du vin nouveau ou des bières mal fabriquées.

Pour le choléra nostras leur théorie est absolue, mais ils éprouvent, disent-ils, « quelque difficulté A expliquer d'une façon irrécusable le mode d'invasion du choléra indien. » Cette difficulté n'a pour nous rien de surprenant : la diastase, en effet, existe partout, a existé de tout temps, on en fait un usage constant; et le choléra asiatique s'est montré en Europe depuis peu d'années.

Il suffit d'opposer ces deux faits pour juger cet essai de systématisation.

Il est impossible de dire que la cause du choléra soit la diastase, animale ou végétale. De ce que le . principe du choléra agit à la manière d'un ferment comme la diastase^ cela ne veut pas dire que ce principe soit la diastase.

L'agent cholérique a pour origine l'Inde, il est spécifique, cela est mcontestable, sur ce point il ne peut y avoir de discussion; la théorie ne doit commencer que pour expliquer le mode d'action de cet agent.

Nous pouvons conclure des développements qui précèdent, que les matières cholériques renferment un ferment qui dédouble la glycoso, absolument comme la levure de bière. La diastase, comme la levure do bière injectée dans les veines, détermine des accidents fort analogues à ceux du choléra. Il paraît probable, d'après toutes ces données expérimentales, que le choléra est transmis par un agent constitué, comme paraissent l'être tous les ferments, par des germes microscopiques , susceptibles de proliférer avec une

grande rapidité dès qu'ils se trouvent dans un milieu

favorable (1).

Mais la levure de bière est un ferment gigantesque dont les éléments histologiques sont très-nettement visibles au microscope^ tandis que le ferment cholérique, s'il existe, est encore inaccessible à nos moyens d'exploration. Nous ne pouvons donc le connaître que par ses effets et nous sommes obligés, comme il arrive souvent en justice, de nous en tenir aux preuves indirectes de la culpabilité.

Nous avons étudié l'agent cholérique au point de vue clinique et expérimental. Nous possédons donc maintenant tous les éléments nécessaires pour élucider la question de la transmission du choléra.

L'agent cholérique a pour véhicule Tair ou l'eau. Transporté par l'air, il peut être absorbé par les voies respiratoires ; et c'est ainsi que nous voyons un individu prendre le germe du choléra, soit en vivant dans l'atmosphère d'un cholérique, soit en examinant de trop près les matières cholériques, comme cela est arrivé à certains médecins (2), ou bien encore, en s'exposant aux émanations provenant de ces matières ou de hnges, d'effets, de bardes souillés par les déjections. Dans le cas où l'agent cholérique est mêlé à l'eau potable, la transmission a lieu par le tube digestif. En Perse, l'eau potable est prise dans des conduits à ciel ouvert; ces mômes conduits servent à ]aver toutes sortes de linges : c'est ainsi que peut se montrer en Perse, ce mode de transmission cholérique qui n'est

(1) Expériences de Davaino sur les bactéries.

(2) Communication faite par Crocq, de Bruxelles, au congrès intcrnalionnl de Paris, 1867.

observable chez nous que s'il y a filtration de fosses d'aisances, d'égouts, etc.

La transmission par l'eau est beaucoup moins fréquente que la transmission par l'air ; je laisse de côté la transmission par le contact, qui ne paraît appuyée par aucun fait sérieux.

L'agent cholérique abandonné à l'air libre perd bientôt sa propriété contagieuse, il s'y détruit rapidement ; son activité n'est qu'éphémère, et l'épidémie cesserait bientôt si le germe n'était reproduit par des régénérations successives.

D'autres fois, il est conservé, entretenu par la séquestration; nous avons vu en effet que des objets contaminés enfermés à l'abri de l'air pouvaient conserver longtemps la faculté de transmettre le principe contagieux qu'ils renferment.

Enfin, malgré l'activité éphémère de l'agent contagieux, on le voit s'enraciner dans un pays, y reparaître périodiquement, sans que cette persistance soit explicable par les caractères mêmes de l'agent spécifique.

Influence du milieu. — Les causes adjuvantes, cosmiques ou somatiques. — Rôle de l'altitude. — De la nature du terrain. — Théorie de Pettenkofer. — Conditions atmosphériques. - Influence des moyens de communication. — Caravanes. — Chemins de fer. — Navires. — Rôle des lazarets. — Loi de l'accoutumance cholérique. — Influence des armées, foires , pèlerinages. — Loi de la conférence. — De l'immunité.

Nous avons examiné l'agent cholérique en lui-même; nous considérerons maintenant le milieu dans lequel cet agent apparaîtra, quelles circonstances accidentelles

OU secondaires viendront favoriser son développement et jouer le rôle de causes adjuvantes.

Ces causes sont cosmiques ou somatiques. Elles dépendent tantôt du sol, du climat, de l'air, quelquefois de l'homme lui-même. Occupons-nous d'abord des conditions telhiriques.

On considère, en général, que la profonde différence qui se montre dans les épidémies de choléra provient en grande partie de la différence des contrées où elles apparaissent ; que le choléra, s'attaquant primitivement aux localités basses, humides, ne s'étend que rarement aux points plus élevés, aux pays montagneux; souvent même il les épargne complètement.

Les villages placés au pied de l'Elbourz ayant été atteints à trois reprises par le choléra, le roi de Perse, durant chacune de ces épidémies, a transporté son camp, composé de 10,000 personnes, à 7,500 pieds dans la vallée de l'Aar, au bas du pic volcanique du Déma- ^vend. Malgré d'incessantes communications avec les villages infectés, le camp fut entièrement épargné.

Farr (1) a même voulu démontrer que la mortalité du choléra était en raison inverse de l'élévation du sol. Il semble difficile d'ériger ces faits en doctrine ; d'ailleurs la moins grande fréquence du choléra sur les pics les plus élevés pourrait bien avoir aussi cette raison, que les points inaccessibles sont peu habités.

A Mexico et au Caucase on a vu le choléra régner à une hauteur de 7 à 8,000 pieds, ainsi que sur le plateau qui sépare Chiraz d'Ispahan (7,000 pieds).

Griesinger pense que l'influence de l'altitude devient

(1) Farr. Roifistrcr ffonornl's Report on tho inorlaîily of choiera in EiKjland, Loiiduii, 1852.

plus sensible dans un cercle limité. Des exemples établissent alors l'immunité relative des localités élevées. Déjà; dans quelques épidémies de l'Inde, on avait remarqué que le choléra pouvait séjourner pendant des mois dans les parties les plus basses, tandis qu'il épargnait presque complètement celles qui se trouvaient à un niveau supérieur.

Celte opinion a été justifiée, en France, par Fourcault; en Angleterre, par Farr, et à Munich, par Pettenkofer.

Fourcault a déduit de ses recherches que dans les villes situées en amphithéâtre on pouvait distinguer trois zones. La zone inférieure, siège principal de la maladie; la zone moyenne, peu affectée; enfin la zone supérieure, presque toujours indemne. A Londres, les 19 districts de la zone inférieure subirent une mortahté trois fois plus considérable que les 19 districts de la zone supérieure. Enfin à Munich, en 1854, Pettenkofer, qui a observé cette progression et cette décroissance, remarque qu'elles résultent moins de l'action directe de l'élévation et de l'abaissement, qu'elles ne sont le fait de Thumidité du sol, humidité qui s'accroît sur les terrains déclives et s'accompagne de la décomposition des matières organiques.

L'humidité est, en effet, avec l'existence des eaux souterraines, une cause adjuvante des plus importantes. La crue considérable de ces eaux précéda les deux épimies de Munich de 1836 et 1854 ; le développement de ces épidémies parut coïncider avec l'époque de leur retrait ; le miasme cholérique dont le sol est imprégné se dégage alors plus facilement ; c'est là la cause mobile qui peut expliquer la variation des épidémies.

Hirsch (1) est arrivé à une conclusion identique. Dans presque toutes les contrées, dit-il, où le choléra s'est montré à l'état épidémique, sa violence fut beaucoup plus grande dans les points bas et humides, tandis que très-fréquemment les localités élevées furent épargnées ; l'humidité n'est cependant pas la seule cause à invoquer ; ce dont il faut surtout tenir compte, c'est de l'humidité compliquée de produits de décomposition des matières animales et surtout des matières excrémentitielles.

On a considéré un terrain disposé en entonnoir comme favorisant l'intensité et la diffusion du choléra. Le fail a été bien constaté par Kreuzer en 1855 pour l'un des faubourgs de Vienne. Pettenkofer, à Munich, a fait la même remarque ; mais il a surtout insisté sur l'importance de la nature tellurique comme cause adjuvante de la maladie. Il est parti de ce point de vue pour fonder sa théorie devenue célèbre. Déjà, en 1849, Fourcault (2) avait essayé de déterminer l'influence de la composition géologique sur la propagation du choléra. Il arriva à cette conclusion que son développement était favorisé par les terrains d'alluvion, le calcaire grossier, l'argile, le sol carbonifère et la pierre de chaux magnésienne des Anglais , alors que les roches des terrains primitifs et de transition, les couches épaisses de sable, les agglomérations de silice et de craie devaient arrêter sa propagation. On voit que Fourcault s'attache plus particulièrement à l'influence répulsive d'un sol granitique, considérant, toutefois, un sol humide comme un élément essentiel de transmission.

(1) Hirsch, loc. cit. (18G7)

(2) Fourcault, Gaz. méd. M 849).

Boubée (1), en 1854, et Vial (2), en 1862, émirent des idées semblables.

Ce qui caractérise au contraire les recherches de Pettenkofer, c'est que, laissant à peu près de côté la composition c72ii?2jgwe du terrain, il s'attache surtout à ses caractères physiques : sa densité, sa porosité, etc.; l'état du sous-sol des localités et des maisons joue dans la propagation du choléra un rôle essentiel, et, de cette cause particulière, dépend pour lui le développement d'une épidémie après une importation du dehors ; s'occupant presque exclusivement de l'état physique d'agrégation, de l'état compacte ou poreux du sous-sol des maisons, il considère que non-seulement les calcaires primitifs et de transition, mais encore les formations secondaires (calcaires jurassiques) donnent l'immunité lorsqu'elles sont exposées à l'air à l'état de roches. Au contraire, tout sol poreux, susceptible d'imbibition, pouvant s'imprégner facilement de liquide et de gaz, les terres végétales aussi bien que les terrains de sables et de silice, beaucoup de sols argileux, gras, toujours humides et entretenant sans cesse l'humidité autour d'eux, favorisent, dit-il, la diffusion des germes cholériques. Là où le sol se compose d'une roche calcaire compacte, le choléra ne devient jamais épidémique, et les quelques cas que l'on peut y observer à la suite d'importations restent stériles.

Il y a dans la théorie de Pettenkofer deux points à distinguer :

1" la nature du terrain. Le terrain doit être poreux,

(1) Boubée, Comptes rendus de l'Académie des sciences (23 octobre 1854).

(2) Vial. Gaz. liebd., Documents statistiques de Paris, 1872.

perméable et se laissant facilement imprégner par les liquides et les gaz ; cet élément est permanent.

2'* Le niveau des eaux souterraines. Ce niveau étant mobile, l'effet est variable ; lorsque les eaux souterraines sont arrivées à leur maximum d'élévation, il n'y a pas décomposition des matières organiques, et pas de dégagement de miasmes par conséquent ; que les eaux se retirent, que le niveau s'abaisse, la putréfaction aura lieu, le dégagement miasmatique deviendra intense, c'est à ce moment que l'épidémie atteindra son plus grand développement. Cette seconde partie de la théorie, qui est une explication ingénieuse de certams cas, semble beaucoup plus hypothétique que la première, c'est-à-dire la question de la porosité du terrain.

Cependant, il y a sur le bord occidental de la mer Caspienne, dans le point où l'Araxe et la Khoura réunis viennent se jeter dans cette mer, un terrain poreux, facilement perméable aux liquides et aux gaz, et dans lequel le niveau des eaux souterraines se modifie à diverses époques de l'année. Quelquefois, en effet, ce sol est complètement baigné par l'eau, les habitants étabhssent des barrages afin que l'eau débordant vienne inonder les parties voisines, et laisse en se retirant un limon fertilisateur.

Or ces régions voisines de la Perse, qui ont des communications incessantes avec elle, qui ont été la voie suivie par plusieurs grandes épidémies cholériques n'ont pas cependant conservé la maladie. Le miasme, qui semblerait devoir se perpétuer dans ce sol qui lui est si propice, y provoquer des explosions, des efflorescences annuelles, ne s'est jamais fixé sur ces terrains.

En explorant ces pays, le fait m'a été confirmé par tous les médecins et les chefs de village que j'ai interrogés avec soin, et dont la réponse n'a laissé dans mon esprit aucun doute à cet égard.

Toutefois, si la théorie de Pettenkofer n'a pas un caractère d'évidence absolue, quelques cas semblent la justifier, et Pettenkofer a refuté d'une manière victorieuse un certain nombre de faits qui lui ont élé opposés. 11 rapporte, entre autres, l'histoire d'une localité qui semblait être bâtie sur un terrain rocheux, mais qui reposait en réalité sur une couche de limon. L'humidité circulait dans le sous-sol , à travers les fissures du rocher.

Berlin est bâti sur un terrain sablonneux ; de 1831 à 1835, il eut 10 épidémies, avec une mortalité de 12,582 cholériques (Griesinger).

Amiens se trouve dans des conditions telluriques qui expliquent la durée de la terrible épidémie qui a sévi dans cette ville.

Dans l'épidémie de Prague en 1866, Prizbam et Robitschek ont remarqué que l'intensité et la décroissance de la maladie avaient été en rapport avec l'abaissement et l'élévation de la Aloldau (rivière qui traverse Prague).

Dans le cours de l'épidémie de Halle, de 1866 à 1868, Delbrùch a observé que la maladie avait épargné les quartiers exempts d'humidité et dans lesquels l'écoulement des eaux était facile.

Hirsch confirme également l'opinion de Pettenkofer. « Il est hors de constestation, dit-il^ qu'une extension épidémique du choléra n'est possible que sur un ter rain poreux, perméable ; qu'au contraire, un terrain

344 HYGIÈNE 1NTERN\TI0NALE

pierreux, solide, ne pouvant être pénétré par l'eau, ou bien un terrain poreux, permettant l'écoulement facile de l'eau qui le pénètre, exclut l'apparition épidémique du choléra. »

Jameson, au Bengale, Joung, pour les montagnes de Nilgherri, Lormier, Gregor, constatent ce fait dans l'Inde.

Beaucoup d'autres exemples, en Amérique et en Europe, viennent à l'appui de l'opinion de Pettenkofer.

Le choléra aurait même eu une intensité plus grande le long des courants d'eau que le long des routes. Pettenkofer ajoute que cette remarque a été faite pour le Gange, l'Indus, le Don, le Volga, la Vistule (i).

En résumé, sans laisser à la théorie de Pettenkofer la valeur absolue qui lui a été attribuée par son auteur et ses compatriotes, il n'est pas douteux que les terrains poreux, perméables et humides ne soient des conditions des plus favorables à la propagation du choléra (2).

(l)Dans un travail tout récent {VcrbreituiKjsartclcr Choiera in Indien, Ergebnisse der neeuestcn œtiologisclien untersuclmngen in Indien), Pettenkofer a cherché à expliquer par sa théorie le mode de propagation du choléra dans l'Inde. Réfutant l'opinion de Bryden, qui faisait jouer un rôle important à l'humidité de l'atmosphère, il insiste surtout sur l'humidité du sol.

Nous pouvons rapprocher de ces faits plusieurs relations d'épidémies de typhus. D'après Pfeiffer, qui a observé une épidémie de typhus à Thuringen, la maladie règne sur les terrains poreux, et s'éxagèrc lorsqu'après une élévation plus considérable des eaux, survient un abaissement plus marqué.

Pfeiffer a fait la même remarque pour d'autres épidémies qui ont existé dans la caserne do Weimar de 1866-1867. La caserne est située sur un plateau élevé, les conditions hygiéniques paraissent favorables. De temps en temps, une épidémie de fièvre typhoïde s'y déclare, le terrain est poreux, facilement perméable, l'eau y est assujettie à des

Les conditions atmosphériques n'ont qu'un rôle moins important. L'influence des saisons est cependant manifeste; l'été se distingue ordinairement par la violence des épidémies; l'hiver, au contraire, paraît offrir une immunité relative. L'humidité de l'air, l'état du baromètre et la direction des vents ne jouent un rôle qu'autant qu'ils modifient les conditions telluriques.

Toutefois les orages ont quelquefois la propriété de donner une aggravation considérable à l'épidémie. Il semble que, sous l'influence d'un temps chaud et humide, les germes cholériques prolifèrent avec une très-grande abondance. En 1866, nous avons pu constater, à Paris, cet accroissement de la mortalité, à la suite d'un orage violent.

En 1865, à Solliès-Pont, à quelques kilomètres de Toulon^ un orage a produit une aggravation sérieuse dans l'épidémie.

A Amiens, le chiffre des décès s'était considérablement abaissé, il était tombé à 13 par jour ; un orage survient et il remonte à 30, proportion énorme sur une population réduite à 30,000 habitants.

Les proportions plus ou moins importantes d'ozone n'ont pas d'action sur la marche de l'épidémie.

Arrivons aux conditions somatiques.hes différences de race, de nationalité sont sans influence aucune sur le développement du choléra. Il n'y a d'autre prédisposition que celle de l'homme : la misère, la fatigue, le

oscillations de niveau considérables. Tantôt elle disparaît dans les citernes, tantôt des sources nouvelles viennent se montrer à la surface du terrain. En février 1867, au moment oî^i l'on manquait d'eau, l'épidémie éclate, elle s'éteint à mesure que le niveau de l'eau monte ; le sol semble devoir être imprégné par les maticres excrénicntiticllcs venues des fosses situées sur un point plus élevé du plateau.

346 HYGIÈNE INTEHNATIONALE

refroidissement, les impressions morales dépressives, sont les seules causes qui, en lui enlevant toute résistance, le rendent plus apte à subir l'influence de l'épidémie.

La collection d'individus, Y agglomération joue dans la propagation des épidémies un rôle considérable sur lequel nous reviendrons.

Nous considérerons maintenant l'importance des modes de communication et leur degré d'influence sur la transmission du choléra. Les communications par terre ne sont pas les plus dangereuses, et la vapeur n'y a pas eu le rôle pernicieux qu'elle a offert sur les voies maritimes.

Les chemins de fer ne sont pas, en effet, le théâtre de ces encombrements excessifs que l'on constate sur les navires d'Orient. Toutefois, il n'est pas impossible qu'ils ne deviennent des intermédiaires de propagation.

On se rappelle le cas de l'importation d'Altenbourg, et on sait également que l'épidémie qui a sévi à Paris, en 1865, a été causée par une femme qui, partie de Marseille avec la diarrhée cholérique, a été prise de choléra à son arrivée à Paris. C'est, en effet, par la diarrhée cholérique que ce transport est surtout possible.

Le transport par caravane n'offre absolument aucun danger, quand l'espace à parcourir est étendu. Un grand désert, en effet, est le meilleur de tous les obstacles à la propagation du choléra. Un espace aussi considérable n'est jamais franchi par la maladie.

Les caravanes qui ont quitté la Mecque en emportant le choléra, et se sont rendues à Damas, n'y ont

jamais transporté la maladie. La mortalité est assez considérable les premiers jours du voyage, elle va successivement en décroissant. Les individus qui font partie de cette caravane, s'acclimatant chaque jour au miasme cholérique, finissent par perdre toute faculté de réceptivité morbide, et, au bout de quinze ou vingt jours, la maladie a totalement disparu.

L'administration sanitaire ottomane, qui possède sur toutes ces questions des renseignements importants, a également appris à la conférence de Gonstantinople que la caravane qui, de la Mecque, retourne en Egypte par Suez, n'a jamais importé le choléra en Égypte.

Si, en 1831, remarque M. Fauvel, le choléra fut importé en Égypte par les pèlerins revenant de la Mecque, il le fut par des pèlerins qui revinrent sur des navires et non par la cavarane qui n'arriva que plus tard. Il en est de même pour les déserts qui séparent Bagdad de Damas et de la Mecque, et lorsqu'on 1823 et plus tard, en 1847, le choléra, venant de la Perse, s'avança jusqu'au nord de la Syrie, ce futen remontant le Tigre et l'Euphrate, et non à travers le désert.

Les navires sont loin de présenter la même sécurité.

Là, en effet, se trouvent le plus souvent réunies les conditions d'encombrement et de confinement qui doivent faciliter la propagation de l'agent cholérique. Ces éléments n'auront pas une action redoutable, si tout l'équipage, provenant d'un même lieu contaminé, a acquis V acclimatement dans un foyer cholérique.

Mais si le navire a subi un renouvellement partiel, si des hommes neufs sont venus se réunir aux passagers acclimatés, le germe cholérique trouvera dans

ces hommes nouveaux un milieu très-favorable à son éclosion, et, aidé de certaines circonstances adjuvantes, le navire deviendra le siège d'une épidémie intense.

Le rapporteur de la conférence de Gonstantinople a donné un certain nombre d'exemples semblables ; il a démontré que les observations, paraissant contradictoires, avaient été l'objet d'une fausse interprétation. Sur 33 paquebots à vapeur et 112 navires à voile arrivés en coutumance de choléra, en 1865, aux Dardanelles, dans l'espace d'un mois et demi, et venant pour la plupart d'Alexandrie, il n'y eut à bord, pendant la traversée, que 5 cas de mort et environ 16 hommes atteints du choléra, qui furent transportés au' lazaret. Sur ces bateaux, il y avait un total de 5,326 hommes; on voit donc combien le chiffre des cholériques y est restreint, c'est que les passagers étaient acclimatés.

Cette observation, faite aux Dardanelles, a pu être renouvelée dans tous les autres ports de l'empire ottoman.

Le rapport de M. Bartoletti sur la marche du choléra, en 1865, donne le même résultat.

Le savant rapporteur de la conférence de Gonstantinople ajoute que ce fait s'est présenté partout où sont arrivées des provenances d'Alexandrie.

Quelques cas isolés seulement de choléra se sont montrés à bord des navires qui amenaient à Marseille un nombre si considérable de fuyards.

Au contraire l'histoire de l'épidémie de choléra qui sévit à bord de la flotte française dans la mer Noire, en 1854, est un exemple saisissant de l'accroissement rapide de la maladie au milieu d'un équipage vierge

d'influence cholérique. Cette relation a été donnée par M. le docteur Marroin.

Le choléra s'est nionti-é sur la mer Noire les 13 et i i juillet, en même temps qnale Prima uguet et le Magellan, partis deGallipoli.

L'importation eut lieu d'abord à Varna, d'où la maladie s'étendit à l'armée de terre.

Jusqu'au 22 juillet, en dehors de ces deux navires, la flotte, en rande partie mouillée à Baltchik, resta, indemne ; mais, à dater de ce jour, des cholérines et quelques rares attaques de choléra se manifestèrent sur plusieurs vaisseaux, jusqu'au 7 août, jour où la division Bosquet, en proie au choléra, vint camper à Baltchik; des communications fréquentes s'établirent entre elle et l'escadre. Deux jours après, le choléra éclatait avec une violence extrême sur les vaisseaux.

A dater du 9 août, l'épidémie prit des proportions considérables ; en trois jours, elle avait atteint son maximum d'intensité, et après dix jours, elle était terminée.

Durant cet espace de temps, les cinq vaisseaux les plus maltraités avaient perdu ensemble 450 hommes du choléra, et, en huit jours, la flotte entière, sur un effectif de 18,000 marins, comptait 800 morts.

A partir de ce moment jusqu'à la fin de la guerre, il n'y eut plus à bord de la flotte française que des cas isolés de choléra et de petites recrudescences passagères, remarquées principalement sur les navires qui transportaient des troupes non encore acclimatées.

On voit combien la différence est sensible dans les deux cas.

Mais si la mortalité est moins considérable dans le premier cas, cela ne veut pas dire que tout danger d'importation soit éloigné.

En effet, la plupart des navires partis d'Alexandrie n'ont eu, comme nous l'avons vu, que très-peu de cholériques à bord ; mais ce petit nombre de malades a propagé le choléra ; ces cas isolés ont été le point de

départ "de l'épidémie de 4865. « Ils l'ont propagé, dit M. Fauvel, par la raison décisive que le choléra ne s'est manifesté que là où ils ont abordé. »

Cette immunité, résultat de Y accoutumance, se retrouve également chez les quarantenaires dans les lazdrets. Cette observation a été très-remarquable pendant l'épidémie de 1865. Un très-grand nombre de personnes, en effet, fuyaient l'épidémie; ne pouvant débarquer à cause des mesures prescrites par le gouvernement ottoman, elles étaient placées dans les lazarets, et il V avait là un encombrement considérable. Mak'ré cet encombrement, malgré des conditions hygiéniques contestables, il y a eu très-peu de cas de choléra et la mortalité a été très-légère, parce que ces individus, fuyant des foyers cholériques, avaient déjà subi l'influence cholérique. Ils étaient acclimatés. Dans plusieurs lazarets, à Salonique, aux Dardanelles, à Trébizonde, à Beyrouth, l'encombrement a été porté à un très-haut degré. A ce moment, onze lazarets ont reçu 25,819 quarantenaires. Sur ce chiffre énorme, on n'a compté que 480 attaques de choléra et seulement 238 décès. Ajoutons même que, parmi ces attaques, un assez grand nombre ne s'est pas développé au lazaret, et que quelques individus ont été débarqués, subissant déjà les atteintes du choléra.

Le tableau suivant, dû à M. Bartoletti, précise avec plus de détails la proposition que nous venons d'émettre.