Leven et Barrit, Presse médicale, 1905, n

Las NE

Le sujet à jeun depuis la veille est placé devant l'écran, face à l'observateur. Il avale la pilule de bismuth. Aussitôt on la voit traverser l’œsophage, s’arrêter un moment au cardia,le franchir, et tomber en un point où elle subit un arrêt prolongé.

Ce point, véritable éperon stomacal, correspond à J’exirémité inférieure de la zone claire eitée pius haut, et divise l’estomac en deux segments (1).

À noter en passant, la grosse erreur qui serait commise,. en prenant ce point pour le point fe plus déclive de la cavité gastrique. |

Mais continuons notre examen.

Au bout d'un temps souvent assez long, jusqu'à quatre à six minutes, la pilule continue sa descente, et arrive enfin en un 'second point, où elle s’arrète, et qui se trouve ètre’ le point le plus déclive.

À chaque position de la pilule on a déplacé l’am-

1. Pour Guillon, cet éperon n'existe pas, et voici comment il explique l’arrêt de la pilule de bismuth :

Normalement, le prèmier segment est distendu par les gaz et n’offre aucun obstacle à la descente de la pilule. Au contraire, les deux bords de l’estomac sont au-dessous, en contact, la cavité étant à cet endroit virtuelle. Il faut donc attendre un certain temps, avant que la pilule, par son propre poids, ne s'insinue entre les deux feuillets en les décollant. IL nous semble pourtant qu’il doit au moins exister à la partie inférieure de la chambre à air, une certaine dépression, car, si l'on fait ingérer un peu de lait de bismuth, il arrive souvent, que quelques gouttes y demeurent retenues un moment tandis que le reste tombe d'emblée au fond de la

cavité gastrique,

poule, de façon à avoir le rayon normal, et noté sur l’écran le point obtenu.

A l’aide du rayon normal, on a aussi fixé l'ombre correspondant à la coupole diaphragmatique. Puis, le sujet est couché sur un lit étroit, toujours face à l'écran et successivement placé dans le décubitus latéral gauche et dans le décubitus latéral droit. La pilule de bismuth, pendant ce temps, a roulé le long du bord gauche, puis le long du bord droit de l’organe. Là encore, elle est repérée,et fournit les limites laté- rales gauches et droites.

Voici donc trois points extrèmes obtenus : un inférieur, un gauche et un droit.

Le lit, sur lequel on a fait coucher le sujet, étant mobile en son milieu, on peut, à volonté, abaisser ou élever l’une ou l’autre de ses extrémités, pour provoquer des déplacements de la pilule, et obtenir ainsi des points intermédiaires à ceux déjà connus.

Il suffira de réunir ensuite par une ligne tous ces points, pour avoir une courbe correspondant exactement à la forme et aux dimensions de l'estomac.

Si nous jetons les yeux sur cette courbe, nous voyons de suite confirmés deux points d’anatomie, aujourd’hui classiques, à savoir que :

L'esiomac, à l’état de vacuité, a une direction générale verticale, et est situé, presque en totalité, à g'auche de la ligne médiane.

Nous remarquons également la présence de l’éperon signalé plus haut,

Cette méthode est avant tout un procédé d’étude,

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délicat à la vérité, mais dont le principal avantage

est de donner des résultats que l’on ne peut réfuter.

Nousallons maintenant reprendre en détail, la technique opératoire exposée dans le chapitre précédent, et en interpréter les résultats.

Nous avons vu, que dès le début de l'opération, sans aucun artifice, pouvait apparaître unezone claire, augmentant par quelques mouvements de déglutition, et limitée inférieurement par un rebord où s'arrête la pilule de bismuth.

Cette zone, appelée chambre à air ou zone en dôme, a la forme d’une calotte et représente le premier segment de l’estomac.

Après ingestion à sec de poudre lycopodée, celleci adhérant aux parois, les contours de l'organe se précisent.

L’estomac nous apparaît alors comme formé de trois segmenis :

4° Un segment supérieur, où sous-diaphragmatique, vestige de la grosse tubérosité des classiques, normalement dilaté par les gaz, en forme de calotte. C’est la chambre à air.

2 Un segment moyen, long, étroit, tubulaire, vertical ou légèrement oblique de gauche à droite, à

bords sensiblement parallèles, représentant le corps de l'estomac. |

3° Un segment inférieur, court, se dirigeant vers la droite, perpendiculairement au segment moyen; c'est

la région juxta-pylorique.

Cette dernière est celle qui présente le plus de variétés. | . Pour Holzknecht (1), dans l’estomac absolument normal, les deux bords, droit et gauche, d’abord parallèles, se rapprocheraient peu à peu en descendant, et finiraient par se rencontrer au point le plus déclive de l'estomac. Ce point est le pylore. La figure, qui alors ressemblerait à une grosse virgule, nous semble un peu exagérée.

En effet, ordinairement le dernier segment est presque horizontal et non incliné en bas et vers la droite. Mais il nous faut tout de suite avouer que, sans être absolument une rareté, cette disposition est la moins fréquente chez l'adulte sain.

En réalité, le point le plus déelive de l'estomac est le plus souvent situé sur la grande courbure, à une certaine distance en arrière du pylore.

Dans ce cas, le segment juxta-pylorique a la forme d’un erochet, et il existe au-dessous de lhorizontale passant par le bord supérieur du pylore, un cul-de-sac plus ou moins profond.

La première variété, qui place le point le plus déclive au pylore, est évidemment comme le dit Holzknecht, et comme le prévoyait Doyen, la forme véritablement normale de l'estomac. Doyen donne

comme preuve de cette thèse, que s’il n’en était

1. Horzxwecur. Der normale Magen nach Form Lage und Grosse Mitteilungen aus dem Laboratorium F. radiol Diagnost und thérap. Iéna, 1906, p. 7159.

ainsi, rien n’expliquerait la puissante musculature du pylore. De plus, comme le dit Holzknecht, l'estomac n'étant qu’un réservoir où les aliments ne séjournent que momentanément, pour être ensuite déversés dans l'intestin, la forme descendante du pylore est celle qui répond le mieux à ce besoin.

Quoi qu'il en soit, peut-être justement à cause de la résistance du sphincter et du peu de musculature de la région anté-pylorique, qui se laisse distendre par la masse alimentaire y séjournant un certain temps, la seconde variété, en crochet, est celle que nous rencontrons le plus souvent dans la pratique. Hâtons-nous de dire, que nous ne sommes pas en droit de la juger pathologique, car elle se trouve chez des individus ne présentant aucun trouble fonctionnel ; mais il est néanmoins permis de constater, que plus le sujet est âgé, et plus cette disposition est fréquente ; que la première variété est absolument inconnue, chez les vieillards ; et qu’elle est beaucoup plus rare chez la femme qui use du corset que chez l’homme. Il est du reste bien rare de rencontrer chez l’adulte un estomac absolument normal !

Comment se fait-il qu’il existe une telle divergence entre la forme et les dimensions de l'estomac étudiées au moyen de la radioscopie, et les données obtenues en clinique ? Probablement parce que les radiologues étudient l'individu debout, par méthode, tandis que les cliniciens l’examinent couché, par principe. C’est pour cela qu’il y a un estomac en radioscopie, et un

estomac en clinique, à première vue totalement diffé-

rents, et qui ne sont que deux états différents de l'estomac examiné à l’aide de moyens dissemblables. Quelle est, en effet, l’action de la position debout sur l'estomac? Quelle est celle de la position couchée ? Debout, le liquide, s’il y en a, est refoulé en bas, les gaz s'accumulent en haut ; et le poids diminue la largeur et augmente la hauteur. Si dans une vessie en caoutchouc, on met un poids, plus le poids sera lourd et moins le contenant sera résistant, plus la vessie se déformera en tube, et plus sa limite inférieure descendra bas. C’est ce qui se passe en radioscopie.

Dans la position couchée, les conditions changent complètement. Le liquide ne se répartit plus en hauteur, mais en nappe : il s’horizontalise. Les parois écartées par le liquide s’étaleront d’autant plus qu'elles seront plus flasques : c'est ce que l’on observe en clinique.

Que deviennent alors les rapports de la petite et de la grande courbure, les plus importants à connaitre en clinique ?

Un nouveau facteur important intervient ici : La densité du liquide introduit pour faire l’examen radios copique. Holzknecht et Rieder font ingérer 150 grammes de bismuih en bouillie, Leven et Barret, 30 à 40 grammes. Il en résulte une distension de la partie la plus déclive, qui constitue pour ainsi dire un second estomac d’abord rempli. Ce n'est qu’ensuite que l'estomac réel se remplit à son tour. La petite courbure et la grande en sont déformées.

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En résumé, ce sont là deux méthodes différentes. Pour l’éstomac couché, l’insufflation est le procédé de choix. Pour l'estomac debout, c’est la radioscopie ; mais c'est à condition de comprendre qu’elle fournit, grâce aux méthodes employées, des limites extrêmes et uniquement dans le sens inférieur, et

qu’on ne lui demande de renseignements précis que sur la capacité et le mode de remplissage de l’estomac.

La clinique garde sés méthodes qui sont excellentes. Disons enfin, que le radiologue peut faire abstraction des causes d’erreurs que garde sa méthode, étant donné que si elles existent, elles se rencontirent aussi bien dans l’examen d’un estomac normal, que dans celui d’un estomac pathologique. La comparaison n’en est en rien troublée. De plus, le poids du bismuth ingéré, comme nous le verrons en étudiant le mode de remplissage stomacal, déforme beaucoup un estomac atone et est sans effet sur un estomac sain.

Voici maintenant quelques chiffres fournis par la radioscopie.

Auù niveau de la chambre à air, l’'écartement, variable avec la réplétion de ce segment, est en moyenne de 9 à 6 centimètres. |

Le deuxième segment, beaucoup moins large, me-

sure environ à centimètres d’une courbure à l'autre. Quant à la hauteur de ce segment, elle est énviron de 22 à 23 centimètres.

Pour Leven et Barret, le point le plus déclive de

Martineau 3

la cavité gastrique correspond, en général, à lombilic chez les sujets sains, examinés à jeun et dans la station verticale ; mais souvent, il remonte jusqu’à 1, 2 et même 5 centimètres plus haut. Rarement il est situé à plus de # centimètres au-dessous.

Ces auteurs font du reste remarquer, que ce point de repère, essentiellement variable avec les individus, n’a pas de valeur absolue (1). Aussi notera-t-on toujours, comme points de repère,en plus de lombilice, le rebord costal et les crètes iliaques.

Dans la position horizontale, le point inférieur ne

remonte que de 1 ou 2 centimètres.

Jusqu'ici, l'estomac ne nous est apparu qu’à l’état de vacuité. Que se passe-t-il, si on cherche à le remplir ? |

Si l’on fait absorber à un sujet normal, 40 à 50 centimètres cubes de lait de bismuth gommé, nous voyons d'un seul coup, le niveau du liquide monter jusqu’au bas de la chambre à air ; c'est-à-dire en un point relativement très élevé par rapport à la faible quantité ingérée. j

Sinous élevons la dose jusqu’à 250 centimètres cubes et même 300 centimètres cubes, nous constatons que le niveau alors obtenu reste sensiblément égal à celui que nous avons repéré précédemment, tandis que le contour gastrique change nettement d’aspect, sur-

tout dans le segment vertical qui augmente sensiblement de largeur. .