ACCIDENTS ET COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Avant de terminer cette première partie , nous devons dire cpielques mots des accidents qui peuvent accompagner ce mode de traitement. Ils se réduisent en somme à fort peu de chose, et dans la majorité des cas dépendent bien plus de l’état local ou général, antérieur du malade que du traitement en lui-même. Parmi les accidents locaux, jamais nous n’avons noté dans les observations que nous avons recueillies , ou qui nous ont été communiquées des hémorrhagies d’une certaine importance. Jamais non plus, si l’on a soin de procéder avec beaucoup de douceur comme le fait M. Guyon, l’on n’est exposé avec la bougie collodionnée à faire des fautes routes.

Une ou deux fois la bougie a pénétré dans une fistule ou une ancienne fausse route, mais cela sans déterminer d’autre accident qu’une légère douleur, et parfois un peu de fièvre; quant aux accidents généraux, deux ou trois fois nous avons vu des accidents fébriles et des frissons coïncider avec fintroduction de la bougie filiforme.

Ces accidents ne présentent, en somme, qu’une moyenne ou une légère intensité, ils durent peu, et cèdent facilement, si l'on a soin de laisser un ou deux jours le canal en repos, et d’administrer des sudorifiques et le sulfate de quinine. Parfois, au contraire, comme dans l’observation n° 6, le traitement semble avoir amélioré l’état général du malade avant même que l’on ait pénétré dans le rétrécissement; enfin, dans la majorité des cas, les tentatives répétées de cathétérisme semblent n’avoir que fort peu influé sur l’état général du malade.

Nous terminerons cette première partie de notre travail par les observations que nous avons recueillies à Necker et auxquelles nous avons déjà fait de fréquents emprunts.

Obskuvation V.

Rétrécissement traumatique suite de coup de pied de cheval et accompagné de fistules au périnée.

M. F..., âgé de 50 ans.

Après quelques tentatives infructueuses, on parvient au bout de (leux jours à franchir le rétrécissement. Le traitement principal ayant été dirigé dans ce cas contre les fistules, nous nous proposons de donner l’observation dans son entier à propos du traitement des fistules urinaires.

OBSERVaXlON VI.

Rétrécissement difficile à franchir ; rétention d’urine; guérison.

L. P..., âgé de 39 ans, cordonnier, entré le 1®'' septembre 1873, à l’hôpital Necker, service deM. Guyon, salle Saint-Vincent, ii. 10. Sorti le 30 octobre.

Antécédents. — Cet homme a eu une chaudepisse il y a sept ans durant trois ans environ. Il y a quatre ans et demi le malade s’est rompu le canal pendant le coït ; il a eu une hémorrhagie abondante arrêtée assez promptement par des bains froids. Six mois après il s’est aperçu qu’il urinait plus difficilement. Mais bientôt il est atteint d’incontinence d’urine. Un an après l’accident, atteint d’une rétention complète, il entre à l’hôpital du Havre ; au bout de deux jours d’essais infructueux, on finit par lui passer une petite bougie, puis on pratique la divulsion.

On lui place une sonde à demeure pendant vingt-quatre heures. Quelques jonr.s après le malade quitte l’hôpital pissant bien. 11 revient se faire sonder de temps à autre pendant deux mois, puis se sonde lui-même à intervalles irréguliers pendant trois ou (|uatre mois, et six mois après la divulsion cesse son traitement. Le jet recommence à diminuer; l’incontinence d’urine reparaît; le malade urine accroupi et avec de grands efforts ; puis enfin, trois ans après la divulsion, il est atteint de nouveau de rétention

d’urine. Depuis six jours la rétention est presque complète ; le malade ressent de vives douleurs dans l’abdomen et la région rénale à droite.

Etat actuel. — Entré le septembre au matin à rhôpital. On constate que la vessie remonte jusqu au-dessus de 1 ombilic. Nodosité du volume d’une noisette à la partie intérieure de 1 uiètlire, à la racine de la verge, immédiatement en avant du scrotum. En arrière de ce point l’urèthre paraît souple, mais distendu.

Tous les explorateurs sont arrêtés à 6 centimètres du méat. On essaie inutilement de franchir le rétrécissement avec un n. 6, puis avec une bougie n. 4 recourbée en baïonnette et collodionnée; elle s’engage dans le rétrécissement, mais ne pénètre pas.

On place quelques minutes une bougie en cire appuyée contre la face antérieure du rétrécissement. Au moment où on la retire, le marade urine un peu ; nouvel essai infructueux avec la bougie n. 4. — Bains, cataplasmes.

Le soir la vessie est foriement distendue; douleur vive au niveau de l’abdomen, léger frisson. P. 104. Le malade a fort peu uriné depuis ce matin. Après avoir laissé la bougie en cire une demiheure dans le canal, on fait de nouvelles tentatives infructueuses pour pénétrer dans le rétrécissement.

2 septembre. Douleur vive à la pression de la région rénale, à droite. Elle est moins vive à gauche; la vessie est énormément distendue; le malade a fort peu uriné dans la nuit. On appuie assez fortement une bougie de cire contre la face antérieure du rétrécissement et on la laisse quelques minutes; elle en prend l’empreinte. Au moment où on la retire il s’écoule de l’urine en assez grande abondance. Une bougie n. 4 s’engage dans le rétrécissement, mais ne pénètre pas dans la vessie. Une bougie du n. 3, bien conique, très-légèrement recourbée en baïonnette, pénètre jusque dans la vessie. On la ü.xe à demeure. Soir, le malade a un peu uriné le long de la bougie; la vessie est encore passablement distendue.

Le 3. On pratique l’uréthrotomie interne. On a un peu de peine à introduire une bougie à bout coupé n. 16 jusque dans la vessie. Soir. Le malade a rendu une quantité considérable d’urine mêlée de pus et d’un peu de sang; léger frisson après l’opération, un peu de lièvre. 1 gr. suif, quinine.

Le 4. La lièvre est tombée, le ventre n’est plus douloureux; le malade vide bien sa vessie. Soir, écoulement de pus assez abondant. On enlève la sonde à demeure.

Le 5. Langue sale et un peu sèche ; urines troubles ; les douleurs

rénales, qui avaient diminué lors de la présence de la sonde à demeure, reparaissent. Ventouses sèches, eau de Sedlitz, 0,40 c. suit, quinine. Soir, langue meilleure, douleurs rénales moins vives.

Le G. La langue est humide, le sommeil bon, moins de pus dans les urines.

Le 7. Plus de douleurs rénales.

Le 10. L’anneau induré siégeant à la racine de la verge a augmenté; il s’accompagne de rougeur de la peau et de gonflement; le malade n’a pas de pierre et urine facilement.

Le 13. L’induration se transforme en véritable abcès urineux que l’on ouvre extérieurement par une incision longue de 4 centimètres; il s’écoule du pus, mais peu d’urine.

Le 15. La plaie va bien et ne donne pas une goutte d’urine.

Le 16. Au moment où le malade se lève il aperçoit tout à coup, avant d’uriner, une quantité assez considérable de pus s'écouler du méat. Pendant trois jours le même phénomène se reproduit.

Le 22. On sonde le malade; les 14, 15 et 16 pénètrent facilement.

Le 24. On passe le n. 17 ; la plaie est presque entièrement fermée.

2 octobre. On passe les béniqués n. 33, 36, 37 ; pas de lièvre; état général excellent; le malade urine parfaitement.

Il quitte Necker le 3 et revient se faire sonder tous les huit jours. En décembre, le cathéter Beniqué n. 40 passe facilement .

Cette observation est intéressante à plusieurs égards, d’abord au point de vue de l’étiologie : le rétrécissement peut être dû soità la blennorrhagie soit au traumatisme ; il est probable, cependant, vu la rapidité avec laquelle il s’est produit, que le traumatisme a joué ici le rôle principal.

L’on voit, en outre, sans vouloir faire le moins du monde le procès de la divulsion, qui a donné d’excellents résultats immédiats, que, pas plus que la dilatation, l’uréthrotomie interne, ou les autres méthodes de traitement, elle ne met le malade à l’abri de la récidive quand il n’a pas soin de se sonder de temps à autre. Enfin, cette observation montre Futilité de la bougie en cire pour faire uriner le malade dans les cas de rétention d’urine.

Voici un cas dans lequel le rétrécissement a succédé à un traumatisme pur.

Observation VII.

! Rétrécissement traumatique; fracture de la branche ischio-pubienne ;

uréthrotomie interne; guérison.

Le nommé PI..., âgé de 35 ans, entré le 7 décembre 1873 à* la I salle Saint-Vincent, n. 14, dans le service de M. Guyon, à Necker.

[. Sorti le 18 janvier 1874.

, Antécédents. — En Février 1872 une voiture pesamment chargée î passe au travers du corps du malade et lui fracture le pubis. Il ; est atteint immédiatement de rétention d’urine, mais ou le sonde I assez facilement. Les urines, d’abord sanguinolentes, deviennent J claires; les envies d’uriner sont trèS' fréquentes r Trois mois après l’accident, on observe un phlegmon du péri- 9 née, qui s’ouvre près de l’anus ; l’ouverture fistuleuse donne pasr I sage à de l’urine. Un second abcès s’ouvre au tiers moyen de la i cuisse. Il s’écoule de l’urine en ce point pendant huit jours au J: bout desquels survient un troisième abcès, qui s’ouvre au niveau li de la crête iliaque droite; il s’écoule encore de l’urine pendant

I trois mois par les fistules.

En mai 1873, le cathétérisme devient impossible.

Etat actuel. — Toutes les fistules sont fermées. Par la palpation pratiquée au niveau du pubis, on sent que la moitié droite de la . I branche horizontale de cet os est déformée.

J Le toucher rectal fait sentir une saillie angulaire du coté droit, au niveau de la jonction de la partie ascendante de l’ischion et ? descendante du pubis ; inégalités de l’os et épaississement à ce nii veau. Du coté gauche, rien de particulier. La vessie est attirée vers 1 la branche pubienne droite. Quelques duretés, mais pas d’épaississement de la prostate. Urines troubles, alcalines, odorantes. Exploration. — Le n. 20 est arrêté en arrière du bulbe, il en est .1 de même jus({u’au n. 8; le jet d’urine est très-petit. Une petite bougie introduite dans le canal est sentie près de l’anus; elle s’arrête dans I un cul-de-sac situé en avant de la portion fracturée. Elle ne peut ‘I pénétrer dans le rétrécissement. Bougie en cire n. 13 laissée en place • une heure.

!*'■ décembre. Bougie en cire; essais infructueux pour franchir le rétrécissement avec une bougie collodionnée et recourbée en ' baïonnette.

Le 13. Nouvel essai infructueux; bougie en cire.

Le 15. Après avoir laissé la bougie en cire une heure au de-

vaut (lu r(Ur(5cissemeiit, une bougie collodionruîe et recourb('ie en ï baïonnette pénètre dans la vessie. Elle est laissée trois heures à V demeure; le malade n’urine pas, on est obligé de la retirer pour Ij taire uriner le malade, puis on la replace; au bout de deux heures, I le malade, ne pouvant pas uriner le long de la bougie, la retire. I Le iO. On essaie en vain *de replacer dans le canal la bougie 11 retirée par le malade. m

Les 17 et 18. Bougie en cire une heure à l’entrée du rétrécisse- I ment. Nouvel essai infructueux avec la bougie collodionnée etre- fl courbée en baïonnette. fl

Le 19. Bougie en cire. Nouvel essai infructueux; le malade H réussit lui-même le soir à faire pénétrer une bougie collodionnée I et présentant une courbure en spirale allongée jusque dans la I vessie, mais il est obligé de la retirer. I

• Les 21 et 22. Tentatives infructueuses pour réintroduire la bou- fl gie collodionnée. I

Le 24. On réussit à introduire jusque dans la vessie une bougie I collodionnée et armée à son autre extrémité, de façon à pouvoir I être vissée sur le conducteur rigide de l’uréthrotome Maison- I neuve. Le conducteur est introduit sans grande difficulté jusque H dans le rétrécissement. On incise le rétrécissement avec la lame 23 fl et place une bougie n. 17 à demeure. H

Le 25. Le malade urine facilement; il s’est écoulé très-peu de fl sang après l’opération; pas de fièvre; le soir on enlève la bougie I à demeure. fl

Le 26. La miction est facile. I

4 janvier. On introduit facilement dans la vessie une bougie H

Le 9. On sonde le malade avec un n. 18. Le n. 19 passe facile- fl ment. fl

Le 18. Le malade sort guéri urinant bien fl

Observation VIII. B

Nous donnons en quelques mots l’observation suivante fl dans laquelle les difficultés pour introduire l’instrument fl n’ont pas été très-considérables. fl

Il s’agit du nommé H... (Louis), âgé de 45 ans, cocher. Entré le fl 12 avril 1873, salle Saint-Vincent, n. 9, à Thèpital Necker, dans le fl service de M. Guyon. Sorti le 2 mai 1873. fl

En 1857, le malade, qui était cavalier et n’avait encore jamais eu < de chaudepisse, eut, à la suite de fatigues d’équitation, un abcèsau i périnée; l’abcès ouvert, il urine deux mois par la plaie, puis on i lui place une sonde à demeure pendant près de trois mois ; 1 abcès et la fistule finissent par se cicatriser et le malade urine facilernent. 1 Première blennorrhagie il y a dix ans durant deux mois,

I deuxième blennorrhagie il y a trois ans. Depuis cinq ans le malade i urine moins facilement, puis goutte à goutte ; enfin il y a trois > ans, il a été atteint de rétention d’urine complète. Un médecin mi- E litaire, n’ayant pas réussi à lui passer alors une petite bougie, s pratiqua une opération au malade (probablement l’uréthrotoraie ’j d’avant en arrière), et immédiatement après l’opération lui passa ) une sonde de moyen calibre. Enfirî il achèva le traitement par la îi dilatation graduelle.

1 Le malade quitte l’hôpital militaire urinant facilement et se i passant le n. 10 environ. Incontinence d’urine depuis trois mois. 1 Frisson, fièvre le soir depuis trois jours.

I 12 avril. La vessie volumineuse remonte jusqu’à l’ombilic. Les

In. 17 et 12 sont arrêtés en arrière des bourses. Un n. 6 ne passe pas. Après avoir appliqué une bougie en cire à la partie antérieure du rétrécissement., on réussit à passer une bougie n. 3 très-légèrement recourbée en baïonnette et collodionnée. Le canal semble 6 peu divisé, mais le rétrécissement est très-étroit et la bougie n. 3 . est serrée. On la fixe à demeure.

J Le 13. Le malade a peu uriné le long de sa bougie ; frisson dans q l’après-midi, fièvre le soir. T. 39,8. Suif, de quinine.

,1 Le 14. Un peu de douleur à la pression rénale à gauche ; fièvre, i ï. 38,8. On pratique néanmoins Furéthrotomie interne; le con- •j ducteur entre facilement, et l’on tire plus de 400 gr. d’urine neutre l de la vessie. Sonde n, 16 à demeure, w Le 15. La fièvre est tombée. T. 37,8. Soir, 38,2.

>. Le 16. Légère poussée de douleurs rénales avec un peu de fièvre. S T. 38,2. Un peu de muguet ; soif vive.

L Le 18. La fièvre, les douleurs rénales, le muguet ont totalement I disparu. L’appétit revient.

i Le 26. On sonde le malade pour la première fois depuis l’opé- 'I ration ; le n. 15 passe facilement.

6 mai. Le malade quitte l’hôpital, se passant la sonde ii. 19.

Obseuvation IX.

nétrécissemenls do l’urètliro; fistules urinaires ; guérison.

Le avril 1873 le nommé J. P., ûgé de 50 ans, entre dans le service de M. Guyon, à Necker, salle Saint-Vincent n. 1. — Sorti le 16 mai 1873.

Première chaudepisse, à 20 ans, la seule que le malade ait eue, elle dure deux mois.

Depuis deux ans la miction est plus fréquente, le jet a diminué depuis cinq ou six mois.

Le 28 janvier. — Gonflement au périnée, infiltration d’urine dans la loge superficielle. On fait une incision qui persiste depuis lors à l’état de fistule. Cette incision n’a pas empêché la marche de l’infiltration qui a envahi la verge et sphacélé la peau de la face supérieure de cet organe.

2 avril. — Etat actuel. — Ulcération de^la face dorsale de la verge au milieu d’une large cicatrice. Une autre cicatrice s’étend sur la ligne médiane du perinée, elle est entourée d’une induration étendue jusqu’à la partie postérieure des bourses.

Trajet fistuleux en arrière du scrotum assez large et livrant passage à la plus grande partie des urines.

Par le toucher rectal on constate que les parties profondes et la prostate sont normales.

L’explorateur n. 18 arrêté au milieu de la verge.

» » 15 en arrière du scrotum.

» » 10 est arrêté immédiatement en avant de la fis-

tule.

» » 6 id. On recommande au malade de le

garder en place quelques instants.

Le 3. On place une bougie en cire dans la partie antérieure du rétrécissement et on essaie inutilement de le franchir avec une bougie collodionéc et recourbée en baïonnette.

Le 4. Après avoir laissé une bougie de cire une demi-heure, appliquée contre le rétrécissement, on finit par pénétrer dans la vessie avec une bougie n. 4 collodioaée et recourbée eu l)aïonnette.

♦ Le 5. — Le malade a un peu uriné le long de la bougie, mais plus encore par la fistule, ürèthrotomie-interne. Maisonneuve. La canule 23 rencontre plusieurs obstacles. Le dernier est très-dur; bougie n. 10 à demeure.

Le 7. On laisse la sonde à demeure à cause de la fislule. Pas de y lièvre, un peu d’uréthrite.

Le 9. L’examen de l’ouverture üstuleuse permet de constater la sortie d’un liquide teinté de sang, qui paraît séjourner dans un di- 9 verlicule du trajet fistuleux. Un stylet introduit par l’oriüce fait £ reconnaître qu’il existe un décollement de la peau du côté droit du ; scrotum dans une étendue de trois centimètres.

Incision de ce pont cutané. On découvre alors un cloaque assez 1 profond au fond duquel on sent la sonde à demeure dans l’étendue i' d’un centimètre.

On bourre la plaie de petites boulettes de charpie et laisse la « sonde à demeure.

Le 11. La plaie bourgeonne bien.

Le 13. Le fond de la plaie se comble.

Le 18. 11 passe encore un peu d’urine par la fistule quoique la I plaie se comble.

Le 19. On change la sonde à demeure.

Le 23. Les urines sont troubles, injections d’eau tiède dans la

1 vessie.

Le 26, Le pus est retenu dans un petit cul-de-sac siégeant sous la peau du scrotum, on l’mcise et panse à plat.

Le 28. Cautérisation de la plaie avec le nitrate d’argent. Dou- Jl leurs assez vives.

3 mai. On change de nouveau la sonde à demeure qui est fort Il altérée, surtout dans sa portion vésicale. Soir. Le malade a un peu s de peine à uriner avec la nouvelle sonde. Injection dans la vessie d’eau de goudron.

Le 5. Cautérisation de la plaie.

Le 7. Le malade n’urine plus par ses fistules.

Le 10. On enlève la sonde à demeure et engage le malade à se i' sonder avec une sonde molle, toutes les fois qu’il aura envie d’uü riner; les fistules laissent échapper un peu d’urine.

I l.e 13. Le malade se sonde. La verge est un peu tuméfiée. Un I' peu d’écoulement de pus par le méat.

Le 16. Le malade quitte l’hôpilal sui‘ sa demande, laissant en- !i core échapper quelques gouttes d’urine par ses fistules.

Nous avons rapporté cette observation dans son entier,

I quoiqu’elle n’ait pas directement pour objet le sujet qui nous occupe, parce que nous tenons à donner d’avance

un aperçu des dilliculLés qui aceompagncnl le Iraitemenl des fistules urinaires, sujet qui fera la troisième partie de notre travail.

1^’observation suivante donne la mesure des difficultés

que la présence de nombreuses fistules peut amener dans le traitement des rétrécissements. C’est un des deux cas, que nous avons observés, dans lesquels il a été impossible de faire pénétrer une bougie jusque dans la vessie.

Observation X,

Rétrécissement infranchissable ; fistules urinaires multiples.

B. François, â^é de 51 ans, journalier, entre, le 19 sept. 1873, à la salle Saint-Vincent, lit n. 1, dans le service de M. Gayon à Necker. — Sorti le 27 janvier 1874.

Ce malade a eu une cliaudepisse, à l’âge de 21 ans, qui n’a jamais été traitée et qui a duré fort longtemps. Cinq ans après le malade a commencé à uriner plus difficilement, il se fait traiter par la dilatation. Plusieurs fois, pendant le traitement, on a fait saigner le canal.

A peu près chaque année il survient des attaques de rétention d’urine et l’on est obligé de recourir de nouveau à la dilatation.

Parfois le malade se sondait lui-mèine.

Une petite bougie a pénétré, pour la dernière fois, jusque dans la vessie il y a environ deux ans, depuis lors le malade a uriné goutte à goutte, et avec beaucoup d’efforts.

Il y a treize mois, infiltration d’urine occupant les bourses et la racine de la verge. On pratique une incision à gauche de la racine de la verge sur la partie antérieure du scrotum, l’incision laisse une cicatrice longue de cinq centimètres environ. L’urine s’écoule un mois environ par l’incision, puis il se forme d’autres fistules, l’une siégeant à la partie moyenne du scrotum, l’autre à la partie postérieure, pi'ès de la ligne médiane. Jamais, malgré de nombreuses tentatives, on n’a réussi à sonder le malade, ni à lui passer de petites bougies, depuis son infiltration d’urine. Depuis cette époque aussi presque toute l’urine s’écoule par les fistules. Enfin, depuis cinq mois, le malade n’urine plus du tout par la fistule postérieure.

Vessie peu distendue. Canal dur dans toute son étendue, niais I surtout au niveau delà région périnéale. Pas de douleurs rénales.

Une bougie 19 est arrêtée à 6 centimètres du méat. Le 12 arrive J jusqu’à 9 centimètres du méat et présente deux ressauts. Toutes les : bougies sont arrêtées à ce niveau. Une bougie line ne pénètre pas. ^ 20 septembre. Une bougie n. 10 arrive à un centimètre et demi

} de la fistule, elle est serrée à ce niveau, une bougie de cire fait un ! peu saigner le canal. Fièvre le soir.

i Le 24. La lièvre persiste deux ou trois jours et empêche de faire I de nouvelles tentatives.

[ Le 26. La fistule antérieure s’est rouverte et laisse écouler de I l’urine.

î 2 octobre. On réussit à faire pénétrer une bougie en cire jusqu’à I dix centimètres du méat; elle ressort sans présenter aucune emr preinte.

I Frisson, fièvre. Sulfate de quinine.

I Le 5. Depuis hier la fièvre est tombée, on place de nouveau une (< bougie en cire trois quarts d’heure au devant du rétrécissement, i Soir, pas de fièvre.

J Le 6. Une bougie en cire, du n. 12, a un peu pénétré dans le ré*i trécissement, elle laisse une légère empreinte très-peu marquée, i Une bougie collodionée et recourbée en baïonnette ne pénètre pas i dans le rétrécissement.

1 Le 7 et 8. Nouvelles applications de la bougie en cire.

1 Le 9. On franchit, avec une petite bougie collodionée et forte- £ ment recourbée, le rétrécissement siégeant au niveau des bourses, 1 mais on est arrêté un peu plus loin. On laisse cette petite bougie I à demeure, le malade la garde jusqu’au soir, l M octobre. On franchit assez facilement, avec cette petite bou- .' gie, les rétrécissements siégeant au niveau des bourses, il est imi possible d’aller au delà, la bougie pénètre probablement dans la J fistule postérieure. Induration considérable du canal dans la port tion q)érinéale jusqu’au bulbe.

I Le 16. Fèvre vive depuis deux jours, un peu de diarrhée.

>. Le 17. On place au devant du rétrécissement une bougie en ;i cire. Pour la première fois depuis six mois quelques gouttes d’uü rine s’écoulent par le méat.

Le 20. Depuis deux jours un peu de sang s’est écoulé par les I fistules. Le malade a eu de nouveau un peu de fièvre.

Le 21 . Nouvelle préparation du canal avec la bougie de cire*

Le ':23. hssais d iiitroducLioii d’une j)etite bougie collodioiiée, elle l)araît s'engager dans le rétrécissement bulbaire.

Le 2i. De nouveau un peu de lièvre, les urines sont redevenues claires.

l®' novembre. Le malade soul^Ve depuis deux jours au niveau du périnée. Un découvre deux abcès urineux contigus, l’un dans le scrotum, l’autre dans le perinée, immédiatement en arrière des

bourses. Incision de six centimètres de longueur. Dans la journée hémorrhagie assez abondante par une artériole de la peau du scrotum. Ligature. Pas de lièvre le soir.

Le 4. La plaie est en bonne voie de cicatrisation. Nouvel essa avec la bougie de cire.

Le 10. Une petite bougie collodionée pénètre assez profondément, on la croit dans la vessie et la laisse un jour à demeure. Le malade urine le long de sa bougie.

Le II. La bougie n’était pas dans la vessie, elle était reployée. On l’enlève.

Le 42. Le malade a rendu un peu de sang par la verge.

Le 15. Un peu de diarrhée, douleurs en urinant.

Le 17. Nouvelle tentative de cathétérisme avec une petite bou- , gie collodionée. On franchit la première série de rétrécissements, ; mais la bougie butte toujours profondément.

Le 24. Nouvelles tentatives. On constate par le toucher rectal, que l’instrument a franchi tous les rétrécissements, et est arrêté au niveau de la prostate où il existe probablement une fausse route ancienne. On essaye avec une sonde line et un petit mandrin auquel on donne une grande courbure, de franchir le rétrécissement mais sans succès.

Le 28. Nouvel essai infructueux.

4 décembre. On laisse une bougie n. 10 appliquée contre la face antérieure du rétrécissement.

Les 6, 8, 10, 14, 15. On dilate la partie antérieure du canal jusqu’au rétrécissement le plus profond. * ,

Le 22. On croit de nouveau avoir introduit une petite bougie

jusque dans la vessie où on la laisse à demeure. Le lendemain on constate de nouveau, par le toucher rectal, qu’elle était arrêtée ilans un cul-de-sac creusé dans l’intérieur de la prostate.

Le 23. La bougie était recourbée et n’avait pas pénétré dans la

vessie

2 janvier 74. On tente inutilement d’introduire une petite bou-

gie dans la vessie. De nouvc.'iu lièvre, frissons. Ün laissé quelques jours le malade en repos.

Le 21. Tous les explorateurs jusqu’au n. 8 sont arrêtés au milieu des bourses. Le 8 passe et est arrêté très-profondément. Par le toucher rectal on constate de nouveau que c’est dans un cul-de-sac creusé au-dessous de la paroi inférieure du canal dans la région prostatique.

Le 24. M. Guyon se propose d’inciser 1e rétrécissement antérieur, puis de passer sur un mandrin à grande courbure une sonde jusque dans la vessie, afin d’éviter la paroi inférieure du canal et la fausse route siégeant au niveau de la prostate. Le malade se refuse à l’opération et demande sa sortie, urinant en partie par le méat et en partie par les listules.

1 Nous voyons que dans ce cas, au début du traitement, i le malade avait de fréquents accès de fièvre urineuse I bien caractérisés, précédés de frisson, et revenant deux : ou trois jours de suite. Et cependant on n’avait touché au canal que dans des points par lesquels ils ne s’échappait pas une seule goutte d’urine. Le passage de l’urine sur des surfaces enflammées semblerait donc ne pas être I la seule cause de fièvre urineuse dans le traitement des rétrécissements, comme le pensent certains auteurs.

Nous voyons, en outre, que tous les rétrécissements ont fini par être franchis, et que ce qui a empêché la bougie j de pénétrer jusque dans la vessie, c’est très-probable- I ment l’existence d’une ancienne fausse route due à un I cathétérisme antérieur.

t En effet, lors d’un traitement antérieur, plusieurs fois !: le canal avait saigné abondamment, et par le toucher • rectal il était facile de sentir que la bougie avait pénétré jusque dans la région prostatique, qui n’est jamais le I siège de rétrécissements.

M. Guyon nous a dit avoir rencontré dans sa cbentèle deux cas a peu près semblables, dans lesquels la pré-

.Martin. „

sonce d’uno ancionno fausse route dans la région prostatique avait aussi occasionné de grandes difficultés, soit pour faire pénétrer la bougie jusque dans la vessie, soit, dans un cas, après ruréthrotomio interne, pour introduire la sonde dans la vessie. 11 n’avait réussi dans ce dernier cas qu’en introduisant la sonde sur un mandrin à grande courbure, afin d’éviter la paroi inférieure du canal, siège do la fausse route.

M. Guyon a aussi observé cette année, dans son service à INecker, un cas à peu près semblable, dans lequel il a réussi à éviter une fausse route siégeant en arrière du rétrécissement en donnant à la bougie collodionnée une forme de spirale allongée. Cette courbure a donné aussi de bons résultats dans un cas où la difficulté du cathétérisme provenait d’une fausse route siégeant en avant du rétrécissement. Nous donnons ici cette observation.

Observation XI.

Rétrécissement, fausse route en avant du rétrécissement.

âgé de o8 ans, entré le '28 juin 1874, salle Saint-Vincent, n. 6, service de M. Guyon, à Necker.

Anlécédents. — Chaudepisse à l’âge de 20 ans; difficulté pour uriner depuis quinze ans. Le malade a déjà été traité plusieurs fois par la dilatation. Il a .tenté de se sonder lui-même queùjues jours avant son entrée et s'est fait saigner le canal.

Examen du canal. N. 21, arrêté en arrière des bourses, ressauts au niveau de la région pénienne et de la fosse naviculaire. Tous les explorateurs sont arrêtés au même point jusqu’au ii. 7 qui s’introduit dans une fausse route, siégeant en avant du rétrécissement; l’explorateur est senti sous la peau à la partie antérieure du périnée, immédiatement en arrière des bourses; on le retire.

27 juin. Cataplasme, repos, pas de lièvre.

6 juillet. Une bougie de cire, n. 10 environ, introduite dans le canal s’engage dans la fausse route. Au moment où on la retire, il s’écoule quelques gouttes de sang par le canal.

Le 8. Une bougie de cii'e IVancliit le point où siège la lausse roule et s’arrête en arrière des bourses.

Le 9. Bougie de cire.

Le 10. Tentatives inlVnctueuses, après avoir laissé la bougie en cire une demi-heure appli({ué contre la face antérieure du rétrécissement, pour pénétrer avec une bougie armée et collodionnée recourbée eu baïonnette jusque dans la vessie.

Le 12. Idem.

Le 17. On essaie de franchir le rétrécissement avec une bougie collodionée présentant une très-grande courbure en forme de spirale) la bougie contourne la fausse route et franchit le rétrécissement, elle est lixée à demeure.

Le 18. üréthrotomie interne, lame 29, sonde à demeure.

Le 19. Idem. On retire la sonde, le malade n’a pas de fièvre.

Le 28. Urines claires, pas de lièvre.

3 août, premier sondage depuis l’opération. Le 18 passe difhcilement.

Nous laissons de côté pour le moment la seule observation que nous ayons recueillie en 1873, dans laquelle iM. Guyon ait été obligé de recourir à l’uréthrotomie externe sans conducteur, pour donner un résumé des dix observations de rétrécissements difficiles à franchir, re- 1 cueillies les années précédentes dans le service et par

I les soins de M. Guyon.

Observation XII.

Rétrécissement difficile à franchir.

D..., âgé de 35 ans, entré le 14 octobre 1872, salle Saint-Vincent, n. 17, sorti le 17 décembre 1871.

I' Ce malade a eu une blennorrhagie il y a douze ans, elle n’a pas I' été soignée et a duré six mois. Depuis sept ans il urine difficilement; B il a été soigné il y a six ans par M. Voillemier qui a pratiqué la

II divulsion et lui a mis pendant vingt-quatre heures une sonde à 1 demeure dans le canal . Pendant un an le malade se sonde de temps là autres puis il néglige tout traitement. Au bout de trois ans, ||la difficulté pour uriner, reparaît, et augmente de jour en jour ; le l malade urine goutte à goutte, la miction est fréquente; inconti- Ifinence d’urine diurne et nocturne.

— si —

14 octobre. L’explorateur ji. ^20 est arrêté en arrière des bourses, et il en est de inêine de tous les explorateurs, une bougie line ne pénètre pas. Tentatives infructueuses avec une bougie collodionée et recourbée en baïonnette.

Les 1(5 et 17. Applications de la bougie de cire contre le rétrécissement.

Les 19. On croit s’engager un peu dans le rétrécissement, mais on ne le franchit pas.

Le 21. On place une bougie de cire en avant du rétrécissement. Cette bougie donne une empreinte indiffuant que l’orifice du rétrécissement siège à la partie supérieure du canal. On suit exactement cette face et pénètre avec une bougie en gomme n. 9, que l’on fixe à demeure.

Le 26. Ecoulement purulent assez considérable ; on remplace le n. 3 par le n. 5.

Le 27. Un peu de cystite du col, mucus strié de sang; miction fréquente douloureuse; on enlève la bougie.

Le 29. Uréthrotomie interne. Sonde n. lo, placée à demeure.

4 novembre, Encore un peu de cystite. Pas de lièvre.

Le 10. La cystite a disparu.

Le 21. Premier sondage depuis l’opération une bougie 14 est un peu serrée.

Le 26. On passe les cathéters bénignés des n. 28 à 31.

1*1' décembre. On passe les n®® 31 et 32.

Le3.N®« 32 à 33.

Le 14. 36 à 40.

Le 17. Le malade sort urinant facilement, plus de cystite.

Observation XIII.

Rétrécissemeut cicatriciel suite de traumatisme.

S. J., 2o ans, entré le 2 juillet 1872, à la salle Saint-Vincent, n. 19, sorti le 11 août.

Antécédents. — U y a deux mois et demi, le malade a reçu un coup avec une barre de fer contre le périnée à cinq heures du malin ; le soir du même jour on a essayé en vain de le sonder. Le lendemain le malade a uriné seul, mais difficilement, et depuis lors la difficulté pour uriner a augmenté chaque jour.

Etat actuel. — Petite plaie périnéale par laquelle le malade n’a jamais rendu d’urine. Le jet d’urine est très-fin; la vessie n’est pas distendue. Prostate saine. Au milieu de la portion périnéale, indu-

ration en Forme de virole, paraissant tout à tait circulaire. Tous les explorateurs jusqu’au n. 4 sont arrêtés en arrière de la virole.

4 juillet. Une bougie collodionnée et recourbée en baïonnette ne pénètre pas dans le rétrécissement.

D. On place une bougie en cire environ une heure au-devant du rétrécissement.

6, 8, 9. Idem.

9. Nouvel essai infructueux avec la petite bougie. Le malade dit uriner plus facilement.

10, 11. Idem. Le soir le malade a eu un peu de lièvre.

12. Tentatives infructueuses pour franchir le rétrécissement. — Bougie de cire.