CHAPITRE PREMIER

Etude clinique préliminaire des contractions utérines.

Soit une femme en plein travail, au moment par exemple où si l’on pratiquait le toucher, on trouverait un col aminci et déjà largement ouvert avec des membranes plus ou moins tendues mais facilement accessibles : la scène sera surtout dominée par les souffrances que la parturiente paraît éprouver : « outre les plaintes d’abord « légères, puis de plus en plus se rapprochant du cri, « voire du hurlement qui les accompagnent, ces dou- « leurs déterminent une agitation caractéristique, vous « verrez souvent les femmes prendre à chaque douleur « des attitudes bizarres : à genoux sur leur lit, rejetant « toute couverture, oubliant toute pudeur, balançant la « tête de droite et de gauche, mordant, griffant, s'exas- « pérant de ne trouver aucune posture qui les soulage. & (Varnier). 5 — Au bout de quelques secondes la malade paraît calmée, se laisse retomber dans son lit et tolère un examen, mais après cinq minutes environ tout recommence et ainsi de suite. On se trouve en présence de contractions utérines nettement établies, dedouleurs comme on dit dans le langage courant et ces contrac-

tions nous sont déjà apparues avec deux caractères essentiels, la douleur et l’intermittence. Si on interroge la malade, on apprend que leur apparition a été brusque si cherchant à la calmer on lui a conseillé le repos, elle en est rapidement tirée par la contraction douloureuse qui revient d’une façon inéluctable, comme surviendraient des coliques intestinales, dans une indépendance complète vis-à-vis de la volonté. — Si on reste un moment auprès d'elle, ilest ensuite facile de constater que, le plus souvent, les douleurs séparées par des intervalles de repos reviennent avec une alternance en général assez régulière, qu'il s'établit en somme un véritable rythme dans leur succession, tandis que le toucher pratiqué au moment même de la contraction fait percevoir une tension des membranes de plus en plus forte, témoin de l'intensité de la force véritable, déployée alors par le muscle utérin.

Indépendantes de la volonté, douloureuses et intermittentes, les contractions utérines se succèdent donc suivant un certain rythme et commandent, dans la cavité utérine, la production d’une pression plus ou moins forte suivant leur plus où moins grande intensité, et ainsi se trouvent résumés leurs caractères essentiels, les éléments principaux si l’on veut sur lesquels doit porter notre étude. Ces éléments nous les avons retrouvés en quelque sorte sur une femme en travail, mais nous savons qu'ils ne sont pas toujours identiques à eux-mêmes et que, aux diverses phases de l’accouchement, paraissant correspondre des modifications dans les caractères des contractions. Ces modifications nous aurons à les prévoir dans la période de dilatation, dans

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la période d'expulsion et pour être complet pendant la délivrance. En outre, pendant la grossesse, la palpation abdominale peut, on le sait, révéler l'existence de contractions qui, le plus souvent du moins, ne seront pas perçues par la malade: ce sont les contractions de la grossesse dont certaines particularités au moins doivent nous intéresser.

Ainsi, dans cette étude clinique sur laquelle nous comptons calquer en quelque sorte notre étude physiologique, nous aurons à passer en revue, outre la question de l'indépendance de la volonté, que nous traiterons une fois pour toutes, les propriétés essentielles des contractions utérines douleur, intermittence, (à laquelle nous joindrons la notion de durée de chaque contraction) rythme et intensité en cherchant dès maintenant, à nous rendre compte de la façon dont ces propriétés se modifient pendant la grossesse et aux phases diverses de l’accouchement.

Tout le monde admet que les contractions utérines sont dépendantes de la volonté et nous avons déjà eu à parler des observations classiques d’accouchements chez des paraplégiques, des épileptiques, des comateuses qui ne sont en somme que la signature clinique des multiples recherches entreprises pour établir l'indépendance du muscle utérin vis-à-vis des centres supérieurs. Mais, s'il est entendu qu'elle existe en dehors d'elle, faut-il conclure que la contractilité utérine ne soit jamais influencée par la volonté. Pour répondre à cette question, une distinction nous paraît s'imposer, distinction qui ne fut pas toujours faite, entre la volonté et les émotions morales. Sans contestation possible, les émo-

tions peuvent influer la contraction utérine et l’on connaît l’histoire partout écrite et souvent vérifiée d’ailleurs dans la pratique de parturientes chez lesquelles le travail cesse à l’arrivée de l’accoucheur ou d’une personne étrangère: tels sont, entre plusieurs autres, les cas rapportés par Devees, qui vit les douleurs se suspendre pendant deux semaines à la suite deson arrivée inattendue, par Betschler, qui dit avoir constaté la suspension du travail au cours d’un orage : le col se serait refermé et l’accouchement ne serait survenu qu'après dix-neuf jours. Mais en réalité, il ne s'agit pas ici d'influence de la volonté et l'observation d’une femme capable de suspendre ou de provoquer à son gré les contractions de son utérus, nous paraîtrait pour le moins aussi extraordinaire que celle du colonel Towushend qui pouvait arrêter son cœur. Aussi, est-ce uniquement à titre documentaire que nous rapporterons les deux cas de Lefour (1898), où il semble que la volonté ait pu jouer un rôle : ayant subi déjà deux interventions pour des accouchements prématurés artificiels, sa première malade, lors d’une troisième grossesse, accoucha spontanément à l'annonce de sa mise en travail pour le lendemain — la seconde aurait attendu deux fois pour accoucher larrivée de son accoucheur habituel, bien que le travail fut déjà commencé et les membranes rompues, la première fois depuis 24 heures, la seconde depuis trente.

Les contractions utérines sont habituellement douwloureuses pendant le travail et #7dolores pendant la grossesse. Sans insister à ce propos sur une étude détaillée qui sortirait de notre cadre, nous insisterons seulement sur deux points cliniques importants, la possibilité pour les

contractions de la grossesse d’être douloureuse et les rapports de durée entre la contraction et la douleur.

Normalement, les contractions de la grossesse sont uniquement perçues par la main de l'accoucheur à laquelle elles se révèlent par un « durcissement intermittant » de l'utérus. Mais il faut également savoir que dans certains cas, sans s'accompagner de douleurs vraies, elles sont perçues subjectivement par la femme si bien que logiquement il ne semble y avoir entre elles et les contractions du travail qu'une question de degré. Que pour une raison où pour une autre, ce degré soit franchi au point de vue sensitif et les contractions de la grossesse deviendront franchement douloureuses. Déjà Raxton-Hicks, Duncan, avaient attiré l'attention sur ce point, montrant d’ailleurs comment ces contractions de la grossesse n'étaient elles-mêmes que la continuation. ‘dans des conditions spéciales, des contractions dont est déjà animé l'utérus vide pendant toute la vie menstruelle contractions perçues douloureusement par la malade dans certaines dysménorrhées. Quoiqu'il en soit, la douleur peut dans certains cas accompagner les contractions de la grossesse et, si nous insistons sur ce point c'est que Schatz à précisément attiré récemment l'attention sur ces & fausses douleurs » qui, survenant au voisinage du terme peuvent en imposer pour un début du travail et fairecroire à son arrêt quand elles disparaissent : selon Schatz, elles se différencieraient précisément par leur cessation sans raison appréciable.

Physiologiquement ces phénomènes s'expliqueraient par l'existence, selon Schatz, de deux centres commandant les contractions de l'utérus comme sont comman-

ON

dées les contractions vasculaires un centre excitateur et un centre phrénateur : si le centre phrénateur subit quelques dépressions, apparaissent pendant la grossesse des douleurs véritables, douleurs qui s'installeront définitivement quand le centre aura complètement cessé d'agir, nous voulons dire lors de l'accouchement.

En tous cas, pendant le travail, à quelques exceptions près, la douleur accompagne toujours la contraction et nous devons maintenant nous demander comment au point de vue de la durée l’une se comporte vis-à-vis de l’autre. Au point de vue clinique on peut répondre que la douleur dure moins que la contraction, comme on peut S'en réndre compte en pratiquant le palper abdominal ou le toucher vaginal : la main perçoit la dureté musculaire ou le doigt la tension des membranes un peu avant que la malade se plaigne et, de même ces phénomènes persistent, quand la douleur à déjà disparue.

Bien entendu les douleurs varient avec les phases de l'accouchement et, sans nous attarder à en décrire les modalités nous rappellerons, à propos des suites de couches, les tranchées qui ne sont autres que la manifestation extérieure de contractions dont nous avons déjà signalé la possibilité, surtout chez les multipares (voir définition de la contractilité et de la rétractilité au chapitre d'introduction).

Pour la clarté de nos études ultérieures nous grouperons ensemble les notions relatives à la durée des contractions et à leur 1#termittence. Comment se comportent ces éléments pendant la grossesse ? Il est difficile d'y répondre d'une façon précise, car on sait com-

ment surviennent plus ou moins facilement alors les contractions, une légère pression, une émotion même pouvant les provoquer. Braxton-Hicks signalait cependant leur apparition sous forme de séries, à partir du troisième mois, séries pendant lesquelles les contractions, durant de trois à cinq minutes, se seraient succédées à des intervalles de cinq à vingt et Schatz a même cherché à établir une périodicité dans le retour de ces séries. Mais pendant le travail, les phénomènes se déroulent de façon beaucoup plus précises : en principe pendant la dilatation les 17{ervalles passent progressivement de vingt minutes au commencement de la dilatation à dix à la fin, pour se réduire à trois et mème deux pendant la période d'expulsion.

Il en est de même de la durée de chaque contraction que l'on considère en clinique comme allant en augmentant du commencement à la fin, comme passant en moyenne de trente à soixante secondes.

Cette alternance régulière de contractions de longueur sensiblement égales séparées par des intervalles sensiblement égaux (puisque en principe les modifications de durée se font progressivement) constitue le rytbme parfait de la contraction utérine. Ce rythme, on le conçoit, est loin de revêtir toujours une pareille régularité : en dehors de toute circonstance pathologique, les contractions peuvent s’allonger, se rapprocher ou vice-versa ; dans d’autres cas le rythme se modifie suivant un type spécial, constituant par exemple le rythme couplé ou, la notion de l'intensité intervenant alors,une contraction forte et suivie à bref intervalle d'une contraction faible et à intervalle plus long d’un groupement

identique ; d’autres fois les contractions, sensiblement égales, seront au nombre de trois où quatre, séparées par de courts intervalles, puis ce groupe sera séparé d’un groupe analogue par un repos plus long et ainsi de suite. Ce sont les douleurs combinées qui, avec les douleurs couplées nous paraissent constituer au point de vue clinique les principales modifications apportées en dehors de la pathologie au rythme utérin. Il ne faudrait pas croire d’ailleurs que, dès le travail commencé les contractions doivent, dans les conditions normales se succéder à intervalles plus ou moins rapprochés, mais sans interruption vraie ; il peut très bien se faire que le muscle se repose une heure et plus pour reprendre à nouveau sa fonction et souvent alors avec plus d’énergie.

Cette énergie du muscle utérin se traduit par la plus ou moins grande 7rfenstté de ses contractions, c’est-àdire par la pression plus ou moins considérable qu'elles sont capables de développer. On admet d’une façon générale que cette intensité des contractions va en croissant du commencement à la fin du travail et que, par exemple les contractions de la période d'expulsion, développent un effort plus considérable que celle de la période de dilatation. Sur le seul terrain clinique, cette appréciation se base évidemment sur les phénomènes accusés par la parturiente elle-même et c'est ainsi que, se fondant sur la seule nature du cri qui accompagne toute douleur. « Hubert (de Louvain) serait arrivé à obte- « nir des tracés fort différents suivant la période dutravail « et surtout d’après le siège de l'obstacle ». Il faut évidemment une expérience particulière pour tirer de cette

méthode des renseignements quelque peu précis et précisément, au cours de l'étude physiologique que nous allons maintenant chercher à superposer à notre étude clinique nous verrons comment on a cherché à déterminer le plus exactement possible les variations de pression traduisant les variations d'intensité de la contraction utérine, car ce sont justement elles qui constituent le principe des procédés les plus employés pour

son étude.