DEUXIÈME GROUPE

Des cas où ü faut détourner le cours des urines pour arriver à la cicatrisation des fistules.

Dans un deuxième groupe de faits, il est nécessaire, avons-nous dit, de détourner le cours des urines pour arri\er a la cicatrisation des fistules. La sonde àdemeure

et le cathétérisme répété ont été employés pour atteindre ce but, en commençant par la sonde à demeure.

1° Sonde à demeure. — Le traitement des fistules urinaires par la sonde à demeure est en usage depuis fort longtemps, et déjà Desault, en 1792, faisait féloge de ce mode opératoire. « Pour arriver à une guérison radicale, dit-il, il faudra toujours en revenir aux sondes introduites dans 1 urèthre pour détruire l’obstacle, cause première

do cos üstulos. La prosonco conLinnolln do col instrument dans lo canal ost plus puissante et plus oriicacc que les [rndanlH les plus accrédités. »

Amussat, dans ses leçons sur les rétentions d’urine, disait : « La seule indication à remplir, dans le traitement dos fistules urinaires, c’est d’empêcher que l’urine ne s’écoule par lo trajet fistuleux, et le moyen le plus rationnel et le plus constamment suivi de succès, pour arriver à ce but, est l’usage méthodique des sondes (2) )>. 11 continue, quelque temps encore après que les fistules paraissent cicatrisées, l’usage de ces instruments. Cependant il ne méconnaît pas que, dans un certain nombre de cas, il est nécessaire de dilater le canal avant de pouvoir se servir de sonde^ et que ce] traitement, si efficace dans certaines circonstances, peut dans d’autres, au contraire, présenter de grandes difficultés.

Boyer (3), à la même époque, avait aussi insisté sur les avantages de la sonde à demeure, préférable aux bougies, selon lui, pour dilater le canal et rétablir le cours naturel de l’urine. Dans certains cas, cependant, il reconnaît qu’une légère quantité d’urine, passant enfre l’instrument et les parois de Turèthre, suffit, en s’introduisant dans la fistule, pour l’entretenir. Il recommande alors de tenir la sonde constamment débouchée. « Si, malgré cela, dit-il, l’urine continue à couler entre la sonde et les parois de l’urèthre, il faut cesser l’usage de la sonde et la remplacer par une grosse bougie que le malade retirera chaque fois qu’il voudra uriner. » H

(l) Depault. .lournal do chirurgie, t. III, p.

(“2) Amussat. Leçons sur les rétentions d’urines, publiées par A. Petit,

(3) Dover. Maladies chirurgicales, t. IX, p. 276.

Ion -

n parle de plusieurs malades alteints, depuis longtemps,

! de fistules inguérissables, par tout autre moyen, et qu’il i parvint à guérir en les sondant avec une sonde conique.

« Parmi ces malades, il y en avait trois chez lesquels la maladie existait depuis plus de dix ans , le périi née et le scrotum formaient ane masse informe, percée • de dix à douze ouvertures fistuleuses par lesquelles l’ui rine sortait en arrosoir lorsqu’ils urinaient, ce qui les ( obligeait à porter des cotillons, pour ne pas inonder r d’urine leurs vêtements. »

Bérard, après lui, insiste aussi sur le même point. Il faut, pour guérir les fistules du périnée et du scrotum,

; empêcher le liquide urinaire d’y passer et le forcer à ( sortir par les voies naturelles. Ce but, une fois rempli, il est rare que la maladie persiste, et on le conçoit, puis- I que le passage de l’urine est la cause qui la produit et ( l’entretient (1).

Après avoir indiqué les divers procédés destinés à : obtenir ce résultat, il conclut « qu’il est préférable de ’ : combattre à la fois et le rétrécissement et la fistule uri- ^ naire, et de ne pas se laisser arrêter par les inconvénients de la sonde à demeure, qui remplit bien ces deux > indications. « Ce n’est que lorsqu’on est parvenu à intro- I duire facilement une grosse sonde, qu’il conseille d’en venir au simple cathétérisme, si la fistule n’est pas gTave.

Bérard reconnaît cependant que, dans certains cas, la sonde a demeure peut irriter les bords de la perforation et nuire à la cicatrisation, et que, lorsque la dilatation i est insuffisante, il est bon d’abandonner les choses à la

(I) Bérard. Dict, de méd. en XXX vol., Paris 1840, t. XXX, p. 129.

ir,i -

nntiirG et do pcrrnoLlro au malade d’uriner seul. Plusieurs ibis il a vu, dans oes conditions, la g’uérisori avoir lieu peu de jours après qu’il eut retiré la sonde.

Ces chirurgiens nous semblent avoir bien résumé les avantages et les inconvénients do la sonde à demeure ; peut-être, cependant, n’ont-ils pas assez insisté sur la cystite, l’uréthrite, et meme la perforation de la vessie, que peut parfois déterminer l’emploi de ce mode opératoire.

Civiale est un des premiers auteurs qui aient signalé ces accidents; aussi, réserve-t-il l’usage de la sonde à demeure pour un petit nombre de cas.

c( Les sondes à demeure, dit-il, qu’à une époque peu éloignée de la nôtre , on considérait à tort , comme une nécessité, que chaque malade devait subir, peuvent devenir utiles dans quelques circonstances rares, soit pour faciliter l’action des bougies, lorsque l’uréthrotomie se trouve contre-indiquée, soit surtout pour détourner momentanément l'urine du trajet fistuleux ; mais, à l’exception de certains sujets dont l’urèthre supporte admirablement la présence de ces instruments, il faut surveiller attentivement ce qui se passe dans le canal. Durant les premiers jours, le malade ne souffre pas ; l’urine sort par la sonde, les fistules paraissent se tarir, la phlegmasie diminue, l’état local et général s’améliore ; mais, tout à coup, et sans cause appréciable, se manifeste une sensation sourde et vague de malaise ; l’urèthre devient sensible ; la sonde produit de la douleur et cesse de livrer passage à la totalité de l’urine ; si on ne se hâte de l’enlever, la position do malade empire (1). O

(I) Civiale, Traité pratique, T. II, p. 449.

M. Thompson partage la même opinion. « Si la sonde i est peu volumineuse, dit-il, au bout de vingt-quatre ou j trente-six heures, Turine s’écoule entre elle et le canal ;

I si, au contraire, elle est volumineuse^ elle détermine des ulcérations du canal pouvant amener la formation de nouvelles fistules. Aussitôt, ajoute-t-il, qu’il y a, entre la sonde et les parois, le plus petit espace vide, l’urine commence à s’écouler pour obéir à la loi de la capillarité. » Aussi, cet auteur rejette-t-il, comme impropre au traitei ment de la fistule (sauf par la dilatation quelle produit), ! l’emploi de la sonde à demeure, et la réserve pour un s petit nombre de cas exceptionnels (1). i M. Voillemier, dans un travail récent, insiste beaucoup , sur le même fait et sur les dangers de la sonde à demeure, pouvant déterminer, par sa présence, dans la vessie, des accidents sérieux. « Mais, comme d’autre part, dit-il, cette pratique est indispensable, on ne saurait prendre trop de soin pour en atténuer les inconvénients ; » il recommande de débuter par un instrument i de moyen calibre laissé une ou deux heures par jour, 1 dans la vessie, pour habituer la muqueuse vésicale à i son contact, puis de prolonger peu à peu son séjour j dans la vessie, suivant la tolérance de cet organe. En se ) pressant trop, on risquerait de déterminer une cystite ^ qui forcerait à retirer la sonde, et souvent on resterait < longtemps avant de pouvoir recommencer le traiteï, ment » (2),

! Plus loin, M. Voillemier signale d’autres inconvénients de la sonde qui ne fonctionne pas toujours régulière-

(t) Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires trad Paris, 1874, p. 279. ’

(2) Voillemier. Excision, etc., Gazette hebd., p. .379.

ment, qui peut laisser écouler T urine entre elle et les parois du canal, et dont les yeux peuvent se bouclier par des caillots de sang ou des llocons de mucus, etc. Si on laisse la sonde fermée, il peut arriver que le malade soit pris d’envies si impérieuses d’uriner, qu’il n’ait pas le temps d’enlever le fomH ; dans ce cas, l’urine s’engage par les fistules. Si, au conti*aire, on laisse la sonde ouverte, la vessie est vide; elle est irritée par la sonde, sur le bec de laquelle elle se contracte avec force, et risque de s’ulcérer et de se gangrener et merne^ de se perforer (1). Ces accidents, dit en terminant M. Yoillemier, que J.-L. Petit avait déjà notés, ne sont pas très-rares, et M. Mercier a insisté, avec raison, sur leur gravité. »

Nous partageons complètement l’opinion de ce chirurgien; nous croyons la sonde à demeure capable de déterminer des accidents, mais, comme le fait très-bien remarquer M. Gripat dans sa thèse, ils surviennent surtout chez des malades vieux et cachectiques. Aussi, sans vouloir insister plus longuement sur ce sujet, nous concluons en disant : que la sonde à demeure employée seule ou concuremment avec la cautérisation et même l’incision des fistules, ou encore à la suite de furéthrotomie interne, peut être d’une grande utilité si elle est surveillée avec un soin extrême. Il faut entr’autres précautions choisir un instrument le moins rigide possible, terminé par une extrémité mousse, et surtout ne pas l’enfoncer trop profondément dans la vessie, mais le fixer de façon à ce que son bec pénèke jusqu’au col vésical, quitte à l’enfoncer un peu lorsqu’on veut faire uriner le malade. Bien souvent, nous avons entendu M. Guyon insister sur ces détails importants au lit du malade.

(M) Voillemier. Loc. cit., p, 380.

Nous ne faisons que signaler l’emploi du siphon vésical^ qui adonné de bons résultats 'entre les mains de M. Panas, et amené des guérisons très-rapides; nous renvoyons pour ce sujet a la thèse de M. Gripat, qui donne plusieurs observations concluantes en faveur de ce moyen, lequel permet de n’employer que des sondes d’un petit calibre, moins exposées que les autres a léser la vessie ou le canal.

2“ Cathétérisme répété. — Avant de terminer ce qui a trait à ce deuxième groupe de cas, disons quelques mots du cathétérisme répété chaque fois que le malade a envie d'uriner. Mentionné déjà par Bérard, qui recommande de l’employer, surtout dans les cas où la dilatation du canal est considérable, ce mode opératoire a été préconisé surtout par MM. Ducamp, Thompson etM. Voillemier. Depuis longtemps, il estenusageen Angleterre, quoique M. Benj. Brodie, dans ses leçons sur les maladies des organes génito-urinaires, en aitplutüt déconseillé l’emploi, qui, suivant lui, présente, de même que la sonde à demeure, l’inconvénient d’irriter le canal, sans empêcher le contact de I l’urine avec la fistule (1). M. Thompson, après avoir insisté sur les dangers de la sonde à demeure, recommande le cathétérisme répété. « En général, dit-il, il vaut mieux extraire artificiellement toute furine du malade, en pasi sant une sonde trois ou quatre fois par jour, que de é laisser séjourner l’instrument dans la vessie, où il est 9 une source constante d’irritation. D’après ce principe, c: dans presque tous les cas de fistules qui restent béantes,

J malgré la dilatation complète de l’urèthre, j’ai pris main-

1 (l) B. Brodie. Lectures on diseasea of the urinary organs. Traduction

par J. Patron, I8t5.

tonuiiL riiubitudü d’iipprciidre au malade à passer luiineme lu sonde ; ce qu’il lait chaque lois qu’il a besoin d uriner, nuit et jour, pendant plusieurs semaines. Le succès de cette pratique a été remarquable, à tel point que, a l’heure qu’il est, il est bien rare que j’adopte une autre méthode. En quelques leçons on apprend facilement à un malade à se rendre maître d’une sonde anglaise de gomme élastique, la meilleure dans ces circonstances; si l’on a soin de lui faire promettre que jamais il n’essaiera d’uriner volontairement, au bout de peu de jours, il éprouvera une grande amélioration dans l’état de sa fistule. On Laver tit de toujours employer sa sonde immédiatement avant d’aller à la selle, de façon à empêcher aîutant que possible l’urine de passer en même temps dans le canal. Il est rare que notre but n’ait pas été atteint au bout d’un mois; mais il sera bon de continer pendant une ou deux semaines après la guérison apparente de la fistule, » etc. (1).

Dans ses leçons cliniques, M. Thompson ajoute qu’il a appliqué cette méthode sans difficulté, à trois malades qui se trouvaient alors dans son service, et chez lesquels dix ou quinze ans auparavant il aurait employé les caustiques. Le succès a été complet, et chacun de ses malades a le périnée parfaitement guéri et ne se sert plus de la sonde (2).

M. Voillemier recommande aussi l’usage du cathétérisme répété chaque fois que le malade a besoin d’uriner, dans certains cas où la sonde à demeure ne peut amener la cicatrisation des fistules, malgré la dilatation complète

(1) Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires, Paris, 1874, p. 279.

(2) Leçons cliniques. Trad,, leçon V, p XCIV, édit. J. -13. Bailliêro.

c duccuinl (3). Sans vouloir faire, comme M. Thompson, du I cathétérisme répété une méthode g’énérale de traitement, ( nous pensons qu’il est préférable à la sonde à demeure J dans un grand nombre de cas, surtout lorsque l’on a 3 affaire à des malades intelligents et adroits, M. Guyon, t dans ces dernières années, a plusieurs fois eu l’occasion de vérifier l’efficacité de cette méthode, et nous allons

(donner une observation qui semble militer en sa faveur.

En résumé, nous pensons que, dans un bon nombre I de cas, alors que l’introduction de la sonde n’est pas trop i difficile, et que le canal est suffisamment dilaté, on parî vient à faire cicatriser les fistules en détournant le cours 2 des urines, soit au moyen de la sonde à demeure avec ou sans siphon vésical, soit au moyen du cathétérisme »î fréquemment répété. Nous allons donner trois observa-

itions dans lesquelles la sonde à demeure semble avoir joué le principal rôle dans la cicatrisation des fistules, quoique ce mode opératoire ait été combiné avec la cautéj risation ou même l’uréthrotomie interne comme dans l’ob- '■servation n° 2.

1 La première de ces observations, que nous emprunitonsàlathèsede M. Reverdin (obs. 3, p. 101), en larésu- ^raant, est intéressante, parce que le malade qui en fait le 1 sujet, infirmier à la salle Saint-Vincent, a vu pendant J quatre ans persister la guérison de ses fistules, et est 'imort récemment de tuberculose aiguë sans qu’aucune • d’elles se soit rouverte.

(IJ Voilieraier. Traité pratique des mal. des voies urinaires, Paris 1858,

UlISliUVATlO.N II.

Kélrécissemonl; fistules périnéales et scrotales ; cystite; uréthroloin interne; sonde <\ demeure: "uérison.

\i. C..., âge (In r>3 ans, entré le 2(> mai 1809 à l’hôpital Necke r service de M. Guyon, salle Saint-Vincent , n" 15.

Antécédents. — Deux cliaudepisses, la première à H ans, la deuxième à 18 ans. Rétention d’urine à l’âge de 27 ams, plusieurs autres depuis ce temps-là. En 1800, inliltration urineuse, incisions multiples ; à partir de cette époque, fistules au périnée. Le malade subit plusieurs fois l’uréthrotomie par le procédé Giviale en 1805, en 1800 et en 1867, mais sans que ce traitement détermine la cicatrisation des fistules.

Il rentre à l’hôpital en 1809, porteur de quatre orifices fisluleux. La dilatation, entravée par une cystite hémorrhagique assez intense, ne peut être continuée.

Urethrolomie interne (21 juin 1869). — La sonde est laissée deux jours à demeure.

Le 4. Il ne .sort pas d’urine par les fistules,