INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

Notre intention n’est pas de discuter ici les indications générales de l'intervention chirurgicale dans le traitement de l’arthrite fongueuse du genou et du coude. Ge serait une œuvre au-dessus de nos forces. Nous basant sur la pratique de notre maitre, nous nous bornerons à examiner dans quelles conditions 1l convient d'appliquer la méthode combinée de l’arthrotomie ignée, du chauffage articulaire, de l'abrasion et de l’évidement.

Les trois indications spéciales que nous étudierons sont : 1° l'état des lésions ; 2° le genre de l’articulation {genou ou coude): 3° l’âge du sujet.

I, — Etat des lésions

L'intervention sera plus ou moins étendue suivant que les lésions de l’arthrite fongueuse affecteront exclusivement la synoviale ou simultanément et la séreuse articulaire et les extrémités osseuses.

Stop

Nous n’envisagerons que ces deux cas, car le fait de l’existence de suppuration et de fistules ne nous paraît pas apporter par lui-même des indications particulières. Ajoutons d’ailleurs que le chirurgien peut bien difficilement se rendre compte de l'étendue des lésions avec le secours seul de l'examen extérieur. Ce n’est guère qu'après la mise à découvert de l’articulation par les larges incisions de l’arthrotomie, qu'il lui est permis de les apprécier et de fixer les limites de l'intervention.

A.— Les lésions sont limitées à la synoviale. — Il est universellement reconnu que la synovite fongueuse pure, c'est-à-dire la tuberculisation primitive de la synoviale est l'exception chez les enfants.

En effet, parmi les quatorze opérés de M. Vincent, nous n'en trouvons que cinq exemples, trois du genou et deux du coude. C'est en pareil cas que l’arthrotomie ignée, associée au râclage et au chautfage articulaire donnera d'excellents résultats. A moins que l'affection ne soit très ancienne, les lésions osseuses sont toujours très lévères et se bornent à de petits points d'érosion sur les cartilages. À première vue, on est tenté de croire que les fongosités, qui recouvrent les surfaces articulaires des os, proviennent de l’épiphyse altérée, et se sont fait Jour après avoir érodé et détruit les cartilages diarthrodiaux. Mais, comme le fait remarquer M. le professeur agrégé Chandelux (1), le plus souvent

(1) Chandelux. — Des synovites fongueuses articulaires ettendineuses. — Thèse d’agrégation. Paris, 1883.

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ces fongosités proviennent de la synoviale. Elles forment une sorte de membrane étalée en tapis, qu'il suffit de détacher pour reconnaître l'absence d’altération sous-jacente. Si les fongosités sont limitées à certains points, l’arthrotomie ignée et le râclage sufiiront ; mais dans le cas de fongosités généralisées à toute l'étendue de la cavité articulaire et envahissant les tissus voisins, il faudra pratiquer la cautérisation ignée énergique, c’est-à-dire le chauffage ; c'est d'ailleurs l'intervention que conseille M. le professeur Oillier (1).

« L'ouverture des culs-de-sac fongueux par l’ar- « throtomie ignée (dit-il) est une opération des plus « efficaces dans les tumeurs blanches des enfants. »

Toutefois, 1l y a lieu de faire des réserves sur les suites de l'opération, car la récidive est possible. Souvent ces formes d'arthrites fongueuses qu’on croit être d’origine synoviale, ne le sont qu'en apparence. A l'ouverture de l’articulation on ne trouve aucune lésion osseuse évidente, et cependant c est un éuwbercule intra-osseux (Ollier) de Pépiphyse, ou même un #wbercule sous chondral, qui est le point de départ de cette arthrite subaigue de voisinage.

B. — Les lésions occupent simultanément la synoviale et les os. — Dans l’immense majorité des cas, ce sont ces lésions associées que l’on constate chez l'enfant. A cet âge, en effet, la plupart des ostéo-arthrites sont consécutives à des ostéo-

(1) Ollier. — Des opérations conservatrices dans la tuberculose articulaire. Congrès de Copenhague, 1884.

pathie* épiphysaires. Et M. ie professeur Ollier (1) a bien éclairci leur pathogénie en démontrant que beaucoup reconnaissent l'entorse juxta-épiphysaire comme cause originelle. Gela est si vrai, que dans l'histoire pathologique de nos malades, on relève presque pour tous un antécédent traumatique, à l'actif de l'articulation ultérieurement atteinte. Mais chez eux, en raison des prédispositions héréditaires où constitutionnelles, l’ostéo-myélite provoquée par l’entorse juxta-épiphysaire a déterminé une localisation tuberculeuse dans l'épiphyse. Et c'est ce foyer qui a envahi secondairement l'articnlation voisine et provoqué l’ostéo-synovite fongueuse.

Or, avec quelles lésions osseuses est compatible l'opération de M. Vincent (2) ? Notre maître résume ainsi les indications de sa méthode.

« La Gautérisation intra-articulaire ne nous « semble opportune dans les grandes articulations « que s’il s'agit d'une synovite tuberculeuse simple « ou avec des lésions très légères des extrémités « osseuses. Mais il ne peut pas en être question si « les extrémités articulaires des os sont sérieusement « malades. La résection s'impose alors chez « l'adulte surtout. »

Il faut entendre par ce terme de lésion osseuse légère, soit les érosions siégeant à la surface des

(1) Ollier. — De l’entorse juxta-épiphysaire : Revue de chirurgie 1884, p. 784.

(2) Vincent. — Encyclopédie internationale de chirurgie. — Des

ostéo-pathies scrofulo-tuberculeuses. 1884, p. 335.

cartilages diarthrodiaux, soit les petits foyers tuberculeux circonscrits des épiphyses. Les érosions qu'on observe le plus souvent sont limitées, larges de 0,006 à 0,008 millimètres. Elles n’occupent qu'une couche très mince du plateau osseux. On en trouve une ou plusieurs à la surface des condyles fémoraux des condyles du tibia, sur l’épitrochlée, l’olécrâne, la eupule radiale. En ce cas, il faut se borner à ruginer, à abraser le point érodé, puis à cautériser profondément avec le fer rouge. Si le tissu osseux est ramolli tout autour, on pratiquera avec la pointe du cautère des trous en godet plus ou moins profonds.

D’autrefois l'érosion est recouverte de fongosités et la curette, après avoir enlevé la couche superficielle arrive dans une cavité renfermant tantôt un séquestre, tantôt de simples parcelles osseuses nécrosées, ({ubercule sous-chondral. tubercule sous-périostique.)

Nous avons observé souvent de ces foyers tuberculeux du volume d’une noisette, dans l'épaisseur des condyles du fémur et du tibia. Ici encore, les opérations économiques sont indiquées. On fera l'évidement de la cavité avec la curette, et l’on portera le fer rouge sur les parois de la coque osseuse, qui sont tantôt raréfiées, tantôt éburnées. Cette intervention conservatrice est conseillée par M. le professeur Ollier (1) :

« Ilest des cas, dit il, où l’abrasion et l'évidement « sont parfaitément rationnels ; ce est dans les formes « nécrotiques, lorsqu'il y a à extraire un séquestre

(4) Ollier. — Traité des résections, p. 462.

« épiphysaire et lorsque la cavité séquestrale est « limitée, par une couche de tissu condensé. »

MM. Poulet et Bousquet tracent les mêmes règles (1) :

« C'est surtout dans les arthrites tuberculeuses, « d’origine osseuse, disent ces auteurs, que le chi- « rurgien devra discuter avec le plus grand soin, la « nature des opérations à pratiquer. /ci les inter- « ventions partielles sont susceptibles de donner « d'excellents résultats, si le tubercule de l’os est- « circonscrit et chronique, s’il y a un séquestre « mobile ou libre dans l’articulation. »

Toutes les fois que les lésions de Fépiphyse seront plus étendues et plus profondes, le chirurgien devra songer à une intervention plus complète, à la résection. Celle c1 a bien des chances, en effet, de découvrir et de supprimer les tubercules intra-osseux profonds. Et c’est en raison de la difficulté à reconnaître leur présence dans l'épiphyse par l'arthrotomie et l’évidement, qu'il y a lieu de faire des réserves sur les suites éloignées des opérations économiques.

IT.— Age du sujet et genre d’articulation (genou et coude).

Ces deux indications de l’âge du sujet et du genre d’'articulation (genou et coude) nous paraissent devoir être étudiées simultanément, car elles sont absolument connexes.

(1) Poulet, Bousquet. — Traité de pathologie externe. — Paris 1885

EI es Ainsi que nous l'avons dit dés le début de ce travail c'est au traitement des arthrites fongueuses du genou et du coude chez les enfants qu'est surtout applicable la méthode combinée : de l’arthrotomie ignée, du chauffage articulaire, de l’abrasion et de l’évidement. Ces indications des opérations conservatrices dans la chirurgie de l'enfance sont longuement discutées par M. le professeur Ollier (1) dans son nouveau traité, et nous devons laisser le maître développer lui-même ce point important :

« Les tubercules des os et des articulations, dit-il, « sont en général d'autant plus susceptibles de gué- « rison spontanée que le sujet est moins avancé en « âge. Delà des indications beaucoup plus fréquentes « de l’arthrotomie avec abrasion et évidement arti- « culaires dans l'enfance, et la supériorité de la « résection typique où de l’amputation pour une « lésion analogue dans un âge plus avancé. On « insistera donc sur les opérations économiques dans « le jeune âge, pour les articulations où l’on veut « obtenir | ankylose, et le membre inférieur en parti- « culier. » Puis (page 466) 1l expose les indications de la cautérisation ignée des articulations : « La cautérisation des os et des articulations est « surtout applicable aux ostéo-arthrites suppurées des « enfants et des adolescents. C'est chez les enfants « au-dessous de l’âge de 10 ans, alors qu'il y a de « grands inconvénients à pratiquer des résections

(1) Ollier. — Traité des résections et des opérations conservatrices que l’on peut pratiquer sur le système osseux. — T. I, p. 463. Paris. —

Juillet 1885.

« typiques, que la cautérisation ignée largement pra- « tiquée, nous a permis d'obtenir la guérison des « ostéo-arthrites suppurées les plus graves (cou-de- « pied, genou, poignet). L'ignipuncture suffira pour « les lésions fongueuses non suppurées à leur début ; « maïs elle échouera souvent dans les lésions pro- « fondes, par cela même qu'elle constitue un moyen «incertain qui agit un peu à l’aveugle. »

Mais si en thèse générale l'intervention dans le traitement des tumeurs blanches de l'enfance doit être économique, doit être conservatrice, les indications en varient suivant quil s’agit du coude et du genou.

À. — Indications des opérations conservatrices au genou. — Au genou, un fait capital domine toute l'intervention chirurgicale : le mode d'accroissement des os du membre inférieur. Les travaux de M. le professeur Ollier (1) ont montré que la croissance en longueur du fémur d’une part, du tibia et du péroné d'autre part, s’opérait surtout par leur extrémité concourant à former le genou. A tel point que sur 28 centimètres, qui représentent l'accroissement moyen du fémur à partir de l'âge de 4 ans, vingt-un dépendent du cartilage épiphysaire inférieur, et sept seulement du cartilage supérieur. Jusqu'à l’âge de 10 ans, les cartilages conjugaux de l'épiphyse inférieure du fémur et de l’épiphyse supérieure du tibia sont en pleine activité. Leur vitalité est-elle intéressée par une opération, le développement du mem-

(1) Ollier. — Traité de la régénération des os.

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bre inférieur s'arrêtera. Donc chez tout enfant, audessous de l’âge de 10 ans, l’arthrite fongueuse du genou ne doit être traitée que par une opération conservatrice, respectant les cartilages de conjugaison. Gette indication est presque absolue, et c’est à ce point de vue que nous poserons la méthode combinée de l’arthrotomie ignée, du chauffage articulaire, de l’abrasion et de l'évidement. Dans sa pratique, M. le professeur Ollier a depuis longtemps recours à ces diverses opérations économiques. (Voir l’historique.) « C'est pour le genou, disait-il récem- « ment (1), qu on obtient chez les enfant surtout, de « beaux et durables succès par l'arthrotomie avee « abrasion et cautérisation des fongosités ; nous « n'avons jamais fait autre chose chez les jeunes € enfants. »

Ce sont donc des opérations économiques que M. le professeur Ollier veut pour le traitement de l’arthrite fongueuse du genou chez l’enfant. Au-dessous de l’âce de 10 ans, il proscrit la résection. Le maître a eu souvent l'occasion (2) d’exposer ses idées sur l'opportunité de cette opération aux différents âges. Nous emprunterons au remarquable travail (3) qui les résume, les lignes qui ont trait aux contre-indications de la résection du genou chez les enfants.

« Depuis 1861, époque à laquelle nous avons

(1) Ollier. — Congrès de Copenhague, 1884.

(2) Ollier. — Résection du genou, Société de médecine de Lyon, 28 novembre 1882.

(3) Ollier. — De la résection du genou. — In Revue de chi-

rurgie, 1883

fait connaître nos expériences sur l’accroissement des grands os des membres, et la part inégale qu'y prennent leurs deux extrémités, des faits très nombreux sont venus confirmer nos inductions expérimentales. Nous annoncions que la résection ultra-épiphysaire du genou, c'est-à-dire celle faite au-delà du cartilage de conjugaison.

aménerait inévitablement des arrêts d’accroissement énormes, puisquon enlevait le principal organe de l'accroissement en longueur du fémur et du tibia. Un enfant opéré ainsi au dessous de l’âge de cinq ou six ans, devait avoir, une fois la croissance terminée, un membre tellement raccourci, qu'il pourrait ne rendre guére plus de services qu'un membre artificiel. Les recherches de J. Murray Humphry, de Cambridge, communiquées quelques semaines après à la Société royale de Londres, conduisirent leur auteur aux mêmes conclusions, Cette conformité de vues entre deux auteurs qui avaient expérimenté à l'insu l’un de l’autre, donnait à nos yeux plus de poids à nos conclusions. Aussi n'avons-nous jamais pratiqué de résection du genou dans la 1"enfance, el nous avons toujours insisté sur l'immobilité, les incisions multiples, le drainage, l’abrasion, en un mot, sur tous les moyens qui pouvaient nous dispenser de faire une véritable résection. »

Les graves inconvénients consécutifs de la résec-

tion du genou chez l'enfant, signalés par le créateur même de la méthode sous-périostée, ont depuis, été

reconnus par la plupart des chirurgiens. Citons au hasard, les opinions de quelques-uns des maîtres de la chirurgie allemande.

Paul Vogt (1) (de Greifswald), considère la résection totale du genou chez les enfants et les adolescents, comme une opération inférieure à l’a mputation.

Koœnig (2) estime que c'est un crime de faire la résection du genou chez un enfant au-dessous de 14 ans.

Volkmann (3) pense qu'on fait trop de résections du genou, surtout chez les enfants. Gette résection doit être réservée aux cas où la vie est en péril, et doit être remplacée par des arthrotomies, des enlévements de capsule et des résections partielles irrégulières.

B. — /ndication des opérations conservatrices au coude. — Ici l'intervention n’est plus subordonnée aux exigences de la croissance du membre. En effet, aux os du bras et de l’avant-bras, ce sont les extrémités concourant à former le coude {travaux d’Ollier) qui prennent la part la plus faible à l'accroissement en longueur. L’épiphyse supérieure de l’humérus d'une part, les épiphyses inférieures du cubitus et du radius d'autre part, possèdent les cartilages de conjugaison les plus fertiles. Par conséquent, toute opération pratiquée au coude, alors

(1) Vogt. — (de Greifswald). — De la pratique des résections. Uentralblatt für chirurgie, 1882. N° 34.

(2) Kænig. — Congrès des chirurgiens allemands, 1884.

(3) Volkmann. — Ibidem.

même qu'elle intéresserait les cartilages conjugaux voisins n’aurait aucun fâcheux retentissement sur le développement ultérieur du membre. Pour cette raison, nous ne pensons pas que dans le traitement des arthrites fongueuses du coude chez l'enfant, il y ait indication spéciale à des opérations conservatrices. Evidemment, chez les très jeunes sujets on ne doit pas recourir à un autre mode d'intervention. L'économie n'a pas encore la force de résistance suffisante pour tolérer le traumatisme de la résection. Mais au-dessus de l’âge de 5 ans, de 6 ans, il ya lieu de se demander quelle est l'intervention préférable, d’une opération économique ou de la résection. Car, ici, au coude, une opération n'est satisfaisante qu'autant qu'elle réalise la mobilité. L’arthrotomie ignée et le chauffage articulaire pourront obtenir cette mobilité, si les lésions se limitent exclusivement à la synoviale (Obs. XIV). Les mouvements artificiels, le massage donneront à l’articulation une souplesse convenable. Mais si les surfaces articulaires ont été érodées, si l’opérateur a dû les abraser, cette intervention économique ne fournira qu’un résultat orthopédique mauvais, et en pareil cas, nous pensons que la résection est nettement indiquée. Cette opération a donné entre les mains de M. le : professeur Ollier, des résultats si merveilleux chez les enfants (Obs. XIIT), comme chez les adultes, que le chirurgien ne doit pas hésiter à la pratiquer. M. Ollier pose ainsi (1) les indications de la résection

(1) Ollier. — Congrès de Copenhague, 1884.

et des opérations économiques pour la tumeur blanche de l'enfance.

« L’arthrotomie avec abrasion des fongosités synoviales et l’évidement des petits foyers tuberculeux peut sans doute réussir au coude, et maloré une gravité plus grande arrêter définitivement la marche des lésions tuberculeuses. Mais cette guérison s'obtient par l'ankylose et pour peu que les surfaces articulaires soient érodées on ne peut espérer une autre terminaison. Nous avons voulu quelquefois nous dispenser de la résection pour les ostéo-arthrites fongueuses suppurées du coude, dans lesquelles les cartilages paraissaient peu altérés, mais nous n'avons pas eu à nous louer généralement des opérations économiques. Aussi, à part les très Jeunes enfants chez lesquels on doit toujours essayer les opérations économiques, l’arthrotomie et le curage des foyers, faut-il admettre pour les ostéo-arthrites suppurées du coude la supériorité de la résection. »

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