DL IN

l'adolescence chez des garçons, tendance aux hémorragies qui assombrissent le pronostic opératoire, et e’est bien de ces chirurgiens qu’on peut faire dater l’histoire de ces tumeurs. É

À cause de leur consistance dure, ferme sous le couteau, on les appela fibromes. On discuta longuement sur leur mode d'insertion. Tous les opérateurs virent qu'ils s’attachaient puissamment sur le revêtement fibreux du cavum, ce qui les oppose aux polypes banaux qui naissent de la muqueuse ou de la sous muqueuse du nez ou des cavités annexes. Cette question du siège exact de linsertion fut lobjet de controverses interminables. Nélaton imposa longtemps cette notion que l’attache se fait toujours sur l'apophyse basilaire, notion dont le souvenir n’est pas encore effacé dans les livres actuels.

Aujourd’hui, chirurgiens et rhinologistes décrivent un mode d'insertion plus antérieur. Habituellement éthmoïdosphénoïdal, parfois ptérygoïdien, ou vomérien, presque toujours péri-choanal, C’est là un point désormais fixé par de nombreux rapports ou communications, donc hors de discussion, et sur lequel nous ne nous étendrons pas.

. Bien que le microscope confirmât la nature fibreuse de ces tumeurs, à cause de leur évolution souvent fort grave, les esprits demeurèrent hantés par l’idée d’une malignité spéciale. On ne classait pas résolument parmi les tumeurs ma: —lignes ces formations polypeuses qu’on savait provenir d’une .hyperplasie du tissu fibro-conjonctif, et pourtant les termes de « sarcome » « dégénérescence sarcomateuse » revenaient sans cesse dans les observations.

Par la suite, nombre d'auteurs continuèrent d’attribuer à

RFC Es

un pouvoir de malignité — et de malignité entendue dans le sens histologique — la tendance envahissante, ou plus exactement extensive, les hémorragies spontanées graves, les récidives et la cachexie. Les observations publiées d’un grand nombre de cas en font foi puisqu'elles utilisent les mots de sarcome et de fibro-sarcome. Les traités actuels pérpétuent cette notion : les polypes naso-pharyngiens y sont appelés :« tumeurs fibreuses » et « tumeurs fibro-sarcomateuses ».

Un élément de confusion s’introduisit ‘jadis dont on doit tenir compte : des auteurs comptèrent comme fibromes naso-pharyngiens des formations polypeuses à évolution maligne de l'adulte, ou de très jeunes enfants ou chez la femme.

Les caractères étiologiques d'âge et de sexe sont désormais admis sans retour possible : aussi devrait-on reviser une quantité appréciable d’ooservations, et même des travaux plus importants, tel celui de Grünbech qui rapporte cinq cas chez la femme sur un total de 41, et qui recule l’âge d'apparition jusqu’à trente-trois ans.

Cette réserve faite, il n’en reste pas moins que la nature sarcomateuse des véritables polypes naso-pharyngiens ne rencontre aucun doute dans l'esprit de la majorité des auteurs.

G. Lefferts, professeur d’oto-rhino [laryngologie à New- York, signale dans l'Encyclopédie internationale de Chirurgie (1888) une tendance à la transformation sarcomateuse des fibromes naso-pharyngiens.

Escat, cité par Lecène (in Traité de Pathologie chirurgicale) distingue « tantôt des cellules à prolongements se rap-

prochant des cellules conjonctives fibro-plastiques analogues à celles qui constituent le sarcome à cellules fasiformes, tantôt de véritables cellules embryo-plastiques semblables à celles du sarcome embryonnaire ».

Vaquier, sur l’étude d'une pièce enlevée par Escat, et inspiré vraisemblablement par son maître, écrit: « microscopiquement tous les auteurs sont d'accord pour reconnaître aux fibromes naso-pharyngiens une tendance embryonnaire et portant à la malignité ».

Da Stella distingue nettement dans un exposé théorique les polypes fibreux purs ou fibromes vrais des polypes muqueux d’une part, des tumeurs fibro-sarconateuses d'autre part et il écrit que « leur constitution répond à une hyperplasie du tissu normal » mais un peu plus loin il ajoute : « le fibrome peut subir des Gégénérescences dont la principale sera sans doute la dégénérescence sarcomateuse. « J’admets qu'il existe des formes secondaires, suite d’une dégénérescence maligne d’une tumeur primitivement fibreuse » et sa pensée est si peu équivoque qu’il déduit : « si le polype naso-pharyngien à cessé d’être an fibrome pur pour contenir des cellules sarcomateuses et si dès lors il 4 contracté des adhérences faciles et fatales avec les organes voisins, nous ne pouvons plus songer à l’extirpation par les voies naturelles ». |

C'est aussi l'avis de J. Quinlan qui conclut à trois types de tumeurs malignes du naso-pharynx, dont le premier est le fibrome « qui se comporte comme une tumeur maligne et présente souvent des noyaux sarcomateux ».

Enfin Lannois, dans son Précis des maladies de l'oreille

et du nez, écrit : « La structure des fibromes naso pharyn-

giens est caractérisée par ce fait qu’elle peut offrir tous les intermédiaires entre le fibrome pur et le sarcome : l’évolution sarcomateuse n’est pas une transformation proprement dite mais une conséquence de la prédominance des éléments sarcomateux et des éléments fibreux ».

Ainsi donc s’expliqueraient aisément la gravité et les récidives de ces tumeurs, elles seraient soit d'emblée des fibro-sarcomes,soit des fibromes dégénérés. Pareilles tumeurs devraient, en conséquence, être classées parmi les néoplasmes conjonetifs malins. Si l’on ne le fait pas, c’est qu’elles guérissent après une exérèse suivie ou non d’arrachements complémentaires.C’est qu’elles guérissaient souvent jadis par des moyens de fortune, sous l’action d'agents physiques ou chimiques, tels les caustiques, la cautérisation, le courant électrolytique. C’est enfin qu’elles peuvent disparaître spontanément après la vingtième année, ainsi qu’on en trouve dans la littérature des observations convaincantes.

Or cette soumission aux thérapeutiques actives est contradictoire avec une nature vraiment sarcomateuse ; il suffit d’avoir présents dans la mémoire quelques exemples d’authentiques sarcomes des fosses nasales de l’adulte pour juger de la différence qui sépare ceux-ci, d’une marche inexorable, des fibromes naso-pharyngiens.

Pourtant des protestations s’élevaient depuis longtemps contre cette assimilation. Verneuil, dans une communication à la Société de chirurgie à propos du traitement de ces tumeurs en dit : «Il ne faut rien exagérer ; il y a quelque trente ans, dans une époque où l’on s’occupait beaucoup des polypes naso-pharyngiens, j'ai eu l’occasion d’examiner à peu près toutes les tumeurs, et elles étaient nombreuses,

observées, soit à Paris, soit en province ; on me les envoyait presque toujours. Eh bien je puis affirmer que les polypes malins sont vraiment rares, je puis dire exceptionnels ».

Au cours de la même séance, comme il était question des récidives, Quénu objecta: « on abuse du mot récidive : on à affaire à des portions de la tumeur non enlevées et qui végètent de nouveau tout simplement ».

Dans la discussion qui suivit, Berger prit la parole : «on parle souvent de l’existence de polypes naso-pharyngiens appartenant à l’espèce des sarcomes et jusqu’à présent on n’a pas donné fréquemment leurs preuves histologiques. Les caractères objectifs ou subjectifs de la tumeur observée sur le vivant n'ont pas la moindre valeur pour établir sa nature : développement rapide, vascularisation, envahissement des organcs voisins, récidives promptes et rebelles sont les caractères des vrais fibromes naso-pharyngiens ». Et Picqué confirma en apportant un cas personnel : « M. Gougenheim qui avait bien voulu me confier son malade pensait à un sarcome. La rapidité d'évolution de la tumeur, les hémorragies... la mollesse.. son prolongement apparent dans le sinus maxillaire, tout pouvait faire songer à une forme sarcomateuse, et cependant l'examen histologique démontra l’existence d’un fibrome ».

On apporte donc une confusion en invoquant une nature maligne pour expliquer un aspect clinique malin. |

Ce n’est pas tout : les comptes rendus histologiques joints aux observations éparses mentionnent fréquemment des cellules embryonnaires ou des cellules conjonctives en grande abondance, et la dénomination de fibro sarcome est

là-dessus accordée. Or, dès 1895, Weil présenta devant la

VE

{Tee

Société viennoise de laryngologie, comme fibro-sarcome des préparations dont Koschier contesta la nature maligne pour aflirmer un fibro-myxome.

Puis, à propos d'une tumeur analogue s’engagea une discussion histologique des plus intéressantes. Réthi fit remarquer que ces tumeurs, lorsqu'elles renferment une grande quantité de cellules, prennent une apparence et non point une nature sarcomateuse. « Bon nombre d'auteurs alternent les dénominations de fibrome et de fibro-sarcome», et Schmit ajouta : « dans la règle, les fibromes naso-pharyngiens renferment des cellules rondes et l’on parle alors de fibro-sarcomes, qui n’ont rien de la malignité des sarcomes ».

Après l’examen d’une préparation d’une pièce présentée comme fibro-sarcome. Paltauf diagnostiqua : « néoplasie de caractère fibreux; les cellules rondes ont une origine inflammatoire ».

En conséquence, on ne saurait trop se garder d'accorder leur valeur exacte aux désignations employées. C’est précisément la pensée du professeur P. Masson, rapportée dans une récente étude de Canuyt. C'était exactement aussi l’opinion de Koenig, dans son Traité de pathologie chirurgicale spéciale « la tumeur naso-pharyngienne dont il est ici question peut bien être considérée comme bénigne en ellemême puisqu'il s’agit de fibrome... mais si l’on prend en considération la situation topographique, le point de départ, l’accroissement rapide dans des régions importantes, on peut affirmer que ces néoplasmes sont vraiment dangereux ».

On à done souffert, on souffre encore de la confusion si

souvent faite entre la gravité évolutive du point de vue elinique et la malignité du point de vue histologique.

L'autre frontière, du côté des productions bénignes des choanes n’a pas été davantage bien fixée. Encore que tous les auteurs soient d'accord sur une définition qui paraisse limitative, on est surpris de lire, surtout dans les: périodiques étrangers, un nombre considérable d’observations de fibromes naso-pharyngiens qui n’en sont point ; vraisemblablement elles n’en sont point parce qu’elles rapportent une guérison obtenue sans hémorragie, sans incident opératoire après une extraction facile au serre-nœuds : or l’extraction dun vrai fibrome naso-pharyngien est une manœuvre de force, et l’hémorragie opératoire ne manque jamais ; ordinairement maitrisable elle fait cependant le pronostic immédiat de l’intervention.

Ces erreurs d'interprétation ont reçu de Marcano, dans un travail du laboratoire d’histologie du Collège de France sur la structure des polypes du nez, une critique définitive «on comprend comment les observateurs ont été portés à considérer les polypes muqueux comme des fibromes, des myxomes, des adénomes, des sarcomes, et même des hyper: trophies de la pituitaire, sans doute parce qu'ils n’ont rencontré qu’une partie des lésions ou parce qu’ils se sont

placés à un point de vue particulier ».