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Considéra lions gén èra les.

La maladie que j’ai choisie pour sujet de ma thèse inaugurale est, sans contredit, une des plus cruelles auxquelles l’homme soif exposé. En effet, quelle affection est plus affreuse que celle qui, semblable à un ennemi qui ne frappe jamais des coups incertains, ne laisse que bien rarement échapper ses victimes. Î1 est donc de la plus grande importance pour le médecin de bien étudier le cancer et les moyens de le combattre.

Mais quel est donc cet être destructeur? quelle est sa nature? d’où naît-il? Existe-t-il, comme le prétendent quelques-uns, dans la constitution de certaines personnes , n’attendant que l’occasion pour se montrer et les vouer à une mort certaine? ou n’esl-il que le produit d’une cause extérieure? I t alors est-il impossible de le combattre, de le détruire dès sa naissance? L’art enfin ne peut- il apporter aucun obstacle à son développement et lui arracher sa proie, puisqu’il n’est que trop viai qu’une fois parvenu à son entier développement, il ne meurt plus qu’avec le malheureux qu’il dévore?

Toiles sont les nombreuses questions qui doivent fixer l’attention des pathologistes jusqu’à ce qu’elles soient entièrement résolues.

Quel sentiment douloureux éprouve le médecin philanthrope en lisant dans presque tous les auteurs, le cancer est excessivement fréquent , le cancer est aussi indéfinissable qu incurable. Cet arrêt est il donc en dernier ressort? Il est vrai que le cancer est loin d être bien connu ; mais sera-t-il à jamais i.m possible, comme semblent le dire les auteurs, d’en connaître la nature, et, par suite, les moyens propres à le combattre ? Gardons-nous de le croire; le siècle auquel toutes les parties de l’art de guérir doivent tant de découvertes, qui a jeté un nouveau lustre, non-seulement sur toutes les sciences naturelles , mais encore sur toutes les sciences en général, restera-t-il en arrière sur un point aussi important?

Dans ces derniers temps, un profond observateur des lois de la nature , un homme qui seul a opéré une grande révolution dans le monde médical, M. Broussais, a émis des idées neuves sur le cancer ainsi que sur une foule d’autres maladies. Ces idées sont-elles justes? ne le sont-elles pas? doit-on les admettre? doit-on les rejeter? C’est ce que ma faiblesse ne me permet pas d’examiner; mais c’est ce que décidera le temps, dont le jugement est sûr.

Je ne me suis point dissimulé que la tâche que je m’imposais exigerait, pour être bien remplie, outre de grandes connaissances, ce talent que l’expérience peut seule nous donner; car qui ne sait combien la nature est avare de ces hommes extraordinaires, de ces génies qui semblent n’avoir besoin que d’eux -mêmes pour tout connaître, et dont la courte présence recule plus les bornes des sciences que ne le font les hommes de plusieurs siècles? Les noms des Haller , des Barthez , des Bichat , etc., se présentent naturellement.

Mais, débutant dans la carrière, quelle expérience peut être la mienne? J’ai donc été obligé de pufeer dans les meilleurs auteurs, de transcrire pour ainsi dire les précieuses leçons des grands maîtres sous lesquels j ai eu le bonheur inappréciable d étudier, de ces savans

que la postérité, toujours juste , saura placer parmi les plus illustres soutiens de la science.

La reconnaissance me fait un devoir qu’il m’est bien doux de rempür, de dire que la plupart des choses dont je parlerai, et surtout quelques particularités relatives à l’opération , sont extraites des leçons de M. Lis franc, qui non-seulement traite toutes les parties de la chirurgie avec un talent digne des plus habiles professeurs, mais encore avec une assiduité et un zèle qui le rendent bien cher à ses élèves.

Le cancer étant plus fréquent chez la femme que chez l’homme , et chez la femme les mamelles en étant très-souvent le siège , j’ai cru devoir m’occuper du cancer des mamelles.

On voit , d’après ce que je viens de dire , que la nature du cancer est encore inconnue ; il nous est donc impossible d’en donner une définition satisfaisante. C’est pourquoi j’entrerai de suite en matière par l’examen des différentes formes sous lesquelles le cancer peut se présenter.

Le cancer s’offre à l’état occulte et à l’état ulcéré; il peut occuper une seule mamelle ou les deux à la fois. La maladie peut débuter par la peau, par le tissu cellulaire , par les ganglions , par les autres parties qui avoisinent la glande elle -même; consécutivement la peau, les ganglions , la mamelle , les muscles , les os , la plèvre , le tissu cellulaire , n’importe par lequel de ces tissus ait commencé le cancer, peuvent être convertis en la substance propre du cancer.

Les causes qui peuvent donner lieu au cancer du sein sont fort nombreuses , elles sont prédisposantes e t occasionnelles.

Il semble que certaines femmes ont une constitution qui les prédispose à cette maladie; et Sabatier avait remarqué que c’était principalement les femmes douées d’une belle carnation et d’un tempérament nervoso-sanguin. Rarement le cancer se développe avant lage de la puberté, quoique avant cette époque la femme soit en rapport avec tous les agens extérieurs capables de le produire ; mais c’est

qu’alors le sein et l’utérus n’ont pas acquis un surcroît de vitalité qui les rend infiniment plus impressionnables.

Parmi les causes occasionnelles, les unes sont générales ; ce sont les passions tristes , les chagrins prolongés , l’abus des plaisirs de l’amour , le célibat, la stérilité, la suppression d’une évacuation naturelle ou artificielle , telles que les hémorrhagies , les menstrues , un cautère , un séton ; les vices , les virus affectant l’économie. Les autres sont locales, telles que l’emploi inconsidéré des répercussifs ou des irritans sur le sein enflammé, les déchirures, les violences extérieures, l’allaitement trop prolongé ; l’usage des corsets trop serrés et faits avec des matières trop dures , surtout si la femme porte un sein volumineux , dans les cas où ce corset est fait de manière que la mamelle est placée partie au-dessus, partie au-dessous d’un étranglement qu’offre ce vêtement.

Le cancer du sein , ai-je dit, s’offre à l’état occulte et à l’état ulcéré. On reconnaît le cancer occulte aux signes suivans. D’abord , ce n’est qu’une tumeur arrondie , circonscrite , non adhérente , peu résistante, sans changement de couleur à la peau , sans douleur, du moins appréciable : plus tard, cette tumeur augmente de volume, perd de sa mobilité; les douleurs se déclarent, augmentent, deviennent lancinantes;

la peau est plus sensible, plus chaude ; les veines sous- cutanées deviennent souvent variqueuses. M. le professeur Chaussier explique cette dilatation des veines par un afflux plus considérable de sang artériel vers la partie attaquée. Stahl avait remarqué que , lorsqu’elles se rompaient il y avait ordinairement amendement. L’augmentation de la tumeur, de la douleur peut être intermittente. On voit ces deux symptômes s’exaspérer , surtout lors des variations brusques de température , quand l’atmosphère est chargée de beaucoup d’électricité, chez les femmes mal réglées, extrêmement sensibles et en proie aux passions vives. Le sommeil est troublé, interrompu par les douleurs lancinantes qu’éprouve la malade. Avec le temps, il se forme sur la peau de petites inégalités, des bosselures; la pression augmente la douleur: tantôt cet effet arrive immédiatement, tantôt au bout

d’un certain temps. Les ganglions environnans s’engorgent. Cependant la malade perd sa fraîcheur, la peau devient couleur de paille, l’appétit irrégulier; des phénomènes pathologiques nombreux se développent du coté des viscères. La maladie continuant à faire des* progrès, la peau du sein offre de la transparence, une couleur violacée; elle s’amincit , de petites tumeurs se forment çà et là, ou seulement une seule vers le centre ; la fluctuation s’y fait assez ordinairement apercevoir d’une manière évidente; elles s’ouvrent, du pus s’en échappe, et l’on a alors le cancer ulcéré. L’ulcération fait des progrès ; elle acquiert de plus grandes dimensions en largeur; les bords se couvrent de callosités découpées, irrégulières: L’ulcération semble s’enfoncer, et s’enfonce en effet, mais moins qu il ne le paraît au premier aspect : elle se couvre de végétations, dont la couleur varie depuis le rouge-pâle jusqu’au brun livide. Quelquefois on voit des escharres se former çâ et là sur la surface de l’ulcération; d’autres fois le bras, l’avant-bras devenir œdémateux. Dans les derniers temps de la maladie , une couche de substance molle, grise , une sorte de putrilage qui paraît se résoudre en suppuration pour se renouveler sans cesse aux dépens des parties, remplace les végétations.

Jusqu’à présent je n’ai considéré le cancer que comme une affection purement locale mais; bientôt il porte son influence sur tout le reste de l’économie, et il se développe des phénomènes généraux dont l’ensemble a quelque chose d’effrayant. D’abord la pointe et les bords de la langue rougissent; elle se couvre d’un mucus blanchâtre, jaunâtre; il y a dégoût, inappétence, soif, chaleur de la peau, principalement vers l’épigastre; la malade éprouve des douleurs sus-orbitaires , des douleurs dans les membres, dans les articulations; elle est constipée ; il survient une fièvre intermittente légère, se développant ordinairement le soir pour disparaître le malin. Si la poitrine est affectée , la toux , la gène de la respiration , surtout lorsque la malade est couchée sur le côté sain , des anxiétés , un point pleurétique , le son mat de la poitrine dans une plus ou moins grande étendue , sont les phénomènes que l’on remarque. Les urines,

coulant avec une certaiue difficulté, indiquent que les fonctions des voies urinaires ne sont pas intactes. La péritonite peut se joindre au cancer, et par son développement aggraver singulièrement l’état de la malade. Les menstrues se montrent bientôt d’une manière irrégulière; leur apparition est précédée de douleurs, surtout plus fortes vers les lombes, les cuisses, le bassin ; le plus souvent cette évacuation produit quelque amendement; mais sa disparition ne rend la marche de la maladie que plus vive. Le cancer faisant des progrès , la fièvre tend à prendre le type continu , la constipation fait place à la diarrhée , et la malade va jusqu’à quatre, cinq, six fois à la selle dans un jour; les forces diminuent, la nutrition se fait mal; le dégoût, les nausées persistent, augmentent; la peau prend une couleur jaune-paille ; elle est sèche et se couvre de légères écailles ; le moral de la femme est loin d’être à l’abri de l’influence du cancer, il est sensiblement altéré; la malade devient triste , inquiète, exigeante; elle parle d’une manière vague, incohérente; elle rassemble difficilement ses idées, est en proie aux phénomènes nerveux les plus alarmans , et les souffrances qu’elle éprouve sont en raison directe de son excès de sensibilité. La détérioration continuant à faire des progrès, la maigreur devient excessive, la sensibilité du cuir chevelu augmente, la face se décompose, le front se ride, les sourcils se couvrent d’une matière terreuse , les yeux s’enfoncent , perdent leur expression , ils sont secs, immobiles, le menton s’allonge, le nez s’effile, les pommettes sont saillantes, les tempes, les joues se cavent , les lèvres sont pâles, les doigts et les ongles ont un aspect cadavéreux. Les os peuvent être le siège de douleurs profondes et d’une friabilité telle , que la malade peut à peine faire quelques mouvemens sans se fracturer quelque membre. Louis parle d’une femme qui se fracturait les membres par les moindres mouvemens quelle faisait dans son lit, et j’ai vu moimême à l’Hôtel-Dieu de Lyon , sous le majorât de M. Bouschet , une femme affectée de cancer du sein se fracturer dans son lit par le plus légers mouvemens la cuisse , le bras et l’avant-bras. La maladie est enfin parvenue à son apogée; le rôle du médecin est triste

quelques consolations sont les seuls adourissemens qu’il puisse apporter aux maux dévorans auxquels est en proie la malheureuse victime.

Le diagnostic sera établi sur les circonstances antécédentes, l’âge, ta constitution de la malade, son tempérament; on s’informera soigneusement si elle n’a pas eu de maladies syphilitiques plus ou moins bien traitées ; on passera ensuite à l’examen delà tumeur; si l’on trouve qu’elle offre la plupart des symptômes indiqués , on aura de grandes présomptions en faveur de sa nature cancéreuse. On peut porter le même jugement sur celle qui a résisté au traitement propre aux autres espèces d ’engorgemens scrofuleux, scorbutique , siphilitique. Les élance mens propres aux tumeurs cancéreuses rendent le diagnostic moins obscur. Néanmoins il paraît qu’il est fort difficile de décider sur la nature d’une tumeur en apparence cancéreuse 5 puisque M. le professeur Boyer pense que la récidive, après l’extirpation , est la seule circonstance propre à lever tous les doutes.

Le cancer des mamelles offre differentes terminaisons ; quelques cancers , après certains progrès , deviennent stationnaires , et l’on voit les malades atteindre un âgefortavancé sans autres incommodités que celles qui résultent de la présence d’une tumeur et de la crainte de la voir prendre une marche nouvelle, et devenir funeste. Une tumeur cancéreuse peut être le siège d’une vive inflammation, cette inflammation se terminer par la gangrène , et la guérison succéder à la chute de l’escharre , qui aura mis à découvert une ulcération de bonne nature. Une femme portait une tumeur carcinomateuse ulcérée sur le sein : elle entre à la Charité de Lyon : la gangrène envahit toute la tumeur, et la guérison suit la chute de l’escharre. Celte observation a été publiée par M. Amard , chirurgien-major de la Charité de Lyon. M. le professeur Riche-rond rapporte qu’une femme d’environ quarante-huit ans , d’une forte complexion, s’était rendue à l’hôpital Saint-Louis avec un engorgement cancéreux de la mamelle droite. La masse très -dure se ramollit, les douleurs lancinantes an non-

çaient sa décomposition ; une inflammation violente s’empare de la peau, et u tissu cellulaire environ nant : la gangrène arrive, toute la masse engorgée se détache avec l’escharre énorme qui résulte de la mortification ; un large ulcère succède à cette perte de substance ; en moins de deux mois, la guérison est complète; mais ce professeur fait observer qu’il s’en faut bien que cette heureuse terminaison soit fréquemment la suite de la vive inflammation dont une tumeur cancéreuse peut être le siège; le plus ordinairement la nature ne peut opérer la séparation des parties désorganisées , il se forme des ulcérations d’où s’écoule une matière ichoreuse , fétide , abondante , qui irrite , enflamme, excorie toutes les parties qu’elle touche; l’ulcération fait des progrès, ses bords deviennent renversés, élevés, saignans , douloureux: il se joint bientôt des phénomènes généraux, et la maladie est au-dessus des ressources de l’art.

Les docteurs Belle t Cajol rapportent qu’ils ont des faits qui prouveraient que la nature a pu , sans qu’il y ait eu de destruction de la masse squirrheuse , sans que la tumeur ait été enlevée par une opération, amener la cicatrisation d’un cancer ulcéré.

Plus loin , ces mêmes docteurs se demandent si une tumeur squirrheuse, dans le sens qu’ils ont attaché à ce mot, est susceptible de résolution? Alexandre Monro , disent-ils, l’un des hommes qui a le mieux connu les maladies cancéreuses , s’exprime ainsi : « Je con- « viens que la résolution du cancer est une chose fort rare ; mais ,

« ayant vu guérir deux tumeurs de cette nature , ou du moins que « j’ai supposées telles , je ne voudrais pas affirmer que la résolution « fut impossible. »

Ils tranchent enfin la question en disant qu’il ne leur appartient pas d’assigner des bornes à la puissance de la nature, et que, sous ce rapport, il serait peu philosophique de dire que la résolution d’un cancer est impossible ; mais qu’il suffit que l’on n’en trouve pas un seul exemple bien avéré, bien constaté parmi plusieurs milliers d’observations , pour qu’ils soient en droit d’en conclure que cette terminaison du cancer n’est pas dans l’ordre des choses, et de don-

ner le conseil de se conduire comme si elle était absolument impossible.

Si l’on entend par cancer cet état d’une tumeur développée au point de former un corps étranger dans les tissus , et arrivée à une époque où l’économie doit en être débarassée, je crois qu’ils ont raison ; mais si l’on examine bien l’étendue de la signification que Ion a donnée au mot cancer , on verra qu’il est une époque où la résolution doit être possible. Certes, si l’on a à traiter une jeune personne de vingt-cinq à trente ans, vigoureuse, nullement affectée de scorbut, ni de siphilis, ni de scrofule , chez laquelle les viscères jouissent de l’intégrité de leurs fonctions, et chez laquelle une violence extérieure a fait développer peu à peu sur le sein une tumeur qui, d’abord peu volumineuse , peu sensible, a ensuite augmenté de grosseur , est devenue chaude, le siège d’élancemens , cette tumeur n’est pas encore adhérente , ne pourrait-on pas chercher à en obtenir la résolution ? Je crois qu’on peut espérer de réussir , surtout si l’on s’en rapporte aux observations récemment publiées, et principalement à celles consignées dans une thèse soutenue à Montpellier par M. Maréchal, et recueillies à l’hôpital Saint-Eloi , sous la direction de M. le professeur Lallemand.

Le prognoslic offre de grandes variétés. S’agit-il d’une femme robuste, saine, affectée de cancer occulte , commençant, développé sous 1 influence d’une cause locale et depuis peu de temps, le prognostic est le moins grave possible. La tumeur est-elle volumineuse, adhérente, la douleur lancinante, le prognostic devient plus fâcheux. Si d’autres phénomènes se développent , comme l’engorgement considérable des ganglions lymphatiques , la difficulté de respirer, la toux; plus, des phénomènes généraux, comme la fièvre, le défaut d’appétit, des sueurs nocturnes, la maladie est encore plus grave. Mais si le cancer devenait ulcéré dans une large étendue, si la suppuration était abondante, sanicuse , fétide, s’il s’agit d’une femme dont la constitution soit délabrée , alors on peut porter le prognostic le plus alarmant.

Anatomie pathologique. Si l’on fait l’extirpation d’un cancer commençant, occulte, non adhérent, que trouve-t-on? Une tumeur plus ou moins volumineuse, peu dure, crépitant sous le tranchant du bistouri , une matière semblable à du lard, offrant l’aspect grisâtre ; une matière albumino-gélatineuse qui est déposée dans le tissu cellulaire de la tumeur, des portions de cette înasse^ moinsconsistantes, plus celluleuses, des vaisseaux nombreux les traversent , et l’inflammation paraît d’une manière évidente. La maladie a été attaquée plus tard : on trouve un tissu qui ressemble parfaitement au tissu du cerveau , et sous le rapport de l’aspect, et sous celui de la consistance et du tissu squirrheux qui environne la matière encéphaloïde. On peut rencontrer, dans certaines circonstances, des cheveux , des poils au milieu de la masse ; Pott et Fabrice de Hilden disent y avoir trouvé des corps étrangers , des épingles. On peut encore découvrir des concrétions osseuses, plâtreuses, des kystes à diverses loges, et dont les parois peuvent être squirrheuses, une espèce de bourbier, de putrilage sur la tumeur, les muscles pectoraux, les intercostaux, etc. Les côtes , la plèvre , les ganglions environnans peuvent être malades, et participer en tout à la nature du cancer. Ces différentes parties, d’abord étrangères à l’affection, s’enflamment, des fluides albuminogélatineux arrivent, sont déposés; la forme squirrheuse se produit, puis l’encéphaloïde, et la tumeur, formée ainsi de toutes pièces, acquiert un volume considérable aux dépens des parties environnantes, et qui se sont changées en sa propre substance.

Traitement. Il importe , pour procéder avec ordre , de considérer la maladie dans ses diverses périodes, et d’arrêter , s’il est possible, la maladie qui débute; plus lard, on ne le pourra plus; il faudra la laisser marcher, ou bien recourir à une opération que diverses circonstances peuvent eonfr indiquer.

Appelé auprès d'une malade qui offre les premiers phénomènes du cancer, que devra faire le médecin?

Son devoir, avant de se décider à une opération, est de tenter

tous les moyens propres à l’éviter. C’est pour obtenir ce résultat qu’il aura besoin de s’emparer du moral de la personne. La confiance, en elïet , est le plus puissant auxiliaire des moyens qu’emploie le médecin. On mettra en usage , d’abord les topiques émoiliens, qu’on pourra rendre sédatifs au moyen des narcotiques. Vingtcinq ou trente sangsues seront appliquées sur les environs de la tumeur ; tous les cinq ou six jours , on fera une application de six, huit ou dix sangsues ; si la personne est vigoureuse, une saignée générale ; on calmera l’irritation des voies digestives ; on conseillera les pédiluves sinapisés. Après avoir calmé l’économie, on pourra placer des irritans, comme des vésicatoires, des pommades stibiées ou sinapisées sur des parties qui auraient été le siège d’une dartre ou d’une ulcération supprimée, et dont la disparition aurait augmenté les phénomènes qui se font remarquer sur le sein. On rappellera les menstrues, les hémorrhoïdes supprimées. Après, viennent les moyens généraux: ceux pris parmi les poisons, comme la ciguë, les préparations de cuivre, d’arsénic, blâmés par les uns, conseillés par les autres, n’ont, selon les auteurs, été utiles , quand ils l’ont été, que comme moyens dérivatifs ; mais ils ont si souvent entraîné de graves inconvéniens , que l’on ne devrait les employer qu’en tremblant. Après avoir bien étudié la susceptibilité de la malade , celle de ses organes digestifs , on pourra employer les purgatifs ; ils pourront heureusement seconder l’usage des premiers moyens: mais je pense qu’il faut qu’on les supprime aussitôt qu’ils ont provoqué le dégoût , la rougeur de la langue, la chaleur à la peau , un léger degré de fièvre; car, passé ce terme d’excitation , la dérivation manquerait le but proposé , l’irritation du canal digestif se répéterait sur la tumeur, et l’on augmenterait les phénomènes que l’on voulait arrêter. Les exutoires , placés en temps opportun, pourront être fort utiles. Mais on a été appelé trop tard, ou l’on a mis en usage un grand nombre de moyens , et sans succès ; la malade souhaite se débarrasser de l’incommodité qu’elle porte : le praticien ne doit se décider à opérer qu’après de

mures réflexions, et lorsque la tumeur n est pas accompagnée d’une des circonstances suivantes.

On ne doit pas opérer quand le cancer est stationnaire et qu’il y a des signes d infection générale, quand on ne peut enlever qu’une portion de la tumeur ; lorsque les viscères sont affectés en même temps, lorsque de nombreux ganglions sont engorgés et adhérens ; quand la plaie qui résulterait de l’opération aurait une trop grande étendue ; si la malade était faible.

On a dit, dans des ouvrages modernes, qu’un cancer ancien, volumineux, adhérent, recouvert par des veines variqueuses, et accompagné d’engorgement des ganglions lymphatiques, ne devait pas être opéré. Assalmi et Desault ont opéré dans des circonstances sembla ! -les : l’opération a été couronnée de succès ; les ganglions ne furent pas enlevés, leur engorgement se termina par résolution. Morgagni raconte qu’une femme portait un cancer adhérent; elle se présente à Valsa ha , qui n’osa tenter l’opération. Morgagni opéra, la guérison se soutint pendant cinq ans. Au bout de ce temps le cancer se reproduit : Morgagni opère de nouveau, la guérison est complète. M. le professeur Dupurtren , dans des cas semblables , a obtenu des guérisons solides, et surtout chez deux femmes qui avaient offert des signes de ce qu’on appelle diathèse carcinomateuse.

Devrait-on enlever les deux seins , s’ils étaient malades ? On serait autorisé à le faire par la conduite de Fouhert. Il enleva, sur une femme , un sein squirrheux , et un cancer de l’autre sein.

On s’est décidé à opérer ; il est plusieurs précautions à prendre : d’abord on examinera soigneusement l’état des organes digestifs , celui des organes pectoraux , et l’ensemble de la constitution. Un ou deux bains, des boissons émollientes, de légers repas, quelques lavemèns émolliens, suffiront ordinairement pour préparer à 4’opération. On rejettera les vésicatoires , les cautères, les sétons , avant ou après l’opération; ces exutoires peuvent devenir carcinomateux, et, qui plus est, ne sont propres qu’à augmenter les souffrances de

la malade. Est-il besoin de rappeler que toutes les pièces et tous les instrumens nécessaires à une semblable opération devront être prêts d’avance. Ainsi des flacons d’eaux aromatiques , d’ammoniaque ou de vinaigre des quatre-voleurs , des compresses, des bandes, des bandelettes agglutinatives ; des fils pour les ligatures, une éponge , de l’eau tiède , de la charpie, des pinces à disséquer, un bistouri, une érigne double. Je pense qu’il importe que le chirurgien emploie un bistouri dont se sert M. le professeur Dubo/s; ce bistouri, coupé carrément , offre l’avantage de rendre très-difficile la pénétration dans la cavité de la poitrine ; et cet avantage est d’autant plus grand , que l’on opère chez une personne maigre , dont les muscles sont réduits à une très-petite épaisseur.

La malade sera assise sur une chaise en face du jour ou dans son lit ; l’opérateur doit voir ce qui lui donnera le plus de facilité pour tout le temps de son opération.

On va extirper une tumeur roulante sous la peau, grosse comme une noix; une incision longitudinale, et mieux encore une incision -semi-elliptique , et dont une extrémité correspondra au point le plus déclive de la tumeur, intéressera la peau ; la tumeur sera mise à nu, saisie avec les doigts de la main gauche ou avec l’instrument, disséquée et enlevée; les vaisseaux seront liés. Au bout d’une demiheure on réunira par première intention, comme je l’indiquerai plus tard , après avoir décrit le manuel opératoire relatif à l’amputation dont je vais m’occuper de suite.

D’abord je suppose le cas le plus simple. Ainsi il s’agit d’enlever une tumeur d’un volume peu considérable, développée dans l’épaisseur de la glande mammaire du côté droit. La tumeur est déjà accompagnée de douleurs lancinantes; elle est adhérente ; mais il n’y a pas de ganglions lymphatiques engorgés, pas de phénomènes généraux , etc. Le chirurgien, placé au côté droit de la malade, saisit son bistouri de la main droite comme une plume à écrire. Je dis d’abord qu’on ne doit jamais penser à enlever une semblable tumeur

par une incision cruciale pratiquée sur la peau , et en disséquant ensuite les lambeaux pour mettre le cancer à découvert. La peau doit être sacrifiée; elle participe toujours plus ou moins à la nature de la maladie , et l’on sait qu’on n’est jamais plus près d’une récidive que lorsqu’on a laissé une portion de la peau malade. J’ajoute qu’il importe singulièrement d’emporter trois ou quatre lignes de la peau saine , afin d’assurer davantage le succès de l’opération. La tumeur doit être cernée par deux incisions semi-elliptiques, qui se réunissent par leurs extrémités, assez allongées pour que le praticien ne soit pas embarrassé, comme il l'est toujours quand il s’agit de réunir une plaie ronde , ou qui se rapproche beaucoup de cette forme. Il importe, autant que le permettent les circonstances pathologiques, de faire les incisions qui doivent circonscrire la tumeur dans la direction des fibres musculaires du grand pectoral. Ce procédé offre un grand avantage : quand le bras est rapproché du tronc, la plaie , ou, dans la suite, la cicatrice , ne sauraient être tiraillées, puisque les parties sont dans le relâchement; et dans les mouvemens les plus forcés d’extension , la plaie ou la cicatrice ne peuvent être fatiguées, puisque ce mouvement tend à rapprocher les lèvres de la solution de continuité. La première incision qui doit être faite est celle qui est du côté du chirurgien , parce que les fluides s’écouleront plus facilement, vu qu’elle est la plus basse, et ensuite parce qu’il lui sera infiniment plus aisé de soutenir la tumeur que s’il avait commencé par l’incision la plus éloignée. Les incisions doivent toujours être faites en commençant par le point le plus rapproché du creux de l’aisselle, parce que, dans toutes les opérations, on doit prendre la douleur en considération. En effet, les nerfs qui partent du plexus brachial pour venir se distribuer à la mamelle , après avoir suivi la face postérieure, la face antérieure, le bord externe du grand pectoral, et avoir traversé ce muscle, quelques filets peu nombreux qui viennent du plexus cervical seront toujours coupés deux ou trois fois avant d’avoir perdu leur communication avec les plexus d’où ils émanent : si l’on se .décide à faire les incisions en sens inverse , et

surtout si on les fait perpendiculairement à l’axe du corps et en commençant par l’incision inférieure, comme on le fait généralement. De plus , ces deux incisions doivent être faites de manière à ce que la peau soit coupée perpendiculairement; car, plus on coupera le corps muqueux obliquement, plus la douleur sera vive. Les deux incisions semi-elliptiques faites, il faut disséquer la tumeur, non comme on a coutume de le faire par l’endroit le plus déclive de l’incision externe, mais bien par l’endroit le plus élevé. Il faut commencer vers le creux de l’aisselle , entre le grand pectoral et la tumeur ; vers cet endroit le muscle olfre le plus d’epaisseur. De cette manière on évitera toujours de passer sous le grand pectoral , de le décoller , comme cela arrive assez facilement, surtout si l’on opère une tumeur ancienne et placée sur des muscles grêles et immobiles depuis long - temps. Lorsqu’il achève la dissection , le chirurgien doit prendre garde à ne pas décoller la peau au-delà de la tumeur.

Ici se présente la question suivante: Doit-on attendre d’avoir terminé l’opération pour faire les ligatures ? Si la compression est bien faite, dans le cas où on l’a jugée convenable, et que l’on ait quelque habileté, il vaudra mieux enlever la tumeur avant de faire les ligatures. Dans le cas contraire, si une artère volumineuse est ouverte , liez-la aussitôt : il est vrai que l’opération sera un peu plus longue ; mais ce parti sera le plus sûr.

Maintenant je suppose que le cas précédent soit accompagné de l’engorgement des ganglions lymphatiques : cet engorgement peut porter sur des ganglions qui avoisinent la tumeur, sur d’autres plus éloignés , sur d’autres placés profondément dans le creux de l’aisselle et sur le trajet du plexus et des vaisseaux axillaires. Si un ou deux ganglions avoisinant la tumeur , ou même ceux placés dans le creux de faisselle sont peu engorgés, et seulement depuis quelques jours, on peut, à la rigueur, éviter de faire l’ablation de ceux placés près de la tumeur. 11 ne faut pas attaquer ceux qui sont placés dans le creux de l’aisselle, parce que l’opération est plus longue, qu’il en

résulte une plaie beaucoup plus étendue, et que de nombreux exemples prouvent que ces ganglions, récemment enflammés, engorgés, ont pu se résoudre à la suite de l’opération. Mais ces ganglions sont affectés depuis long -temps; ils sont durs , volumineux ; ils font même éprouver des douleurs lancinantes. Dès-lors il n’y a plus à balancer; il faut les enlever, à moins qu’on ne le puisse ; car, en les laissant, il est cà présumer que leur état maladif fera des progrès bien plus considérables après qu’avant l’opération. On fera donc une incision longitudinale ou cruciale ; si besoin est, on mettra à découvert les ganglions les plus voisins de la tumeur , en partant de l’angle supérieur delà solution de continuité. Dès que ces ganglions seront découverts à la faveur d’une érigne , et mieux encore avec les doigts de la main gauche, on les saisira , on les soulèvera ; et avec le manche d’un scalpel, avec les ongles ou avec le bistouri, on les détachera des parties environnantes ; on liera les artères, et la plaie rentrera dans la condition de celle qui résulterait de l’opération précédemment décrite. Maintenant on veut enlever les ganglions du creux de l’aisselle, après les avoir mis à nu. M. le professeur Dupuytren déchire avec les doigts le tissu cellulaire qui unit les parties entre elles; les ganglions, préalablement saisis avec une érigne double, ne tiennent plus que par quelques nerfs et par des vaisseaux plus volumineux que de coutume. Si l’on coupe de suite ces vaisseaux et ces nerfs, on s’expose à avoir une hémorrhagie fort inquiétante, que le plus souvent on ne pourra arrêter par la ligature. Il conseille donc de faire la ligature médiate de ces vaisseaux au-dessus des ganglions qu’on va emporter, et ensuite de faire une section entre la ligature et les ganglions; les vaisseaux se rétractent bien toujours; mais ils sont liés, et on n’a plus rien à craindre du côté de l'hémorrhagie. Ce même professeur a l’habitude, quand il s'agit d’enlever des ganglions qui sont placés dans le creux de l’aisselle, près du plexus et. des vaisseaux axillaires, à mesure qu’il détache les ganglions , de faire soutenir par un ou deux doigts d’un aide les vaisseaux et le plexus, afin que ces parties ne soient pas détachées ou décollées

Si une portion du grand pectoral était malade , on devrait également la retrancher de l’économie ; car, en se comportant autrement, on laisserait un noyau d’où la maladie ne tarderait pas à marcher pour devenir plus redoutable qu’auparavant.

Une , deux, trois côtes sont affectées : les plus habiles opérateurs se contentaient de les ruginer ; et si la maladie était plus avancée , ils en restaient là, ils regardaient l’affection comme au-dessus des ressources de l’art. Mais un fait que je vais rapporter vint jeter de nouvelles lumières sur ce point de la science. M. Michelon , officier de santé à Nemours , se présenta chez M. le professeur Richerand; il portait depuis trois ans sur la région du cœur une tumeur cancéreuse , dont un chirurgien du voisinage le débarrassa : à la levée du premier appareil un fongus sanglant parut au centre de la plaie; la cautérisation pratiquée à chaque pansement ne l’empêchait pas de faire des progrès. Une seconde opération est faite , on enlève ce fongus , on met les côtes à découvert, ainsi que la plèvre; de nouvelles fongosités se développent, on cautérise à chaque pansement , la maladie fait de nouveaux progrès; le malade est au désespoir. Cependant la réputation de M. le professeur Richerand lui donne du courage ; il vient à Paris , et il fut convenu que l’on enlèverait les portions de plèvre et de côte malades , d’où l’on pensait que le cancer avait pris originairement naissance. L’opération fut heureusement faite le 5i mars 1 8 j 8 , et il n’y eut pas d’hémorrhagie , les artères intercostales que l’on fut obligé d’ouvrir ne fournirent presque pas de sang. La plaie fut pansée à plat , et recouverte d’abord par une large compresse fenêtrée enduite de cérat : pendant les douze premières heures qui suivirent l’opération; l’anxiété était extrême ; le malade passa la nuit sur son séant. Tout alla fort bien jusqu’au vingt-unième jour, et à cette époque il ne s’agissait plus que d une plaie simple , marchant vers sa guérison. Le malade fait une course fort longue dans Paris ; et , malgré les avis de M. Richerand , revient chez lui très-content;

1 panse lui -même sa plaie. La cicatrice était sur le point d’être coin-

plète, quand un matin (quinze jours après son arrivée chez lui ) , le chirurgien de Nemours voit sa plaie couverte de bourgeons charnus d’un aspect douteux; il revient à Paris , revoit M. Richerand j la maladie se reproduit, et la mort arrive au bout de trois mois. On ne peut disconvenir que cette opération, pour ce qui est relatif à la résection des côtes et à l’ablation de la portion de plèvre malades , n’ait eu un plein succès ; néanmoins M. Richerand dit que l’on pourrait pratiquer la résection des côtes pour toute autre maladie qu’un cancer , et qu’il ne faudrait suivre son exemple , pour une affection cancéreuse, que dans le cas où l’on aurait cà soigner un malade qui connaîtrait parfaitement son état , et qui serait disposé à tout braver pour éloigner la perspective d’une mort certaine.

Il me reste à indiquer de quelle manière on doit faire le pansement : l’opération est terminée, les artères sont liées , le sang ne coule plus , la malade doit être portée dans son lit. On ne mettra qu’une compresse fenêtrée enduite de cérat sur la solution de continuité, et la malade restera pendant une heure dans cette position avant d’achever le pansement; ce conseil est donné par M. Dupuytren , qui a remarqué que les artères d’un petit calibre se retractent d’abord, que l’opérateur ne peut les lier ; que, peu après l’opération, ces vaisseaux se relâchent, se montrent et donnent du sang : on les lie alors, et l’on n’est plus exposé à avoir une hémorrhagie. M. Lisfranc ajoute que, dans les cas où l’on veut réunir par première intention, il faut attendre deux ou trois heures avant de faire le pansement: en effet, les petits vaisseaux étant liés , de la sérosité remplace le sang qui suintait par la plaie; on éponge, et de cette manière on n’aura jamais entre les lèvres de la plaie un caillot qui fait office de corps étranger, et qui s’oppose à la réunion par première intention.

Si l’on a pratiqué une déperdition de substance large, et telle que l’on ne puisse affronter les bords de la solution de continuité, il faudra rapprocher autant que possible; car la nature aura d’autant moins à faire, que vous diminuerez davantage l’étendue de la plaie. On réu-

nira par première intention toutes les fois qu’on le pourra: n’attendez pas, comme quelques-uns le font, deux ou trois jours pour rapprocher les bords de la solution de continuité; vous les verriez alors enflammés , adhérens aux parties soujacentes ; et si vous vouliez les mettre en contact, vous ne le pourriez plus; dans ce cas, Tunique ressource serait de disséquer le pourtour de la plaie , il deviendrait alors facile de réunir; mais , je le demande, à quoi bon attendre, si Ton veut réunir; est -ce pour se donner le plaisir de pratiquer une nouvelle opération?

Les parties rapprochées seront maintenues au moyen de bandelettes agglutinatîves d’un pied d’étendue, larges de trois ou quatre lignes, plus étroites dans leur milieu, et placées de manière à laisser entre elles de légers intervalles à la faveur desquels le peu de sérosité qui sera fourni par la plaie pourra être rejeté au-dehors ; par-dessus de la charpie, des compresses longuettes placées en sautoir, et un bandage fabriqué avec une longue bande ; le bras malade sera soutenu par la bande et rapproché du tronc ; par-dessus le tout, un bandage de corps : s’il existait une large déperdition de substance, et qu’il fût impossible de rapprocher complètement, on panserait à plat, et de la même manière que les plaies qui suppurent.

Ici se présente l’occasion de parler d’une idée fort ingénieuse de M. Lisfranc y qui donne le conseil, cité plus haut, de disséquer le pourtour de la solution de continuité, dans le cas où Ton voudrait en rapprocher les bords qui auraient été laissés écartés , qui seraient enflammés , adhérens. On rencontre quelquefois dans le monde de jeunes personnes qui portent, sur des endroits habituellement découverts, comme, par exemple, le cou, d’anciennes cicatrices assez larges, mais superficielles, provenant d’anciens dépôts que Ton a laissés ouvrir spontanément. Ces jeunes personnes voudraient s’en débarrasser; alors on examinera si la peau qui est mobile Test suffisamment pour obtenir le rapprochement des deux lèvres d’une solution de

continuité qui resterait après l'ablation de tout le tissu qui forme la cicatrice: lorsqu’on voit que cela est possible, on cerne celte cicatrice de la même manière qu’on le ferait pour une tumeur, par deux incisions semi -elliptiques , se réunissant par leurs extrémités, et assez longues pour donner à la plaie une forme allongée. On rapproche ensuite les parties après avoir lié les vaisseaux que l’on aura ouverts, et on panse comme dans les cas où l’on veut réunir par première intention; de cette manière on obtient une cicatrice linéaire exempte de ditlormité, et qui se perd dans les plis de la peau.

Le précepte de disséquer les bords de la solution de continuité est encore applicable aux cas des plaies récentes de la face et du front , dans lesquels ou ne pourrait pas tout-à-fait obtenir, sans la dissection, un contact immédiat.

Circa puris generationes , dolores et febres magis acciduut , quàm ipso facto. Sect. 2 , aph. 47.

Ubi in febre non intermittente difficultas spirandi et delirium fît, lelhale. Sect. 4 > aph. 5o.

Vulneri convulsio superveniens , lelhale. Sect . 5 } aph. 2.

Sanguine multo effuso , convulsio aut singultus superveniens 7 malum. Ibid. , aph. 3.

A pleuritide peripneumonia , malum. Sect. 7, aph. 11.

Ex morbo diuturno alvi defluxus , malum. Sect. 8 3 aph. 5.

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