INTRODUCTION

Il y a quelques mois, nous eùmes l’idée d'étudier, dans ses diverses phases, le développement de l’ovule anormalement implanté sur un point quelconque en dehors de l’utérus.

La formation des annexes, les modifications histologiques provoquées dans les tissus par cette greffe ectopique, nous semblaient offrir un réel intérêt, étant donné surtout la fréquence admise aujourdhui de cet accident chez la femme.

Imbu que nous étions des idées classiques régnantes, il ne nous semblait pas douteux qu'on püt facilement provoquer des grossesses extra-utérines en entravant les œufs dans leur migration normale vers l'utérus, sans empêcher pour cela leur fécondation.

Nous ne connaissions pas à ce moment les recherches et les expériences négatives des rares auteurs qui s'étaient occupés de la question. Aussi, ces expériences reprises ne nous ayant donné aucun fait positif, nous nous sommes attachés à déterminer la cause de ces insuccès et par là même à ébaucher une étude critique de l’étiologie et de la pathogénie des grossesses extra-utérines.

Malgré tout, il nous a paru intéressant de publier nos recherches et d’en faire le sujet de notre thèse inaugurale.

Notre travail sera donc tout naturellement divisé en deux parties :

Dans la première, qui contient nos observations, nous pas-

sons en revue tous les faits physiologiques et expérimentaux TAINTURIER. # = 2

qui peuvent éclairer la question. Dans la seconde, nous avons tenté de coordonner tous ces faits, en y ajoutant les renseignements d'autant plus précieux, qu’ils sont plus rares et plus vagues, que nous donne à ce point de vue la clinique sur la pathogénie de la grossesse extra-utérine elle-même, des bématocèles, des hématosalpinx, qui ne sont le plus souvent que des variétés, ou plutôt des accidents de la même

affection.

Si imparfait que soit ce travail, il contient cependant, croyons-nous, quelques expériences intéressantes. Avec notre inexpérience des choses de la clinique, nous en avons tiré peut-être prématurément des conclusions que tous nos maîitres pourront ne pas partager: la sincérité de notre convic-

tion jointe au désir de rester personnel sera: notre excuse.

tés sur l'anatomie et la physiologie

Ovulation. — Fécondation.

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L'anatomie des organes génitaux femelles chez les rongeurs en général, et spécialement chez le lapin, offre des particularités telles qu’il est nécessaire de nous y arrêter quelque peu.

Pour comprendre du même coup leurs rapports, nous les examinerons en place, c’est-à-dire après ouverture médiane de l’abdomen. La masse intestinale très considérable chez ces animaux étant réclinée en haut, on aperçoit de suite, plus ou moins cachées par la vessie dans leur portion initiale, les cornes utérines, contournées sur elles-mêmes.

C’est qu’en effet chez les rongeurs l'utérus est bicorne. — La vessie, du volume d’une grosse noix lorsqu'elle est distendue, a une forme en poire, en quelque sorte pédiculée, c’est dire que les culs-de-sac péritonéaux sont très profonds et que rien n’est plus facile que de la rabattre en avant des symphyses pour apercevoir dans son ensemble tout l'appareil génital.

Le vagin libre dans presque toute son étendue est relié aux parois latérales du bassin par deux ligaments larges, simples replis péritonéaux par où pénètrent les vaisseaux.

Cet organe est remarquable ici par l'épaisseur de ses parois qui en font un véritable agent d’expulsion pendant l’accouchement. Sortis successivement des cornes utérines, les — fœtus arrivent en effet l’un après l’autre dans le vagin dont les contractions terminent l’accouchement. Aussi, est-il facilement dilatable, Sa forme est aplatie antéro-postérieurement et il mesure 5 centimètres de longueur environ, sur 1 centi-

.mètre de large. -

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A sa partie supérieure on voit une sorte d’anneau long de quelques millimètres formé par des fibres transversales : c’est tout ce qui constitue le corps de l’utérus. Deux cornes utérines lui font suite; contournées sur elles-mêmes, elles viennent à leur partie inférieure s’accoler en canons de fusil.

Leur grosseur varie entre le diamètre d’une plume d’oie et celui d’un crayon, suivant le nombre et la date des accouchements antérieurs.

Déroulées, comme s’il s'agissait danses intestinales, on est frappé de leur longueur, qui atteint facilement 5 à 6 travers de doigts.

En les soulevant, on voit que chacune d'elles est reliée aux régions lombaires par un mœæso, le mœæsometrium, lequel se continue en bas avec le mœso latéral du vagin et en haut avec celui des trompes, fort court d’ailleurs. Le mœsametrium contient le tronc principal et les ramifications de l’artère utérine.

Les trompes reposent sur deux coussinets graisseux qui se dirigent en divergeant vers les parties les plus élevées de la région lombaire, pour aller contourner les ovaires. Ceux-ci sont situés très haut, sous les reins, mais légèrement en dehors de ces organes.

Des pavillons et de l'ovaire, nous ne parlerions que pour mémoire, si nous ne voulions signaler une disposition normale chez ces animaux et à laquelle les physiologistes dont nous mentionnerons tout à l’heure les expériences n'ont pas peut-être accordé l'importance qu'elle mérite. C’est la présence d’un mince feuillet péritonéal qui passant au-devant de l'ovaire vient s’insérer sur un des côtés du ligament tuboovarien recouvrant plus ou moins les franges du pavillon.

Derrière l'ovaire, un repli également très mince, mais plus pelit rappelle la même disposition. En sorte que cet organe et l'extrémité de la trompe sont pour ainsi dire isolés de la cavité abdominale et les ovules ont d'autant plus de chances

d’être recueillis par les franges tubaires.

La physiologie de la fécondation et des phénomènes consécutifs a surtout été étudiée chez les lapins, dont la gestation est de courte durée et la fécondité remarquable.

Aussi, parmi tant de travaux, nous ne citerons que ceux dont les résultats ont été confirmés, nous arrêtant cependant

de préférence sur quelques points encore obscurs.

Les spERMATOZOIDES. — Nous ne considérerons l'élément mâle qu'après le coîït, c’est-à-dire dans les voies génitales d’une femelle en rut.

On a trouvé (Girault) quelques spermatozoïdes dans la matrice aussitôt après le coït. Deux heures après, il y en a beaucoup dans l’utérus. Après5 heures il en à vu jusqu’au milieu de l’oviducte et même jusqu’en haut. Il les a découvert dans le pavillon et sur l’ovaire au bout de 10 heures après la copulation, comme Bischoff l’avait déjà observé (2).

(1) Grrauzr, Étude sur la générat.artificielle dans l'esp. humaine, Paris,

1869, (2) Brscuorr, Ann. des Sciences naturelles, Paris, 184%.

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Cet auteur avec Barry a constaté que c’est 10 heures après la copulation que les spermatozoïdes arrivent sur l’ovaire des lapins. Hensen les a vu traverser la membrane vitelline dès la 13° heure.

Cette rapidité de progression n’a rien qui puisse surprendre si on songe que sur le micromètre on voit les spermatozoïdes parcourir une distance de 30 millimètres en 10 minutes environ.

D'après Liégeois en plaçant du sperme à lentrée du vagin d’une femelle dont l’appareil génital vient d'être enlevé on retrouve des spermatozoïdes au niveau des pavillons 20 minutes après. Il en est de même sur des lapines en chaleur avec du sperme d’autres animaux.

On n’a pas donné d’explication de cette rapidité plus grande sur ces organes détachés.

Nous n’allons point examiner en détail les différentes théories émises sur les causes de la progression du spermatozoïde dans les voies génitales femelles. Nous les passerons cependant rapidement en revue.

Disons d’abord que Paspiration utérine au moment de l'éjaculation, et les mouvements antipéristaltiques de la matrice et des trompes ne sont rien moins que démontrés. Pour le plus grand nombre d’auteurs, l’ascension des spermatozoïdes est dûe à leurs mouvements de reptation ondulatoire, mouvements capables de les faire progresser dans le mucus qui sépare les parois accolées du vagin, les replis agglutinés de la muqueuse utérine et des franges tubaires.

La capillarité de cette mince couche liquide, à laquelle Coste faisait jouer un si grand rôle ne doit guère être invo-

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quée (la pénétration des spermatozoïdes dans le mucus qui entoure les œufs des batraciens, le prouve).

D'ailleurs ces mouvements ne sont pas aussi incoordonnés qu'ils semblent l'être, et que Liégeois l’admettait, ayant observé que sur une vessie fraîche fendue et étalée la diffusion du sperme avait lieu dans toutes les directions.

La progression descendante imprimée aux particules organiques ou autres dans les voies génitales supérieures par les mouvements des cils vibratils, provoque, peut-être aussi, bien que le fait soit en apparence paradoxal, l’ascension du spermatozoïde. C'est ainsi qu’en plaçant du sperme sur l’épithélium vibratile de la trachée, d’un animal, on a pu voir qu'ils prennent une direction opposée à celle que les cils impriment au mucus et aux débris qu’il contient.

Il semblerait donc que l'hypothèse de Henle qui reconnaissait au spermatozoïde une sorte d’instinct, se trouverait justifiée. Nous dirons plus tôt qu'il parait obéir à une sorte . d'attraction en quelque sorte chimiotaxique que nous placerons dans la région ovarienne.

D'autant plus que,même chez les animaux où l'ovaire n’est pas en quelque sorte séparé de la cavité péritonéale par une loge plus ou moins fermée, le spermatozoïde arrivé dans cette région ne progresse plus ; il reste là, vivant quelquefois assez longtemps, comme dans les poches copulatrices de certains invertébrés, guettant en quelque sorte les ovules à leur sortie des vésicules de Graaf.

OVULATION ET MIGRATION DES OVULES. — Quelques heures après le part, chez les rongeurs, les vésicules de Graaf sont arrivées à la phase ultime de leur développement, et l’animal entre en rut immédiatement. S'il n'y a pas fécondation, cette ponte ovulaire ne se renouvellera, chez les rongeurs domestiques du moins, qu’à une époque assez variable, mais coïncidant généralement avec la fin de la lactation. Nous avons pu observer cependant que la présence ou la proximité d’un mâle, fait que les périodes de rut se reproduisent beaucoup plus fréquemment.

Ces phénomènes de troubles dans l'ovulation s’observent d’ailleurs.chez la femme, « sous l'influence des mêmes circonstances amenant dans la sphère génitale un état congesüf, soit physiologique (retour prématuré des règles au moment du mariage), soit pathologique (dans certains cas de fièvre typhoïde, variole, etc.) » (1).

Disons d’ailleurs que tout coït n’est pas forcément suivi de gestation : nous avons vu (exp. IT) des femelles pleines ne pas refuser le mâle, et d’autres après plusieurs coïts, ne pas présenter de grossesse, ni de corps jaunes de récente formation, à l’autopsie.

On n’a pas encore déterminé d’uné façon précise si c'est sous l'influence de la seule action congestive qui s'observe du

coté de l'ovaire pendant la période de rut, que les vésicules de Graaf finissent par éclater, ou si, durant cette période

(1) Gasrez, (Thèse de Paris, 91), Folicules de Graaf et corps jaunes.

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Pacte copulateur provoque cette rupture d’une façon plus ou moins brusque.

Toujours est-il que les expérimentateurs ont constamment trouvé les ovules au niveau du pavillon à peu près en même temps que les spermatozoïdes, c’est-à-dire 8 à 10 heures après le coït ; et il semble impossible d'admettre que ce dernier s’accomplit toujours, surtout chez les femelles qui ne sont mises que quelques instants en présence du mâle, au moment précis ou les vésicules de Graaf commencent à se rompYe, car il y a presque toujours identité entre le nombre des corps jaunes, et celui des fœtus.

Remarquons cependant que la cessassion du rut correspond avec la rupture des ovisacs.

Le mécanisme par lequel l’ovule issu de la vésicule de Graaf pénètre dans le pavillon de la trompe, a, depuis longtemps, excité la sagacité des physiologistes.

Dans un article paru récemment en Allemagne (1), Karl Heil passe en revue les opinions diverses parues sur ce point, critique les expériences faites par divers auteurs et publie les résultats deses propres recherches.

= Nous avons mis son travail à contribution pour exposer les causes de cette migration ovario-tubaire de l’ovule.

Une théorie admise encore aujourd’hui par nombre d’auteurs est celle de l’adaptation tubaire, imaginée d’abord par Haller qui l’expliquait par une sorte d’érection de la zône tubo-ovarique, et reprise par Rouget qui considérait ce phé-

nomène comme produit par la contraction réflexe des fibres

(1) Archiv. Gynæk, Bd XLIII, Hft8.

musculaires des voies génitales supérieures, s'appuyant pour la démontrer sur la direction même de ces fibres.

Certains physiologisies ont vu le pavillon coiffer l'ovaire au moment du rut, mais nombre d'auteurs n’ont jamais pu surprendre ce phénomène que les dispositions analomiques rendent d’ailleurs difficile dans beaucoup d'espèces animales.

Leuckart et Kehrer admettent une sorle de projection de l’ovule dans la direction du pavillon au moment de l’éclatement de la vésicule : c’est la théorie de l’éjaculation ovulaire; théorie inadmissible, -puisqu'aucune projection ne Saurait avoir lieu dans une cavité virtuelle comme la cavité péritonéale, des anses intestinales recouvrant toujours la région ovarienne

Kiwisch pense que la sérosité qui s'écoule au moment de la rupture de la vésicule, est capable d'entraîner l’ovule sous la simple action de la pesanteur. Celui-ci, en effet, apparaît le plus souvent sur la face de l'ovaire regardant plus directement le pavillon, Sans cela il se perd dans le péritoine, ou provoque, s’il est fécondé, une grossesse abdominale.

D’après Henle, l’ovule suivrait, sous une influence analogue, une sorte de gouttière formée par le ligament tubo-ovarique. |

Nous avons vu que chez le lapin deux minces lames péritonéales rendent cette gouttière plus nette encore.

Mais dans ces théories on ne comprend guère cette action incertaine de la pesanteur, si constante dans ses résultats.

Waldeyer à noté sur le ligament tubo-ovarique un épithélium à cils vibratils comme Thirys en avait déjà noté sur le péritoine des grénouilles au moment de la ponte. |

Mais avant même celte constatation, Becker avait déjà

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proposé sa théorie de la perspiration ovarique. Il admet que les mouvements des cils vibratils qui recouvrent les franges du pavillon provoquent dans cette région une sorte de courant séreux se dirigeant vers l’ostium abdominale, et faisant sentir son effet attractif dans la zone génitale et même au delà sur les minces couches de liquide qui séparent les anses intestinales. Cette sérosité, lubréfiant les viscères, est, on le conçoit, considérablement accrue au moment de la ponte ovulaire, et le courant qu'y déterminent les cils doit forcément entrainer, même à distance, les particules solides qui. s'y rencontrent, des ovules en particulier. Schræder, Roki- tansky, Weber, Luschka expliquent ainsi la migration externe de l'ovule, c'est-à-dire la possibilité pour lui de cheminer d’un ovaire à la trompe du côté opposé (voy. pl. 1., obs. de Bruzzi).

Kebrer, qui le premier a fait des recherches expérimentales sur ce point, est moins affirmatif, bien qu'il ait observé que des particules solides (poussière de charbon, globules de pus «) injectées dans la cavité abdominale soient entraînées en grande abondance dans les trompes et les voies génitales inférieures. D’autres expériences ne lui permettent pas d’affirmer que l’action des cils vibratils se fait sentir à quelques millimètres même du pavillon, Pinner arrive à des conclusions identiques. Il montre qu’une ligature sur une des cornes utérines n'empèche pas les particules solides de pénétrer dans la trompe jusqu’au niveau de l’obstacle et il constate par l'observation directe qu’un ovule déposé sur les cils vibratils ne progresse pas.

Karl Heil, par un dispositif ingénieux, parvient à mettre sous le champ du microscope la zone du pavillon, sans déta-

Done

cher complètement les organes de l'animal, et en les tenant à l’abri de la dessication. Les observations qu'il fait, soit avec des particules solides, soit avec des ovules de truie, lui permettent de conclure que l’action des cils vibratils lui semble insuffisante pour provoquer une attraction à distance, et aussi pour entraîner un ovule déposé sur les franges du pavillon, alors que des particules plus petites sont rapidement amenées dans les voies génitales inférieures.

Sans discuter la valeur de ces expériences qui sont loin sans doute de reproduire les conditions physiologiques normales (1), nous concluerons avec Karl Heil que tous ces processus invoqués par les auteurs peuvent et doivent concourir, à faire arriver dans la trompe l’ovule fécondé ou non et qu’actuellement on ne saurait en admettre un à l’exclusion des autres. |

FéconpaTiON. — FixATION DES OVULES DANS L'UTÉRUS. — Nous disons que l’ovule, fécondé ou non va pénétrer dans la trompe : c’est qu’en effet les physiologistes (Bischoff, Coste et Gerbe, etc.), ont démontré par leurs expériences que les phénomènes intimes de la fécondation s’accomplissaient dans cette zone.

Coste a même prouvé que les ovules de lapin, arrivés audessous du tiers externe de la trompe montrent un vitillus altéré s'ils n'ont pas encore rencontré de spermatozoïdes, et que là ils ne sont plus fécondables.

C’est done bien au-dessus de ce point que doit avoir lieu la rencontre des deux éléments.

(1) Voy. Lode (Central. für Gynäk. 1894).

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Peut-être n'est-ce pas non plus dès que l’ovule a quitté la vésicule de Graaf; car Robin a montré que bien que le spermatozoïde fût en contact avec lui, l’imprégnation ne peut avoir lieu qu’au moment de sa maturité parfaite, c’est-à-dire après la disparition de la vésicule germinative (1).

Une fois dans la trompe, la progression de l’ovule se comprend assez aisément. Entouré de tous côtés par des cils vibratils, qui multiplient ainsi leur action, soumis aux mouvements péristaltiques de la trompe, comme Collin a pu l’observer directement, il met cependant près de deux jours pour aller du pavillon à l’ostium uterinum ! Il doit, là encore, y avoir quelque phénomène intime qui nous échappe.

L'ovule peut arriver dans l’utérus dans deux conditions différentes :

A. Dans un premier cas, comme chez une primipare, l’organe n'était pas en gestation. Avant même les phénomènes de rut, la muqueuse utérine présente des bandes déterminées par des sillons longitudinaux. L'un d'eux répondant à l’insertion mésentrique sépare deux de ces bandes plus larges. Du côté opposé, les sillons sont moins nets et la muqueuse est plissée irrégulièrement. Après la fécondation, mais bien avant l'arrivée de l'œuf la muqueuse s’injecte, se fronce ; des sillons transversaux se forment et divisent les deux grandes bandelettes signalées plus haut en une série de lobes qui seront les saillies cotylédonaires (2). Elles sontrecouvertes d’un épithé-

(1) Romi, Journal de la physiologie, 1862.

(2) Horrarp, Recherches sur le placenta (Annales des Sc. nat., 1863,

t. XIV, p. 229).

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lium cylindrique non vibratile reposant sur un chorion dans lequel s’opèrent des transformations vasculaires très importantes, mais dont l’étude ne peut trouver place ici. Qu'il nous suffise de savoir qu’au septième jour, immédiatement avant la fixation de l'œuf « l’épithélium utérin et transformé en une couche homogène et les capillaires de la muqueuse apparaissent comme des sortes de sinus à parois renforcées par plusieurs assises de cellules globuleuses. » (1)

B. Dans un deuxième cas, si l’utérus était en gestation et que l’ovule ait été expulsé quelques heures après l’accouchement, il semble au premier abord que l’utérus doive offrir un aspect bien différent. Il n’en est rien cependant.

D'une part, il est facile de comprendre que par suite de la rétraction de l’utérus sur lui-même, après l'expulsion du fcætus la plaie placentaire doive beacoup diminuer de diamètre ; mais d'autre part, dit le professeur Duval, « la muqueuse qui se plisse sur elle-même d’une façon si multiple après le part, étant trop étendue relativement à la cavité qu’elle a à revêtir, glisse sur la partie dénudée déjà considérablement rétrécie et la recouvre ». C’est donc une véritable autoplastie, et on comprend que cette muqueuse reprenne très vite, la résorption du sang ou de la sérosité qui suinte au niveau de la plaie devant se faire très rapidement.

C'est à ce processus physiologique, soit dit en passant, qu'est düe la résistance, étonnante au premier abord, des rongeurs à l’infection puerpérale expérimentale.

On comprend que l’œuf, qui n’arrive dans la cavité utérine que cinq jours environ après le part, trouve la muqueuse

(1) Duvaz, Placenta des rongeurs (Paris, 189, p. 127).