CHAPITRE II
ÉTUDE CRITIQUE DES FACTEURS MÉCANIQUES DES INJECTIONS INTRA-ARTÉRIELLES DE SOLUTION DE CONTRASTE
Nous n’envisagerons dans ce chapitre que l’étude des répercussions strictement mécaniques de l'injection intra-artérielle sur les artères et leurs collatérales, considérées comme de simples tubes conducteurs du courant sanguin, plus ou moins altérés par les différents processus pathologiques, mais dépourvus de réactions vaso-motrices.
C'est-à-dire que nous essayons de répondre à cette question : l'injection intra-artérielle peut-elle dans les conditions de lartériographie provoquer une fissuration, une rupture artérielle ou une lésion mécanique quelconque des parois ?
Nous étudierons dans le chapitre suivant les réactions vasomotrices dues aux injections intra-artérielles, en réservant là l'étude de leur retentissement sur le système capillaire, car nous ne pouvons en ce qui concerne ce système encore dissocier la part qui revient aux troubles purement mécaniques et vasomoteurs.
Enfin, nous indiquerons quelles sont les modifications de technique d'injection et de prise de clichés qui sont susceptibles d'améliorer les résultats de l’artériographie.
Il paraît bien inutile de s’attarder à l’étude des CHARS mécaniques du lipio-diagnostic artériel.
En. injectant à la seringue 1 à 2 centimètres cubes de lipiodol dans une artère fémorale par exemple, les perturbations de la circulation déterminées par les facteurs mécaniques de cette injection sont certes trop faibles pour mériter d’être retenues.
Par surcroît, ce procédé dangereux à cause de la viscosité du produit est abandonné par tous.
De même l'injection rapide de 10 à 40 centimètres cubes de liquide, même très fluide, dans la lumière d’une artère où l’extrémité de l’aiguille ne peut bouger sans risquer d’en sortir, est très difficile à faire avec une seringue, et les caractères mécaniques de l'injection soumis aux multiples variations de la pression manuelle et de la docilité du piston sont impossibles à déterminer.
Nous ne retiendrons donc que la technique fixée dans ses lignes générales et dans de nombreux détails par R. dos Santos. C’est elle qui est d’ailleurs utilisée actuellement par la majorité des auteurs.
Jusqu’à présent, seul, R. dos Santos examinait rapidement les effets possibles de ces injections et concluait qu’en restant dans les limites indiquées dans la description de sa technique, il n’avait jamais observé d'incidents qui fussent imputables à ces facteurs.
Pour un système artériel sain les données établies par dos Santos sont suffisamment précises. Il les exprime ainsi :
« Une bonne artériographie doit donner la plus grande richesse « de détails possible. Certes, on voit toujours les branches prin- « cipales, même avec quelques centimètres cubes d’une solution « peu concentrée et injectée à la main, mais l’anatomie et la « physiologie pathologique de la circulation sont souvent plus « étroitement liées aux troubles artériolaires qu'aux altérations « des troncs principaux.
« En dehors des lésions grossières d’une obstruction ou d’un « anévrysme — où encore là l’étude de la circulation collatérale « est essentielle, — l’intérêt de l’artériographie au point de vue « scientifique et clinique réside dans l’étude comparée de la « circulation des petits vaisseaux.
« Comment les atteindre sûrement ?
« Par une bonne concentration de l’iodure dans le sang et « un remplissage des vaisseaux jusqu'aux capillaires. Le jeu de « la pression (du débit) permet de varier, avec la même solution, « la concentration. La quantité à injecter avant la radio doit « varier avec l'éloignement de la région à étudier par rapport « au vaisseau piqué; il faut de six à huit secondes pour atteindre « les capillaires.
« Comme moyenne nous donnons : Iodure à 25 % ou Abrodyl « à 90 %; pression, 1 kilogramme; quantité, 15 à 25 centimètres « cubes (bras ou jambe). Mais, depuis peu, nous avons tendance « à élever encore la pression (à 1200 et 1500 grammes). »
Mais ceci est une moyenne en effet, et par surcroît elle n’est valable que pour un système artériel sain ou peu lésé.
Pour préciser les problèmes que nous nous proposons d’envisager dans ce chapitre, ajoutons plusieurs données essentielles :
Dans les conditions habituelles d’une artériographie pratiquée sur un système artériel sain, les liquides de contraste utilisés actuellement mettent six à huit secondes pour opacifier et les artères principales et les artérioles; en arrêtant l’injection au moment où commence cette opacification artériolaire, le liquide opaque est complètement chassé des artères en huit à dix secondes environ.
Donc pour un système vasculaire sain, le moment optimum de la prise du cliché est situé entre la sixième et la neuvième seconde après le début de l'injection.
Après, l'injection est inutilement trop importante, et ayant bien rempli tout le système artériel, elle augmente alors à partir de ce moment rapidement et bien inutilement la pression artérielle (1), et les veines déjà injectées deviennent visibles, venant ainsi sans raison, sauf indications particulières, compliquer la lecture du cliché. k
Il ne faudrait cependant pas conclure de ceci que seule une figuration de tout le système artériel, et seulement de celui-ci, est intéressante.
Au point de vue de la physiologie et de la pathologie il serait certes beaucoup plus important de saisir les modalités du remplissage artériel, le dessin des artères, le temps qui s'écoule entre l’opacité artériolaire et l’opacification veineuse, — on pourrait ainsi juger la valeur du système capillaire, — et enfin de suivre l'injection veineuse.
Mais ceci est encore graphiquement irréalisable. Les problèmes ardus qu'offre la radio-cinématographie sont très vraisemblablement loin d’être résolus (2), tout au moins lorsque les surfaces à radiographier sont d’une certaine importance.
Mais avant cela précisons encore davantage les données actuelles de l’artériographie.
Il est donc admis que 15 centimètres cubes de solution de contraste fluide, miscible au sang et d’opacité analogue à celle de l’iodure de sodium à 25 %, suffisent à opacifier les artères du membre supérieur, si elles sont saines et si le débit de l'injection est de 3 centimètres cubes par seconde. Pour un membre infé-
(1) D’autre part nous envisagerons plus longuement ce fait important. (2) Nous indiquerons plus loin comment la radio-cinématographie pourrait réduire les risques de l’artériographie.
rieur dans ces mêmes conditions, 25 centimètres cubes procurent une bonne image.
Quels sont les dangers qui peuvent résulter des facteurs mécaniques d’une telle injection ?
D’après notre expérience, nous pouvons répondre aucun pour les artères principales et leurs collatérales.
En effet, la pression indiquée par le manomètre de l’appareil à injection est élevée, mais elle n’est pas la même dans l'artère durant l'injection.
L’artère saine ne peut pas être comparée à un vase clos à parois rigides que l’on a rempli sous pression jusqu’à ce que l’équilibre soit établi entre la pression du réservoir de l’appareil et la pression intra-artérielle.
Les parois vasculaires sont souples ; à l’extrémité distale de l’artère existe un réseau capillaire par lequel s'écoule et le sang et le liquide injecté.
D'ailleurs on constate nettement sur le cliché que même en dirigeant la pointe de l’aiguille à contre-courant, le liquide de contraste injecté sous 1200 grammes de pression, par exemple, ne se propage que très peu en amont du point injecté si l’artère n’est pas ligaturée au-dessous du point d'injection.
C’est donc que la force du liquide injecté dans ces conditions est à peine supérieure à celle de l’ondée sanguine.
Cependant il est bien évident que si la quantité injectée est par trop considérable, le système capillaire et l’élasticité artérielle ne suffiront plus à amortir l’élévation de la pression d’injection. En effet les 10 premiers centimètres cubes s’écoulent plus rapidement que les 10 centimètres cubes compris entre 30 et 40 centimètres cubes, par exemple. Ceci est facile à vérifier expérimentalement.
On pourrait craindre encore que la force de projection n’ait quelque action sur les parois artérielles. Mais il faut considérer que le jet de liquide injecté est de petit diamètre (8 à 10/10 de millimètre, que la succession de segments rigides et élastiques (robinets, embouts caoutchouc, aiguille) entre le réservoir de l'appareil et l'artère amortit cette force, que d’autre part le jet est brisé par le courant sanguin.
D'ailleurs parmi toutes les observations d’artériographies expérimentales et humaines que nous connaissons, nous n’avons pas trouvé un incident imputable à ce fait, mise à part la possibilité de ruptures de capillaires que nous étudierons à la fin de ce chapitre.
Beaucoup plus importantes sont à considérer les répercussions mécaniques de l’artériographie sur artères pathologiques.
Il est bien évident que si la circulation artérielle est exagérée comme dans les anévrysmes artério-veineux, cirsoïdes, les tumeurs malignes, la maladie osseuse de Paget, par exemple, le retentissement de l'injection sera moins important là que dans une artère saine.
Au contraire, plus les lésions de sclérose pariétale, de diminution de calibre artériel, artériolaire et capillaire seront importantes, plus ce système se rapprochera du vase clos dans lequel la pression tend d’autant plus rapidement à équilibrer celle de l’appareil injecteur que ce vase est de capacité moins grande. Supposons, par exemple, qu’une oblitération artérielle totale soit tout près du point d'injection et que les collatérales sus-jacentes soient pauvres, sclérosées et de calibre réduit : on groupe alors toutes les conditions qui exagèrent l’importance nocive de l’injection.
Cependant même dans ces conditions, nous n’avons jamais observé ni lu d'observations d’accidents en relation avec ces faits.
L’artériographie pour anévrysmes artériels permet encore d'établir une preuve de la tolérance remarquable des artères même considérablement lésées, aux facteurs mécaniques de l’injection intra-artérielle.
Nous avons fait 10 injections intra-artérielles pour artériographier 6 anévrysmes artériels d’âge et de volume différents, sous différentes incidences, sans le moindre incident.
R. dos Santos a injecté accidentellement ou volontairement le sac d’anévrysmes artériels sans observer le moindre inconvénient.
Nous croyons donc pouvoir conclure que quel que soit le degré des lésions pariétales d’une artère, l'injection intra-artérielle de substance de contraste pratiquée dans les conditions usuelles ne peut provoquer d’accidents mécaniques, réserves faites pour la possibilité de ruptures capillaires. Nous étudierons ultérieurement ce point particulier.
L’artériographie dans les cas de diminution de la valeur circulatoire d’un territoire artériel mérite cependant des précautions particulières.
L’oblitération, la sclérose artérielle, quel que soit leur degré, ralentissent la vitesse de propagation intra-artérielle du sang et du liquide de contraste injecté.
Dans de telles conditions 25 centimètres cubes, au débit de 3 centimètres cubes seconde, ne suffisent souvent plus pour obtenir un artériogramme complet d’un membre inférieur. Ceci uniquement parce que le liquide de contraste n’aura atteint par exemple que l’artère poplitée, ou voire même seulement le milieu
de l’artère fémorale. Le ralentissement de l’injection dû à l’élévation progressive de la pression artérielle, au fur et à mesure que la quantité injectée est plus grande, ne suffit pas à compenser le retard de propagation du liquide de contraste dans le système artériel lésé.
La correction est facile en principe: diminuer le débit, allonger par conséquent la durée d'injection d’un même volume de liquide; —— en outre, la quantité de sang circulant au ralenti, il devient possible alors d’abaisser le degré de contraste de la solution, donc sa concentration.
En réalité rien n’est plus difficile que de prévoir, après étude minutieuse des signes cliniques, de l’oscillométrie et de tous les tests classiques de capacité circulatoire d’un membre, comment il faudra régler les différents facteurs mécaniques de l’injection: degré d’opacité, quantité, pression, durée, et ceci même lorsqu'on possède déjà une certaine expérience de cette méthode d’exploration.
Il est pourtant certainement aussi utile de pouvoir examiner l’artériogramme complet d’un membre atteint d’artérite par exemple, que la radiographie de toute la cage thoracique d’un tuberculeux pulmonaire. Jusqu'à présent de nombreux auteurs se sont déclarés satisfaits d’un cliché 30 X 40 centimètres centré sur le point où, d’après les constatations cliniques ou paracliniques, semblaient siéger les lésions artérielles les plus importantes. Certes il est possible ainsi d'obtenir des renseignements précieux. Mais est-ce qu’un cliché partiel du champ pulmonaire suffirait pour un phtysiologue ? Nous soulignerons d’ailleurs dans plusieurs observations l’insuffisance d’une telle approximation.
En pratique on se heurte à d’autres difficultés que celles de prévoir les modalités d’injection pour opacifier sûrement tout un territoire artériel.
Il est très difficile d’avoir actuellement à sa disposition des films de la longueur d’un membre inférieur, et d’autre part des appareils radiographiques assez puissants pour impressionner en une seule fois, et avec un temps de pose assez bref, une telle étendue.
Il faut en effet placer l’ampoule radiogène à 1 m. 10 environ du membre inférieur pour obtenir un cliché complet. D’autre part l'épaisseur de la cuisse et de la partie basse de la jambe obligent à utiliser des caractéristiques radiographiques intermédiaires à celles nécessaires pour un cliché de la hanche suffisam-
ment exposé, et pour un cliché de la cheville qui ne soit pas trop exposé.
Pour obtenir un artériogramme aussi complet que possible d’un membre inférieur atteint d’artérite, où la vitesse de la circulation, donc de l'injection de contraste, est impossible à déterminer avec précision, nous plaçons un film sous la cuisse et plusieurs films séparés par des plaques de plomb sous la jambe, en élevant l’ampoule à 1 m. 10 au-dessus de la table.
Dès que le premier cliché est pris on enlève aussi rapidement que possible les films superficiels, et l’on fait impressionner successivement ceux qui restent encore sous la jambe.
En procédant ainsi on peut réduire la quantité de l'injection de solution de contraste à 20 centimètres cubes environ, car si le système artériel n’est opacifié que jusqu’à la poplitée lors de la prise du premier cliché, le liquide opaque aura un maximum de chance d’être réparti dans les artères de jambe et du pied au moment des deuxième et troisième clichés, à la condition d’opérer vite.
Mais un tel procédé est tout approximatif et d'exécution peu aisée. La radio-cinématographie permettra de réduire beaucoup la quantité de liquide à injecter.
Sicard, Forestier et Costes suivaient sous écran la propagation intra-artérielle de 1 cc. à 2 cc. de lipiodol qui, grâce à sa viscosité dangereuse d’ailleurs, ne s’écoule que lentement surtout en cas d’artérite oblitérante.
Avec une solution de contraste fluide et miscible au sang, la vitesse de propagation intra-artérielle, même en cas d’artérite importante, est encore trop grande pour avoir le temps de saisir par la radioscopie une image précise.
En résumé, actuellement, considérée uniquement au point de vue de ses répercussions mécaniques sur les parois artérielles et artériolaires lésées, l'injection intra-artérielle de substance de contraste est inoffensive.
Mais nous avons exclu jusqu’à présent de cette étude les répercussions possibles des injections intra-artérielles sur le système capillaire.
Nos moyens d’étude des capillaires sont en effet particulièrement pauvres.
Bien des points de la physiologie des capillaires sont encore très obscurs.
Sur les clichés d’artériographie, ils sont évidemment invisibles.
Seule actuellement la capilloroscopie pourrait peut-être donner quelques renseignements utiles sur leurs modifications mécaniques pendant et après les injections intra-artérielles. Sgalitzer ct Demel ont étudié au capilloroscope l’état des capillaires avant
et après artériographie à l’Abrodyl, et leurs conclusions, bien que prudentes, sont extrêmement favorables à ce procédé d’exploration, puisqu'ils croient pouvoir lui attribuer des améliorations importantes d’après leurs constatations cliniques et capilloroscopiques. Cependant il nous paraît à peu près certain que les lésions ecchymotiques superficielles observées après quelques artériographies, et reproduites expérimentalement, sont dues essentiellement à la rupture de quelques capillaires.
Les lésions du système capillaire favorisent probablement la rupture.
Elles sont indépendantes de la nature de la solution injectée et, dans tous les cas où nous les avons observées, elles n’ont été responsables d'aucun accident.
Il est cependant possible que les facteurs mécaniques de l’injection ou les altérations pathologiques des capillaires ne soient pas seuls responsables de ces incidents.
L'importance des réactions vaso-motrices et individuelles jouent très vraisemblablement un rôle important. Nous nous. proposons de les étudier dans le chapitre suivant.
