C. — ÉTUDE SÉMÉIOLOGIQUE

19 Analvse des signes fournis par lexamen clinique.

Le tableau clinique de la pancréatite aiguë hémorragique a été remarquablement fixé par l’école française. Nous nous proposons seulement d’analyser objectivement quelques symptômes primordiaux, dans le but de rechercher, soit un parallélisme du syndrome œdème aigu avec la pancréatite aiguë hémorragique, soit au contraire la démonstration d’une spécificité clinique de l'infiltration œdémateuse pure.

a) Le mode de début. — Il se fit toujours par une erise douloureuse abdominale atroce, dont 1l est intéressant de noter quelques particularités. Sept fois sur quarante-deux cas, la crise débuta en période digestive. L'influence du repas, élément déeclanchant, est un fait classique, au cours des pancréatites aiguës. Une fois seulement, chez le malade de Chifoliau, Pabsorption d'aliments eut un rôle calmant, ilest vrai temporaire, le repas suivant précédant de peu Papparition d’une nouvelle crise douloureuse plus sévère que la première.

Dix-neuf fois sur quarante-deux cas, la douleur fut d’emblée atroce, atteignant en quelques secondes une acuité extraordinaire.

Vingt et une fois, 1l existe des phénomènes prémonitoires, de petites crises douloureuses, cédant spontanément, complétement ou incomplétement, pour reprendre plus vives et s’exagérer progressivement.

Trois fois, on retrouve dans les antécédents une interven-

tion chirurgicale antérieure : deux fois, sur les voies biliaires (Kerschner), une fois sans que la cause fut opératoirement découverte, (péritonite », écrit Mannheim, qui devait être déjà une poussée œdémateuse ayant passé inaperçue même à l'opération.

Plus intéressant encore est de noter la possibilité, dès le début, d’une évolution désordonnée par à-coups successifs, violents, spontanément atténués. Douleurs atroces, suivies d’un arrêt brusque, puis reprise aussi violente des douleurs. Zoepfel, de Witt Stetten. Butureanu et Chipail, Chifoliau et plus nettement que tous Brugeas ont insisté sur le caractère déconcertant des phénomènes douloureux.

L'étude du mode de début permet déjà de mettre en vedette la notion d’un « phénomène explosif », parfois égal à lui-même, parfois explosif à poussées successives rapprochées ; soit d’un phénomène brusque sans doute, mais moins franchement, et donnant l'impression d’une lésion progressivement aggravée.

Tous deux sont également fréquents ou presque.

La physiologie sera peut-être susceptible d'expliquer ces différences, et la pathogénie, d’en tirer des arguments.

b) La douleur. — La caractéristique de la douleur, ici comme dans toute pancréatite aiguë, est avant tout sa violence terrible que la morphine ne calme pas ou ne fait qu'atténuer temporairement.

Le malade de Witt Stetten reçut cinq injections de morphine sans soulagement vrai.

Le siège fut le plus souvent épigastrique, ou bien parfois au niveau du flanc droit. Lorsque les irradiations existent, elles furent presque toujours postérieures, dans les reins, vers l’angle costo-vertébral, soit vers la gauche comme le note très Justement Mavo-Robson dans la pancréatite aiguë, soit vers la droite.

D’autres fois, l’irradiation est haute, scapulaire ou inter-

Roger Couvelaire 8 [=]

scapulaire, et le malade croirait à une nouvelle crise de coliques hépatiques, si elle ne résistait aux doses les plus fortes de morphine.

c) L'état général. — Il est si alarmant, que c’est souvent sans diagnostic très précis, et par crainte de passer à côté d’une lésion sévère, mais chirurgicalement curable, qu’une laparotomie est pratiquée d'urgence. Tuflier trouve son malade moribond et refuse d'intervenir d'emblée, le croyant voué à une mort certaine sur la table d'opération. La plupart des observations signalent un état de collapsus inquiétant : les traits sont altérés, le malade ne cesse de se plaindre, et est épuisé par d’incessants efforts de vomissement. Nous avons retrouvé une fois, avec une extrême netteté, l’état de désorientation intellectuelle sur lequel Desplas a insisté.

La pâleur du visage est frappante. Dans neuf cas,ilexistait une cyanose des lèvres ou des extrémités, ou même de l’abdomen, sous forme de marbrures violettes.

La température n’est pas notée dans toutes les observations. En règle, elle fut normale ou subnormale, rarement au-dessus de 380 (Villard, Auvray) ou oscillante (Moulonguet)

Le pouls fut presque constamment accéléré et même incomptable. Trois fois 1l était normal ; quatre fois enfin il était ralenti. Il importe d’insister sur ce ralentissement de pouls. Le phénomène était d’une netteté étonnante, dans le cas de Kreiner (pouls à 54), dans celui de Mannheim (pouls à 52, invariablement ralenti pendant toute l’évolution de la erise douleureuse aiguë), dans celui de Banzet. Dans le cas de Raoul Monod et R. Couvelaire, pouls à 52, alors que le rythme normal des pulsations de cette malade est de 80, comme nous l’apprîimes ultérieurement, par des prises biquotüifiennes du pouls radial.

Il importe 1c1, sans vouloir linterpréter, de noter le phé-

nomène.

d) Etat de l'abdomen et de la paroi abdominale. — De nombreux documents permettent de juger rétrospectivement les rapports de l’œdème aigu pancréatique et l’état de la paroi abdominale. Presque toutes les observations (Al sur 42) signalent cet état avec d'autant plus de précision que l'erreur de diagnostic du chirurgien est bien souvent excusable grâce à lui.

Toutes malheureusement ne notent pas avec une égale précision l’état simultané de la paroi abdominale, de la rese piration abdomunale, de la défense pariétale, de lhyperestésie cutanée. Laissant de côté l’absence ou la présence de tâches marbrées abdominales, du signe bleu de l’ombilic, nous diviserons les quarante et une observations en quatre types purement séméiologiques, mais d'importance pratique véritable.

19 La paroi abdonunale est sensible à la palpation, et c'est tout.

Sept cas sur quarante et une observations (Zoepfel 2, Irvin Abell1, Bernhard, de Witt Stetten, Tuflier, Gautier 1, René Bloch).

La paroi abdominale respire normalement ou presque. La défense antalgique est légère ou nulle. Seul le point douloureux provoqué est franc, généralement épigastrique, quelquefois plus postérieur ou bien dans le flanc droit. Seule de son espèce, l'observation 2 de Gautier signale ce fait unique : abdomen souple et indolore.

20 F/abdomen est météorisé, avec ou sans tension, mais sans défense musculaire.

Onze cas sur quarante et une observations (Zæpfel 1 et 3, Kerschner 2, Kreiner, Villard 1 et 2, Desplas et Ebrard, Barthélemy, Leveuf et Hillemant, Brugeas, Raoul Monod et R. Couvelaire).

Le météorisme est quelquefois global, léger et réguler,

rl

quelquefois asymétrique ou intermittent. En règle, 1l est localisé à la région épigastrique qui forme une voussure transversale plus ou moins apparente. Dans deux cas, à ce météorisme s’ajoutait la perception d’une défense musculaire légère, mais passant si sûrement au second plan que nous avons cru devoir ne pas ranger ces deux observations (Leveuf et Hillemant, R. Monod et R. Couvelaire) dans le groupe suivant.

30 La défense musculaire de la paroi abdominale. Trois cas, sur quarante et une observations. (Irvin Abell 1, Laduron, Gignoux).

Ici, la défense pariétale est seule signalée, sans météorisme, sans contracture vraie, deux fois localisée à l’épigastre, une fois à l’hypocondre droit.

40 La contracture vraie de la paroi abdominale : le ventre de bois.

Voici une constatation fréquente, paradoxale en apparence, car 1l est unanimement admis que la pancréatite aiguë hémorragique a pour caractère ordinaire un abdomen mou, légèrement ballonné, sans contracture pariétale vraie (Desplas). Cette pauvreté habituelle des signes physiques est bien mise en valeur par Mondor qui y voit, par sa discordance, avec l'intensité des douleurs et le caractère alarmant de l’état général, un des meilleurs arguments cliniques en faveur de la pancréatite aiguë hémorragique.

La contracture est expressément signalée dans dix-sept cas sur quarante et un (Zœpfel 4, Irvin Abell 4, Mannheim, Lucchese, Butureanu et Chipal, Leveuf, Okinezye, Guimbellot, Chifoliau, Soupault, Gautier 2, Vergoz, Moulonguet, Férey, Razemon et Lambret, Banzet, R. Couvelaire).

C’est une proportion importante, nettement supérieure à celle de lhabituelle pancréatite aiguë hémorragique et nécrosante. Faut-il v voir un signe distinctif franc ?

Faut-il en faire un élément séméiologique propre à l’æœdème aigu ?

Les faits apportés sembleraient tout au moins le prouver. Il s’en faut d’ailleurs qu’elle soit toujours égale à elle-même dans son siège, dans son type et dans son évolution.

Elle est en général sus-ombihicale et plus spécifiquement épigastrique, le reste de l’abdomen étant dépressible ou peu s’en faut.

Une fois seulement, elle s’étendait à tout l’abdomen, ventre de bois typique (Guimbellot), comme on le voit dans les perforations d'organes creux sous-jacents.

Son type est franc et ne doit pas prêter à discussion. Tous les auteurs qui la signalent disent bien qu’elle est «de bois », ou qu'il s’agit d’une contracture violente. On ne peut donc s’imaginer qu'aussi nettement décrite, 1l se soit agi d’une simple défense musculaire. Il y avait sûrement plus. Okinezye écrit d’ailleurs : «je dis contracture, car c'est une tension involontaire et permanente». L’immobilité respiratoire allant de pair avec elle n’est notée que cinq fois (Lucchese, Okinezyc, Moulonguet, Razemon, R. Couvelaire). Au contraire, chez le malade de Leveuf, la respiration abdominale était conservée. Chifoliau remarque sa disparition sous anesthésie générale.

Et son évolution ? Elle est variable aussi, et l’on ne peut à coup sûr en faire un signe fugitif et précoce disparaissant vite lorsque les phénomènes d'intoxication générale et de collapsus prennent une allure alarmante.

Sans doute fut-elle régressive dans quelques cas ; encore faut-il peut-être faire jouer un rôle à la simple laparotomie dans sa disparition. Elle fut nettement progressive dans le cas de Soupault : défense musculaire épigastrique d’abord, puis au bout de deux heures ventre presque de bois, créant la conviction d’une perforation viscérale et ne permettant plus de temporiser.

Peut-on la considérer comme en rapport certain avec

le liquide épanché, dont la stérilité est fréquente, mais la toxicité connue ? [ci encore, des arguments contradictoires. Le malade de Banzet avait un épanchement péritonéal abondant et une coñtracture abdominale franche ; celui de R. Couvelaire, un épanchement infime et une contracture épigastrique non moins nette. Ne faut-il pas plutôt, pour l'expliquer, voir dans le cas particulier d’ædème aigu du pancréas l’importance d’action du système nerveux : réflexe à point de départ viscéral et à destinée parétale, réflexe viscéro-pariétal, comme le veut Mackensie. Sa disparition sous anesthésie générale, comme après l’ouverture de la cavité péritonéale serait en faveur de cette hypothèse.

Quoi qu'il en soit et quelque intéressante que puisse être l’interprétation physiologique du fait. la conclusion est nette : la contracture de la paroi abdominale, contracture vraie, est relativement fréquente au cours de l’évolution d’un œdème aigu du pancréas, qu’elle existe seule ou associée à la disparition de la respiration abdominale ou à l’hyperesthésie cutanée.

Jamais nous n’avons retrouvé, dans les observations étudiées, le signe qu’a déerit le professeur Delbet : battements aortiques d’une intensité anormale et perçus sur une grande largeur transversale, au niveau de lépigastre. Et pourtant cette sensation qu'il considère comme provoquée par la transmission des battements aortiques à travers un pancréas anormalement tuméfié, cadre très bien avec l’infiltration œdémateuse de l'organe. Bien des diagnosties de pancréatites cliniquement atténuées ne correspondent peut-être qu’à des poussées œdémateuses. Il manque malheureusement le contrôle essentiel : la laparotomie, pour changer cette hypothèse en certitude.

Jamais non plus l'hyperesthésie cutanée signalée par Katsch dans la zone dite de Head, transversalement étendue

de lombilie aux trois dernières côtes gauches, n’a semblé aux observateurs digne d’être notée comme un signe de valeur.

e) L'ictère. — 1 est spécifié dix fois sur quarante-deux cas (Zæpfel ?, 2, 3, Irvin Abell 2 et 3, Kerschner 3, Villard 1 et 2, Auvrav, Moulonguet).

On le comprendrait mal en tant que signe d’une atteinte ædémateuse aiguë du pancréas. Il était surtout le test d'une atteimte antérieure des voies biliaires, du foie ou du pancréas. Généralement léger, subictère plus qu'ictère frane, il n'eut aucune signification pronostique. Les dix cas où 1l existait guérirent sans incident.

2° Groupement des symptômes

L'étude séméiologique du malade fournit des renseignements que nous avons analysés un à un, mais qui en pratique ne sont pas aussi épars, et constituent par leur groupement trois types cliniques très différents.

Ou bien, il s’agit d’une atteinte très nette et sévère des voies biliaires, en poussée infectieuse aiguë ou subaiguë, et l’œdème pancréatique ne sera découvert qu’opératoirement, on peut dire « par surcroît. »

Ou bien, il s’agit d’un syndrome abdominal aigu ou suraigu, posant le problème immédiat d’une laparotomue d'urgence, avec bien souvent un diagnostic incertain ou erroné, avec quelquefois un diagnostic probable d’atteinte pancréatique aiguë.

Ou bien enfin, il s’agit d’une reprise d’accidents douloureux aigus chez un malade ayant antérieurement subi une intervention chirurgicale sur les voies biliaires. L'idée légitime d’une poussée d’angiocholite, d’un calcul oublié ne doit pas faire passer au deuxième plan l’éventualité assez fréquente de l'atteinte pancréatique œdémateuse ou non.