CHAPITRE PREMIER

POSITION DU SUJET. NOTION D'ŒDÈME AIGU « PUR » ET D'ŒDÈME AIGU « INTRIQUÉ »

L’æœdème est une réaction tissulaire banale et fréquente. L'augmentation plus ou moins considérable du liquide interstitiel qui baigne normalement tous les tissus et constitue, suivant l'expression d’Achard, un véritable système lacunaire, n’est pas seulement quantitative, elle est souvent aussi qualitative, l'examen chimique et surtout bactériologique du liquide d’œdème pouvant apporter des arguments de fait en faveur de tel ou tel mécanisme de production.

La localisation électivement pancréatique et péri-pancréatique par diffusion dans les espaces celluleux qui entourent la glande a été peu étudiée. Elle mérite pourtant de l’être car l’œdème viscéral aigu limité à la région pancréatique doit à priori, quelle que soit son origine, se présenter avec un cachet tout particulier en raison de la situation anatomique du pancréas et de sa physielogie complexe.

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Profondément située, la lésion pourra passer inaperçue à l’exploration trop sommaire de la cavité abdominale, au cours d’une laparotomie pour syndrome aigu grave. Quelques laparotomtes” blanches sont probablement imputables à la discrétion anatomique du fait, contrastant avec la violence des symptômes.

D'autre part infiltrant le pancréas dont on n’imagine jamais assez la complexité anatomique et la complexité physiologique, l’ædème aura des retentissements cliniques variables.

Ses causes sont vraisemblablement multiples, souvent malaisées à mettre en évidence.

Pourquoi n’évoquer que lhabituel retentissement sur le pancréas des lésions hépato-biliaires et des lésions gastroduodénales, alors que le plexus solaire est en connexion si proche avec la glande, alors que les vaisseaux pancréatiques et péripancréatiques font partie intégrante d’un système vasculaire à origine ou destinée plus lointaines.

Pourquoi s’acharner à admettre une origine bilhiaire quasi-systématique, alors que parfois les voies bihaires sont absolument normales, et que lexplication doit être cherchée ailleurs ?

Les agents mécaniques, physiques, chimiques n’agissent peut-être pas par eux-mêmes, mais par leur retentissement sur le système vaso-moteur dont les perturbations seraient en définitive à l’origine des lésions. Ces réactions vasomotrices peuvent entraîner une vasodilatation active (œdème aigu inflammatoire, œdème aigu angioneurotique) ou passive (œdème aigu de cause circulatoire). La localisation élective sur le territoire pancréatique de cette infiltration œdémateuse trouverait son explication dans les multiples connexions nerveuses de la glande, au niveau de la région cæliaque de Luschka.

L'élément déclenchant de lœdème peut done & priori être physiologiquement très différent suivant les cas.

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Resterait à adapter à la clinique humaine ce que lexpérience démontre possible, et ce n'est point toujours facile.

Ainsi l’œdème pancréatique en tant qu'œdème viscéral aigu circonserit, se présente comme un sujet d'étude beaucoup moins étroit qu'on ne pourrait de prime abord le supposer. Îl soulève même des problèmes de pathologie générale que seuls de nouveaux documents cliniques et expérimentaux permettront d'éclairer.

Parfois, l'œdème pancréatique est la seule lésion nettement visible à l'œil nu. Il est à l’état de pureté. Cet œædème aigu pur peut le rester ou tout au moins il est possible de supposer qu'il le reste, aucun signe évolutif nouveau ne traduisant l'apparition secondaire d’une autre lésion.

Plus souvent, l’œdème pancréatique est associé à d’autres lésions. Il n’est alors au point de vue diagnostic qu’un épiphénomène, net sans doute et non négligeable, mais rien de plus. C’est l’œdème aigu intriqué. Mais 1l y aura lieu de se demander si son existence ne peut influer sur l’évolution des lésions auquel 1l est surajouté.

C’est l’ædème pur qui pose les problèmes pathogéniques et thérapeutiques les plus ardus. Lorsqu'il n'existe que lui, on ne sait quelle sera son évolution et on ignore le meilleur moyen de la rendre bénigne. Il est d’ailleurs le plus rare. Sur les quarante-deux observations que nous avons étudiées, nous l’avons trouvé quinze fois à l’état de pureté macroscopique : deux cas de Zœæpfel, un cas de Leveuf, un cas de Brugeas, un cas de Gignoux, un cas de Kerschner, un cas de Witt Stetten, un cas de Chifoliau, un cas de Vergoz, un cas de Villard, un cas de Tuffier, un cas de Barthélemy, un cas de Guimbellot, un cas de Moulonguet, un cas de Raoul Monod et R. Couvelarre.

L’ædème aigu pur à l’œil nu ne l’est pas toujours histologiquement. L'examen de biopsies pancréatiques faites sur

le vivant, ou l'examen de pièces expérimentales, le démontre clairement. Nous aurons à revenir longuement sur ces faits.

Nous garderons comme définition de l’œdème aigu pur celle toute empirique mais de grand intérêt opératoire où le chirurgien trouve, au cours d’une exploration de l'abdomen ou de l’arrière cavité des épiploons,, comme seule et unique lésion appréciable, une infiltration œdémateuse aiguë du pancréas, quelquefois un peu de liquide séreux épanché, souvent une diffusion de l’æœdème dans les mésos péritonéaux voisins qu'il distend.