OBSERVATION VIII

Cancer du cardia et du loie. — Végétations de la tumeur dans les veines coronaires de l’estomac. — Transport de fragments dans la veine porte.

Clinique interne.

Le nommé A... V..., journalier, âgé de cinquante-trois ans, entre à la clinique le 22 mars 1867 ; sa constitulion primitivement bonne est aujourd’hui détériorée. 11 y a huit ans, il fit une chute sur le côté droit de la poitrine avec lésion de la clavicule, il n’en est pas resté de trace apparente. Ce malade a passé deux ans en Amérique comme journalier, pendant ce laps de temps il a subi de nombreuses privations. Son retour date de l’été dernier. La maladie qui l’amène à l’hôpital date de deux mois; depuis cette époque, perte de l’appétit, sensations douloureuses à l’épigastre surtout après l’ingestion des aliments. Pas d’autres symptômes du côté du tube digestif. Pas de vomissements, ou du moins le malade n’en signale qu’un seul survenu le matin il y a deux mois, lequel aurait présenté de l’aigreur. Très-sujet à la constipalion ; faiblesse générale déjà fort avancée.

Etal actuel. Pas de fièvre, amaigrissement notable, anémie très-prononcée, mais pas encore de marasme, langue normale. Douleurs vives à la région xiphoïdienne, surtout à la pression.

Celle douleur assez nettement circonscrite diminue d’intensité lorsqu’on détourne l’attention du malade ; les hypochondres ne sont pas douloureux. L’estomac est médiocrement distendu , la palpation ne révèle aucune tumeur épigastrique, la percussion ne donne que de la sonorité. Digestions difficiles et douloureuses, pas de vomissements , constipation. Le foie dépasse d’un travers de doigt le rebord des fausses côtes. En présence de ces signes on diagnostique une dyspepsie , le malade est mis en observation et suit la diète lactée.

Le 1er avril, le malade ne tolère aucun aliment solide, ils lui causent d’atroces douleurs ce qui fait supposer un point rétréci à l’entrée de l’estomac. 11 se nourrit de bouillon, de potages et de lait.

L’état reste le même jusqu’au mois de mai, sauf l’amaigrissement de jour en jour plus considérable, et des signes de marasme. Le teint devient cachectique, jaune paille, et le diagnostic d’une tumeur carcinomateuse au cardia devient de plus en plus probable. Du mois de mai à la fin de juillet, aucun changement appréciable.

Le 1er août, nous examinons de nouveau cet homme sans rencontrer de tumeur à l’épigastre; le foie dépasse le rebord des fausses côtes de deux travers de doigt, la région épigastrique est toujours très-douloureuse. La déglutition des aliments solides se fait, mais incomplètement, le malade accuse presque immédiatement après leur ingestion des douleurs très-vives à l’épigastre et fait des efforts de vomissement, les signes de cachexie sont très-apparents, il y a surtout un œdème considérable du pied gauche. Tous ces signes réunis nous permettent de diagnostiquer une tumeur cancéreuse du cardia non encore ramollie.

Du 1er août au 15 septembre, la maladie va en s’aggravant, le marasme s’accentue tous les jours davantage, enfin le malade meurt pour ainsi dire d’inanition , ne pouvant presque plus rien avaler.

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort, avec l’aide

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de M. Mouchot, interne du service, en présence des élèves qui suivent habituellement la clinique.

L’ouverture du thorax, par laquelle nous commençons l’opération , nous montre les organes de la respiration et le cœur dans un état très-normal, mais le tiers inférieur de l’œsophage se trouve malade et induré. Au niveau du cardia existe une tumeur de la grosseur d’un œuf de poule, qui englobe cet orifice et qui se continue en haut avec l’induration que nous venons de signaler à l’œsophage. L’estomac occupe sa position normale.

Il n’est ni trop grand ni rétracté outre mesure, on y pénètre par l’œsophage avec le petit doigt. Cette petite manœuvre donne une bien meilleure idée des choses que la palpation extérieure. L’œsophage est induré dans une étendue de 3 à 4 centimètres , rétréci à ce même niveau; la tumeur qui occcupe le cardia, siège dans les parois mêmes de l’œsophage ; elle est donc circulaire, faisant anneau autour de cet orifice, d’où un rétrécissement que le doigt a de la peine à vaincre.

Laissant les parties en place, nous examinons la disposition des organes de l’abdomen. Nous trouvons le foie augmenté de volume et parsemé de noyaux, que nous n’hésitons pas à déclarer cancéreux; les uns sont petits comme des lentilles et des haricots, les autres ont le volume d’une noix. Le foie n’est pas libre du côté de l’épigastre, il est adhérent à la partie droite de l’estomac au moyen de fausses membranes très-épaisses, qui circonscrivent une collection liquide se sentant parfaitement entre les doigts. En incisant les parois de cette collection nous en faisons sortir un pus très-lié; à travers l’ouverture ainsi faite nous introduisons le doigt pour explorer les parois de la cavité, nous la trouvons limitée en haut par le foie et l’extrémité pylorique de l’estomac, elle repose en bas sur le pancréas, qui cependant n’est pas malade. Les conduits hépatiques et cholédoques ne sont pas englobés dans les limites de cet abcès; ils ne sont pas comprimés, car en pressant sur la vésicule biliaire, on en fait très-facilement sortir le fluide qu’elle contient. Tous ces détails notés, nous retirons lespièces pour les

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disséquer plus aisément. Nous ouvrons l’estomac par la grande courbure, nous mettons ainsi à jour le cardia, qui se trouve considérablement rétréci; la muqueuse est boursoulllèe, ramollie, elle fait corps avec la tumeur sous-jacente, qui est très-molle sur certains points et très-dure sur d’autres. Elle se compose d’éléments arrondis, fusiformes et d’un stroma fibreux , trèsépais dans les points durs, très-lâche au contraire au niveau des foyers de ramollissement.

Le foie renferme , comme nous l’avons dit, un certain nombre de noyaux d’un volume très-variable, composés des mêmes éléments que la tumeur de l’estomac. C’est cette identité de structure histologique qui nous fait penser à une transmission directe de l’estomac au foie au moyen de la veine porte. Nous ouvrons donc la veine porte et nous découvrons que les noyaux cancéreux du foie siègent toujours au voisinage des subdivisions de ce vaisseau; quelques-uns font paroi, le vaisseau étant ulcéré; d’autres proéminent dans son intérieur. Bref, à l’œil nu, les tumeurs du foie paraissent dépendre des parois ou cavités des divisions de la veine porte. L’examen des radicules de celle veine nous montre en différents points des caillots rouges, puis des amas blancs panachés, qui renferment des fuseaux semblables à ceux des tumeurs du foie et de l’estomac. Dans plusieurs petites divisions de la veine porte, nous trouvons des fragments cancéreux reconnaissables même à l’œil nu et libres d’adhérences aux parois. En un mot, ce foie est dans le même état que le poumon, que nous avons fait dessiner (pl. I, fig. i2). En suivant la veine porte dans ses veines radiculaires de l’estomac, nous trouvons plusieurs veinules qui s’y rendent obstruées plus ou moins par des masses cancéreuses. Une de ces veines est suivie jusque dans l’intérieur de la tumeur de l’estomac ; elle s’y est propagée de la même façon que le néoplasme de la glande thyroïde que nous avons vu s’avancer par la thyroïdienne inférieure jusque dans la veine jugulaire.

En présence de ces pièces anatomiques, nous n’avons pas le

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moindre doute sur le développement des tumeurs du l'oie. Nous sommes convaincu qu’elles procèdent de fragments du cancer stomacal, entraînés par le sang dans le foie, où ils ont contracté des adhérences avec les parois des vaisseaux portes , d’où des tumeurs qui ont ulcéré les parois vasculaires et détruit le tissu hépatique lui-même.

Les autres organes renfermés dans l’abdomen sont sains, la rate n’a pas d’infarctus, les reins, les intestins sont tout à fait normaux, il en est encore de même des organes du petit bassin. Les veines du mollet droit sont oblitérées par des caillots décolorés plus ou moins anciens, ce qui nous explique l’œdème des derniers temps. Le poumon ne nous apprend rien, les caillots périphériques du reste ne sont pas ramollis.

Cette observation est intéressante, car elle nous démontre la possibilité d’embolies dans le système porte. Le foie est en effet comparable au poumon, c’est un centre de circulation veineuse, il doit nécessairement arrêter tout ce qui dépasse le diamètre de ses capillaires. Si le foie est, comme le poumon, souvent le siège de lésions métastatiques , cela tient à ce que ces deux organes reçoivent du sang de deux systèmes : d’une part, ils dé' pendent du système aortique, et d’autre part, ils sont l’aboutissant de deux grands courants veineux.

Le foie , en tant que centre circulatoire, représente la rate et tout le tube digestif; si l’on y trouve des lésions emboliques, c’est donc du côté de ces organes qu’il faut en chercher le point de départ, à moins qu’il n’existe également des troubles métastatiques dans d’autres organes indépendants de la veine porte, au quel cas la source se trouvera presque à coup sûr en un point de la circulation aortique. Si nous avions trouvé, dans 1 autopsie que nous venons de rapporter, des noyaux cancéreux

ailleurs que dans le foie, comme les reins el les poumons par exemple, nous n’aurions pas songé à la tumeur de l’estomac comme source directe des embolies génératrices, parce que les reinset le poumon ne sont pas en relation circulatoire immédiate avec l’estomac. Je ne dis pas que de semblables transmissions soient impossibles, nous verrons plus loin ce qu’il faut en penser.

Nous devons d’abord exposer les résultats des expériences que nous avons faites pour amener sûrement des poussières dans le foie , et pour imiter la nature en ce qui concerne la circulation de la veine porte par rapport à cet organe.

Pour envoyer des poussières à coup sûr dans le foie, il faut absolument injecter dans un canal qui aboutit à la veine porte. Nous avons choisi les veines mésentériques et les veines liénales. Nous avons opéré sur des chiens seulement , parce que ces animaux résistent très-bien aux lésions péritonéales.

Nous avons fait trois expériences et injecté du cancer et de la poudre de charbon. Le cancer qui nous a servi est précisément celui du malade dont nous avons parlé plus haut.

Une autre précaution à prendre , c’est l’emploi de canules assez longues pour dépasser des veines collatérales, autrement on s’exposerait à voir les poussières organiques ou inorganiques rester dans le tronc veineux piqué, car la ligature qu’on est obligé de placer, après le retrait-dû trocart et de la canule, sépare complètement la veine opérée du reste de la circulation ; la force a tergo manque donc absolument. Pour la rate, on peut toujours éviter cet inconvénient, car chez le chien plusieurs veines sortent de cet organe, et elles aboutissent toutes à un tronc commun, qui va s’ouvrir directement dans la veine porte. Avec des canules de six à huit centimètres de longueur on atteindra très-facilement le tronc commun.

Quand on opère sur le mésentère du chien, il faut se munir de canules très-minces, parce que les veines qui y rampent sont généralement très-fines, mais les anastomoses ne manquent pas, on ne sera donc pas forcé d’enfoncer la canule au delà de

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deux à trois centimètres. Les veines colites sont plus fortes que celles de l’intestin grêle , mais elles ont des anastomoses moins nombreuses. Il vaut donc mieux opérer directement sur le mésentère que sur le mésocolon.

Rien n’est plus facile que de trouver la rate chez les chiens, il suffit de faire une incision le long de l’extrémité inférieure du thorax dans le sens des côtes, partant de la ligne médiane et aboutissant à la pointe de la dernière côte du côté gauche. L’abdomen ouvert, on cherche avec le doigt l’estomac, on le soulève pour voir la rate, que l’on atteint avec un crochet mousse et que l’on ramène dans la plaie et au dehors sans la moindre difficulté et sans déchirures d’aucune sorte. La rate isolée, on cherche la veine la plus convenable et on achève l’opération.

Ce procédé est infiniment préférable à celui qui consiste à fendre le flanc gauche parallèlement à la ligne médiane , car on provoque ainsi des hernies intestinales très-embarrassantes à réduire. L’on risque surtout de ne pouvoir replacer convenablement la rate, d’où des atteintes à la circulation, qui compromettent beaucoup le succès de l’expérience.

Pour injecter dans les veines mésentériques , il suffit de faire une petite ouverture sur la ligne médiane de l’abdomen, d’attirer au dehors une anse intestinale et de chercher dans le mésentère le vaisseau qui peut le mieux convenir à l’opération.

PREMIÈRE SÉRIE D’EXPÉRIENCES

PREMIÈRE EXPÉRIENCE

23 septembre 1867. Chien de forte taille et très-bien portant. Injection dans une veine liénale de 6 centimètres cubes d’eau distillée tenant en suspension de la poudre de charbon. L’opération est pratiquée comme nous l’avons dit ci-dessus. L’animal la supporte parfaitement. L’injection faite, nous réunis-