IV. Examen radiographique de la hanche paralytique. Est

Nous avons fait nous-même radiographrer quelques petits paralytiques entrés cette année dans le service de M. Nové-JosseranD, et chez ‘esquels, malgré de minutieuses recherches, nous n'avions pu nous convaincre de l'existence de troubles articulaires du côté de la hanche. Ces jeunes sujets étaient pour la plupart affectés de paralysie partielle, avec légères rétractions de quelques masses musculaires ; ces troubles fonctionnels chez ces derniers étaient des plus accusés. | de

Nous ne pouvons mieux faire que de donner les quelques observations inédites que nous avons relevées nous-même sur de jeunes enfants atteints de paralysie infantile et chez lesquels rien n'avait pu nous faire croire à l'existence d’uné lésion articulaire quel-

conque.

OBSERVATION XVHI (inédite et personnelle).

: La petite A... G,.., âgée de quatre ans, a été atteinte de paralysie infantile à l’âge de dix-huit mois. Elle a marché droit au début et n'a présenté aucune déformation de ses membres infé-

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rieurs avant l'apparition de cette première et unique affection que nous relevons dans ses antécédents. Actuellement, elle nous présente une atrophie assez manifeste de tout le membre inférieur gauche. La fesse du même côté est très peu saillante; le pli fessier est presque totalement effacé; l’atrophie semble avoir respecté davantage les, membres adducteurs et extenseurs de la cuisse ; mais tous les muscles de la jambe et du pied sont atteints.

Examinée dans la station debout, l'enfant nous présente une scoliose dorsale à convexité gauche très marquée. Tout le poids de son corps s'exerce sur le membre sain, tandis que le membre gauche, presque -totalement impotent, appuie à peine par terre.

La marche est à peu près impossible; l'enfant ne s'avance, en sautant, que si elle est soutenue par un aide,

Tous les mouvements passifs s'exécutent avec la plus grande facilité et ne provoquent aucune douleur. Seuls les mouvements d'abduction semblent légèrement diminués, par le fait d'une légère contracture des adducteurs.

L'examen de l'articulation de la hanche ne nous permet de constater aucun déplacement de la tête articulaire. Celle-ci paraît bien mobile dans son cotyle. Le trochanter, nettement perceptible, est à sa place.

6 octobre 1900. — Nous soumettons l'enfant aux rayons X,. Nous constatons des ‘signes très évidents de déformations des surfaces osseuses articulaires.

On remarquera sur notre planche radiographique et sur le côté gauche de celle-ci,que le cotyle coxal est bien différent du cotyle du côté sain.

Il est très irrégulier dans ses contours et semble presque comblé en totalité. Par contre, le sourcil cotyloïdien parait beaucoup plus élevé qu'il ne l'est du côté droit, Sa teinte irrégulière, très claire en certains points, beaucoup plus sombre dans la portion supérieure, manifeste qu'il est le siège d'un travail de condensation osseuse. Qu'on remarque bien aussi l'épiphyse fémorale.: Le col du fémur est sensiblement atrophié; la tête

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déformée, légèrement aplatie, est située un peu plus haut que la tête fémorale du côté sain; elle appuie directement sur la portion antérieure et supérieure du cotyle, qui, en ce point, semble très épaissie. |

Ce sont là évidemment les signes très manifestes d’une déformation des surfaces osseuses articulaires, provoquées par un déplacement encore seulement intra-cotyloïdien de la tête fémorale, mais qui, on le pressent, prépare la luxation complète, qu’assurerait le moindre traumatisme ou l’action continue du

poids du corps.

OBSERVATION XIX (inédite et personnelle).

E. G..., âgé de trois ans, entre le 12 octobre 1899, dans le service de M. Nové-JosseraND, pour une paralysie infantile du membre inférieur gauche.

L'enfant a été nourri au sein. Il n’a ni frère ni sœur. Ses parents jouissent d’une excellente santé.

Rougeole à cinq mois. Quelque temps après, l'enfant aurait eu une crise, qui aurait duré une journée, Un mois plus tard la nourrice remarqua que les orteils du pied gauche ne pouvaient

point s'étendre.

A dix-huit mois, Eugène G.., fut conduit dans le service de M. Vincent. Sur les conseils du chirurgien, on lui fit porter un petit appareil. Depuis cette époquele membre inférieur gauche du petit malade s’atrophiait de jour en jour. Ce dernier se plaignait quelquefois de douleurs articulaires à la hanche.

A son entrée à la salle Saint-Pierre, à la fin de l’année 1899, l'enfant se présente avec une atrophie musculaire généralisée à tout le membre inférieur. Les mensurations donnent 26 centimètres pour la cuisse droite, 24 centimètres pour la cuisse gauche. Le mollet mesure 19 centimètre à la jambe droite, 17 centimètres et demi seulement du côté gauche,

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L'énfant marche en tenant la jambe en abduction légère et en rotation en dehors. Cette attitude disparaît quand le malade est au repos et étendu sur son lit. Il traîne péniblement sa jambe ; le pied paralytique se délache à peine du sol.

Tous les mouvements passifs sont possibles, L'extension de la cuisse et la rotation en dedans sont légèrement diminués,

La radiographie de l'enfant nous permet de constater très nettement tous les signes d'une luxation du fémur.

Si l'on se reporte à la planche IV on remarque en effet, du côlé gauche, que le point épiphysaire fémoral, exactement placé sur le prolongement de la diaphyse osseuse, se trouve très éloigné de la cavité de réception. La tête fémorale, dont la situalion nous est indiquée par ce même point sombre, se trouve bien dans le plan horizontal passant par le centre du cotyle, mais on s'aperçoit facilement qu'elle regarde en avant, grâce à la place qu'occupe sur l'épreuve son point d'ossification. Nous avons donc affaire à un déplacement en avant de la tête fémorale.

OBSERVATION XX (inédite et personnelle).

E. P... est un Jeune enfant de huit ans, dont la paralysie infantile remonte à l’âge de deux ans.

L'atrophie intéresse surtout les muscles adducteurs de la cuisse droite. Les muscles fessiers sont extrêmement rétractés ; le tenseur du fascia lala fait une sallie notable sous les téguments, au niveau de sa portion charnue.

Nombreuses déformations, très caractéristiques au membre inférieur droit.

La cuisse est en abduction et rotation externe, la jambe est légèrement fléchie, le pied est varus équin.

Tous les mouvements passifs d'abduction et de rotation externes peuvent être exagérés. L'adduction complète est im-

possible.

Praxcue V. — Radiograpgie de G.... Atrophie du fémur gauche. Déformation des surfaces articulaires du même côté. Evasement du cotyle et surélévation considérable de son bord.

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Depuis plusieurs mois ce petit paralytique peut à peine marcher, grâce aux déformations multiples dont il est affecté.

L'examen de la hanche permet de noter dans la région inguinale une saillie dure, arrondie, légèrement mobile quand on fait exécuter des mouvements au membre inférieur du même côté. Cette saillie est légèrement marquée par un plastron assez épais, de consistance fibreuse, qui paraît s'être développé aux dépens du ligament capsulaire. Le grand trochanter n'est pas remonté, mais il est légèrement porté en arrière, si on le compare à celui du côté gauche. s

À la radiographie, on constate que la tête du fémur est bien encore dans son cotyle, mais ce dernier est très déformé. Il présente dans sa portion antérieure et supérieure un épaississement de son rebord, marqué sur l'épreuve radiographique par une ligne très sombre, irrégulière. Les diamètres du cotyle sont notablement augmentés : la cavité articulaire, très. évasée, paraît moins profonde que celle du côté droit.

La tête du fémur, également déformée, est située un peu plus haut que la tête fémorale opposée; elle apparaît aplatie et débordant sensiblement la cavité cotyloïde. Le col qui la supporte est extrêmement grêle. La diaphyse fémorale est diminuée de volume dans toute son étendue.

Ces signes radiographiques indiquent donc très nettement que ce sujet présente un déplacement intra-cotyloïdien très marqué de la tête fémorale avec des déformations très caracté-

ristiques des surfaces articulaires.

OBSERVATION XXI (inédite et personnelle).

G... est une jeune fille âgée de treize ans, entrée au mois de novemhre 1900 dans le service de M. Nové-Josserand.

Elle a son père et sa mère, deux sœurs plus jeunes qu'elles; tous sont en bonne santé.

Nourrie au sein, elle a marché à treize mois. A l’âge de trente mois, l'enfant fut prise d’une fièvre subite et très violente, à la

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suite de laquelle apparurent tous les symptômes de la paralysie infantile. |

Dès le début de l'affection, cette fillette ne put marcher ni se tenir sur ses jambes. L'impotence est restée complète depuis cette dernière époque, et ce n'est que ces jours derniers que les parents se sont décidés à mener cette enfant à l’hôpital.

Erar acrue. — Æxaminée dans la posilion couchée, cette malade présente une atrophie très marquée de tout le membre inférieur gauche. Ce dernier est plus court de 4 centimètres. Les mensurations nous donnent :

Membre inf, droit Membre inf, gauche Longueur du pied. 14 centimètres. 12 centimètres. Mollet}r 1, 1e t.,)128 — 25 ms Cuisseà quatre travers de doigt au-dessus de! la rotule:22,.1:35 -— 33 —

La cuisse se place toujours en rotation externe; quand on veut la ramener à sa position normale, l'enfant ne peut s'y maintenir. Le pied est légèrement équin; sa face plantaire est tournée en dehors.

Les mouvements passifs s’exécutent avec la plus grande facilité, seuls les mouvements d’adduction semblent un peu limités. Dans l’adduction forcée et la rotation interne on sent assez nettement que les muscles fessiers sont rétractés; c’est d’ailleurs à leur rétraction quest due vraisemblablement la position vicieuse du membre, Les tendons d’Achille et des péroniers latéraux sont également rétractés et s'opposent à ce que le pied soit maintenu dans la rectitude,

Examinée dans la position debout, on constate que l'enfant ne peut marcher qu'en étant soutenue par un aide: Elle porte alors tout le poids de son corps sur son membre droit, ce qui détermine déjà une scoliose assez prononcée. Le membre inférieur gauche ne repose sur le sol que par son bord interne : le pied est équin et tourné en dedans. Pour marcher, la malade

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appuie fortement sa main gauche sur la face antérieure de son membre inférieur gauche, afin de le maintenir constamment dans la rectitude ; sans cette précaution, l'extension est impossible, la jambe demeure toujours fléchie sur la cuisse.

L'examen de la hanche reste à peu près négatif. Le trochanter est légèrement déjeté en arrière ; on ne sent pas la tête fémorale ; la pression, à son niveau, au pied de l’aine, est un peu douloureuse.

En somme, cette enfant est atteinte d’une paralysie partielle intéressant particulièrement les muscles adducteurs et extenseurs de la cuisse, les muscles de la région antérieure de la jambe. Les groupes postérieurs, fessiers, triceps sural, sont également atteints, mais à un degré moindre ; ils sont tous assez fortement rétractés.

La radiographie nous permet de compléter notre diagnostic et nous montre très manifestement des lésions articulaires.

La tète fémorale, légèrement aplatie, se trouve immédiatement en rapport avec la partie supérieure du cotyle, On voit très nettement qu'elle tend à abandonner sa cavité de réception, dont les bords, apparaissant sur la radiographie sous l'aspect d'une zone très sombre, témoignent bien qu'ils sont déjà le siège d’un travail de condensation osseuse (planche V).

Si le temps ne nous avait point manqué, nous aurions pu augmenter de beaucoup le nombre de nos observations inédites, car nous restons convaincu que chez tout enfant atteint de paralysie partielle de la hanche, avec rétractions musculaires, que tout petit paralytique qui a pu marcher quelque temps, grâce à une évolution lente de son amyotrophie, doit offrir, à la radiographie, des preuves manifestes de désordres articulaires plus ou moins accusés. Ce sont là, ce nous semble, des observations qu’il serait intéressant de compléter, car ces lésions articulaires, que seule la cli-

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nique ne permet point de dépister, mais qui viennent presque toujours compliquer les paralysies spinales partielles, doivent, selon nous, aggraver singulièrement la situation de nos petits malades, ce dont nous nous rendrons bien compte, quand nous étudierons plus loin l'anatomie pathologique et la pathogénie de la hanche myopathique. |

Les observations que nous venons de rapporter montrent que la radiographie des petits paralytiques est susceptible de nous donner l’éveil dès l'apparition des premiers troubles articulaires. Dans certains cas, elle nous montrera un cotyle plus ou moins déformé, mais contenant encore la tête articulaire du fémur qui, légèrement déplacée, vient le plus souvent s'appuyer sur la partie antérieure et supérieure de la cavité cotyloïdienne. Cette tête se trouve, dans la majorité des cas, déformée, aplatie en tampon, soutenue par un col atrophié.

Dans d’autres cas, la tête fémorale ne sera plus dans le cotyle. Elle apparaîtra au-dessus de la diaphyse fémorale, comme un point sur uni, mais ce qu'il faudra surtout bien observer, c’est sa situation par rapport au centre du cotyle. Nous avons remarqué, en effet, que dans la plupart des luxations paralytiques la tête fémorale restait sensiblement dans le plan horizontal du cotyle; elle se trouve le plus souvent fixée en avant de la cavité articulaire. C’est là, croyons nous, un signe caractéristique de la luxation myopathique. Nous en reparlerons plus tard quand nous ferons le diagnostic différentiel de la hanche paralytique et de la luxaton congénitale,