ANATOMIE PATHOLOGIQUE

D’après l'ordre établi dans nos observations, il est évident que leurs deux premiers genres vont nous fournir presque à eux seuls les éléments de ce paragraphe ; cependant notre troisième genre 185S. — Dupont. 5

de faits pourra aussi nous donner certains détails que nous ne devons pas laisser de côté.

L’étude anatomique de la tumeur qui nous occupe peut se réduire à celle de quatre points principaux, savoir: t°le siège, 2° la nature des parois de la tumeur ; 3° la nature de son contenu , et enfin 4° les modes de communication de la poche extérieure au crâne avec la circulation veineuse intra-crânienne.

1° Siège anatomique de la tumeur. Le moins fréquent est celui démontré par les observations 3 et 6, ou entre le péricrâne et les os mêmes du crâne. Cette dernière observation nous montre qu’outre la tumeur extérieure, il pourrait se rencontrer en même temps une poche intérieure au crâne, poche formée par la face interne des os d’un côté et de l’autre par la dure-mère décollée dans une certaine étendue. Une pareille possibilité ne devra pas être négligée, et nous en ferons ressortir les conséquences dans l’article suivant.

Mais le plus souvent cette tumeur veineuse paraît se rencontrer

entre îç péricrâne et la couche fîbro-musculaire située immédiate-

ment au-dessus. Les observations 1 et 2 nous en donnent la preuve, et dans toutes celles du troisième genre, la tumeur pourrait bien avoir ce siège.

Cependant la tumeur pourrait encore se trouver entre cette couche aponévrotîque et les téguments, bien que ce siège ne soit démontré par aucun fait anatomo-pathologique; il est possible, et suivant nous on ne pourra le connaître d’une façon certaine que dans des nécropsies faites avec beaucoup de soin. L’observation clinique ne saurait à elle seule trancher cette difficulté ; car on ne peut pas de la coloration violacée des téguments, on ne peut, disonsnous, conclure que le sang de la tumeur se trouve immédiatement sous la peau plutôt qu’au-dessous de l’aponévrose crânienne. On conçoit très-bien que dans ce dernier cas, la couche fibreuse intermédiaire au sang et aux téguments soit assez amincie à la longue, pour que la peau offre cette coloration violacée.

2° Nature des parois de la tumeur. Le sang de !a tumeur est contenu dans une cavité à laquelle nous distinguerons deux parois: l’iine externe ou superficielle, correspondant aux parties molles ; l’autre interne ou profonde, correspondant aux parties dures ou osseuses de la région.

Paroi externe. D’après ce que nous avons dit tout à Pheure sur le siège de la tumeur, il résulte que cette paroi externe peut avoir deux constitutions différentes, et bien démontrées par les faits. La première est la moins complexe, c’est quand la paroi se trouve formée par le derme et l’aponévrose crânienne, unis ensemble. Alors ces deux couches pourront être à l’état normal ou altérées au contraire. Si elles sont à l’état normal, les téguments ne paraîtront ni amincis ni violacés. Si elles sont altérées, elles peuvent l’être dans leur texture, leur consistance et leur coloration. Et dans ce dernier cas (obs. 1), à la section de la peau on ne trouve plus ni coussinet graisseux, ni fibres musculaires; le derme raréfié est renforcé par une sorte de feutrage de tissu fibreux lamellaire, très-fin, très-délié. De la couche fibro-museulaire, partent des prolongements fibreux très-ténus, des trabécules, des filaments assez analogues aux petits cordages des valvules du cœur; ces filaments se fixent circulairement au périoste. La peau livide, amincie, semblait prête à laisser exsuder le sang qu’elle recouvrait.

Le second mode de constitution de la paroi offre une plus grande épaisseur et se rencontre quand, outre les deux couches précédentes, elle est formée par le péricrâne soulevé par le liquide de la tumeur obs. 3 et 6). Dans le premier cas (obs. 3), l’aponévrose du crâne était très-épaissie et ramollie au niveau de la petite fontanelle, ses cellules étaient infiltrées d’une lymphe gélatineuse, et l’épaississement se perdait sur les bords de la tumeur sanguine. Dans le second cas (obs. 6), le périoste adhérait aux téguments. 11 se continuait à gauche rvec le tissu fibreux interosseux de la suture sagitale, et, dans le reste de la circonférence de la tumeur, se fixait à la portion osseuse sans aucune particularité digne d’être mentionnée.

3° Paroi interne ou osseuse . — Ce que nous avons à en dire est prévu d’avance par la distinction que nous venons d’établir pour la paroi externe. Ainsi elle sera formée par l’os seul ou par cette paroi osseuse recouverte de son périoste. Mais nous ajouterons que ce périoste a été trouvé très-fin et plus mince que dans les parties voisines, enfin que l’os lui-même se présentera à l’observateur avec les caractères qui lui sont propres suivant les âges des sujets. On sait combien est différent l’aspect extérieur des os du crâne chez l’adulte et chez l’enfant nouveau-né.

Mais nous devons encore ici attirer l’attention sur les pertuis osseux et sur la configuration générale de cette paroi osseuse. L’os sous-jacent à la tumeur peut offrir une ou plusieurs ouvertures. Dans le cas d’une seule ouverture osseuse, on l’a. trouvée de la forme d’une fente (obs. 2) résultant de l’enfoncement d’un fragment d’os dans le sinus longitudinal supérieur, ou encore cette fente était due à l’intervalle non consolidé d’une ancienne fracture (obs. 6). On lui a trouvé aussi une forme circulaire (obs. 10), irrégulièrement étoilée, et dans cet orifice, on ne pouvait introduire le doigt. Dans le cas de plusieurs ouvertures osseuses, on ne pouvait, même à l’autopsie (obs. 1), les constater d’une manière bien évidente à l’œil nu. Il a fallu recourir à l’injection de liquides et de gaz, pour constater que l’os était criblé de pertuis osseux très-fins. D’autres fois ces trous osseux ne sont pas sensibles pour le doigt de l’observateur, mais peuvent le devenir plus tard (obs. 13). Nous avons pu, dans notre cas, sentir quatre orifices bien évidents, et reconnaître qu’il y en avait d’autres que le doigt ne nous accusait d’aucune façon.

Enfin nous devons dire que la configuration extérieure de la table osseuse peut être normale ou modifiée de manière à présenter une dépression générale sensible et correspondant à la tumeur. La limite de la tumeur est accusée par une saillie peu élevée en général, quelquefois même fort douteuse, d’autres fois analogue au rebord osseux des céphalématomes ; enfin il peut ne pas y avoir de rebord limitant la tumeur. Dans le cas que nous avons observé, ce

rebord, peu sensible d’abord, l’est devenu en moins d’une année et tellement manifeste et élevé à la partie antérieure de la tumeur, qu’on pouvait se demander si, dans cette partie de l’os, il ne se serait pas formé un dépôt circonscrit de molécules osseuses , dépôt qui ne se serait pas fait dans les parties osseuses voisines.

Nous avons insisté à dessein sur ce dernier point, parce qu’il nous semble important de montrer, pièces en main, pour ainsi dire, qu’on ne devra pas repousser l’idée d’une communication avec l’intérieur du crâne, par cela setd que le doigt, si attentif qu’il ait été, n’a pu découvrir une dépression et un pertuis dans la table osseuse, les observations 1 et 13 nous le démontrent suffisamment.

De cette étude détaillée des parois de la tumeur, il résulte deux manières d’être de la poche sanguine, mais il y en a une troisième complètement différente, signalée par le fait de M. Bérard , et qui mérite de fixer l’attention. Si on étudie les termes dans lesquels ce cas est rapporté, on reconnaît que cette description paraît être celle d’une dilatation variqueuse d’une veine émissaire des sinus méningiens. Nous devons accepter une possibilité semblable et reconnaître que les parois de la tumeur, ainsi constituée, ne sont plus formées, comme tout à l’heure, par les diverses couches de la voûte du crâne; elles sont constituées par les parois mêmes de la veines , amincies et distendues, pour ainsi dire, pour former une poche anévrysmale de sang veineux. A cette forme particulière, ne pourrait-on pas rattacher le fait de Flint? Cela nous paraît possible; mais les détails mentionnés sont insuffisants pour se prononcer à cet égard d’une façon absolue.

Nous devons faire remarquer qu’outre les deux parois que nous avons distinguées pour cette tumeur, il pourrait s’en rencontrer une troisième paroi plus profondément située et formée par la dure-mère, décollée dans une certaine étendue , comme on le voit dans l’observation 6.

~ 3° Contenu de la tumeur . — Le plus habituellement il est formé

par du sang veineux, fluide, ayant tous les caractères du sang noir vivant, c’est-à-dire faisant partie de la circulation veineuse. Une fois (obs. 12) il a été trouvé vermeil, mais cependant il rougissait davantage à l’air; une autre fois c’était du sang veineux, altéré par la mort de l’enfant, survenue, pendant son séjour intra-utérin, depuis un temps inconnu. Dans ce dernier cas, le sang était de couleur très-sombre, visqueux, et avait une odeur très-fétide.

Mais on peut, outre ce liquide, trouver dans la cavité de la tumeur des éléments solides, sur la nature desquels on n’est pas encore fixé d’une façon suffisante. Cependant on peut dire que ces éléments solides paraissent être ou des fibres de tissu cellulaire condensé, ou même des veinules traversant les os du crâne et reliant ensemble les parois osseuse et cutanée de la tumeur sanguine. Les observations 3, 9 et 11 nous le prouvent soit de visu, soit par l’exploration qui a été pratiquée au moyen d’instruments (canule de trois-quarts et stylet de baleine). Alors la poche n’est plus uniloculaire, elle est aréolaire, cloisonnée en différents sens par ces éléments fibreux ou vasculaires, de manière à être formée de cellules de dimensions variables et communiquant entre elles plus ou moins facilement. / .

Il est arrivé que, post mortem, la tumeur ne contenait plus de sang (obs. 1), et était complètement vide : aussi on ne pouvait plus reproduire la distension qui était cependant si facile à obtenir du vivant du malade en faisant incliner la tête vers le sol ; tandis que (obs. 6) la poche sanguine intra-crânienne était remplie d’un caillot fibrineux, se continuant à travers la plaie du sinus, avec un autre caillot situé dans l’intérieur de ce canal veineux. Comment expliquer ces phénomènes? Nous croyons qu’on le pourra en sachant d’avance l’influence sur le volume et le contenu de la tumeur, de la position de la tête qu’aura le malade en expirant. Nous ne parlerons pas de l’observation 6, dans laquelle nous ignorons ces détails. Mais on le sait, dans le cas de M. Dufour, et nous disons qu’on peut se rendre compte de la disparition du sang de la tumeur. En effet, la

mort a dû survenir, comme presque toujours, dans le décubitus dorsal, où cette fonction amène la réduction de la fumeur; donc, post mortem, la cavité doit être vide de sang. Mais on invoquera la gêne de la respiration pendant les derniers moments de la vie, ou causée par la bronchite qui a tué cet homme, et on dira que cette gêne pouvait amener du sang dans la cavité et y produire l’existence d’un caillot. Cela est très-admissible, mais l’influence du phénomène ultime de la vie sur le sang de la tumeur, du phénomène d’expiration, suffît à elle seule pour faire rentrer dans la circulation veineuse la quantité de sang qu’on aurait supposé s’y rendre en vertu d’un spasme de la fonction respiratoire.

Mais arrivons enfin au quatrième point de l’étude anatomique de ces tumeurs.

4° Moyens de communication de la cavité de la tumeur avec l'intérieur du crâne. — Tous les faits constituant nos deux premiers genres d’observations nous démontrent que le sang de la tumeur communique avec celui du sinus longitudinal supérieur ; on peut même dire, en général, que cette communication a lieu de deux manières différentes, une directe et l’autre indirecte.

La manière directe est établie par les observations 2, 3 et 6, qui nous démontrent bien le fait en lui-même, mais nous donnent bien peu de détails sur l’état de l’os et sur la constitution intime des canaux osseux que le sang doit traverser. On est mieux édifié à ce sujet pas les cas 2 et 6, car on comprend bien que sur les côtés d’un fragment d’os ayant parforé le sinus et maintenant béante l’ouverture qu’il y a faite, le sang puisse arriver dans la cavité de la tumeur.

La seconde manière se comprend très-bien. Nous en avons un exemple bien constaté (obs. 1), et deux autres (obs. 4, 5) probables. Dans le premier (obs. 1), nous voyons partir du sinus longitudinal supérieur des veinules méningiennes, qui, au niveau de la tumeur extérieure au crâne , s’accolent à l’os et présentent là des ouver-

tures nombreuses et qui sont fistuleuses; vis-à-vis de ces ouvertares vasculaires, l’os présente des orifices qui aboutissent dans la cavité de la tumeur. Quelque compliqué , quelque bizarre que paraisse le trajet à parcourir par le sang, on comprend que le sang puisse, par ce trajet, venir du sinus et se rendre dans la tumeur. Dans les deux autres cas (obs. 4 et 5), qui paraissent se rapporter à une varice circonscrite d’une veine émissaire du sinus longitudinal, la communication avec ce canal veineux est bien connue, puisque c’est celle qu’on observe à l’état normal. Et l’existence d’une pareille lésion n’offrirait rien d’extraordinaire, en songeant au nombre trèsconsidérable de ces veines émissaires qui traversent les os de chaque côté de la ligne médiane antéro-postérieure du crâne.

De cette étude anatomique, il résulte déjà que cette tumeur veineuse du crâne peut affecter trois variétés, suivant la manière dont le sang qui la forme communiquera avec celui des sinus de la duremère ; nous verrons plus tard que ce ne sont pas les seules qu’on puisse admettre. Mais il y a une distinction que nous devons faire ressortir en terminant, c’est que si la tumeur est complètement à l’extérieur du crâne ordinairement, on l’a vue aussi tout à la fois extra et intra-crânienne (obs. 6). Nous aurons à rappeler cette distinction à la fin de l’article suivant.

SYMPTOMATOLOGIE.

Après la lecture des observations, on a pu voir combien étaient nombreux les symptômes offerts par ces tumeurs , surtout quand on les avait recherchés tous. Ainsi nous croyons que dans l’étude d’une pareille tumeur, on sera obligé d’en rechercherai! moins douze; mais ce grand nombre rend leur exposition difficile, et nous avons cru devoir la faire, autant que possible, dans l’ordre où l’examen clinique les ferait constater. Cette marche nous a paru présenter quelque utilité réelle.

L énumération des signes de ces tumeurs du crâne sera longue,

bien que cependant nous ne devions nous arrêter qu’aux symptômes les plus importants et à ceux qui soulèvent quelque difficulté ou quelque controverse. Aussi nous croyons devoir terminer cet article par un résumé qui nous donnera les signes du type de ces tumeurs; cela nous dispense donc de toute énumération préliminaire, et nous

abordons les symptômes immédiatement.

1° Téguments de la tumeur . — Le plus souvent, il n’offrent aucun changement dans leur consistance, leur épaisseur et leur coloration. Dans quelques cas, on a noté l’altération de texture et la coloration violacée de la peau de la tumeur, y indiquant la présence du sang. Au voisinage de la tumeur, on ne trouve jamais de développement vasculaire , cependant, dans le cas d’une varice ampullaire d’une veine émissaire du crâne, ne pourrait-on pas sentir les cordons des deux bouts de la veine dilatée?

2° Fluctuation. — En général très -nette, elle n’a été trouvée obscure que dans deux cas (obs. 10 et 12); dans un cas (obs. 9), on a eu sous les doigts la sensation d’un tissu mou , spongieux.

o Douleur. - Ordinairement il n’y en a pas; l’observation lre paraît aussi se rapporter a un cas de tumeur indolente. Mais on a rencontré de la douleur dans les cas 6 et 10. Dans le cas n° 6 , elle était due à une complication , à un érysipèle du cuir chevelu , et elle amena la découverte de la tumeur sanguine. Dans le cas n° 10, la tumeur était habituellement indolente , et ne devenait douloureuse que par la compression.

i Pulsations ou battements synchronigues a ceux du coeur. — Dans tous les cas où on les a recherchés, on n’en a pas trouvé, et il n’y a qu une seule observation où il soit dit que la tumeur présentait une espèce de pulsation sourde. Cette observation appartient à P. Polt,

qui nous apprend, par ses détails de l’opération pratiquée, comment 1 858. Dupont. g

la tumeur s’était formée. I! nous dit que le sinus longitudinal supérieur était perforé par un fragment d’os, et que du sang venant de ce canal veineux constituait la tumeur. Avec une lésion semblable, comment donc expliquer cette espèce de pulsation sourde qu’il nous signale? On ne peut pas admettre une pulsation propre, spéciale, du sinus longitudinal ; nous ne sommes plus à l’époque de Vésale et de Fallope, où cette croyance régnait dans la science. Et il nous semble qu’on ne peut guère expliquer ces pulsations qu’en supposant le contenu de la tumeur soumis à l’influence des actes normaux de la respiration. Souscette influence, cette tumeur pourrait avoir un mouvement de tension et de relâchement, et peut-être que dans le cas de Pott , la respiration, devenue très-fréquente par l’émotion, par exemple, déterminait-elle des mouvements dans la tumeur assez rapprochés pour simuler desbattementssynchroniques àceux du cœur. Cette hypothèse nous paraît plus en harmonie avec nos connaissances biologiques.

Nous ajouterons ici que ces tumeurs ne présentent aucun des bruits observés dans les tumeurs sanguines vasculaires (ni souffle ni susurrus). Cependant, sur le trajet du sinus longitudinal, JM. Âzam a cru entendre un bruit de souffle au moment de la réduction brusque de la tumeur. Dans notre cas , ce signe n’a pas été trouvé , et cela devait etre , à cause des nombreux et larges orifices de communication qu il y avait ; mais nous ne voulons pas chercher dans quelles circonstances ce bruit de souffle peut se produire, nous nous contentons de le signaler , parce que nettement constaté, ce signe peut avoir une certaine valeur diagnostique.

5 Siège de la tumeur, — Évidemment, nous n’avons plus ici à rechercher entre quels éléments anatomiques de la voûte du crâne le sang vient se placer, nous ne devons nous préoccuper que du siège chirurgical de la tumeur. 11 y a deux régions du crâne où elle s’est surtout montrée, ce sont les régions frontale et occipitale, dans le rapport de G à 5. Un seul cas a été vu sur le pariétal droit, et encore sur un point très-voisin du sommet de la tête. Une seule observation, n o, ne nous dit rien à ce sujet. Quand nous parlons de

la région occipitale comme siège de la tumeur, nous devons faire observer que la tumeur avait dépassé plusieurs fois cette région anatomique et se plaçait en même temps sur les deux pariétaux.

Le siège de ces tumeurs, examiné par rapport au trajet du sinus longitudinal, nous fournit les données suivantes : on en a vu autant sur le trajet du sinus longitudinal qu’en dehors de lui ; mais, parmi ces dernières, quatre ont été vues à droite, deux seulement à gauche de la ligne médiane.

Nous savons que ces tumeurs sont congénitales ou traumatiques. Les premières ont été observées le plus souvent au sommet de la région occipitale; les secondes, au contraire, sur la région frontale. Mais, sur cette dernière région du crâne, on en a observé autant de traumatiques que de congénitales.

6° Influence de ta position de la tête sur le volume de la tumeur. — Si l’on consulte les traités de chirurgie classique les plus estimés ' et les plus modernes (de M. le professeur Nélafon et des auteurs du Compendium de chirurgie ), à l’article des maladies de la tête, on ne trouve pas ce signe mentionné pour aucune des tumeurs nombreuses qu’on peut rencontrer sur cette partie du corps. Or ce signe accompagne peut-être toujours les tumeurs qui nous occupent; nous n’osons pas dire toujours, parce que dans les cas que nous citons, on n’a pas dans tous recherché ce signe. Donc, à cause de ce caractère de constance probable, on aurait pu à bon droit le regarder comme le caractère pathognomonique de cette affection. Mais nous ne partageons pas complètement cette opinion, sur laquelle nous aurons à nous expliquer plus loin. Dès à présent, nous dirons qu’on doit accorder à ce signe une très-grande importance parce que sa

présence donne de grandes probabilités en faveur de l’existence

d’une tumeur formée par du sang veineux venant de l’intérieur du crâne. Ce signe mériterait donc d’être étudié avec soin, à cause de son importance et de sa nouveauté; nous avons cherché à le faire dans le cas que nous avons vu, mais ce cas n’était pas favorable

parce que la communication intra-crânienne était trop facile, et que la réduction de la tumeur s’obtenait trop rapidement. Nous ne pouvions donc pas faire commodément cette étude; elle nous parait cependant possible, surtout quand on pourra savoir d’avance le trajet probable que devra suivre le sang pour rentrer dans le sinus méningien, car il nous semble que ce phénomène, entièrement mé^ canique, est dû à l’influence de la pesanteur sur le contenu de la tumeur, et qu’on peut dire dans quelle position de la tête la réduction peut avoir son maximum , et connaître en un mot la valeur réelle de ce signe, à condition qu’on sache de quelle manière se jettent dans le sinus les canaux qui doivent y transporter le sang de la tumeur. En partant de cette hypothèse que ce phénomène est simplement d’ordre physique, nous avions cherché à prévoir dans quelles positions de la tête le volume de la tumeur atteindrait son maximum et son minimum. Nous l’avons fait dans quelques cas particuliers , dans ceux où nous supposions directe la communication de la tumeur avec le sinus longitudinal ; mais, de * cette tentative, il résulte pour nous qu’elle ne peut être encore ni fructueuse ni complète. Mais cette tentative pourra le devenir quand on aura fait une étude topographique des canaux veineux de toute espèce se jetant dans les sinus de la dure-mère , et nous appelons sur ce point l’attention des anatomistes.

Toutefois, si l’étude théorique de ce signe ne peut encore être faite complètement, nous devons au moins signaler les particularités que ce signe a présentées dans nos observations. On a vu qu’en général, par la position donnée à la tête, la tumeur avait un maximum et un minimum de volume. On a vu, dans plusieurs cas, le minimum arriver à zéro ; autrement dit, le sang rentrait complètement dans la circulation veineuse intra-crânienne. Le plus grand des maxima observés s’est trouvé dans notre cas où la tumeur avait 7 centimètres et demi de diamètre pour sa base, sur 2 centimètres et demi de hauteur ou d’épaisseur. Les autres maxima obtenus ont été les volumes d’une moitié de noix, d’une noix ordinaire, et enfin

d’une moitié d’œuf de poule. En somme, le volume que la position de la tête donne à ees tumeurs est sujet à de nombreuses variations.

Pour achever ce qui a trait à ce signe, nous devons distinguer trois positions de la tête, suivant qu’elle est penchée en avant ou en arrière, ou suivant qu’elle est maintenue droite et fixe.

a. Tête fléchie et inclinée en avant. Si on fait mettre le malade dans cette position, la face regardant le sol, on constate que les tumeurs se gonflent instantanément. En général, cette augmentation de volume a vivement frappé les observateurs, car tous ont grand soin de la signaler. C’est aussi dans cette position de la tête qu’on observe le volume maximum.

b. Tête étendue et rejetée en arrière . Dans quatre observations seulement (obs. 1,8, 10 et 13), on a noté ce qui se passait dans cette position. Dans cette dernière (obs. 13), la tumeur devenait très-volumineuse, et cela s’explique bien, puisqu’elle siégeait au sinciput. Dans les autres cas, où la tumeur était placée sur le front, on a néanmoins signalé deux phénomènes contraires; on a dit que le volume diminuait .(obs. 1 et 10), qu’il augmentait (obs. 8). Cela est difficile à concilier avec les idées qu’on peut se faire de ce phénomène mécanique, et en se basant sur elles, on serait plutôt disposé à croire à la diminution du volume de la tumeur dans cette position de la tête. Du reste, il ÿ a ici des causes d’erreur faciles à prévoir, et contre lesquelles on ne s’est peut-être pas assez mis en garde dans l’examen du malade.

c. Tête droite et fixe . Dans cette position de la tête, on constate toujours une diminution dans le volume de la tumeur; on peut même alors, d’après les faits colligés ici, voir la disparition totale , complète de la tumeur. Cette disparition est si complète quelquefois, que si le malade se présentait au premier examen, en ayant la tête dans cette position, on ne croirait jamais, si l’on n’était prévenu, à

l’existence possible d’une tumeur à la place qu’il montre, et qu’on trouve si normale.

Ce signe est fourni presque toujours par le malade, et il a une grande importance, car il nous paraît le premier signalement de ces tumeurs du crâne.

7° Vertiges se produisant quand la tumeur a son maximum de volume. — Ces vertiges ont donc été accusés par les malades quand la tête était fléchie en avant; ordinairement ils ne sont pas assez intenses pour empêcher l’exploration de la tumeur. Il n’y a qu’un seul cas (obs. 1) dans lequel l’examen du malade ne pouvait, à cause de ces vertiges, durer plus d’une demi-minute à une minute. Dans plusieurs cas, on n’a pas noté ce symptôme. Dans notre observation, il y a une particularité remarquable à ce sujet. Ces vertiges existaient depuis longtemps , et assez intenses pour exciter les plaintes de la malade ; puis ils disparaissent brusquement, et ne se montrent plus qu’à de rares intervalles; mais nous devons ajouter que ces vertiges étaient amoindris quand la main soutenait la tumeur.

Il nous paraît bien difficile d’expliquer ce phénomène avec toutes ses nuances, à l’aide d’une raison unique qui resterait la même dans tous les cas. Quelquefois on pourra bien s’en rendre compte par la distension et le tiraillement des téguments, lorsque le sang remplit le plus possible la cavité de la tumeur. Mais, si en soutenant la peau avec la main, ces vertiges subsistent, et empêchent encore l’exploration de la tumeur ; il faut bien reconnaître que cette explication est insuffisante. On songera bien alors à invoquer l’influence déterminée sur 1 encéphale par la soustraction brusque d’une certaine quantité de sang appartenant à la circulation veineuse intra-crânienne; cette influence, dans certains cas, serait fort douteuse; mais, dans tous les cas, cette raison serait insuffisante, car le phénomène inverse , la rentrée brusque de ce sang dans l’intérieur du crâne , devrait tout aussi bien exciter la sensibilité encéphalique, et nous

n’avons nullement constaté cette dernière influence sur notre malade.

Nous ne cherchons pas, du reste, à en donner une explication, ces quelques mots suffiront pour montrer les difficultés qu’on rencontre en voulant attribuer ce phénomène à une cause unique.

8° Symptômes fournis par la compression de la tumeur . — L’étude des vertiges nous conduit à nous demander si des phénomènes cérébraux ne seraient pas déterminés par îa compression de la tumeur. Cette question constitue la partie la plus délicate de notre symptomatologie et va nous présenter des difficultés que nous ne chercherons pas à dissimuler. Loin d’avoir cette pensée, nous nous efforcerons toujours de signaler toutes les difficultés, au moins les principales que nous aurons rencontrées dans le cours de ce travail. D après la presque totalité des faits que nous avons rapportés, on peut dire qu’en général la réduction n’amène pas de symptômes de compression cérébrale. Cependant il y a un fait clinique (obs. 10) où l’on signale l’existence de phénomènes de compression encéphalique; nous le répétons, quoiqu’il n’ait qu’une valeur clinique, nous l’acceptons. Cependant il est vrai que ce cas apporte des difficultés dans l’histoire de ces tumeurs, et qu’il jette de l’obscurité dans leur diagnostic; nous ne devions pas pour cela le rejeter. Que l’on se reporte en effet à l’observation (6) de M. Hutin, on y verra le sang du sinus longitudinal supérieur tomber dans une poche intracrânienne, et de là passer dans une autre cavité extérieure au crâne, et il est évident qu’avec une pareille lésion on trouverait pendant la vie des phénomènes de compression cérébrale produits par la réduction manuelle de la tumeur. Si on accepte ce dernier fait, on ne doit pas être surpris de trouver certains cas, rares encore, avec des phénomènes de compression cérébrale. Nous sommes donc disposé à considérer le cas de M. Larrey comme l’analogue de celui de M. Hutin. A cette manière de voir, il y a une objection très-sérieuse et que nous ne devons pas passer sous silence ; la voici :

Comment peut-on rapprocher l’un de l’autre deux faits si différents par la eausequi lésa produits? L’und’eux parait congénital; i’autre,au contraire, est traumatique et même survenu dans des circonstances tellement exceptionnelles qu’on n’en retrouvera peut-être jamais un second exemple Nous ne nions pas cette rareté particulière d’un cas semblable à celui de M. Hulin, mais nous disons que dans le fait de M. Larrey, on peut très-bien admettre l’existence congénitale d’une ouverture du sinus longitudinal dans une poche intra-crânienne qui communiquerait à son tour à l’extérieur; c’est cela seulement qui nous a fait rapprocher ces deux cas l’un de l’autre. Veuton la preuve de la possibilité de ces deux lésions prises séparément ? ce sera facile. On ne se refusera pas à admettre les ouvertures congénitales du sinus longitudinal, car l’observation de Busch nous en donne un exemple; si on veut une perforation de ce sinus survenue dans le cours de la vie, on n’a qu’à se reporter à l’observation de M. Etoc-Demazy, où, à la suite de cette perforation du sinus, il y a eu un épanchement dans la cavité de l’arachnoïde. Ces deux exemples nous prouvent bien qu’il y a des pertes de substance d’une paroi du sinus longitudinal arrivées sans violence extérieure. Bien moins encore on peut nier l’existence congénitale de poches intracrâniennes, formées par les os et la dure-mère. Car les cas en sont déjà nombreux ; en consultant les travaux de Pigné, Valieix,M. Burehard, de M. P. Dubois, sur l’histoire générale du céphalématome, on y trouvera un certain nombre de céphalématomes qui seront in ternes seulement ou à la fois internes et externes. Après cette explication, nous pensons qu’on ne peut se refuser à admettre la possibilité de tumeurs semblables.

Mais, nous devons le répéter, en règle générale, ces tumeurs sanguines du crâne ne déterminent pas, par leur réduction manuelle , de symptômes cérébraux.

Cette manœuvre, au r este, ne donne pas sur le volume de la tu¬

meur des résultats dirférenls de ceux obtenus déjà par la position seule de la tète; on a eu une réduction complète ou incomplète,

mais les tumeurs, qui n’étaient qu’en partie réductibles par la position, ne le devenaient pas complètement non plus par la compression manuelle.

9° Exploration de l’os servant de base à la tumeur. — Après avoir réduit le volume de la tumeur, la main de l’observateur cherchera à explorer l’étal de l’os sous-jacent. Cette exploration a toujours été facile; dans un seul cas (obs. 9), elle a été gênée par la présence d’un tissu spongieux. Nous ne reviendrons pas sur les résultats qu’elle fournit, nous les avons signalés à l’article de l’anatomie pathologique; mais il y a un enseignement donné par le cas n° 1, et que nous croyons devoir rappeler ici. Dans ce cas, il y avait de nombreux pertuis osseux, bien que l’exploration ne les eût pas révélés. Nous ne devrons donc pas rejeter l’idée d’ori lices dans l’os comme impossible, par Sa raison seule que le doigt n’aura pu les trouver.

Mais nous arrivons enfin à des symptômes qui intéressent d’une manière évidente la circulation veineuse de la tête.

10° Influence des mouvements respiratoires sur le volume de la tumeur. — Quand on a fait avec soin exécuter au malade des actes amenant des mouvements respiratoires exagérés, on a obtenu des résultats conformes à nos connaissances biologiques, comme on peut le vérifier dans nos observations, c’est-à-dire que ces tumeurs ont augmenté de volume dans les expirations forcées, et diminué au contraire dans les actes exigeant des inspirations profondes. Cependant, dans les cas 8 et 13, on dit que la tumeur devient volumineuse par les efforts, et qu’elle ne ressent pas l’influence de la toux. Cela nous paraît contradictoire, car dans ces deux actes (effort et toux), il y a un phénomène d’expiration exagérée qui doit avoir la même influence sur la tumeur, et amener forcément l’augmentation de la tumeur. Plus tard, il est vrai, dans l’observation 13, on n’a p1 us retrouvé ce désaccord dans ces deux phénomènes recherchés avec

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attention. Il nous paraît très-probable qu’au moment de l’examen des malades on ne s’était pas suffisamment mis en garde contre une cause d’erreur observée souvent par le médecin quand il fait tousser un malade ; aussi nous croyons qu’on doit bien veiller à ce que le malade fasse bien dans cet acte de la toux les mouvements respiratoires exagérés qu’il nécessite.

Les mouvements normaux de la respiration n’ont le plus souvent aucune influence sur le volume de la tumeur ; cependant ils en ont eu dans deux cas : le nôtre, où nous l’avons trouvé au bout d’une année, et dans le cas de Pott probablement, si on admet que la pulsation sourde trouvée était déterminée par les mouvements respiratoires. Dans notre cas, la respiration normale n’était pas assez puissante pour déterminer un commencement de gonflement de la tumeur, lorsque la tête était droite, mais elle y causait un léger mouvement de tension et de relâchement dans les positions de la tête où la tumeur était formée à l’extérieur. Bien que légère, cette sensation était bien nette. Et s’il était permis de s’appuyer sur un seul fait pour énoncer une probabilité un peu générale, nous pourrions ajouter que les phénomènes respiratoires normaux auront une influence sur le volume de la tumeur, quand le sinus de la duremère communiquera assez largement ou avec facilité avec la poche extérieure au crâne.

11° Compression des veines jugulaires internes. — Cette compression n’a été faite que dans notre cas, et elle avait sur la tumeur une action immédiate, évidente; car, si l’on faisait par degrés cette compression, par degrés aussi on voyait se former la tumeur du crâne. Bien que ce signe n’ait été cherché que dans un cas isolé , nous sommes très-disposé à lui accorder une très-grande valeur, parce qu il est basé sur l’anatomie, et qu’il semble devoir constamment, et avec une grande netteté, être trouvé par l’observateur. La réunion du signe précédent à celui-ci, constatée par une tumeur du crâne, n’y démontre pas, d’une façon absolue, la présence dans cette

tumeur de sang veineux venant de l’intérieur du crâne. La compression des veines jugulaires internes ne donne pas, dans tous Ses cas, le moyen certain de séparer les phénomènes de la circulation veineuse intra-crânienne de ceux qui dépendent de la circulation extra-crânienne. On sait, en effet, que la veine jugulaire interne ramène vers le cœur le sang de l’intérieur du crâne, et la plus grande partie de celui de la face et du cou ; et on comprend que ce signe, malgré son importance, ne sera pas suffisant pour le diagnostic, dans le cas surtout où la tumeur siège à la région frontale.

Quoi qu’il en soit, cesigne aura une grande valeur dans le diagnostic de ces tumeurs ; mais il faudra en outre qu’on sache son influence sur les autres tumeurs venant de l’intérieur du crâne. En attendant que l’observation ait prononcé à cet égard, nous rappellerons que, dans certains cas, ce signe ne suffit pas pour porter un diagnostic certain. Mais il nous reste à examiner un dernier signe qui fera cesser tous nos doutes.

12° Compression faite autour ou au-dessous de la tumeur. — On comprend a priori qu’à l’aide de cette manœuvre, on peut séparer d’une façon absolue les deux circulations veineuses de l’extrémité céphalique. Mais il est vrai aussi qu’elle n’a été faite que dans deux cas (obs. 12 et 13); nous croyons qu’à l’avenir il serait bon de ne pas la négliger.

Sur notre malade, nous avons établi cette compression au-dessous de la tumeur avec une bande serrée circulairement autour du crâne, et plus tard, par excès de précaution, nous avons placé des compresses graduées dans les fosses temporales. M. Middeldorpfi l a faite en plaçant la tumeur dans l’intérieur d’un anneau d’ivoire, qu’il pressait contre les os du crâne.

Dans notre cas, nous avons établi la constriciion quand la malade avait ia tête bien droite, ou lorsque la tumeur ne paraissait pas ; après cela nous avons fait répéter tous les actes respiratoires qui avaient de l’influence sur la tumeur, eLnous avons comprimé les

jugulaires internes, et chaque fois nous avons obtenu les memes résultats avec le même degré de netteté.

M. Middeîdorpff a fait au contraire la compression dans la position de la tête où la tumeur avait son maximum de volume, puis il a vu la tumeur diminuer de volume, parla compression manuelle et en faisant faire à la malade une inspiration profonde.

Suivant le cas qu’on aura sous les yeux, on pourra procéder de l’une ou de l’autre manière, peu importe, car toutes deux sont applicables dans tous les cas ; seulement il faudra rechercher au moins un des effets produits sur la' tumeur ou par la compression directe, ou par celle des jugulaires internes, ou enfin par les actes respiratoires.

Au moyen de ce signe ou saura, d’une façon absolue, si le sang de la tumeur appartient à la circulation veineuse intra-crânienne.

Après une analyse aussi longue de ces nombreux symptômes, il nous parait complètement nécessaire de donner un résumé succinct des signes d’une tumeur formée par du sang venant de la circulation veineuse intra-crânienne.

Nous en retirerons d’ailleurs un autre avantage, c’est d’être mieux compris en traitant immédiatement après leur diagnostic.

• Quels sont donc les caractères généraux de cette tumeur de la tête? Ce sont les suivants : cette tumeur est molle , fluctuante, indolente même à la pression; autour d’elle, il n’y a pas de développement vasculaire ; elle n’offre ni battement ni bruit vasculaire d’aucune sorte, enfin elle siège sur le frontal ou au sommet de l’occipital (ces os peuvent ne pas offrir de pertuis sensibles sous le doigt). De plus, cette tumeur est réductible, mais sa réduction n’amène pas de symptômes cérébraux ; son volume augmente, dans certaines positions de la tête, par les expirations forcées, et enfin par la compression des jugulaires internes. Au contraire, son volume diminue dans certaines autres positions de la tête et par les inspirations profondes. Enfin tous ces actes, qui font varier le volume de la tumeur, ont sur

elle la même action, quand ils sont exécutés après rétablissement autour de la tumeur d’une compression bien exacte et bien faite.

Il nous semble évident qu’une tumeur, se présentant avec tout ce cortège de symptômes, ne donnera jamais lieu à une méprise, et qu’on la regardera forcément comme une tumeur formée par du sang appartenant à la circulation veineuse intra-crânienne. Mais, si l’on ne recherche pas tous ces signes dans l’examen d’une tumeur du crâne, on pourra bien constater des signes suffisants de probabilité, mais non pas tous les signes de certitude qu’on aurait pu y découvrir.

En terminant , nous devons rappeler que nous admettons pour ces tumeurs veineuses une seconde forme, dans laquelle on verrait survenir, par la compression, des phénomènes encéphaliques de compression. Malgré cette différence capitale, une tumeur appartenant à cette seconde forme présentera tout le reste des signes que nous avons énumérés. On ne voit aucune raison pour laquelle il n’en sepas ainsi.

Diagnostic différentiel .

Nous venons de dire que par l’énumération seule des signes fournis par cette tumeur sanguine , on peut établir leur diagnostic d’une façon absolue; s’il en est ainsi, cet article paraît superflu. Nous croyons devoir le faire pour deux raisons : 1° pour montrer combien il importe de rechercher tous les signes que nous avons indiqués , si on ne veut pas les confondre avec certaines autres tumeurs sanguines qui ne sont pas elles-mêmes très-connues; 2° pour indiquer les difficultés que le diagnostic de la seconde forme de nos tumeurs peut offrir.

Nous devons forcément faire séparément le diagnostic différentiel de ces deux formes de tumeurs.

1re forme. Tumeur formée par du sang en communication avec la circulation veineuse intra-crânienne , mais dont la réduction n’amène pas de symptômes cérébraux.

On a confondu cette tumeur avec une bosse sanguine et un abcès phlegmoneux du cuir chevelu; nous ne nous y arrêterons pas; il suffit de savoir que ces erreurs ont été commises dans des circonstances exceptionnelles que nous avons signalées.

On peut remarquer que par l’absence de ces symptômes cérébraux et par la réduction plus ou moins complète, cette première forme se distingue de toutes les tumeurs actuellement connues comme venant du crâne; car du moment que ces dernières sont réductibl es, elles amènent par cette réduction des symptômes de compression cérébrale. Cette première forme est séparée immédiatement de la plupart des tumeurs extérieures au crâne, parce qu’elle éprouve des changements dans son volume, tandis que les secondes ont un volume invariable. Mais dans cette grande classe de tumeurs extracrâniennes, il y en a quelques-unes qui offrent à l’observateur une certaine réductibilité, ou si l’on veut des variations dans leur degré de distension ; c’est donc à ces dernières que nous pouvons comparer notre première forme de tumeurs. Parmi ces dernières, il y en a qui s éliminent d’elles-mêmes, ainsi les anévrysmes, les varices artérielles, etc. Enfin nous n’avons trouvé que trois tumeurs entre lesquelles on pouvait hésiter; ce sont : un abcès froid extracrânien; une poche de sang veineux, analogue à un anévrysme et située sur le trajet d’une veine de la circulation extérieure au crâne; et enfin une tumeur érectile sous-cutanée de structure particulière.

Nous disons que même sans ponction exploratrice on saura toujours les reconnaître et les séparer de la tumeur que nous avons étudiée.

1° Un abcès froid extérieur au crâne pourra bien diminuer de

volume par la position, si la cavité est grande par rapport à la quantité de pus qui s’y trouve, et il aura, à cause de la forme arrondie de la région, une fausse réduction, mais on pourra faire revenir la fluctuation au point où elle est disparue, la tête restant dans sa position déclive. Enfin le volume de cet abcès ne sera influencé ni par les mouvements respiratoires ni par :

2° Un anévrysme veineux . Jusqu’à ce jour on n’en a jamais observé sur la voûte du crâne, mais on en a vu plusieurs fois dans d’autres régions du corps. Mais nous devons ici en admettre l’existence, et on reconnaîtra avec nous qu’il faut une certaine attention pour le distinguer d’avec notre tumeur. En effet, ces deux tumeurs sont molles, fluctuantes; elles ont une réduction exempte de symptômes cérébraux, un volume influencé par la toux, les mouvements respiratoires énergiques, et même par les positions de la tête, car ces phlébectasies particulières avaient leur volume influencé par une certaine position de l’organe qui en était le siège. Certes, voilà bien des symptômes communs, et une certaine hésitation est bien permise tout d’abord ; on peut cependant séparer ces deux tumeurs l’une de l’autre d’une manière absolue. On aura sous les yeux une tumeur de notre première forme, si l’on trouve sur l’os des perforations, s’il n’y a pas de développement vasculaire partant de la tumeur, si le volume n’augmente pas par la compression faite autour de la tumeur, et enfin, si d’après cette compression, les actes respiratoires et autres déterminent des mouvements d’expansion et de relâchement dans la tumeur. Le contraire s’observe dans l’anévrysme veineux ; il se gonfle aussitôt la compression faite au-dessous de la tumeur, et alors il garde un volume qui cesse d’être influencé par les actes

dont nous avons parlé. Ce diagnostic pourra donc être établi d’une

façon très-nette.

Avant de quitter ce sujet, qu’on nous permette de faire remarquer que, si une phlébectasie semblable intéressait une veine émissaire du crâne, la tumeur qui en résulterait devrait être rangée parmi les tumeurs qui nous occupent et rester confondue

avec elles, puisqu’elle contiendrait du sang en communication avec la circulation veineuse intra-crânienne. Nous croyons, au reste, qu’on pourra toujours reconnaître ce eas particulier, et nous verrons qu’il y a peut-être utilité à le faire, Comme les veines émissaires du crâne sont les anastomoses des deux circulations veineuses céphaliques, on aura, réunis, tous les signes que nous avons énumérés dans la comparaison que nous venons de faire. Mais, comme on pourra toujours, au moyen d’un anneau d’ivoire, interrompre les communications intra-crânienne et extérieure au crâne, on verra le volume de la tumeur devenir inerte pendant l’accomplissement des nombreux actes qui le modifiaient. Ceci suffit pour montrer qu’on pourra toujours reconnaître cette lésion dernière, et nous pensons que dans une observation on ferait bien de le mettre en évidence. Arrivons enfin à la dernière tumeur, qu’on pourrait confondre avec une tumeur de la première forme.

C’est 3° une tumeur érectile sous-cutanée ou veineuse , mais d’une constitution spéciale. Nous ne croyons pas qu’on puisse faire une confusion avec une tumeur érectile sous-cutanée de date récente ou de .texture ordinaire. Le palper seul suffit pour les distinguer ; car cette tumeur érectile présentera un développement variqueux tout spécial, une mollesse et une élasticité toutes particulières ; son volume ne sera réduit que passagèrement par la compression, et enfin les positions diverses de la tête n’auront pas d’influence sur elle. Cependant nous avons vu que les tumeurs veineuses communiquant avec l’intérieur du crâne pouvaient être molles, incomplé- »

tement réductibles, et donner sous les doigts la sensation d’un corps spongieux; tous ces signes éveillent bien en notre esprit l’idée d’une tumeur érectile. Nous acceptons très-bien cette idée, et nous croyons même qu’il faudra dans certains cas recourir à des manœuvres pour établir le diagnostic d’une façon absolue. Qu’on suppose, en effet, une tumeur érectile veineuse, très-ancienne, stationnaire, ayant acquis une structure caverneuse, présentant des kystes sanguins de dimensions variables, ayant même altéré les os; eh bien 1

une pareille tumeur érectile va nous offrir presque tous les signes reconnus aux tumeurs veineuses communicantes, même le signe donné par la position de la tête : nous en donnerons un exemple dans notre troisième partie. Mais le dernier signe de notre symptomatologie nous tirera encore de ce mauvais pas, puisqu’au moyen de lui nous pouvons séparer les deux circulations veineuses de la tête; nous avons déjà insisté suffisamment sur les résultats qu’il donne, pour qu’une nouvelle démonstration ne soit pas ici superflue. Nous ne voyons pas d’autres tumeurs du crâne dont le parallèle avec celles que nous décrivons puisse être utile ; et, comme nous ne faisons ce diagnostic différentiel que dans un but pratique, nous passons de suite à la seconde forme de tumeurs que nous avons admise.

2e forme. — Tumeur formée par du sang en communication avec la circulation veineuse intra-crânienne , mais dont la réduction amène

Si nous n’avions pas accepté cette seconde forme, le diagnostic de ces tumeurs veineuses du crâne aurait toujours été facile à poser, comme on a pu s’en assurer par ce qui précède. Cette seconde forme de tumeurs sanguines va nous offrir des difficultés assez sérieuses; mais nous ne croyons pas devoir rappeler ici les motifs qui nous ont fait accepter cette seconde forme de la maladie, nous les avons suffisamment fait connaître. Mais, avantd’entrer en matière, nous ferons remarquer que, la tumeur veineuse communiquant avec la cavité crânienne étant une tumeur liquide, nous ne devons établir son diagnostic différentiel qu’avec des tumeurs liquides dont la réduction amène des symptômes cérébraux ; les autres déterminant ce dernier phénomène en sont exclues d’emblée par leur consistance solide, par exemple le fongus de la dure-mère. En recherchant ces tumeurs liquides avec symptômes de compression encéphalique, nous en trouvons quatre, savoir : 1° une encéphalocèle, 2° une méningocèle, 3° un

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abcès placé à la fois à l'intérieur et à l’extérieur du crâne, et 4° un céphalématome interne et externe en même temps. Nous allons les examiner successivement.

1° Encéplialoeèle. — A cette expression nous laissons toute sa valeur classique habituelle; pourvu qu’on suppose dans la tumeur une portion de cerveau hernié, peu nous importe que la sérosité contenue soit en dehors ou dans l’intérieur de cette partie d’encéphale. Une pareille tumeur sera bien aussi molle, indolente, subissant dans son volume l’influence des mouvements respiratoires. Mais, dans l’encéphalocèle, la peau sera normale, et surtout il y aura des pulsations fortes et régulières, dues aux battements des artères cérébrales et synchrones aux battements du cœur; tandis que la tumeur veineuse, dont le sang rentre dans le crâne, ne présentera pas de battements et pourra encore quelquefois être recouverte de téguments violacés. On a dit que les encéphalocèles pouvaient ne pas présenter de battements; cela n’est vrai qu’autant que Tencéphaloeèle n’est pas réductible, et par cela seul cette variété ne peut être confondue avec les tumeurs qui nous occupent.

2° Méningocèle . — Nous entendons par ce mot une tumeur constituée par une hernie de l’arachnoïde pariétale et remplie seulement de sérosité arachnoïdienne. Cette distinction que nous faisons dans les hernies cérébrales nous parait très-importante pour notre sujet, parce que le plus souvent la méningocèle ne présente pas de battements, et que cela rend le diagnostic plus difficile à établir. Ce sont précisément les raisons qui nous ont déterminé à faire ressortir cette nouvelle difficulté. Elle est sérieuse, car il ne nous reste plus que l’aspect extérieur et la palpation pour différencier ces deux tumeurs. La méningocèle est transparente, devient pédonculée à la langue, et a une base étroite, rétrécie ; après la réduction ensuite, on sentira le pédicule des méninges herniées, sortant à travers une ouverture unique du crâne. La tumeur veineuse rentrant dans le

crâne, au contraire, a ses téguments normaux ou violacés, n’est pas transparente, a une base large, et ne présente pas de pédicule, enfin on pourrait sentir plusieurs ouvertures dans la calotte du crâne. Ces signes ont déjà quelque valeur; mais, en outre, une ponction exploratrice, faite avec précaution, n’aurait aucun inconvénient dans les deux cas et lèverait tous les doutes. Nous devons faire remarquer qu’il y a quelques signes qui pourraient en outre se rencontrer dans la tumeur veineuse ; ainsi son volume est influencé par la position donnée à la tête et par la compression des veines jugulaires internes. Mais une méningocèle ne pourrait-elle pas présenter aussi ces signes? Nous ne pouvons répondre à cette question ; mais, si cela était, il y aurait toujours pour distinguer ces deux tumeurs les signes différentiels que nous avons indiqués tout à l’heure, et en dernier ressort, la ponction exploratrice.

3° Abcès placé à la fois à l'intérieur et à l'extérieur de la voûte du crâne. — Un abcès de cette nature s’en distinguera, parce que sa formation aura toujours déterminé des phénomènes généraux trèsgraves, et en même temps une paralysie aura persisté plus ou moins de temps dans quelques régions du corps. De plus, cet abcès présentera des battements, et enfin son volume ne sera pas soumis

d’une manière aussi tranchée que celui de la tumeur veineuse à l’influence des phénomènes respiratoires et de la compression des veines jugulaires.

4° Céphalématome interne et externe tout à la fois. — Bien que cette espèce de céphalématome ait donné lieu a des accidents toujours mortels, il ne serait pas impossible que la vie fût compatible avec une pareille lésion, quand surtout l’épanchement sanguin intracrânien sera peu considérable. En supposant ce cas heureux, et bien qu’il ne soi' pas bien nécessaire pour le chirurgien d’en établir le diagnostic différentiel , nous devons cependant nous y arrêter un nstant ; et nous dirons que leur marche doit être différente : le cé-

phalématome peut avec ie temps arriver à une complète guérison, la tumeur sanguine communiquant avec la circulation veineuse intra-crânienne sera stationnaire , ou même à la longue augmentera de volume, à l’extérieur du crâne au moins. Ensuite, sur cette der-

nière tumeur, l’influence des mouvements respiratoires et de la compression des jugulaires sera beaucoup plus prononcée que sur le céphalématome. Cette influence sera nette , immédiate, dans le premier cas; peu sensible et lente dans le second.

Il nous semble qu’on pourra toujours, avec de l’attention et au moyen des manœuvres que nous avons mentionnées , vaincre les difficultés du diagnostic de ces tumeurs du crâne. Malgré l’apparence purement spéculative de ce diagnostic différentiel, et quoique nous sachions bien que l’observation peut modifier les assertions que nous avons émises ici, nous devions le faire cependant. Notre devoir n’était-il pas de prévoir toutes les difficultés possibles du diagnostic de ces tumeurs sanguines?