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Historique du Globule blanc.

L'importance du rôle du globule blanc en pathoïogie doit sa démonstration aux travaux de Virchow, en 1845. Cet auteur établit une distinction entre différentes espèces d'éléments blancs, et signale leur anormale abondance dans le sang des leucémiques. Warthon Jones, l'année suivante, décrit les mouvements amiboïdes des globules blancs. En 1865, Max Schultze classe en quatre variétés les leucocytes, à la suite d'études sur le sang frais de l'homme. En 1895, M. Ranvier observe les globules vivants en particulier chez l’axoloti, mentionne les réactions différentes qu'ils présentent sous l’influence de l’iode et considère le leucocyte comme une glande unicellulaire mobile.Cohnheim et Reklinghausen apportent le contingent de leurs travaux et établissent respectivement le phénomène de la diapédèse et celui de l'absorption des corps étrangers par le protoplasma des leucocytes ; malheureusement une déduction fausse de ces deux phénomènes égare quelque temps les pathologistes, qui considèrent le globule blanc convoyeur des embolies capillaires comme un agent de dissémination des maladies infectieuses, et la diapédèse de son côté causait l’inflammation. Max Schultze et Ehrlich, ce dernier par un travail tout récent qui est venu compléter les précédents, arrivent à une classification des globules blancs que nous allons exposer plus loin. Citons enfin le travail de J. Jolly en faisant observer que ces auteurs ont fait surtout œuvre d’histolegistes et se sont attachés à établir les différences morphologiques des diverses espèces, par leurs caractères propres.

C'est à ce moment qu'il convient de parler de la théorie de la phagocytose, elle est le point de départ d'un nombre important de travaux qui ont pour but: les uns, et sous une conception un peu générale, un essai de contrôle expérimental de cette hypothèse; les autres, des numérations cliniques et expérimentales des leucocytes pour essayer de surprendre la loi qui règle leurs variations.

Il importe, au préalable, d'établir quelles sont, à ce jour, les différentes variétés de leucocytes ayant acquis droit de cité. Nous présentons cette division en nous inspirant d'une leçon du protesseur Metchnikoff, fin décembre 1808, à l'institut Pasteur:

1° Un groupe de phagocytes mobiles comprenant:

A — Des éléments mononuclés, petites cellules à gros noyau avec très peu de protoplasma.

Ce sont les /ymphocytes.

B — Des éléments à gros noyau, colorables par les couleurs basiques, mais présentant déjà davantage de sucs nucléaires, dont le protoplasma se colore également, mais d’une facon moins intense, par les mêmes couleurs, d’où la difficulté de les différencier, des éléments mononucléaires plus gros que les précédents lormant le groupe des gros mononucléaires.

C — Des formes intermédiaires aux deux classes précédentes et parmi lesquelles on trouve toutes les variétés, entre le gros mononucléaire et le lymphocyte (il est probable, pour M. Metchnikoff que les lymphocytes $e transtorment en gros mononucléaires, ce n'est pas l'opinion générale, et à la vérité les formes de transition qu'il est possible d'observer au cours d'examens répétés, ne semblent pas justifier cette hypothèse; enfin, le moment d'apparition et l'importance fonctionnelle au cours d'une infection ne semblent pas non plus en faveur de cette hypothèse comme nous l'exposerons plus loin.) |

Nous les désignons sous la dénomination de petits mononucléaires ou formes intermédiaires. I

D — Des cellules d'Ehrlich, à noyau difficilement colorable, mais dont le protoplasma fixeles coloran s par des granulations

basophiies. Mastzellen.

Cantacuzène a montré la transformation des lymphocytes en cellules d'Ebrich dans le choléra expérimental. |

E — Des gros polynucléaires, à noyau obéou divisé, riche en chromatine, et dont le protoplasma contient des granulations qui fixent les couleu's neutrophiles ou amphophiles. ,

F -— Enfin, dans une dernière variété, les granulations du protoplasma, prennent vivement l’éosine, et le noyau le plus souvent polynucléaire peut être mononucléaire exceptionnellement. Ces eranulations sont acidophiles.

Des formes très abondantes chez les animaux de laboratoire; cobayes et lapins en particulier, possèdent des granulations qui correspondent aux granulations neutrophiles de l’homme, mais. qui prennent plus facilement les couleurs acides, d’où le nom de pseudo-eosinophiles qu'on leur a donné.

2° Enfin un groupe moins important de phagocytes fixes, en particulier dans les cellules de la pulpe splénique, dans les grosses cellules des ganglions lymphatiques, dans les cellules de la moelle osseuse, et dans les cellules endothéliales. Pour ces dernières il a été démontré que ce sont proprement des cellules endothéliales conservant leur indépendance et capables d'’englober les corps étrangers.

Telles sont ces variétés, mais elles n'ont pas une égale importance et au point de vue de la défense de l'organisme, il faut, avec l’auteur de la théorie, mettre au premier plan les polynucléaires, puis ensuite les mononucléaires et les formes intermédiaires, les autres éléments n'ayant qu'une importance moindre, et sans doute un rôle un peu différent, peut-être un rôle de rénovation, de réfection du milieu nourricier, du sang.

On sait en quoi coniiste la belle théorie de M. Metchnikoff.

Les leucocytes sont les véritables défenseurs de l'économie. Lorsque des microbes sont introduits en un point quelconque de l'o'ganisme, les leucocytes, sortis des vaisseaux par diapédèse, Sy accumulent bien vite ; au moyen de leurs prolongements amiboïdes, 1ls erglobent les microbes qu'ils tuent et digèrent. Si les leucocytes arrivent à triompher des microbes,

MANS ceux-ci restent sans aucune action. Mais il arrive qu'un nombre plus où moins considérable de leucocytes succombent dans la lutte et meurent ; telle est l'origine des globules du pus.

La phagocytose ne s'exerce pas indifféremment à l'égard de tous les microbes : il en est que les leucocytes se refusent à englober. Ceci s'explique par une propriété des leucocytes que. Pfeifer a appelée la chimiotaxie ; les phagocytes sont attirés par les produits de certaines bactéries, chimiotaxie positive, repoussés par d’autres, chimiotaxie négative ; enfin, dans certains cas, il n'y a d'action ni dans un sens ni dans l’autre, c'est la chimiotaxie neutre.

Lorsque les bactéries passent dans les vaisseaux, si l'organisme animal doit être victorieux, elles sont très rapidement englobées par les leucocytes, et disparaissent du sang en très peu de temps. On les retrouve alors dans les organés et en particulier dans le foie et dans les cellules de la pulpe de la rate. Ce processus se traduit très nettement par la disparition rapide des leucocytes du sang, lorsqu'on injecte directement dans les vaisseaux une culture bactérienne, et par ce fait que, dans beaucoup de maladies infectieuses, on ne peut trouver de bactéries dans le sang que dans les derniers stades de la maladie, si elle doit être mortelle, ou pendant son acmée, si elle peut être guérie.

La disparition des leucocytes du sang est suivie expérimentalement (comme dans les maladies infectieuses chez l'homme), d’une période de leucocytose qui se produit seulement lorsque l’organismedoit rester victorieux et qui s'explique par ce fait, que celuici cherche à se détendre contre l’envahissement, par une production de leucocytes.

D'après des recherches récentes, l'action des leucocytes s’étendrait non seulement aux microbes eux-mêmes, mais encore à leurs produits de sécrétion ; leur rôle ne se bornerait pas seulement à l’englobement des bactéries, mais s'étendrait aux toxines elles-mêmes. Ces faits étudiés notamment par Kobert, démontrent qu'après avoir introduit dans l'organisme de certains animaux une préparation de fer très soluble, ne précipitant pas dans dans les milieux alcalins, une faible quantité de fer est élimi-

née par les reins et la paroi intestinale, mais que la plus grande partie est arrêtée dans les organes, surtout dans le foie, la rate et la moelle des os.

Le fer y est absorbé par les leucocytes, qui le fixent pour longtemps et le déversent petit à petit dans l'intestin, vers lequel ils se dirigent poussés par une force encore inconnue. (Metchnikof). |

Ces groupes de leucocytes que nous avons exposés, consti- ‘ tuent actuellement une différenciation suffisante, pour qu'il soit possible d'entreprendre des travaux de numération systématique des éléments blancs du sang. S'il est vrai que leur origine et leur rôle ne sont pas suffisamment fixés, il est logique de penser que l'etude de leurs variations proportionnelles, par rapport les uns aux autres, pourra un jour éclairer l'étude de leurs origines et de leurs destinations dans les processus infectieux.

Dans cet ordre d'idées, d'importants travaux ont été entrepris, surtout ces deux dernières années.

Déjà, en 1892, Massart montre que la leucocytose locale précède la phagocyiose, résultat conforme à ceux de Morel (contribution à l'étude de la Diphtérie, Paris 1891).

Zappert, en 1895, montre que les eosinophiles diminuent au cours de l'érysipèle même, disparaissent et ne reviennent. qu'à la guérison. Ehrlich, sous une conception plus gérérale, fait voir ces eosinophiles diminuant puisdisparaissant au cours de chaque poussée leucocytaire. Gabritchewsky, en 1804, étudie la relation entre chaque maladie infectieuse et les modifications du nombre et des figures, des différentes espèces de leucocytes ; il tend à prouver, qu'à chaque infection correspond une réaction leucocytaire déterminée, — but auquel nous nous efforcerons de tendre dans ce travail, à propos de l’erysipèle en particulier.

Vaillard et Vincent, en 1891, à propos du tétanos, et Cantacuzène, à propos du choléra, avaient démontré que les conditions qui empêchent ou retardent les réactions leucocytaires, sont celles qui favorisent le développement des germes infectieux et la production des poisons spécifiques, mais n’avaient pas établi entre les deux une relation de cause à effet.

Kikodze, au cours d’un travail sur l'anatomie pathologique.

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du sang dans l'infiltration fibrineuse des poumons. Th. de Doct. (en russe), Saint-Pétersbourg 1890, avait établi que la teneur leucocytaire élevée était d’un heureux pronostic, l'hypoleucocytose impliquant au contraire, la crainte d’une issue funeste au cours de la maladie — résultat confirmé depuis. — Jaksk et Rieder — en 1892, établissent que la leucocytose n'est certainement pas augmentée dans la fièvre typhoïde et peut-être est-elle diminuée. Dans la rougeole il y a hypoleucocytose. Les chiffres obtenus par le procédé de la chambre humide tel que nous l'avons employé, s’établissent dans les cas favorables entre 11000 et 25000 pour s'abaisser à la normale, et entre 30 000 et 50 000 si l'issue est funeste.

Gabritchewsky établit, au contraire, qu'au cours de dipthérie infectieuse par les toxines, si la leucocytose augmente elle comporte un pronostic sévère et fixe ainsi ce maximum de la leuco-

cytose. Quelques heures avant la mort, un lapin présenta 35 000 leucocytes, tous ceux qui guérissaient ne dépassaient pas 17 000; et signale enfin l’hyperleucocytose immédiate suivant l'injection de sérum.

O. Everard-Demoor et G. Massart signalent en 1893 et montrent expérimentalement les variations des leucocytes au cours des infections, mais s'étendent plus particulièrement sur l'immunisation.

La même année, le professeur Pauwlowsky et Maksutoff, dans un travail fait au laboratoire de la clinique de pathologie chirurgicale de l’université de Kieff, montrent que le processus de guérison autour de la grosse granulation actynôniycosique s'accompagne de la présence d’une grande quantité de polynucléaires qui permettent de prévoir le début de ce stade de guérison. Rieder avait publié l’année précédente un travail établissant l'hypoleucocytose, durant quelques heures, immédiatement après l'infection expérimentale et l’hyperleucocytose consécutive; il avait en outre établi la plus grande richesse en polynucléaires du sang des vaccinés.

Courmont et Nicolas signalent qu'au cours de la diphtérie l'issue fatale s'accompagne d'hypoleucocytose, mais ils montrent en même temps dans leur travail que l’hypoleucocytose porte en général sur les polynucléaires, dans les cas qu'ils

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ont publiés, il n'en est rien. Au contraire, ils montrent le maximum de la teneur en polynucléaires six heures avant la mort, et disent qu’ensuite les polynucléaires « rebroussent chemin » selon leur expression. Besredka interprète les travaux de Courmont et Nicolas et montre que la différence des résultats avec les siens tient à ce que ces précédents auteurs n'ont pas tenu compte de toutes les variétés de leucocytes, établit que la leucocytose de la diphtérie revêt un schéma tout à fait opposé à celui de la pneumonie, fait voir une leucocytose toujours ascendante si l'issue doit être fatale, tandis que dans ces mêmes conditions la pneumonie marche vers sa guérison. I! explique ces faits en disant que l’une est une infection tandis que l’autre est une intoxication. Il dit enfin que la leucocytose générale du début qu’il trouve dans la diphtérie, peut suffire à provoquer la leucocytose locale qui est curatrice et parfois suffit seule. Il conclut en disant que dans cette maladie (la diphtérie) la leucocytose générale ne permet pas de bien juger des processus locaux de l'infection.

Werigo montre dans un travail le rôle protecteur du sang dévolu aux globules blancs.

Tchistowitsch présente les mêmes conceptions et après avoir constaté l'hypoleucocytose initiale très courte dans l'infection, à laquelle succède très rapidement la phase d’hyperleucocytose tente de l'expliquer par cette hypothèse : Les leucocytes porteraient aux endotheliums, du foie en particulier, les. microbes et produits microbiens qu’ils viennent d'englober et qui seraient travaillés par ces endotheliums. On voit la part de vérité que contient cette hypothèse, si l’on considère que les phagocytes tixes de Metchnikoff sont situés précisément dans ces endotheliums, quoique le phénomène apparaisse plutôt aujourd’hui comme un fait de digestion intra cellulaire.

Enfin plus récemment, Lôwit, professeur à Insprück, s'attache plus spécialement à la recherche du pouvoir bactéricide des leucocytes. Büchner en 1897 poursuit des recherches dans les mêmes voies et nous arrivons au travail de Stienon.

L'auteur belge tient compte des différentes espèces de leucocytes, dans ses pourcentages et établit, par l' examen de deux cas d'érysipèle, la formule suivante :

1° Augmentation du nombre des polynucléaires et superleucocytose totale, selon son expression.

20 Égalité numérique des formes polynuclées et mononuclées ;

3° Puis, enfin, retour à la normale.

On verra par l'exposé de ce travail les faits nouveaux que M. le Professeur Chantemesse et moi avons constatés, qui permettent d'établir une formule hémo-leucocytaire de l’érysipèle caractérisant l’évolution, le pronostic et même le diagnostic de cette maladie.

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Objet du Travail.

Nous nous sommes proposé d'effectuer dans ce travail des numérations fréquentes et régulières des éléments blancs du sang au cours d’une maladie infectieuse. Nous avons pris pour type l’érysipèle : d'abord en raison de ses caractères cliniques, notamment de sa courie évolution, ce qui nous permettait de prendre un pus grand nombre d'observations ; ensuite à cause de sa bénignité relative, ce qui nous laissait espérer le retour du sang à sa constitution normale, dans la limite du temps où nous pouvions conserver le malade en observation (nous verrons que cela même n'a pas toujours été possible) ; et enfin en raison du grand nombre d'érysipèles que l’on trouve dans le service de M. le professeur Chantemesse à l'hôpital temporaïre du Bastion 29 où sont conduits les cas d’érysipèle qui se déclarent à Paris.

Dès l’abord, nous avons eu quelques hésitations avant d'entreprendre cette étude, quand nous avons constaté la variabilité et les divergences des résultats obtenus parles travaux antérieurs ; nous nous sommes décidé après un examen critique de ces travaux et surtout en considérant que l'étude du globule blanc est née d’hieret que si nous n’arrivions pas à une application clinique de nos résultats ou à une détermination scientifique suffisamment exacte de la formule hémo-leucocytaire, nous aurions du moins apporté le contingent de notre effort à cette étude des leucocytes qui s'ouvre riche de promesses : trop heureux si nous pouvons, par notre travail, écarter quelques pierres du chemin où

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d’autres s’engageront après nous. Nous allons examiner pourquoi les résultats des travaux antérieurs ne sont pas toujours concordants.

Dans certains mémoires les variétés leucocytaires ne sont pas encore suffisamment déterminées et établies par. leurs caractères distinctifs pour que les résultats soient comparables; d'autres fois il n'est pas tenu compte de ces variétés, ou bien les divisions adoptées sont différentes, et, de ce fait, les résultats ne sont pas non plus comparables ; d’autres fois enfin, il n’est tenu compte que d'une variété de leucocytes, les polynucléaires par exemple. Les autres espèces ne sont pas mentionnées. Stienon dit dans son travail : « La plupart des cliniciens qui ont étudié la leucocytose n'ont fait que noter l'augmentation du nombre des leucocytes et signaler l'espèce dominante sans rechercher par des examens successifs la marche des variations des formes. »

Nous avons vu, d’après les conclusions de M. Jolly, combien cette différenciation des formes et des origines des leucocytes est encore peu avancée : aussi, nous a-t-il paru préférable de nous attacher à l'évaluation numérique des différentes formes, en facteur d'un pourcentage en y joignant le procédé de numération du nombre total des leucocytes à l’aide de la chambre humide de Malassez et du mélangeur Potain.

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Technique. — Causes d'erreurs.

Voici comment nous avons procédé :

On pique le doigt,du malade à la pulpe, à l’aide de la lancette spéciale de l’appareil de Malassez. Il faut chaque jour prendre : un doigt différent pour éviter les erreurs résultant de la leucocytose locale : le lapin fournit une excellente démonstration de cette source d'erreurs : une oreille, piquée la veille ou quelques heures auparavant, sur la veine marginale par exemple, est le siège d’une notable leucocytose locale, appréciable à la chambre humide et comparativement avec une numération effectuée en

même temps sur l'oreille opposée saine.

Le capillaire du mélangeur Potain doit être rempli jusqu’à la division 1 au bas de l’ampoule, dans certains cas où le sang est très riche en leucozytes on trouvera avantage à ne le remplir que jusqu’à la division 1/2; on achève ensuite de remplir le mélangeur selon la technique habituelle jusqu’à la division 107 avec une solution acétiquée qui nous débarrasse des globules rouges en respectant les blancs.

L'affleurement doit être très exact, la moindre différence en plus ou en moins amène des variations notables dans les résultats de la chambre humide. L'opération doit être conduite très rapidement si l’on opère sur un sang de lapin, lequel coagule à lair ou dans le capillaire avec une extrême rapidité.

On emprisonne ensuite une petite goutte du mélange, que l’on fait sourdre en souflant, juste suffisante pour recouvrir le

quadfrillé de manière à ne pas faire de bavures, qui débordent la lamelle couvre-objet. Ce dernier est rabattu selon le procédé exposé dans l'instruction qui accompagne l'appareil. Il suffit alors de compter le nombre de leucocytes renfermés dans les cent carrés du quadrillé, de recommencer une seconde fois cette opération, de prendre la moyenne, d’ajouter deux zéros pour avoir, avec une aproximation suffisante, le nombre total des leucocytes.

Après avoir, au lit du malade, rempli le capillaire, on recueille la petite goutte de sang qui reste sur une lame, bien nettoyée à béther, et on l’étale à l’aide d'une autre lame, rodée. C'est le point délicat, et l’étalement demande une certaine habitude.

Il est bon de ne prendre que de toutes petites gouttes de sang, comme le recommande Jolly, car l'exactitude de la numération a tout à y gagner. Cette plaquette est ensuite fixée selon le procédé d’Ehrlich : par la chaleur au four ou sur une platine chauffante autour de 115° pendant une heure ou une heure et demie. Les autres procédés de fixation : acide chromique, alcool au tiers; alcool éther, etc., sont également bons, mais ne nous ont ont pas donné en pratique des résultats aussi constamment réguliers et certains que le procédé d'Ehrlich. D'autre part,:les préparations sont plus fines par ce dernier procédé.

Les plaquettes sont ensuite colorées à l’eosine en solution alcoolique pendant un temps variable suivant l’âge de la solution, puis elles sont lavées et colorées enfin par une solution forte de bleu de méthylène. La thionine nous semble un colorant plus régulier dans son action que le bleu de méthylène qui est parfois infidèle, mais elle est plus brutale, trop élective pour les noyaux et colore trop vite.

Pour la numération des plaquettes, il est bon de compter suivant un axe de la préparation, les globules situés sur une ligne comprenant à la fois le centre et les bords, de facon à éviter les erreurs résultant de l’inégale répartition.

Il suffit d’additionner ensuite le nombre total des globules rencontrés, en les rangeant respectivement selon chacune des cinq variétés que nous avons définies, sans s'inquiéter du nombre total de ces globules qui doit toujours être supérieur

à 300. Il ne reste plus qu'à établir par le calcul la répartition pour 100 globules de ces différentes espèces.

La répartition des éléments blancs sur la plaquette n'est pas uniforme par rapport aux différentes espèces, aussi parlait que soit l'étalement, Et nous avons souvent remarqué l'extrême abondance des gros mononucléaires vers la fin de l’étalement, et s'il y a en ce point des languettes ou des bavures, elles sont occupées à leur périphérie par des polynucléaires en nombre considérable tassés les uns contre les autres à l’exclusion des autres formes; de même le début de l'étalement présente une

proportion beaucoup moins grande de leucocytes que le milieu

ou la fin. |

Les variations de la vis micrométrique, à laquelle on n’a presque pas à toucher dans la numération dela plaquette colorée, ont une importance considérable; au contraire, dans la numération à la chambre humide, il n’est pas exceptionnel de trouver sous un même champ de l'objectif des globules qui ne se présentent pas sur le même plan et nécessitent parfois, pour être distingués, un quart de tour de la vis, tandis que d’autres globules étaient parfaitement au point dans la situation précédente. Les plaquettes colorées peuvent être, après examen, lavées au xylol et conservées longtemps sans couvre-objet même.

CÉPABLERES TN

Exposé des observations cliniques et des

examens du sang.