TRAITEMENT PAR LA VOIE ABDOMINO-PERINÉALE ET ABDOMINALE SEULE

Historique

Dans le Journal de Chirurgre de décembre 1930 le Pr Hartmann, après avoir donné des statistiques sur

- les résultats obtenus par l’extirpation basse du cancer

du rectum, dit en concluant : (On peut remarquer que les métastases à distance sont rares et que les récidives se font le plus souvent au voisinage immédiat du foyer opératoire, quelquefois sur la muqueuse, plus souvent dans le tissu cellulaire. Nos observations concordent sur ce point avec celles de Martin du Pan et Vœælker. D’après ce dernier auteur 50 récidives siègent, dans le tissu cellulaire du bassin ou dans les ganglions régionaux alors que 7 seulement se font sur la muqueuse intestinale.

. Cette fréquence de récidives dans le tissu cellulaire et les ganglions régionaux s’explique par ce fait que les lymphatiques de la muqueuse rectale remontent le long des vaisseaux hémorroïdaux supérieurs pour se rendre

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Se

à des ganglions assez haut placés dans le mésorecturm. Or ces ganglions ne sont pas enlevés dans les opérations habituelles basses et nous avons constaté que seule une opération combinée commencée par l'abdomen et terminée par une autre voie, évidant toute l'évacuation sacrée, permet de les atteindre.

L'idée de combiner la laparotomie aux procédés ordinaires d’éxérèse du cancer du rectum aurait été énoncée, semble-t-il, pour la première fois par Volkmann. Dans un travail sur l’ablation du rectum néoplasique cet auteur en 1877 se plaint de l’inopérabilité fréquente des malades qui se présentent trop tard au chirurgien avec des tumeurs trop étendues et trop hautes ; mais il espère que dans un avenir proche les opérateurs triompheront de ces lésions en attaquant la tumeur par en haut et enla libérant par le ventre avant d’en pratiquer : l’extirpation périnéale.

Ce n’est qu’en 1882 que Kœænig se servira de cette idée. Il fit d'emblée une laparotomie. établit un anus iliaque, sectionna l'intestin au-dessus de la tumeur ; ensuite il extirpa par le bas tout le segment terminal sous-jacent à la section.

Puis nous trouvons d’autres observations, entre autres ceiles de W. Maunsell en 1892 et Kraske en 1894.

C’est à deux chirurgiens français Gaudier et Chalot qu'il appartenait de régler d’une façon définitive la technique d’une méthode qui portera désormais leurs noms.

Actuellement deux techniques se’ disputent les préférences des chirurgiens : l’'amputation du type Quénu et l’amputation du type Hartmann.

La première, réglée par Quénu, comprend 3 temps: ouverture médiane de l’abdomen sous-ombilical, libération de l’anse sigmoïde et établissement d’un anus iliaque gauche, amorce de la libération rectale et ouverture du cul-de-sac péritonéal. Extirpation périnéale du rectum.

Quant à l'opération du type Hartmann elle diffère du type Quénu par l’abaissement du côion au périnée. Elle se pratique en 3 phases : abdominale, périnéale, abdominale.

D’autres combinaisons ont été imaginées à côté de la voie abdomino-périnéale :

l’abdomino-sacrée de Kraske en 1910 ; l’'abdomino-anale réglée par Desjardins en 1910 ; Pabdomino-vaginale.

Résultats F

Nous donnerons des statistiques ayant rapport à toutes ces méthodes combinées n'ayant pu recueillir de résultats pour Chacune d’entre eiles.

La première statistique concernant la mortalité opératoire de la méthode combinée est celle de Quénu et Hartmann en 1899 dans le tome II de leur chirurgie du rectum.

Au total 16 opérations avec 8 décès donc 50 %.

En 1903 Gross relève 22 cas avec 9 morts, donc 40,9 %. |

La même année Sane donne 35 observations avec 15 morts donc 43 %.

ET

En 1904, la statistique la plus importante et la plus complète des opérations combinées a été publiée par Manuel dans sa thèse. Il arrive à 66 opérations par la voie combinée, 23 sont morts dans les quinze jours suivant l'opération donnant ainsi une mortalité opératoire de 34, 85 %. ‘

En 1904 on arrive à dire que la mortalité opératoire oscille entre 30 et 40 %.

En 1912 les frères Mayo dans les Annals of Surgery donnent 14 cas d'abdomino-périnéale.

9 guérisons, 5 morts : donc 35 % de mortalité opératoire.

Hartmann, en décembre 1913, arrivait à la réunion de 260 cas d'opérations combinées avec une mortalité opératoire de 37 %. :

Voyons maintenant, dans des rapports plus récents, les résultats éloignés de cette méthode :

Chalier et Perrin en 1915 donnent les résultats immédiats et éloignés de l’opération combinée dans le néo du rectum. En bloc ils ont eu 83 morts sur 187 opérés donc 44,6 9% de mortalité opératoire :

15 récidives et 6 morts par métastases ; 2 41 survies sans récidive de 2 mois à 3 ans: 50 %4 ; 14 survies sans récidive de 3 ans à 12 ans : 25 %

9 autres sont morts de maladies intercurrentes. Kroll

publie les résultats de la clinique de Kæœnisberg de 1913 à 1923.

Sur 13 opérés par voie abdomino-périnéale, 2 morts seulement mais qu’une seule guérison définitive.

QT

Lockart Mumnery en septembre 1926 dans The Lancet publie ceci: Dans les opérations abdomino-périnéales il y a eu 25 % de mortalité opératoire et comme résultats éloignés :

3 ans après, 55 % restent guéris ; 5 ans après, 50 % bien portants sans récidives ; Les bons cas donnent 73,7 % de guéris après o ans.

Les mauvais cas 44 %

Félix Papin dans le Journal de chirurgie de 1928 (avril) dit que l’abdomino-périnéale reste le seul moyen de guérison possible mais qu'il y a là une grosse mortalité opératoire. Il cite Lecène et Leriche. « Les guérisons au-delà de 5 ans sont rares dans la périnéale, le simple anus iliaqué gauche le donne parois.

Mais les guérisons de 8, 10 et 15 ans ne sont dues qu’à l’abdomino-périnéale.

Autre statistique relativement récente est celle du Dr Pauchet à l'hôpital St-Michel de décembre 1919 à juillet 1922. Sur l’ensemble 50 2 de mortalité opératoire. Sur 10 malades guéris opératoirement trois ont récidivé, deux rapidement et sur place, le 3* au bout de 3 ans et à distance soit 30 %.

Six opérés restent guéris depuis plus de 3 ans (3 depuis 5 ans, 2 depuis 4 ans, { depuis 3 ans) soit 70 % de guérisons opératoires et 33 % de malades opérés. Nous ne pouvons pas conclure ce bref exposé sans consacrer un chapitre à une autre méthode: la voie abdominale seule ou opération d’Hartmann. Briève-

UD

ment exposée au XXX° Congrès de chirurgie à Strasbourg 1921 cette technique fut décrite avec plus de détails par Hartmann à la séance du 12 décembre 1923 de la Société de Chirurgie de Paris.

L'ablation par voie abdominale de la partie supérieure du rectum et de la totalité de l’anse oméga avec son méso; la fermeture en cul-de-sac du bord anorectal; la colostomie terminale: tels sont les temps principaux de l'opération d'Hartmann.

Les résultats

Hartmann en 1923 apporte 10 cas:

4 cas personnels ; 4 cas du D' Pauchet.

Les 4 cas d’Hartmann ont très bien guéri.

Pour les 6 du D Pauchet ils ont guéri opératoirement : |

l'est mort six semaines après ; 1 est mort au bout de 3 ans; 1 est mort au bout de 4 ans;

3 bien portants

Matry à la Société Nationale de Chirurgie le 1% mars 1924 rapporte 3 cas opérés par cette méthode :

1 vit depuis 4 ans;

{ vit depuis 8 mois;

{ bien portant depuis l'intervention qui datait de novembre 1923.

Armand, de St-Etienne, publiant en 1925 une statistique personnelle composée de:

15 interventions périnéales ;

3 interventions abdomino-périnéales ; 3 interventions d'Hartmann ; conclut pour la méthode d'Hartmann.

Conclusions

Comme on le voit, deux méthodes se disputent actuellement la faveur des chirurgiens pour l’exérèse du cancer du rectum : méthode basse et méthode combinée. En parcourant la plupart des revues on s’aperçoit que les méthodes basses recevaient, ces dernières années, de la plupart des chirurgiens, des coups décisifs et on pourrait croire que nous nous acheminons vers une époque où l’on ne parlera plus que de l’exérèse du cancer du rectum par la voie combinée. Il est bien difficile de prendre parti pour l’une ou pour l’autre.

Il résulte bien de la lecture et de la comparaison des statistiques que les méthodes basses sont les moins dangereuses. Indiscutablement leur mortalité opératoire est moindre que celle des voies combinées. Quant aux résultats éloignés ils semblent un peu en faveur de ces dernières. Naturellement pour Les cancers très haut situés, ceux de l’anse sigmoïde, la méthode abdominale avec ses divers procédés est la seule plausible.

Quant à la méthode d’Hartmann il nous est bien

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difficile de tirer une conclusion. D’après Pasgrimaud dans sa thèse en 1927, cette opération est simple au point de vue technique et rationnelle au point de vue théorique, et ses résultats ne semblent pas inférieurs à ceux des autres méthodes.

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