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notre avis, le pneumothorax artificiel est une méthode d'efficacité incertaine si elle n’est associée pendant un très long temps à la cure hygiéno-diététique.Les grippes saisonnières constituent également un péril certain, en particulier pour les porteurs de lésions ouvertes.

Mais à notre avis, la cause efficiente de la plupart des bilatéralisations tardives réside dans la permanence d’une expectoration bacillifère. L’exploration des voies aériennes au moyen de substances opaques aux rayons X, a montré le mécanisme et la fréquence des embolies bronchiques comme mode d'extension de la phtisie chronique ; cette voie de propagation, soupçonnée jadis par nos devanciers, est affirmée actuellement par de nombreux travaux anatomo-cliniques. Elle nous paraît recevoir une nouvelle confirmation dans l’étude des processus de bilatéralisation au cours du pneumothorax artificiel.

L’élude statistique à laquelle nous nous sommes livrés nous a montré que le pourcentage des bilatéralisatious s'élevait à 54 % chez les cracheurs de bacilles, et s’abaissait à 9,5 % chez les malades présentant une bacilloscopie constamment négative.

Ces chiffres, en désaccord avec certains documents publiés antérieurement, sont donnés ici à titre d’indication ; il serait précieux de connaître sur ce point la réponse des archives des services hospitaliers spécialisés et des dispensaires.

4 Les deux indications principales du pneumothorax artificiel double sont : d’une part, la bilatéralisation des

lésions au cours du pneumothorax unilatéral, et, d'auiré part, le développement dans les poumons de processus évolutifs bilatéraux d'emb'ée,

En principe, le pneumothorax artificiel, bilatéral et simultané est destiné à combattre les processus sy métriques qui ont pour caractères d'être récents, évolutifs et encore localisés. Nous avons insisté sur le problème redoutable que posent dans la pratique les bilatéralisations {ardives. Le dépouillement de nombreuses observations et quelques faits d'observation personnelle, nous font croire que l’abandon d’un pneumothorax efficace est une manœuvre des plus risquées, même si le collapsus à été maintenu pendant plusi£urs années. Malgré sa difficulté technique, le pneumothorax double et simultané peut trouver dans ces cas une indication hautement justifiée.

La bilatéralisation au cours du pneumothorax artificiel revêt deux aspects cliniques différents : la bilaléralisation aiguë ella bilatéralisation lente. Dans les deux cas, on peut espérer la régression in silu des nouveaux foyers par la seule cure de repos. Cette éventualité n'est pas rare. Par contre, l'apparition radiologique, au cours des symétrisations aiguës ou lentes, d’une image annulaire, permet d'affirmer l'existence de processus évolulifs graves qui ne rélrocéderont pas. L’indication opératoire locale est formelle, et on mettra toutes les chances de son côlé en opérant de très bonne heure.

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Le dépistage précoce de lésions évolutives dans Île poumon opposé, réside principalement dans la surveillance radiologique systématique de tout porteur de pneumothorax. Il y a souvent dissociation entre les signes radiologiques d’aggravation et les signes généraux. La comparaison de clichés pris en série prend alors une valeur diagnostique précoce considérable.

La lobite bilatérale récente constitue l’indication type du double pneumothorax dans les formes étendues d'emblée aux deux poumons. Cette forme clinique est rare. Nous lui devons nos deux meilleurs résultats. En dehors de ces deux cas, nous pensons que la double insufflation des plèvres reste la seule chance de salut en présence de certains processus bilatéraux évolutifs, mais encore localisés, dont la marche extensive équi-

vaut à un arrêt de mort à brève échéance.

5° Le pneumothorax artificiel, bilatéral et simultané n'est pas une intervention de haute gravité intrinsèque. Sur les 19 interventions relatées dans notre travail, il n’y a eu à déplorer aucun incident opératoire.

Les incidents de cure qui peuvent survenir ne présentent pas non plus une gravité exceptionnelle du fait du décollement simullané des plèvres: Aucune des complications qui se sont succédé n’a entraîné la mort du malade : les six décès enregistrés. sont dus à l’activité évolutive des foyers pulmonaires ou à l'extension de l'infection aux autres organes (larynx, intestin), Le

double collapsus s’est montré parfois inefficace, mais f) jamais aggravant.

6° Lesyndrôme commun à toutes les complications du preumothorax double et simultané est l’'anoxémie dont la dyspnée constitue l'élément principal. Celle-ci peut ne pas se manifester chez des malades soumis à un repos permanent. L’anoxémie se traduit alors par un ensemble symptômatique particulier très important à connaître pour la conduite de la cure, car il peut apparaître en dehors de toute complication : amaigrissement, asthénie, insomnie, troubles digestifs. Il existe dans la pratique des différences individuelles considérables, chaque malade présentant en quelque sorte un « seuil collapsothérapique limite ».

7 La complication la plus redoutable de ;a collapsothérapie bilatérale est la perforation pleuro-pulmonaire précoce, la fissuration alvéolo-pleurale. Cet accident n’est nullement l’apanage du pneumothorax double simullané et sa fréquence nous parait très relative puisque sur dix-neuf observalions nous n’en avons enregistré aucun cas. Il s'observe quelquefois au cours du pneumothorax arlificiel, mais sa syÿmplomatologie est le plus souvent fruste en raison du rôle vicariani du poumon congénère.

Lorsque ce dernier est en élat de collapsus (même partiel électif), la brusque diminution du champ d’hémalose qui succède à la perforation détermine des accidents d’anoxémie aiguë. La gravité extrême de cette

complication nous paraît devoir être partiellement alténuée par l’électivité du premier pneumothorax.

La perforation pleuro-pulmonaire est un accident presque loujours précoce, indiscutablement lié dans certains cas à un traumatisme du poumon par l'aiguille ou par le trocart. Sa meilleure prophylaxie nous paraît résider dans une technique rigoureusement prudente des insufflations. Le repérage radiologique du poumon en est le premier temps obligatoire, et il faut considérer comme sans valeur l’examen radiologique qui ne précède pas immédiatement la ponction insufflatrice.

8° On peut observer au cours du double pneumothorax des poussées évolutives dans un des poumons collabés. Ces poussées se produisent, soit au niveau d’anciennes lésions incomplètement rétractées, soit dans un terriloire pulmonaire jusqu'alors indemne. Nous ne pensons pas que l'électivité soit une cause favorisante de cette complication.

9° Les pleurésies observées par nous au cours du pneumothorax double ont affecté l’une ou l'autre plèvre, ou les deux siimullanément. Le double épanchement pleural a été relativement bien supporté, et il n’y a pas eu lieu d'intervenir par ponction. Des soustractions répétées de gaz ont permis aux malades de récupérer un champ d’hématose suffisant.

Ces pleurésies nous ont paru remarquables par leur tendance très précoce et très rapide à organiser des processus symphysaires des bases. Dans certains cas, nous

n'hésitons pas à qualifier ces processus plastiques de providentiels, car les parties saines, les bases le plus souvent, reviennent à la paroi les premièreset permettent une récupération définitive du parenchyme utile jusque-là collabé. L'arrêt de la symphyse et le maintien du collapsus lésionnel peuvent exiger, suivant le cas, la mise en œuvre d’un oléothorax compressif secondaire,

10° Il serait nécessaire d'envisager dès maintenant la création de techniques nouvelles permettant d'obtenir, non plus seulement des rétractions, mais bien des symphyses et des compressions électives, de manière à uliliser de façon rationnelle ces processus adhérentiels favorables qui ne sont pas encore sortis du domaine de la pathologie.

11° L’'infinie complexité topographique des lésions tuberculeuses du poumon, l'extrême fréquence des réactions pleurales symphysaires, montrent que ce ne peut être dans l'utilisation d’un seul procédé que l’on aboutira à des résultats valables. L'association de diverses techniques sera souvent indispensable pour compléter le bénéfice d’une première intervention.

Le pneumothorax artificiel, bilatéral et simultané ne saurait, pour les raisons qui précèdent, être dans tous les cas envisagé comme un procédé valable en soi. Il est rare que l’on puisse aboutir,au moyen de la double insufflation des plèvres, à un collapsus vraiment efficace. Des remaniements ultérieurs seront nécessaires dans la plupart des cas ; aussi ne présentons-nous pas ces observa-

tions au titre de résultats acquis et définitifs. Néanmoins, le fait d’avoir obtenu, dans des cas désespérés, des survies qui dépassent chez trois de nos malades, 22, 24 et 28 mois, nous semble un résultat des plus encourageants, et nous pensons que la proportion des guérisons s’accroîtra lorsque le dépistage précoce des bilatéralisations permettra d'intervenir en temps opportun.

12° L'avenir de la phtisiologie nous parait résider dans la collapsothérapie combinée, groupant : le pneumothorax artificiel dans ses différentes modalités, loléothorax, la phrénicectomie, la thoracoplastie extra-pleurale, sans préjudice d’autres procédés dont certains travaux actuels font espérer la prochaine réalisation.

Vu, le Doyen, Vu, le Président, H. ROGER, LÉON BERNARD.

Vu et permis d'imprimer ;

Le Recteur de l'Académie de Paris, CHARLY