ALBUMINURIE VARIABLE

Sous ce titre nous avons rangé les cas ou l'albumine a des variations tellement brusques que d'un jour à l'autre on trouve dans la recherche de l'albuminurie des différences parfois énormes.

C'est ainsi qu'à un certain moment on n'en trouve que des traces insignifiantes, tandis que la veille on en trouvait de grandes quantités suffisant pour caractériser une albuminurie abondante et s'élevant parfois jusqu'au chiffre de 7 grammes par litre. Le tracé 1 de l'observation 99 en est un exemple bien frappant. Le 4e jour de la maladie on trouve 0/i5 centigr. par litre environ et le lendemain la quantité par litre atteint 5 gr. 45; le surlendemain 9 gr. et brusquement, dans l'espace de 24 heures elle retombe à 0^45 pour diminuer progressivement jusqu'à la fin de la maladie.

Le tracé 2, obs. 101, est moins accentué, mais la variation de l'albuminurie quoique plus restreinte, n'en est pas moins très accusée.

Cette forme d'albuminurie n'est pas rare, voilà pour-

quoi, lorsqu'on veut se rendre un compte exact de l'état de la sécrétion rénale, il est de toute nécessité de pratiquer un examen journalier des urines. Tel malade peu albuminurique la veille,, se trouve l'être à un haut degré le lendemain.

Cette augmentation dans la quantité de l'albumine affecte quelquefois des rapports avec une nouvelle poussée de fausses membranes sur la gorge ou sur une autre muqueuse, ou sur la peau : ou bien elle coexiste avec une aggravation de Fadénopathie et de l'engorgement du tissu cellulaire du cou ; ou bien encore elle précède ou elle accompagne les signes manifestes de l'intoxication diphthérique et de l'altération des humeurs: on voit les couleurs du visage disparaître et faire place à une pâleur très accusée, et au teint plombé, en même temps que les petits malades s'assoupissent ou tombent dans une série d'accidents convulsifs ou comateux qui les emportent.

Nous avons noté souvent cette coïncidence, mais elle n'est pas constante, surtout en ce qui concerne les nouvelles poussées de fausses membranes. Il n'y a rien là de quoi nous surprendre. Mais il n'en reste pas moins ce fait, que même en l'absence de l'aggravation d'une angine ou d'un coryza ou de toute autre manifestation muqueuse ou cutanée de la maladie, ces brusques élévations du chiffre de l'albumine, ne soient un signe que la maladie continue son œuvre offensive dans les organes, dans le rein pour le cas particulier qui nous occupe.

L'albuminurie peut varier de différentes façons, nous

avons déjà vu qu'une des formes cliniques de l'albuminurie, lorsqu'elle est légère, répondait aux cas où dans le cours d'une diphthérie, elle se montre un jour ou deux pour disparaître ensuite (Albuminurie légère et passagère), page 37.

Ok, il se peut que ces alternatives se répètent. L'albu mine après avoir été constatée faible en quantité pendant quelques jours, disparaît un temps variable, pour réapparaître ensuite et disparaître de nouveau. Le malade est tantôt albuminurique tantôt pas. (Albuminurie légère intermittente.)

D'autres fois l'albuminurie existe légère et on la verra une ou deux fois dans le cours de la maladie sujette à des exacerbations marquées: un jour légère, un autre jour abondante,, et cela sans transition brusquement ou bien existant à titre d'albuminurie abondante dès le début, elle tombera du jour au lendemain à un taux plus ou moins infime. (Albuminurie variable proprement dite.)

A ces trois groupes, il faut joindre ceux que j'ai cru ranger dans un chapitre à part, parce que dans l'un l'albumine suit également une marche croissante et décroissante, et que dans l'autre, l'ascension brusque de la courbe coïncide avec une aggravation des phénomènes d'intoxication et a précédé la mort de quelques heures ; albuminurie que j'ai distinguée sous le nom d'albuminurie terminale.

Dans le premier cas, l'albumine d'abord modérée augmente progressivement, atteint un taux statîonnaire et décroît peu à peu. Cette forme est raré; je n'ai que deux cas ou elle soit bien nettement accusée.

Enfin, dans le second cas où albuminurie terminale (obs. 121, 128), lorsque dans le cours d'une diphthérie peu albumineuse ou pas, il se fait une brusque ascension de la courbe, jusqu'à 9 et 10 grammes par litre. Les urines diminuent et la mort survient.

Cette forme n'est qu'un cas particulier de ceux ou l'albuminurie subit de grandes oscillations, mais j'ai tenu à en faire une mention spéciale pour montrer quelle sollicitude doit éveiller une augmentation brusque de l'albumine dans le cours d'une diphthérie même d'allures bénignes, et de quelle façon on doit l'envisager. Il est certain que dans tous les cas où elle se montre, la mort n'en est pas la suite obligée. Mais qu'est-ce que cela prouve, sinon que la résistance du sujet a été plus forte que le choc.

Durée.

On conçoit après ce que nous venons de dire, que la durée de l'albuminurie soit essentiellement variable.

Cependant lorsque l'albuminurie est peu abondante, on peut dire d'une manière générale, que c'est un phénomène transitoire de peu de durée; qu'au contraire lorsqu'elle existe en grande quantité sa durée est beaucoup plus longue.

On la voit dans le 1er cas se montrer un jour ou deux, puis disparaître, constituant une albuminurie légère et passagère ou bien se présenter un nombre plus considérable de jours, 4, 5 jours ou davantage, a l'état d'albuminurie légère et permanente^ ou bien encore se montrer par instants pour disparaître ensuite {albuminurie légère

intermittente), à chacune de ses apparitions ne durant qu'un jour ou deux chaque lois, quelquefois plus.

Lorsque l'albuminurie est abondante et que les malades guérissent elle persiste souvent beaucoup plus longtemps. Les Obs. 47 et 48 montrent 2 cas où elle existe encore au 19e et au 21e jour.

Enfin dans quelques cas de guérison, lorsque les parents emportent leur enfant, qu'on laisse sortir, dès que les fausses membranes ont disparu, elle persiste encore lors de l'exeat.

On peut donc dire que la durée moyenne de l'albuminurie varie de 1 à 10 jours en moyenne, pouvant aller jusqu'à 26 jours et plus, surtout lorsqu'elle est abondante.

Pronostic.

Il n'est pas grave en ce sens, que par elle-même, l'albuminurie ne menace pas la vie du sujet. Pas d'anasarque, pas de phénomènes urémiques, pas de néphrite chronique consécutive ; telle est la règle généralement admise par tous.

Dans quelques cas rares, cependant, le rein semble avoir été assez atteint, pour qu'on voie évoluer une albuminurie chronique avec tous les accidents urémiques qu'elle peut engendrer par suite de la lésion rénale qui l'entretient. On trouvera plus loin (page 43) un cas de M. Moizard et les observations de Sanné. J'ajouterai que quelquefois on voit les malades mourir au milieu d'accidents convulsifs ou comateux qu'on serait tenté d'attribuer à l'urémie. Mais ces accidents ne peuvent-ils pas

relever de l'intoxication cliphthérique ? Leur constatation dans les cas où comme dans Tobs. 64, les urines ne contiennent pas d'albumine ou n'en contiennent que très peu (Obs. 81, 97), pourrait jusqu'à un certain point justifier cette manière de voir.

L'albuminurie dans la diphthérie n'est donc pas un symptôme vital : sa présence ne doit pas effrayer le médecin en temps qu'albuminurie. ;

Je ferais cependant volontiers mes réserves pour les cas où elle persiste avec une grande abondance et pendant longtemps. Ainsi les obs. 47 et 48 ne sont pas sans inspirer quelques inquiétudes sur la marche ultérieure des lésions rénales de ces malades, Je n'ai vu qu'une fois des accidents d'anasarque et d'urémie se montrer avec toutes les allures et l'aspect d'un mal de Bright chronique (1).

Valeur sémiologique de l'albuminurie.

A. Valeur diagnostique. — L'albuminurie n'étant pas un symptôme constant delà diphthérie, ne peut avoir une importance absolue dans les cas d'angine, où l'hésitation du diagnostic est permise dans ces cas, si l'examen des urines reste négatif, la diphthérie ne perd pas ses droits : et la question n'est pas tranchée.

(1) C'était chez une petite fille que la diphthérie avait surprise au milieu de manifestations graves de la scrofule. Elle eut une anasarque des plus caractérisées. M. Sanné aurait observé des accidents imputables au mal de Bright dans 7 observations sur 224. J'ajouterai que dans le cas de cette petite fille il s'agissait d'une rougeole compliquée de diphthérie. M. Moizard en cite un cas dans sa thèse.

Si les urines contiennent de l'albumine, surtout si cette albuminurie est abondante, ou présente à des jours différents les caractères que nous lui avons reconnus, la nature diphthérique de l'angine est probable. Mais nous devons reconnaître qu'il n'y a là, à part ces cas particuliers, comme par exemple une angine herpétique, qu'un signe d'une importance assez secondaire dans le diagnostic : c'est, si l'on veut, un signe de confirmation.

La constatation d'une albuminurie dans le cas d'accidents laryngés ou bronchiques sur la nature desquels on pourrait hésiter, et où l'examen de la gorge resterait négatif permettrait également d'éloigner l'idée de laryngite striduleuse par exemple ou de spasme de la glotte ou de toute autre maladie du larynx pouvant s'accompagner de suffocation. Je ne parle pas, bien entendu, des cas typiques, de ceux où la netteté des symptômes n'excuse aucune erreur. Mais la clinique nous réserve à chaque instant des types de maladie où des caractères fondamentaux sont atténués ou absents, et dans lesquels, il n'est peut-être pas sans intérêt d'avoir à sa disposition un moyen d'investigation et de certitude de plus, quelque détourné qu'il puisse être.

L'examen des urines s'impose donc surtout dans ces cas douteux au point de vue du diagnostic. Cet examen n'est pas moins nécessaire, pour juger de la nature de la maladie, et de sa gravité.

B. Valeur pronostique. — Nous avons vu, qu'en soi, comme symptôme isolé l'albuminurie n'a pas de gravité pronostique et qu'à ce titre on devait y voir un phéno-

mène transitoire sans importance en temps que phénomène vital. A ce point de vue elle mérite bien qu'on la considère comme un épiphénomène*sans influence sur la marche et sur la terminaison de la maladie.

Mais si par elle-même, elle ne peut rien, n'est-il pas possible d'en tirer quelques données capables d'éclairer l'esprit, souvent hésitant, du médecin, lorsqu'il s'agit d'apprécier la gravité d'un cas particulier. J'avais déjà insisté sur les résultats contradictoires que donnent les procédés de statistique où on additionne indistinctement les cas de diphthérie^ albuminuriques ou non, et dont on tire les coefficients de mortalité dans les 2 cas et j'avais aussi essayé de démontrer que dans une maladie à manifestations multiples, comme l'est la diphthérie, pouvant porter à un moment donné sur des organes immédiatement essentiels à la vie, il n'était peut-être pas de bonne méthode de procéder ainsi. En réalité, l'albuminurie peut donner quelque chose, seulement il ne faut pas lui demander plus qu'elle ne peut donner.

Pour cela, il ne suffit pas de rechercher si l'albumirie se montre dans les cas mortels ou dans ceux qui ne le sont pas; et si elle est plus fréquente dans ceux-ci que dans ceux-là ou réciproquement.

Il faut aussi rechercher si elle ne se rencontre pas dans les diphthéries à localisations multiples plus souvent que dans les autres, en d'autres termes, si elle n'est pas un symptôme plus fréquent dans celles où l'imprégnation de l'organisme est plus profonde.

Pour se faire une idée encore plus exacte de ces variétés de la maladie, il faut tenir compte non seulement de

la terminaison favorable ou non de celle-ci; mais de sa durée, de l'intensité de ses localisations diverses, des suites qu'elle peut avoir au point de vue de la santé générale.

Les diphthéries qui ne s'accompagnent pas de croups ou celles où on n'opère pas, donnent à ce point de vue des garanties plus sérieuses que celles où l'enfant a subi la trachéotomie.

Il y a du fait de la plaie opératoire, et des modifications qu'elle apporte à la qualité de l'air inspiré, un élément quasi-étranger à la diphthérie, une complication qui procède évidemment d'elle, mais qui n'est pas elle. Néanmoins c'est dans les cas d'albuminurie abondante, que l'on voit surtout se développer la broncho-pneumonie, cette désolante complication, la terreur de tous les médecins qui opèrent les enfants atteints de croup, une des grandes causes de la mortalité des jeunes opérés.

Il est évident alors que la lésion pulmonaire prend une importance si grande qu'elle domine toute la scène morbide et que les malades meurent par leurs poumons comme dans une broncho-pneumonie ordinaire.

Comme il n'y a^pas entre elle et l'albuminurie de corrélation suffisante, voilà par exemple un enfant non albuminurique, opéré de croup qui meurt de bronchopneumonie et qui prend place parmi les diphthéries non albuminuriques terminées parla mort, sans autre explication î

Les mêmes réflexions sont applicables aux cas compliqués de diphthérie trachéobronchique. Une de nos observations concerne un enfant opéré mais qui meurt brus-

quement parce qu'un paquet de fausse membranes vient obstruer sa canule. Le malade avait très peu d'albumine dans les urines le mettrons-nous au passif des diphthéries avec albuminurie légère?

Mais ce n'est encore là qu'un des éléments du problème. La mortalité d'une maladie a certes une grande valeur pour apprécier sa gravité, mais on peut guérir même des atteintes les plus graves ; c'est affaire de résistance de l'individu ;et si nous prenons les cas qui guérissent, il en est de tous les degrés depuis le plus bénin jusqu'au plus grave.

Il faut donc encore pour l'appréciation exacte de la valeur d'un symptôme, tenir compte de l'intensité des localisations de la maladie, de leur nombre, de la longueur de celle-ci et de ses suites.

C'est ce que nous avons essayé de faire et dans chacun des tableaux publiés plus haut ; nous avons noté tous les accidents imputables à la maladie, et nous avons cherché à démêler dans tous les cas suivis de mort quelles avaient été les causes de celle-ci.

C'est d'après ces données que nous entreprendrons de déterminer la valeur pronostique de l'albuminurie et son importance dans l'appréciation de la maladie. Nous suivrons pour cette étude le même ordre que précédemment, en prenant pour base la quantité de l'albumine trouvée dans les urines. Seulement nous tiendrons aussi un grand compte delà durée de celle-ci et de ses variations.

Division. — Nous avons vu que l'albuminurie ne se montre pas dans tous les cas de diphthérie et que lors-

qu'elle existe elle peut varier en quantité et en durée, nous avons donc à considérer ce symptôme sous ces divers aspects .

1° Il n'y a pas d'albumine dans les urines.

2° L'albuminurie est et reste peu abondante.

3° L'albuminurie est et reste abondante.

4° L'albuminurie est variable en quantité.

Ce chapitre comprendra les cas où l'albumine est :

A. Régulièrement croissante et décroissante.

B. Terminale.

Qu'on nous permette encore une fois de fixer ce que nous voulons rechercher.

On ne doit pas demander à' ce seul symptôme une valeur absolue; nous avons déjà suffisamment insisté sur sa signification physiologique pour qu'il soit superflu de dire encore pourquoi il en est ainsi. Il est entendu que l'albuminurie est un signe commun aux diphthéries graves ou bénignes; nous vouions seulement déterminer les cas, où elle se présente avec certains caractères et voir s'il n'y a pas alors un rapport plus fréquent entre ceux-ci et certaines formes déterminées de la maladie.